Delirium, depressão e demência sbgg (para curso)

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CURSO DE INTRODUÇÃO A GERIATIA E GERONTOLOGIA de Ourinhos (SP)
Critérios Diagnósticos
Demência, Delirium e Depressão
Dr. Paulo Canineu
Dr. Adriano Gordilho

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  • A avaliação clínica realizada no consultório e a entrevista com um informante são os instrumentos diagnósticos mais importantes para a avaliação de demência (AAGP et al ., 1997). Deve-se conduzir uma entrevista com o paciente e com um informante confiável para se obter o nível de desempenho anterior, a condição atual, o histórico clínico e medicamentoso, os padrões de utilização de álcool e as condições de vida. Os instrumentos que se baseiam nas declarações do informante, como o Questionário das Atividades Funcionais e a Verificação Revisada dos Problemas de Comportamento e Memória, podem ser usados para se determinar as alterações no comportamento e as deficiências na linguagem, na memória, no desempenho executivo e na capacidade de lidar com tarefas complexas e de processar novas informações (AAGP et al ., 1997). Um exame físico abrangente deve ser complementado com um rastreamento quantificado sucinto da função cognitiva (por exemplo, com a Miniavaliação do Estado Mental [ MMSE ]) e com uma avaliação laboratorial que inclua a determinação dos níveis de hormônio estimulante da tireóide e de vitamina B 12 , provas de função hepática, bioquímica sangüínea e um teste sorológico para sífilis (AAGP et al ., 1997). Muitos médicos recomendam a realização de estudos de imagem. Quando se suspeita de VaD , alguns profissionais indicam a ressonância nuclear magnética ( MRI ). Por outro lado, os exames de CT de crânio não-contrastados são considerados adequados. As alterações na substância branca reveladas pela MRI T 2 -quantificada geralmente não estão relacionadas com demência, devendo ser interpretadas cuidadosamente. Se um diagnóstico preciso não puder ser feito, indica-se uma reavaliação em 6 meses para avaliação da evolução do declínio (AAGP et al ., 1997). A avaliação neuropsicológica pode ajudar a estabelecer uma linha de base (isto é, o baseline ) para determinação da progressão, quando se torna difícil distinguir o envelhecimento normal da demência. Estes exames podem ser usados no diagnóstico diferencial, através da detecção de deficiências associadas com condições específicas (AAGP et al ., 1997).
  • Delirium, depressão e demência sbgg (para curso)

    1. 1. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DEMÊNCIA, DELIRIUM e DEPRESSÃO (canineu@splicenet.com.br) CURSO DE INTRODUÇÃO A GERIATIA E GERONTOLOGIA SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu
    2. 2.   3 tópicos de grande importância  Podem até ocorrer no mesmo paciente e ficar sem diagnóstico e sem tratamento  Quem deve tratá-los?  O neurologista?  O psiquiatra?  O geriatra?  A equipe multi/interdisciplinar? No Envelhecimento:
    3. 3.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
    4. 4.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
    5. 5.   Demência  Doença do envelhecimento  Panorama Psicogeriátrico geral  Transtornos Afetivos – 50%  Transtornos Neuróticos – 25%  Síndromes Psicorgânicas – 25% I.Demência/Definição
    6. 6.  Século XVIII – estado terminal  Esquirol (Século XIX)  a) demência aguda: febre, hemorragia.  b) demência crônica: epilepsia, alcoolismo, masturbação, mania  c) senil: envelhecimento  O que é demência?  Loucura?  Perturbação mental?  “... Deterioração da capacidade intelectual, caracterizada por perda progressiva das habilidades cognitivas e emocionais, suficientemente grave para interferir na vida diária e na qualidade de vida”  Funções Cognitivas alteradas  Atenção, imaginação, compreensão, concentração, memória, raciocínio, julgamento, afetividade e percepção I. Demência/Definição
    7. 7.   Latim DELIRARE – “fora dos trilhos”  Redução do metabolismo cerebral com lentificação difusa do EEG  Estado confusional agudo, confusão mental aguda;  “Sindrome cerebral orgânica, sem etiologia específica com presença de perturbações da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do rítmo sono-vigília  Duração variável I. Delirium/Definição
    8. 8.   O termo Depressão: muito antigo na história da Medicina  Melancolia: o termo histórico não se referia aos sintomas afetivos; doença mental (Hipócrates), tipo de temperamento, estado emocional; doença na Idade Média  Em 1860: Depressão era à diminuição do ânimo de uma pessoa sofrendo de uma doença  No final do sec. XVIV: Depressão como sinônimo de Melancolia, ou seja, diminuição do ânimo, da coragem ou iniciativa e uma tendência a pensamentos tristes I. Depressão/Definição
    9. 9.   Em meados do sec. XX: Kraepelin incorporou o termo a uma doença “Psicose Maníaco- Depressiva”  Dificuldades do termo até hoje:  Uso leigo – tristeza, desânimo  Uso em psiquiatria – sintoma (humor depressivo)  Uso para designar síndrome  Em finais do sec. XX: transtorno afetivo ou do humor abrangendo grande número de afecções correlatas (o rebaixamento do humor é fundamental) I. Depressão/Definição
    10. 10.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
    11. 11.   Prevalência e incidência ⇑ exponencialmente com a idade – dobra a cada 5,1 anos  Após os 64 anos:  5- 10% e 1- 2%  Após os 75 anos:  15- 20% e 2- 4%  Metanálise da literatura:  1,4% entre 65- 69 anos  20,8% entre 85- 89 anos  38,6% entre 90- 95 anos  Doença do envelhecimento II. Demência/Epidemiologia
    12. 12. Crescimento Previsto da Doença de Alzheimer Prevalência em 2050 Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–9 285% 534% 476% 229% 497% 365%365% Based on estimated data for 2006 and 2050 SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu
    13. 13.   Prevalência entre 1.0 e 40.0%;  No pós-operatório entre 2.0 e 60.0 %  Única forma de apresentação de doença física grave;  Indica pior prognóstico;  Pode indicar complicação iatrogênica;  Entre 36.0 a 67.0% não é feito diagnóstico  (Demência, depressão, envelhecimento normal)  É uma urgência médica II. Delirium/Epidemiologia
    14. 14.  Estudos de Prevalência de Depressão em Idosos:  Depressão Maior  Comunidade: 1 a 5% (mais frequente: 1 a 2%)  Depressão Maior Instituições Geriátricas: 11,5 %  Pacientes hospitalizados (HG): 10 a 30%  Sintomas Depressivos  Comunidade (incluindo-se o Brasil) 15%  Instituições Geriátricas: até 70%  Porém, subdiagnosticada e pouco tratada (Koenig & Blazer, 1992; Jackson & Baldwin, 1993; 1989; Adler, 1998; Beckman et al., 1999; Sable et al., 2002; Subramanian & Mitchjel, 2005) II. Depressão/Epidemiologia
    15. 15.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
    16. 16.  A) Déficit cognitivos múltiplos (itens 1 e 2). 1.Prejuízo da memória de curto e longo prazo. 2.Um ou mais dos seguintes distúrbios cognitivos: a) alt. de linguagem b) alt. no desempenho motor c) dif. p/ reconhecimento de objetos d) alt. do pensamento abstrato III. Demência/Critérios Diagnósticos B) Déficit em A suficiente para interferirnas atividades sociais ou de trabalho e representamdeclínio significativo na função em relação ao estado anterior C) Déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium Adaptado do DSM IV: An. Psychiatric Assn. 1994: 142, 43, 51, 52.
    17. 17. A) Desenvolvimento de déficits múltiplos 1. Comprometimento da memória 2. Ao menos um dos seguintes a) Afasia – alt. nível simbólico da linguagem b) Apraxia – alt. execução atos motores c) Agnosia – incapacidade de reconhecer objetos d) Transtorno das funções executivas (planificação, organização, sequenciação e abstração) B) Início Gradual e Declínio cognitivo contínuo C) Significativo comprometimento social e ocupacional D) Déficits acima, sem nenhuma outra causa médica ou por uso de drogas E) Déficits não ocorrem apenas em associação com delirium F) Não existem outros transtornos psiquiátricos III. Critérios Diagnósticos de DA (DSM-IV)
    18. 18.   DSM IV (APA – 1994) a) Distúrbio da consciência b) Alteração da cognição (memória, orientação, percepção ou linguagem) c) Início agudo e curso flutuante d) Evidência de etiologia orgânica causadora: – Condição médica geral; – Intoxicação com substância; – Retirada de substância; – Múltiplos fatores; – Sem especificação. III. Delirium/Critérios Diagnósticos
    19. 19.   Envolve:  Depressão Maior  Depressão Menor (Distimia)  Sintomas Depressivos (Segundo critérios contidos no DSM-IV, APA 1994) III. Depressão/Critérios Diagnósticos
    20. 20. III. Episódio Depressivo Maior/Diagnóstico DSM-IV 5 ou mais sintomas presentes pelo período de 2 semanas, causando prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. ; sintomas não são efeito de alguma substância ou doença e não podem ser explicados por luto 1. Humor deprimido 2. Interesse ou prazer diminuídos 3. Perda ou ganho significativo de peso 4. Diminuição ou aumento do apetite 5. Insônia ou hipersonia 6. Agitação ou retardo psicomotor 7. Fatiga ou perda de energia 8. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva 9. Diminuição da concentração e da memória 10. Pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida EPISÓDIO DEPRESSIVO MENOREPISÓDIO DEPRESSIVO MENOR 2 a 4 sintomas, incluindo humor2 a 4 sintomas, incluindo humor deprimido ou diminuição dodeprimido ou diminuição do interesse ou prazerinteresse ou prazer SINTOMAS DEPRESSIVOSSINTOMAS DEPRESSIVOS SBGG-2013- AGordilho, PRCanineu
    21. 21.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
    22. 22.  Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios  1º Fase Inicial  2 a 3 anos, sintomas vagos difusos  instalação insidiosa  memória alterada  alterações vísuo-espaciais (desorientação)  alterações da linguagem, aprendizado, concentração  crítica comprometida  perplexidade, hiperatividade, agitação, apatia, desinteresse IV. Demência/Quadro Clínico
    23. 23.  Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios  2º Fase Intermediária  3 a 5 anos - progressiva e lenta  maior deterioração de memória  sintomas focais: afasia, apraxia, agnosia  alterações no cálculo, julgamento, planejamento e abstração  emoções, personalidade e comportamento social relativamente preservados  alterações de postura, marcha, tonus muscular, parkinsonismo IV. Demência/Quadro Clínico
    24. 24.  Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios  3º Fase Avançada  duração variável  funções mais gravemente comprometidas  sons estranhos, mutismo  incontinência urinária e fecal  sintomas e sinais neurológicos grosseiros: rigidez, convulsões, tremores e movimentos involuntários  apatia e prostração acentuados, confinamento ao leito, incapacidade de expressão  posição fetal, escaras, estado vegetativo - óbito. IV. Demência/Quadro Clínico
    25. 25.   Largo espectro de disfunção cerebral  Início agudo, predominando no período noturno  Geralmente insidioso precedido de pródromos tais como:  Diminuição da concentração; irritabilidade; insônia; pesadelos; alucinações transitórias  É fundamental a flutuação dos sintomas  Pensamento vago e fragmentado, lento ou coerência  Memória comprometida, associada a prejuízo da atenção e nível de consciência  Ilusões e alucinações em 40.0 a 75.0% IV. Delirium/Quadro Clínico
    26. 26.   Desorientação temporo-espacial, disgrafias e disnomias  Prejuízo intenso da atenção  Alteração vigília e alerta = sonolência diurna, sono reduzido noturno e fragmentado  Comportamento psicomotor alterado  Hiperatividade ou hipoatividade (álcool e processos infecciosos respectivamente)  Raiva, medo, rubor facial, ansiedade, euforia, taquicardia, palidez IV. Delirium/Quadro Clínico
    27. 27.   Estado de Humor:  Tristeza, anedonia, abandono, << autoestima, retraimento, idéias de morte  Neurovegetativos:  Inapetência, emagrecimento, alt. Sono, << energia, lentificação, dores  Cognitivos:  << concentração, memorização, raciocínio e aprendizagem  Psicóticos:  Paranóia, delírios e alucinações IV. Depressão Quadro Clínico
    28. 28.   Predominam no idoso:  Afeto rebaixado  << satisfação com a vida  Desconfiança e retraimento  Lentificação psicomotora  Marcha com passos curtos  Cansaço e falta de energia  Alterações do sono e do libido IV. Depressão/Quadro Clínico
    29. 29.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
    30. 30. AAGP et al., 1997  avaliação laboratorial (hemograma completo, bioquímica, testes de função hepática, tireoideana, vitamina B12,ácido fólico, lípides, glicemia, VDRL,homocisteína)  estudos de imagem (CT de crânio, RNM, SPECT)  Avaliação neuropsicológica, se diagnóstico incerto  Avaliação periódica  (3- 6 meses)  Entrevista diagnóstica  paciente e um informante confiável  Avaliação clínica realizada no consultório  exame físico abrangente  avaliação resumida da condição neurológica e mental  avaliação da função cognitiva quantificada resumida (MEEM, TDR, Fluência Verbal, MOCA, Figuras do CERAD) V.Demência/Diagnóstico: SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu
    31. 31.   MEEM:  Orientação – Atenção – Memória de Evocação – Abstração Linguagem – Funcionamento Visuoespacial  Teste do Relógio :  Organização – Abstração – Funcionamento Visuoespacial  Interpretação de Ditados Populares:  Julgamento – Atenção  Teste de Função Verbal  Linguagem – Atenção - Concentração Função Cognitiva Atenção – Julgamento – Memória – Abstração Funcionamento Visuoespacial – Linguagem - Orientação
    32. 32. COGNIÇÃO COMPORTAMENTO Capacidade funcional DemênciaDemência Espectro da DemênciaEspectro da Demência SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu
    33. 33.  Demências Hipocolinérgicas: Doença de Alzheimer (DA), Demência Vascular (DV), Demência Mista (DM), Doença dos Corpúsculos de Lewy (DCL), Demência da Doença de Parkinson (DDP)  Demência Frontotemporal: Variante Comportamental, Afasia Progressiva Primária, Semântica  Demências Subcorticais: Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), Huntington  Demências Infecciosas: Neurosífilis, Herpes, HIV  Demências Priônicas: Creutzfeldt-Jakob Tipos de Demências
    34. 34.   Drogas: álcool, hipnótico/sedativo, antiparkinsoniano  Infecções  Doenças cardíacas  Distúrbios metabólicos  Desordens neurológicas  Traumatismos  Mudanças ambientais V. Delirium/Diagnóstico
    35. 35.  Levar em conta os fatores de risco:  Predisponentes  Déficit cognitivo prévio;  Doença grave;  Uremia;  Déficit sensorial;  Depressão anterior;  Alcoolismo.  Precipitantes  Restrição física  Má-nutrição;  Uso de mais de três drogas;  Sonda vesical. V. Delirium/Diagnóstico
    36. 36.   Estratégias de diagnóstico:  Anamnese detalhada (história pessoal e familiar)  Exame físico geral (sinais neurológicos localizatórios)  Exame psiquiátrico minucioso  Investigação das diversas condições clínicas  Exames laboratoriais pertinentes  Investigação sobre o uso de medicamentos e drogas  Neuroimagem estrutural e funcional  Avaliação neuropsicológica (sintomas cognitivos) V. Depressão/Diagnóstico
    37. 37. •OBSERVAR APARÊNCIA •OBSERVAR O DISCURSO • USO DE INSTRUMENTOS DE RASTREIO ( GDS, BECK, Hamilton) •LISTAGEM DAS DROGAS •RASTREIO DE SECUNDÁRIA E DE COMORBIDADES •DADOS OBTIDOS X DSM-IV ( CID 10 ) NA PRÁTICA, COMO DIAGNOSTICAR ? SBGG-2013- AGordilho, PRCanineu O
    38. 38. •Você está satisfeito com sua vida?* •Abandonou muitos dos seus interesses e atividades?* •Sente que a vida está Vazia?* •Sente-se freqüentemente Aborrecido?* •Você tem muita fé no futuro? •Tem pensamentos negativos? •Na maioria do tempo está de bom humor?* •Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?* •Sente-se feliz na maioria do tempo?* •Sente-se freqüentemente desamparado, adoentado?* •Sente-se freqüentemente intranquilo? •Prefere ficar em casa em vez de sair?* •Preocupa-se muito com o futuro? •Acha que tem mais problema de memória que os outros?* •Acha bom estar vivo?* •Fica freqüentemente triste? •Sente-se inútil?* •Preocupa-se muito com o passado? •Acha a vida muito interessante? •Para você é difícil começar novos projetos? •Sente-se cheio de energia?* •Sente-se sem esperança?* •Acha que os outros têm mais sorte que você?* •Preocupa-se com coisas sem importância? •Sente freqüentemente vontade de chorar? •É difícil para você concentrar-se? •Sente-se bem ao despertar? •Prefere evitar as reuniões sociais? •É fácil para você tomar decisões? •O seu raciocínio está tão claro quanto antigamente? Escala de depressão geriátrica (Yesavage) * Itens também presentes na versão de 15 itens SBGG-2013- AGordilho, PRCanineu
    39. 39.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
    40. 40.   Compensardéficits cognitivos  Aliviaralterações de comportamento  MelhorarAVDs  ⇑ QV (paciente/familiar) VI. Demência/Tratamento: objetivos: Tratamento Farmacológico Tratamento Não Farmacológico
    41. 41.  SPCD e sua Abordagem Neurolépticos Antidepressivos Ansiolíticos Drogas Antidemência Estabilizadores De Humor Analgésicos Tratamento Farmacológico
    42. 42.  Tratamento multidisciplinar  Intervenções variadas para melhorar/manter cognição e comportamento  Técnicas utilizadas  Treinamentos  Cognitivo  Melhorarestruturação do ambiente  Orientação nutricional  Programação Ex. Físicos  Orientação e suporte psicológico familiar/cuidador Tratamento NÃO Farmacológico
    43. 43.   Evitar anticolinérgicos  Evitar retirada súbita de álcool e sedativos  Corrigir e tratar:  Desidratação  Desequilíbrio hidro-eletrolítico  Desnutrição  Úlcera de Pressão  Aspiração Delirium/Tratamento
    44. 44.   Suporte psicossocial  Ambiente claro  Uso de:  Relógio  Calendário;  Outros objetos pessoais (óculos, próteses)  Tratamento farmacológico:  Haloperidol: 0,5 a 1,0 mg ao dia  BZD  Nas abstinências de álcool ou de BZDs Delirium/Tratamento
    45. 45.   Orientação  Psicoterapia  Psicofarmacologia  Antidepressivo  Neuroléptico  Estabilisador dehumor  Benzodiazepínico  Lítio  Eletroconvulsoterapia Depressão/Tratamento
    46. 46. Depressão
    47. 47.   Perfil de segurança dos antidepressivos:  Maior aderênciainicial  Menor cardiotoxicidade  Redução efetivaidéiasdesuicídio  Maior segurançaqto àsdoses  Efeitoscolateraismaisrestritos:  perdadepeso; disfunção sexual; sangramento; hiponatremia; acatisia  Sem efeitosanticolinérgicos(cognição)  Sedação variável: leve/moderada Depressão/Tratamento
    48. 48. Evolução de Tratamento Remissão Total dos Sintomas Depressivos e Recuperação
    49. 49. ... há sempre o que fazer!

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