Atualização em lesões da cartilagem do joelho
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Atualização a respeito das lesões osteocondrais no joelho. Demonstraçao das evidências científicas sobre o tratamento das lesões da cartilagem no joelho.
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- 1. David Sadigursky M.D. MSc Lesões da Cartilagem
- 2. Qual o melhor protocolo de indicação? Existe procedimento ideal? Tamanho da lesão condral prediz o prognóstico? Preservação Toda lesão osteocondral requer cirurgia ? David Sadigursky
- 3. EVIDÊNCIAS X CONDUTA PRÁTICA Preservação David Sadigursky
- 4. Muitas opcoes disponiveis Doenca do osso subcondral Reparo da cartilagem David Sadigursky
- 5. Qual o melhor protocolo de indicação? Existe procedimento ideal? Tamanho da lesão condral prediz o prognóstico? Quais os resultados esperados? Preservação David Sadigursky
- 6. Lesões grandes x pequenas Sintomáticas X Assintomática Baixa X Alta demanda Preservação David Sadigursky
- 7. Jazrawi et al. 2011 Mapa T2 T1 rho RM de Sodio RM dGEMRIC David Sadigursky
- 8. Fase inical - Fratura do osso subcondral Osteonecrose – Fase secundária (ausência de revascularização) Sec. Artroscopia - Menissectomia parcial e/ou condroplastia 64 +- 8 anos 2008 David Sadigursky
- 9. ON (FOS) Sec. Artroscopia - Incidencia 4% - Alteracões biomecânicas - Edema subcondral ??? Fibrose David Sadigursky
- 10. Tratamento conservador Retirar carga + fisioterapia BIFOSFONATOS Pamidronato EV 120mg / 2 sem. Alendronato 70mg/sem - 6 meses Não existe tratamento ideal Possible beneficial effect of bisphosphonates in osteonecrosis of the knee 2010 David Sadigursky
- 11. 2016 SCP Melhora da dor imediata -> 2 anos de seguimento 70% (42/60) Melhoras Pior prognóstico: tempo de sintomas, obesidade, lesão extensa, mal alinhamento e menissectomia prévia e “lesão em espelho" David Sadigursky
- 12. 2016 Idade 40 – 75 anos Aumentar a qualidade estrutural do osso Subcondral Provocar a remodelação Evitar colapso - osteoartrite Retardar a ATJ
- 13. 2016 Melhora rápida da dor Atentar para o alinhamento dos MMII David Sadigursky
- 14. 2016Desbridamento por artroscopia - Não promove melhoras dos sintomas em pacientes com OA moderada a severa
- 15. 2016 Tratar o osso subcondral Opção biológica X Estrutural Técnica Subcondroplastia Artroscopia - Observar extravasamento - Injetar o enxerto lentamente - Posicionar agulha próximo ao osso subcondral - Manter agulha por 7 min. David Sadigursky
- 16. 2013 Relato de caso - Osteocondrite dissecante David Sadigursky
- 17. MFT OATS > Mosacoplastia AMIC / MC Aloenxerto de cartilagem Cultura de condrócitos Células tronco / PRP Evidências? Procedimentos Baixa demanda + Grande lesão Grande demanda + Pequena lesão David Sadigursky
- 19. Alinhamento Instabilidade articular Lesões meniscais Varo ou Valgo - Osteotomias Instabilidade - 1˚ Reconstrução ligamentar Lesões Meniscais - Osteotomia / Transplante COMORBIDADES Tuan et al. J Am Acad Orthop Surg 2013 David Sadigursky
- 20. Alinhamento Varo • Ostetomia valgizante Valgo • Osteotomia varizante Desvio rotacional • AMZ / Anteriorização Comorbidades Cole B. 2009 Metcalf MM David Sadigursky
- 21. Instabilidade articular 1˚ Reconstrução ligamentar COMORBIDADES David Sadigursky
- 22. Lesões meniscais Osteotomia / Transplante COMORBIDADES David Sadigursky
- 23. Return to Play After Chondroplasty of the Knee in Nacional Football League Athletes. Am J Sports Med. Scillia et al. 2015 52 atletas Acompanhamento de 10 anos – Condroplastia x Microfraturas 2/3 retornaram ao esporte MFT 4.4 x menos chance de retorno David Sadigursky
- 24. 2013 Ensaio Clínico LCA + Lesão Osteocondral - OATS, MFT, Desbridamento OATS – Discretamente melhor - questionários subjetivos (88% vs 82%) Retorno à atividade - OATS 91% MFT 52% David Sadigursky
- 25. Return to Sports Participation After Articular Cartilage Repair in the Knee Mithoefer et al. Am J Sports Med 2009 Revisão Sistemática 20 estudos - 1363 pcts (42 meses) Retorno ao esporte – OATS 91% MFT 66% ACI 67% Retorno à condição prévia = Sem diferença OATS 70% MFT 68% ACI 71% David Sadigursky
- 26. 11 estudos – 1 ensaio clínico Retorno à condição prévia - OATS 93% MFT 59% ACI 78% Sem diferenca nos resultados clinicos – dor e funcao OATS – Retorno mais rápido ao esporte MFT - Deteriora mais rápido com o tempo 2010 David Sadigursky
- 27. "ALL-IN-ONE approach” Procedimentos combinados – 6.5 anos – Osteotomia, Transplante de menisco, Reparo da cartilagem Melhora modesta Sem diferença entre lesões do compartimento medial ou lateral Taxa de Reoperação – 56% 2015 David Sadigursky
- 28. AMIC - liberação de células progenitoras mesenquimais multipotentes, citocinas e fatores de crescimento de osso subcondral. - Microfraturas + Membrana de dupla camada de colágeno + Cola de fibrina - Lesões osteocondrais > 1 – 2 cm2 a 8cm2 Melhores resultados comparando MFT isolada X ACI Chondrogide 2010 David Sadigursky
- 33. Lesão osteocondral – Art. Patelofemoral • Limitante em pcts jovens e atletas • Difícil tratamento Avaliar fatores de risco – Patela alta, alinhamento dos MMII, displasias Não tratada – Altera a distribuição de forças na marcha – Osteoartrite David Sadigursky
- 34. Indicar Jovens, ativos, dor relacionada a lesão condral profunda / osteocondral Contra-indicar Obesidade / artrite inflamatória Variedade de opcões Avaliar associação de AMZ David Sadigursky
- 35. Mosier et al. 2016 MFT OATS > Mosacoplastia AMIC (Membrana de colágeno) Cultura de condrócitos - ACI Aloenxerto de cartilagem Aloenxerto de cartilagem juvenil particulado – DeNovo® Tratar Baixa demanda + Grande lesão Grande demanda + Pequena lesão David Sadigursky
- 36. Pagenstert et al. 2012 Preserva a estrutura músculo-cápsuloligamentar lateral da patela < Instabilidade medial / < atrofia do quadríceps Melhores resultados clínicos funcionais > 2 anos David Sadigursky
- 37. Pagenstert et al. 2012 David Sadigursky
- 38. Idade / Tamanho da lesao / Demanda Biotipo Restauração Melhores resultados – Jovens, atletas, magros e baixa estatura – Lesões agudas Tuan et al. J Am Acad Orthop Surg 2013 David Sadigursky
- 39. Fatores preditivos de Bons Resultados Idade < 25 anos RA 71% > 25 anos RA 29% Tamanho da Lesão < 2cm2 Demanda – Atleta e atividade de alta demanda Lesão sintomática < 18 meses Restauração Tuan et al. J Am Acad Orthop Surg 2013 David Sadigursky
- 40. … Muito a aprender Restauração David Sadigursky
- 41. Ivkovic et al. Sports Medicine Journal. 2017 David Sadigursky
- 42. David Sadigursky M.D. MSc Lesões da Cartilagem
Notas do Editor
- Tamanho da lesão de forma isolada não é capaz de determinar qual o melhor procedimento nem os resultados. A conduta é individualizada por paciente. A frase tao utilizada na ortopedia vale para o tratamento da cartilagem - Menu a la carte. Cada paciente tem a sua conduta detereminada por um conjunto de fatores, que devem ser abordados.
- Parâmetros básicos auxiliam na tomada de decicões. A escolha deve ser baseada na carácterística da lesão e do paciente.
- A osteonecrose pode ossor mas a fase inicial e fx subcondral
- A osteonecrose pode ossor mas a fase inicial e fx subcondral
- A osteonecrose pode ossor mas a fase inicial e fx subcondral
- Os estudos com maior nível de evidência não demonstram resultados favoráveis com o tratamento artroscópico nas osteoartroses de joelho.
- Biológica = descompressão Estrutural = Enxerto de Fosfato de Cálcio
- Condrogenese por inducao de matriz autologa. / Contraindications of AMIC are inflammatory diseases (e.g., rheumatoid arthritis), tumor, associated fracture, multiple lesions, noncompliant patient, extension deficit of more than 10°, flexion deficit of less than 100°, untreated meniscectomy without meniscal replacement, malalignment, and uncorrected ligament deficiency. Bartlett W, Skinner JA, Gooding CR, Carrington RWJ, Flanagan AM, Briggs TWR, Bentley G. Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(B): 640-5.
- Condrogenese por inducao de matriz autologa. / Contraindications of AMIC are inflammatory diseases (e.g., rheumatoid arthritis), tumor, associated fracture, multiple lesions, noncompliant patient, extension deficit of more than 10°, flexion deficit of less than 100°, untreated meniscectomy without meniscal replacement, malalignment, and uncorrected ligament deficiency. Bartlett W, Skinner JA, Gooding CR, Carrington RWJ, Flanagan AM, Briggs TWR, Bentley G. Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(B): 640-5.
- Condrogenese por inducao de matriz autologa. / Contraindications of AMIC are inflammatory diseases (e.g., rheumatoid arthritis), tumor, associated fracture, multiple lesions, noncompliant patient, extension deficit of more than 10°, flexion deficit of less than 100°, untreated meniscectomy without meniscal replacement, malalignment, and uncorrected ligament deficiency. Bartlett W, Skinner JA, Gooding CR, Carrington RWJ, Flanagan AM, Briggs TWR, Bentley G. Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(B): 640-5.
- Condrogenese por inducao de matriz autologa. / Contraindications of AMIC are inflammatory diseases (e.g., rheumatoid arthritis), tumor, associated fracture, multiple lesions, noncompliant patient, extension deficit of more than 10°, flexion deficit of less than 100°, untreated meniscectomy without meniscal replacement, malalignment, and uncorrected ligament deficiency. Bartlett W, Skinner JA, Gooding CR, Carrington RWJ, Flanagan AM, Briggs TWR, Bentley G. Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(B): 640-5.
- Condrogenese por inducao de matriz autologa. / Contraindications of AMIC are inflammatory diseases (e.g., rheumatoid arthritis), tumor, associated fracture, multiple lesions, noncompliant patient, extension deficit of more than 10°, flexion deficit of less than 100°, untreated meniscectomy without meniscal replacement, malalignment, and uncorrected ligament deficiency. Bartlett W, Skinner JA, Gooding CR, Carrington RWJ, Flanagan AM, Briggs TWR, Bentley G. Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(B): 640-5.
- The use of OAT for the management of patellofemoral cartilage defects has not resulted in good outcomes, which likely is because OAT uses grafts from the periphery of the trochlea or the intercondylar notch. Bentley et al35 reported that OAT failed in 100% of the patients who had patellar defects. Meticulous surgical technique is extremely important in patients with patellofemoral cartilage lesions who undergo OAT. Mismatch of the subchondral bone and cartilage junction between the OAT plug and the implant site may result in mechanical instability with fibrous union and, subsequently, cyst formation
- Estudo prospectivo comparativo duplo-cego. ALONGAMENTO DO RETINÁCULO LATERAL. Indicada quando: Tilt patelar / Glide test < 1
- Estudo prospectivo comparativo duplo-cego
- A restauração da lesão da cartilagem é um dos maiores desafios da ortopedia moderna