Hernia discal e lombalgias

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Palestra ministrada no curso Moveman em 13/7/13

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Hernia discal e lombalgias

  1. 1. Prof. Ms. Ricardo Sartorato
  2. 2. Além de outros professores aqui sentados...
  3. 3. 13% o b e s o s 43,4% acima do peso 13% (Ministério da Saúde, 2006) IMC > 30kg/m^2 25kg/m^2 > IMC > 30kg/m^2
  4. 4. 15,5% 19,3% 12,3% > 2200kcal/sem = 314kcal/dia Ministério da Saúde (2006)(Ministério da Saúde, 2006)
  5. 5. Leve 40% Sedentário 56% Moderado a forte 4% (Owen et al.2007)
  6. 6. (Mercúrio, 1997)
  7. 7. 0 0-10 10-16 16-25 25-67 (SUS, 2009) Rondônia = 1 tomógrafo e 2 aparelhos de ressonância magnética Média nacional = 1,6 aparelhos para cada 100.000
  8. 8. 50 55 60 65 70 75 80 85 90 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 (IBGE, 2011)
  9. 9. POBRE APTIDÃO FÍSICA BAIXO CONDICIONAMENTO AERÓBIO PRÉVIOS EPISÓDIOS DE DOR DIMINUÍDA FLEXIBILIDADE FUMO ÁLCOOL PESO CORPORAL GRAVIDEZ PROFISSÃO INDUMENTÁRIA INADEQUADA POSTURA SENTADA ENQUANTO SE TRABALHA FRAQUEZA DA MUSCULATURA DO TRONCO (Sartorato, 2002) (Riimäki, 1991) ACADEMIA
  10. 10. Pois são AS CAUSAS!
  11. 11. 0 25 50 75 100 125 55 60 65 70 75 80 85 90 95 (Wadell, 1998) Dias perdidos (milhões) ano
  12. 12. Nascimento (0 anos) Morte (100 anos) 50-60 31% (Sartorato, 2002)
  13. 13. Crise (instante 0) 1 semana 4 semanas 3 meses agudo subagudo crônico (Sartorato, 2002) Episódios múltiplos em 4 anos (Adams et al., 2002)
  14. 14. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 6 12 18 24 % de voltar a trabalhar Meses fora do trabalho (Wadell, 1998)
  15. 15. 2,3% do PIB brasileiro de 2010 8-20% de desistência (Sartorato, 2002)
  16. 16. 0 5 10 15 20 25 20 30 40 50 60 70 % distribuição Idade da cirurgia (Pope et al., 1991) 0 20 40 60 80 100 20 30 40 50 60 70 L4-L5 L5-S1 % distribuição 0 2 4 6 8 20 30 40 50 60 70 % de todas as hérnias L2-L3 L3-L4
  17. 17. (Sartorato, 2002)
  18. 18. Incidência entre 1-30% em atletas (Graw et al., 2008) 5% a 15% de todas as lesões esportivas (Borghuis et al., 2008) 79% 55% 54% 36% 32% Ginastas Remador Levantador de peso Jogador de futebol Tenistas (Baranto et al., 2007)
  19. 19. Você ainda vai ter o seu!
  20. 20. DEFORMAÇÃO Elasticidade “antes” CARGA Elasticidade “depois” Quanto mais vezes um tecido passar por ciclos de carga e descarga, submáximas, menos elasticidade e força ele terá. (McGill , 2007)
  21. 21. Limite elástico -> Início das lesões Força máxima do tecido -> Ruptura total DEFORMAÇÃO CARGA DANO – capacidade permanentemente piorada de para resistir a deformação. (McGill , 2007) Microtraumas Plástica Elástica (Magee, 2007)
  22. 22. 0 50 100 150 200 250 tensão compressão cisalhamento tensão compressão (Nigg, Herzog, 1999) Resistência ao dano – Específico para cada tipo de tecido e em função do tipo de força aplicada
  23. 23. Y= CARGA; X = TEMPO b (McGill, 2007) c d TFT a b MS a a a a c a a d a d a
  24. 24. Meio ambiente Psicológicos Sociais Genética + + Mudanças biomecânicas Mudanças bioquímicas (Kupural, 2011)
  25. 25. Indivíduos diferentes, mesmo tecido (Adams et al., 2002)
  26. 26. 200% Muito tempo depois.... Não ocorre cicatrização discal, apenas reabsorção do material nuclear Protrusão Hénia extrusa ou prolapso discal Sequestro (Adams et al., 2002)
  27. 27. Mais fraco, mais rígido
  28. 28. Progressivo, cumulativo e irreversível
  29. 29. Viscogênicas Vasculogênicas Neurogênicas Espondilogênicas Psicogênicas Ósseas Tecidos moles (Salter, 1985; Kuritzky e White, 1997; Adams et al., 2002; Morris, 2006; McGill, 2007)
  30. 30. Viscogênicas
  31. 31. Vasculogênicas
  32. 32. Neurogênicas
  33. 33. Espondilogênicas
  34. 34. Póstero –lateral Foraminal Póstero –mediana Canal
  35. 35. Neurogênicas
  36. 36. Espondilogênicas
  37. 37. (McGill, 2007) Histórico -> Exames -> Fatores de risco -> Testes ciatalgia
  38. 38. RX TC RMI 74% das RMI possuem anormalidade(s) sem dor! (Jensen et al., 1994)
  39. 39. Atenção com os sintomas!
  40. 40. Raízes nervosas Discos intervertebrais Articulações zigoapofisiais Corpo vertebral Ligamentos Tecidos moles
  41. 41. O que acontece no segmento vertebral tem implicações em todas as estruturas da coluna
  42. 42. A P (Nordin e Frankel) 1F 1,5F 0,5F 5F
  43. 43. Anterior Mais nervos Colágeno tipo1 Colágeno tipo2 Elastina Proteoglicanos 15 a 25 lamelas 7 a 10 mm 4 cm (Pinheiro-Francoetal.,2010) Raiz dorsal n. sinovertebral Disco lombarDisco típico Posterior
  44. 44. Y (Panjabi, 1978) 0° 15°30°60°90° 15° 30° 60° 90° 0°
  45. 45. Y + + + + + + +++ -- H h + + + + + + +++ +
  46. 46. 400x Pequena população de células
  47. 47. concentração ácido lático glicose oxigênio (Rothman-Simeone, 2011) 9000 células/mm³ 5000 células/mm³
  48. 48. Placa terminal
  49. 49. NP NP 40 anos (Pinheiro-Franco et al., 2010) Condrócitos Sulfato de condroitina Sulfato de queratan Ácido hialurônico Prostaglandina Fosfolipase Ácido nítrico Placa terminal (0,6mm) Lâminas crivosas Na fase adulta, mais de 50% dos condrócitos do disco estão mortos. (Kupural e Kim, 2011)
  50. 50. Y Estabilid
  51. 51. (Roudsari e Jarvik, 2010)
  52. 52. (Aebi et al., 2005) P A Distância interna no disco 2,5 2 1,5 1 0,5 0 P A Distância interna no disco 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Carga compressiva (Mpa)
  53. 53. Os danos são irreversíveis!
  54. 54. (White e Panjabi, 1990)
  55. 55. Procure saber o que seu cliente tem
  56. 56. O estágio de degeneração da coluna de nossos alunos
  57. 57. DOR DANO DESEJO FASE? QUAL? REALISTA? META: PERMITIR O ALUNO ATINGIR O DESEJO, RESPEITANDO A FASE DA LESÃO E O DANO PERMANENTE
  58. 58. Dano permanente
  59. 59. Risco 0 Certeza 100% Risco >
  60. 60. 1 a cada 11.000 6 mi nos EUA 550/ano 1 a cada 1.000.000 200 mi nos EUA 175/ano (Levitt e Dubner, 2005) A capacidade de interpretar o risco não aparente é pequena e frequentemente distorcida
  61. 61. Analise o dia a dia de seu cliente e proponha intervenções
  62. 62. Para isso use baixa sobrecarga, evite a gravidade e mantenha a estabilidade
  63. 63. Nachemsom (1976) 330 N 693 N 908 N 462 N Sem gravidade na coluna a carga é bem reduzida. Tanto sentando como de pé, caso seja mantida a lordose fisiológica, as cargas serão menores Contrair, adicionar e alterar o ângulo lombar (especialmente no extremo do movimento) aumenta a pressão intradiscal A coluna nunca descansa
  64. 64. Manobra de valsalva Respiração contínua Aumento agudo da PID (Sato, 1999) A contração muscular FAZ aumentar a carga discal!
  65. 65. Menor risco Maior risco + + + + + + + + + + +++ -- H h + + + + + + +++ + + + + + + + +++ + + + ++ + + + + + Flexão/Extensão >>> Flexão lateral >>> Rotação >>> Rotação com flexão
  66. 66. Maiores cargas discais anteriores, núcleos migram para trás
  67. 67. Maiores cargas posteriores geram sobrecarga nas facetas e ligamentos
  68. 68. Evitar os extremos da amplitude
  69. 69. Os EC não funcionam em flexão máxima, elevando o risco
  70. 70. Caminhada lenta Caminhada rápida L5 L4 Com e sem o uso de tênis 0,53 até 0,65 MPa Levantar de uma cadeira (agachamento sem carga) 1,10 MPa Wilke et al. (1999) Corrida rápida 0,35 até 0,95
  71. 71. gravidade sobrecarga ângulos extremos
  72. 72. Restrinja os ângulos perigosos e use as opções com menor sobrecarga
  73. 73. 0 1 2 3 4 Tensão 100 50 0 a b c AA M A A AA M A A M AA AA a b c (Neumann, 2010)
  74. 74. Joelho (ângulo de flexão) Torque a 60 °/s (Nm/s) (Knapik et al., 1983; Yoon et al., 2001) 0 20 40 60 80 100 120 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Zona de risco
  75. 75. 45 49 57 65 0 20 40 60 80 0 50 100 150 Quadril (ângulo de flexão) Joelho (ângulo de flexão) Torque (Nm) (Soderberg, 1997) PS: o cinto não evita a hiperextensão
  76. 76. M AA AA AA M A A ? > 30 70 30
  77. 77. É mais segura com amplitude limitada a qualidade da execução
  78. 78. Flexora em pé Glúteo em pé Glúteo 4 apoios Agachamento em pé
  79. 79. 0 200 400 600 0 10 20 30 (Pope et al., 1991) Cargas em L3 (N) Inclinação do apoio em graus Com um apoio de 5 cm na lombar SEM 0 5 10 15 20 10 20 30 40 50 60 EMG (mV) Inclinação do apoio em graus REDUZ INCÔMODO REDUZ INCÔMODO SELECTION Cargas reduzidas com o banco inclinado e o apoio lombar favorecem a realização de exercícios mais seguros
  80. 80. Pois sua biomecânica acelera o processo de hérnia
  81. 81. Aumentou a força, mas não reduziu a gordura (oh!) (2011)
  82. 82. 85 15 (Giles e Singer, 2003)
  83. 83. 85 15 1,75 mm 1,5 mm (Panjabi, 1978)
  84. 84. ? > 30 6000 1500 1500 (Marshall e McGill, 2010) 85 15 Isométrico,
  85. 85. O aluno passa a maior parte de seu dia sentado, dificilmente em posição ergonomicamente correta. A flexão sustentada deforma os discos, tornando-os mais frágeis aos ciclos de flexão. (Panjabi, 1976)
  86. 86. Genética para hipertrofia e finas camadas até o músculo
  87. 87. Existem diversas outras opções mais seguras
  88. 88. Objetivo deste exercício: MMII, paravertebrais ou ambos?
  89. 89. A B 0 50 100 150 200 0 20 40 60 80 100 80 60 40 20 0 Ângulo (graus) (McKean et al., 2010) Adicionar sobrecarga (50% MC) no agachamento aumentou os ângulos de flexão do quadril e joelho A amplitude dos ângulos são ainda maiores no agachamento feito por homens Maior ângulo de quadril, maior alavanca na coluna e maior a sobrecarga
  90. 90. Mais Menos
  91. 91. Mais Menos
  92. 92. Mais Menos
  93. 93. Estética depende de carga; carga depende de estabilidade. Opte pelo mais seguro.
  94. 94. L5 ~ 6° - 29° (Middleditch e Oliver, 2008)
  95. 95. L5 (Middleditch e Oliver, 2008)
  96. 96. L5 (Middleditch e Oliver, 2008)
  97. 97. 70 30 (Giles e Singer, 2003)
  98. 98. ? > 30 (Giles e Singer, 2003)
  99. 99. 70% da força gerada suporta cisalhamento 10° 45° (McGill, 2009) Postura incorreta sobrecarrega ainda mais as facetas das articulações vertebrais
  100. 100. 30 70 (Giles e Singer, 2003)
  101. 101. Sejam eles desejados ou não
  102. 102. Marshall e McGill (2010)
  103. 103. Psoas Permite rotação com flexão Possui um único eixo de movimento, que não coincide com a lombar Grande dorsal Amplitude de movimento? Gravidade Muita carga
  104. 104. Em quem de fato precisa treinar uma função
  105. 105. Lista de exercícios Exercícios contraindicados Poucos “personais” Avaliação funcional Lista de exercícios? Exercícios funcionais Muitos “personais” Avaliação funcional? “Restritivo” “Abrangente” Perda de uniformidade entre profissionais e aumento na quantidade de exercícios questionáveis
  106. 106. Treinamento esportivo geral (Boyle, 2004) Objetivo: reduzir lesões competitivas Carece de evidências científicas de qualidade
  107. 107. McGill 147 97% Gray Cook 4 3% Michael Boyle 0 0% Se a prescrição é baseada em evidência científica, será que estou “ouvindo” a pessoa certa? até dez/12
  108. 108. Fácil de usar, fácil de abusar Sinônimo de variação de treinamento
  109. 109. Tipos de treinamento FUNCIONAL ?
  110. 110. Excesso de criatividade
  111. 111. 28/07/12
  112. 112. FUNCIONAL ?
  113. 113. Desequilíbrio X força Força Máxima Estabilidade máxima Fadiga voluntária máxima Cargas >60% CVM1 1- Hibbs et al. (2008); Willardson (2007) Resistência Desequilíbrio Fadiga técnica Cargas <25% CVM1 Redução na força isométrica máxima de ~60% (Anderson e Behm, 2004). Aumento na co-contração (~30- 40%) e coordenação muscular alterada (Anderson e Behm, 2005).
  114. 114. AtléticoReabilitação - Sobrecarga + Função - Risco + Sobrecarga + Gesto motor + Risco (Fenwick et al., 2011) Benefícios?
  115. 115. Compressão L4/L5 2300 N 3500 N 2400 N Ativação muscular % MCV GD EC 80% 50% 55% 75% 60% 48% (Fenwick et al., 2011)
  116. 116. “Bom dia” ~ 20° de flexão mesmo com clara orientação de não mexer a coluna. (McGill et al., 2009)
  117. 117. mas altas cargas de cisalhamento Elevada ativação do core, (McGill e Marshall, 2011)
  118. 118. Conceito subvertido Treinamento de força disfarçado Figuração de academia
  119. 119. Com o objetivo de tratar e prevenir
  120. 120. Mais Menos
  121. 121. Panjabi (1992)
  122. 122. Lordose preservada = cargas bem distribuídas
  123. 123. CI L4 CM
  124. 124. Core training Estabilidade Força Resistência Altas cargas! (Hibbs et al., 2008)
  125. 125. Com o objetivo de tratar e prevenir
  126. 126. P QL M (Anderson e Behm, 2005)(McGill, 2007) (McGill, 2007) 100 kg em L4/L5 (Bogduk et al., 1992)
  127. 127. Atuam juntos estabilizando a coluna
  128. 128. Comprime e desestabiliza a coluna, sendo fundamental para a flexão do quadril
  129. 129. (Tomey e Taylor, 2000) M LT IC O vetor estabilizador dos M não se alteração com a flexão- extensão Estabiliza Rotaciona Flexão-extensão Flexão-extensão Os M são segmentares O vetor estabilizador dos LT IC diminui com a extensão
  130. 130. Exercícios direcionados para estes músculos demonstram efetividade em reduzir episódios recorrentes de lombalgias (McDonald et al., 2006). “Manguito rotador” da coluna (Tomey e Taylor, 2000)
  131. 131. O mais importante dos estabilizadores
  132. 132. Com o objetivo de tratar e previnir
  133. 133. torque(Rothman-Simeone, 2011) normal pós reabilitação antes da reabilitação
  134. 134. Tolerância Carga aplicada Coluna danificada Atleta de elite Margem de segurança Carga (McGill, 2009) Maioria dos alunos
  135. 135. Desequilíbrio Resistência Peso FuncionaisProtocolo McGill
  136. 136. U 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  137. 137. Desequilíbrio
  138. 138. Resistência Desequilíbrio Força Desequilíbrio + _
  139. 139. (National Geographic, 1984) (2002)
  140. 140. Em se tratando de coluna... ...é sempre melhor prevenir do que remediar!

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