TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO

  1. 1. Depressão tratamentocognitivo-comportamental
  2. 2. Sumário► Episódio Depressivo Major (Critérios Diagnósticos (DSM-IV)► Síndromes Depressivas► Aspectos Clínicos► Epidemiologia► Factores Etiológicos► Co-morbilidade► Diagnóstico Diferencial► Curso► Tratamentos► Terapia Cognitivo-Comportamental
  3. 3. Critérios Episódio Depressivo MajorA. Estão presentes cinco (ou mais) dos seguintessintomas durante o mesmo período de duas semanas erepresentam uma alteração do funcionamento prévio; pelomenos um dos sintomas é (1) humor depressivo ou (2)perda do prazer ou do interesse:(1) humor depressivo durante a maior parte do dia, quasetodos os dias, indicados ou pelo relato subjectivo (porexemplo, sente-se triste ou vazio) ou pela observação deoutros (e.g. parece choroso)
  4. 4. Critérios Episódio Depressivo Major(2) diminuição clara do interesse ou prazer em todas, ouquase todas, as actividades, durante a maior parte do dia,quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo oupela descrição de outros);(3) perda de peso, quando não está fazer dieta, ouaumento de peso significativo (por exemplo, umaalteração de mais de 5% do peso corporal num mês) oudiminuição ou aumento do apetite quase todos os dias
  5. 5. Critérios Episódio Depressivo Major(4) insónia ou hipersónia quase todos os dias;(5) agitação ou lentificação psicomotora quase todos os dias(observável por outros, e não meramente pelo relatosubjectivo de se sentir agitado ou lento);(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias;(7) sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ouinapropriada (que pode ser delirante) quase todos os dias(não meramente auto-crítica ou sentimentos de culpa porestar doente);
  6. 6. Critérios Episódio Depressivo Major(8) diminuição das capacidades cognitivas: de pensamentoda concentração, memória ou indecisão, quase todos osdias (ou pelo relato, ou pela observação de outros);(9) pensamentos recorrentes acerca da morte (nãosomente acerca do medo de morrer), ideação suicidarecorrente sem planos específicos ou uma tentativa desuicídio ou um plano específico para cometer suicídio.B. Os sintomas não preenchem os critérios para episódiomisto.
  7. 7. Critérios Episódio Depressivo MajorC. Os sintomas causam mal-estar clinicamentesignificativo ou deficiência no funcionamento social,ocupacional ou em qualquer outra área importante.D. Os sintomas não são devidos aos efeitos fisiológicosdirectos de uma substância (por exemplo, substância deabuso, medicação) ou de um estado físico (por exemplo,hipotiroidismo)E. Os sintomas não são melhor explicados por luto.
  8. 8. MnemónicaHumor Energia Suicídio Interesse Apetite H S I G E C A P S Culpa Psicomotricidade Sono Concentração
  9. 9. Classificação da Depressão Unipolar► Episódio Depressivo Major (único?) Crónico Pós-Parto Catatónico Melancólico Atípico Psicótico► Perturbação Depressiva Major (recorrência) Padrão Sazonal► Distimia (persistência sintomática)► Perturbações Depressivas Secundárias (causalidade)► Perturbação da Adaptação com Humor Depressivo (motivo)► Atenção à “Depressão Sub-sindromática” “Sub-limiar “ou “Minor”
  10. 10. Depressão e Cronicidade A depressão é uma doença recorrente, frequentemente crónica Estudo de seguimento de 10 anos: 78% dos doentes observados tiveram pelo menos um episódio depressivo (Angst, 1990) Estudo de seguimento de 20 anos: 95% dos doentes observados tiveram pelo menos um episódio depressivo (Lee e Murray, 1988)
  11. 11. Epidemiologia► Prevalência da Depressão Major (Unipolar): 5% a 11%► Prevalência da Depressão Bipolar: 1%► Idade: pico no intervalo 20-40 anos► Género: duas vezes mais frequente na mulher► Estado civil: mais frequente em separados e divorciados Nota: O homem casado está muito mais protegido que a mulher casada
  12. 12. Epidemiologia► Duração: Um episódio depressivo pode durar anos► Recorrência: o risco é de cerca de 50% após o 1º episódio, 70% após o 2º e 90% após 3º.► Morbilidade/Incapacidade: alta, igual à da doença coronária.► Pós-parto: maior risco durante os primeiros 6 meses► História familiar: risco 1,5 a 3 vezes maior
  13. 13. MorbilidadeS/ Doença Crónica p<.0001 D. Reumáticas p<.05 Diabetes p<.005 HTA p<.0001 Depressão 70 75 80 85 90
  14. 14. Co-morbilidade Eixo I Perturbação de Pânico Agorafobia Fobia Social Perturbação de Ansiedade Generalizada Perturbação Obsessivo-compulsiva Perturbação do Comportamento Alimentar Perturbação Pós-Stress TraumáticoEixo II Nota: O diagnóstico de perturbação da personalidade deve ser colocado apenas após tratamento do quadro depressivo (?) Perturbação da Personalidade tipo Dependente Perturbação da Personalidade tipo Evitante Perturbação da Personalidade tipo Borderline
  15. 15. Co-morbilidadeMuitos doentes com perturbações de ansiedade têm depressão em algumperíodo das suas vidas. 48% dos doentes com PTSD 65% dos doentes com perturbação de pânico PTSD Perturbação de pânico Depressão Fobia social POC 34%-70% dos doentes com fobia social 67% dos doentes com POCKessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Rasmussen 2000.
  16. 16. Co-morbilidadeEixo III Perturbações Endócrinas – Hipo e Hipertiroidismo, Diabetes, Doença de Cushing e Doença de Addison Perturbações Infecciosas – Vírus Influenza, Hepatite, HIV Perturbações Neurológicas – Esclerose Múltipla, Doença de Parkinson, Doença Cerebrovascular, TCE, Epilepsia Perturbações Oncológicas - CA do pâncreas e…. os seus tratamentos
  17. 17. Diagnóstico Diferencial► Perturbação do Humor Devida a Um Estado Físico Geral► Perturbação de Humor Induzida por Substâncias► Demência► Perturbação de Adaptação com Humor Depressivo► Perturbação de Personalidade► Distimia► Depressão Dupla► Perturbação Bipolar► Perturbação Esquizoafectiva► Depressão Atípica► Perturbação da Ansiedade
  18. 18. Aspectos Etiológicos► Factores Predisponentes Predisposição para… Genéticos Biológicos Filogenéticos Desenvolvimentais Ontogenéticos Psicológicos► Factores Precipitantes Biológicos Psicossociais
  19. 19. Aspectos Etiológicos► Factores de manutenção Biológicos Psicológicos Psicossociais
  20. 20. Aspectos Genéticos► Na depressão unipolar: a concordância para gémeos monozigóticos é de 50% enquanto que para dizigóticos é de 35%.► Em estudos de adopção de gémeos a hereditariedade da depressão unipolar é estimada em 30%, reflectindo alguma propensão, porém fica ressalvada, a maior importância de outros factores, tais como: acontecimentos e dificuldades de vida e aspectos do desenvolvimento (e. g., estilos de vinculação).► Numa revisão de 2005, a componente genética da etiologia das perturbações do humor no seu conjunto podem explicar cerca de 50%.
  21. 21. Modelo Biológico da Depressão► Desregulação heterogénea de neurotransmissores cerebrais, envolvendo sobretudo a serotonina, a noradrenalina e a dopamina.► Outros mediadores neuroquímicos têm sido envolvidos: o ácido gama-amino-butírico (GABA) e neuropeptídeos (e.g., somatostatina, vasopressina, oxitocina)► O papel das hormonas tem sido amplamente estudado: do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal (e.g., cortisol), hormonas tiroideias, hormona do crescimento, prolactina e melatonina.
  22. 22. Modelo Biológico da Depressão► Alterações do funcionamento de certas estruturas cerebrais e alterações neuroanatómicas de certas áreas cerebrais são ainda inconclusivos: Subcortical encephalomalacia (sobretudo nos gânglios da base) Alterações do hipocampo: “…significantly smaller hippocampal total and gray matter volumes than healthy male comparison subjects. Both male and female patients showed significant alterations of left-right asymmetry and significant reductions of left and right hippocampal white matter fibers in relation to healthy comparison subjects...”► Outros: alterações dos padrões do sono e dos ritmos circadianos, fenómenos de kindling ou sensibilização por estimulação subliminar repetida (LEDS) bem como fenómenos de auto-imunidade.
  23. 23. Kindling na Depressão Recorrente Primeiro Segundo episódio Terceiro ou + episódio episódio(s) Stress Stress StressCada novo episódio de perturbação do humor
  24. 24. Teorias Psicológicas da Depressão
  25. 25. Teorias Psicológicas da Depressão Modelos ComportamentaisAspectos Gerais:► Os modelos comportamentais vêm a depressão como perda, diminuição ou ausência de reforços.► A depressão seria o resultado da redução de emissão de comportamentos positivos, comportamentos que passaram a ser menos reforçados, reforços não contingentes, falta de auto-reforço, autopunição e.g., auto-criticismo, culpabilidade; deficit de aptidões sociais, baixa assertividade, dificuldades na resolução de problemas, privação do sono e conflitos conjugais.
  26. 26. Modelo de Lewinsohn► A depressão é o resultado de comportamentos passivos, repetitivos e não reforçantes Ex.: Ficar em casa a ver televisão retira a possibilidade de obter outros reforços.► O objectivo da terapia comportamental é aumentar gradualmente a frequência e a intensidade dos comportamentos reforçantes, através do uso de técnicas como a “Lista de Actividades” e a “Tabela de Reforços” (reforços anteriormente utilizados ou que poderão vir a ser utilizados no futuro) Regra: “Fazer melhor antes de se sentir melhor”
  27. 27. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne De acordo com o Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne, o indivíduo deprimido ao queixar-se, frequentemente obtém segurança e atenção em consequência das queixas.► Inicialmente o deprimido inicia o ciclo recebendo reforços positivos dos outros devido às queixas.► Contudo a continuidade das queixas e do “egocentrismo” leva os outros a rejeitarem as pessoas deprimidas.► Isto resulta numa diminuição dos reforços e do apoio social, que leva a uma confirmação do auto-conceito negativo por parte do doente.
  28. 28. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne► O doente tende a aumentar as queixas e recusar a ajuda, os outros aumentam a rejeição e afastam-se ou punem o doente aumentando o auto-criticismo.► Os modelos comportamentais que enfatizam a natureza interpessoal da depressão focam a atenção do paciente na diminuição das queixas e no aumento de comportamentos interpessoais positivos.► Regra: “em vez de se queixar reforce” “tente por uma vez perguntar: como vai?”
  29. 29. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne Queix a s do doent e Reforços PositivosAumento das queixasConfirmação do DEPRESSÃO Continuidade auto-conceito das queixas negativo Rejeição por parte dos outros e diminuição dos reforços
  30. 30. Modelo de Solução de Problemas (D ´Zurilla)► Para D’ Zurilla a depressão pode resultar da falta de técnicas de resolução de problemas e consequentemente na persistência dos problemas e dos sentimentos de rejeição associados.► O terapeuta pode ajudar o doente a desenvolver técnicas de resolução de problemas através da identificação das “frustrações depressivas “ que são encaradas como “problemas a resolver”. Treino de aptidões sociais, assertividade, administração do tempo, são frequentemente objectivos da terapia comportamental
  31. 31. Modelo de Solução de Problemas (D ´Zurilla)1. Identificar o problema resolver2. Avaliar os custos e os benefícios da resolução do problema3. Listar todos os recursos e informação disponível ing storm4. Colocar o maior número possível de soluções, sem as avaliar brain5. Distribuir as soluções da mais desejável para a menos desejável6. Desenvolver um plano de acção baseado na melhor solução a. identificar cada passo e a sua sucessão b. identificar os recursos disponíveis para cada passo7. Calendarizar o primeiro passo8. Avaliar os resultados9. Se necessário rever o plano10. Auto-reforçar-se por ter posto em prática o plano de resolução do problema
  32. 32. Modelo do Auto-controlo de Rehm► A depressão é consequência de deficits nos mecanismos de auto-controlo (ex.: objectivos pessoais, objectivos a longo prazo, emissão de respostas de controlo, auto- reforço…)► O terapeuta deve ajudar o doente a identificar o auto-reforço como um objectivo da terapia.► Deve sensibilizar o doente para o facto de que os comportamentos positivos rapidamente se extinguem se não forem mantidos por auto-reforço.
  33. 33. Depressão: variáveis comportamentais Défice Excesso RelaçãoAptidões Sociais Queixas Conflitos conjugais e relações conflituosasAssertividade Comportamentos hostis ou Discussão, hostilidade punitivos para com os outrosAuto-reforço Auto-criticismo/culpabilidade Evitamento das relações sociaisReforço do meio Punição do meio Irritabilidade, raiva, derrota, entrapment, humilhaçãoPrivação do sono Acontecimentos de vida negativos (ex.: perda de emprego, divórcio, morte de pessoa próxima)Técnicas de resolução de Perda precoce dos paisproblemasReforços e experiências Pais com estilo atribucionalagradáveis negativoAuto-controlo Pais pouco carinhososCapacidade para Reforço não contingenterecompensar os outros
  34. 34. Teorias Psicológicas da Depressão Modelos Cognitivos► Estímulos► Factos cognitivos (Pensamentos automáticos negativos-PANs)► Crenças ou auto-verbalizações condicionais► Auto-esquemas► Processamento da informação e distorções► Resposta cognitiva, emocional, vegetativa e motivacional
  35. 35. Teoria CognitivaA teoria cognitiva fundamenta-se nos seguintes aspectos: existemestruturas cognitivas ou esquemas (dimensão neurológica + processosde aprendizagem) aprendidos desde a infância e de carácter adaptativo; oindivíduo posto perante um evento ou estímulo interno ou externo, vaipor meio do processo cognitivo tratar a informação, dando-lhe umsentido pessoal, privado e produzir factos cognitivos ou pensamentosautomáticos e um diálogo interno. Se são utilizadas certas formasenviesadas de tratamento da informação (viés informativo): com selecçãoe armazenamento apenas de informação consistente com as crenças eexpectativas próprias, vão produzir-se distorções cognitivas que estãona base das respostas patológicas: vegetativas, cognitivo-emocionais emotoras.
  36. 36. Teoria Cognitiva A B C Estímulo Crenças Consequências Antecedentes ("beliefs") E C P F C Estímulo Crenças Processamento Factos Consequências Factos Estímulo Cognitivos (PANs) Resposta: Motora/comportamental Somática Cognitivo/EmocionalEstruturas Cognitivas Processo Cognitivo (auto-esquemas) (crenças e distorções)
  37. 37. “Ele só queria um "Agora beijo e ela perdeu-a humilhou-o" “Mulher e nunca mais a forte. Quem “Sempre vai ver”. dera quehumilhada em outras casa e agora tímidas quenão aguentou conheço mais” tivessem visto isto"
  38. 38. Pensamentos Automáticos – PA/PANs Pensamentos Automáticos: “descrevem a forma como se experienciam os pensamentos, ou seja, como se estes fossem um reflexo, sem ponderação ou raciocínio prévio. São plausíveis e válidos.” Beck (1976)
  39. 39. PANs - Características1. Mensagens específicas, discretas - jovem temendo ser rejeitado: "ela não te quer. pensa que és um fraco”.2. Parecem telegramas - palavras curtas e essenciais - imagem visual breve3. Não importa que sejam irracionais, quase sempre são credíveis - mesma credibilidade, como se fossem impressões directas dos sentidos - mesmo valor de verdade que as percepções do mundo externo
  40. 40. PANs - Características4. Vivem-se como espontâneos - entram de rompante na mente - enganosos - determinam protótipos ou juízos que parecem verdadeiros5. Expressam-se em termos de: "havia, deveria..." - cada "deveria" precipita um sentimento de culpabilidade ou perda de auto-estima
  41. 41. PANs - Características6. Tendem a dramatizar - predizem catástrofes - vêem perigos em toda a parte - supõem sempre o pior7. São relativamente idiossincráticos cada resposta baseia-se numa única forma de ver a situação estímulo e causa uma emoção diferente e intensa em cada um.
  42. 42. PANs - Características8. São difíceis de afastar- intrometem-se inadvertidamente no diálogo interno- parecem ir e vir com vontade própria- também actuam como sinais de outro pensamento9. São aprendidos- desde a infância expressamos aquilo que pensamos- somos condicionados pelo meio para interpretar os acontecimentos de dada maneira
  43. 43. Resumindo► OS PA são etiquetas dramáticas► Os PA criam e mantém as emoções.► Os PA são responsáveis pelos sentimentos. Para reduzir a frequência das emoções dolorosas, é necessário escutar os pensamentos e perguntar-se, posteriormente, se são certos.
  44. 44. Depressão-Disfunção CognitivaA. PANs/Distorções cognitivasB. Crenças, esquemas ou proposições condicionaisC. Esquemas, proposições incondicionais ou auto-esquemas negativos
  45. 45. Perturbação do Funcionamento CognitivoA) PANs/Distorções cognitivas► “Sou um falhado” (Rotulação)► “Nada do que eu faço resulta” (Pensamento Dicotómico)► “ A minha vida nunca vai melhorar” (Antecipação do Futuro)► “A depressão é culpa minha” (Personalização)
  46. 46. Distorções Cognitivas (ou estilos) (Beck) Inferência Arbitrária: Formulação de conclusões sem provas ou evidências... (“não vou…tudo vai correr mal”) Abstracção Selectiva (conjunto de estímulos): Focalização do detalhe em detrimento do todo e do contexto (“se me disseram…não vão gostar mais de mim") Sobregeneralização ou Hipergeneralização (conjunto de respostas): Generalizar a partir de um acontecimento isolado (“depois do que fiz nunca mais vão confiar...gostar...aceitar...acreditar em mim") Magnificação/minimização: Tratar alguns aspectos da situação, características pessoais ou experiências como triviais e outros como muito importantes, independentemente do seu significado real. “Claro, sou bom no meu trabalho …e depois? Os meus pais não me ligam nenhuma!” Desqualificar experiências positivas: “Só estão a dizer isso para serem agradáveis” em vez de verificar a validade do feedback. Leitura da mente: Assumir como verdade a presunção do que os outros pensam sem provas. “Eu bem sei que ele pensou que eu sou um inapto”
  47. 47. Distorções Cognitivas (ou estilos) (Beck) Personalização: Propensão do paciente a relacionar ocorrências externas a si, mesmo quando não existe base para esse relacionamento, auto- responsabilização: “aí está, se não fosse eu...!” ou “…é o que me vai acontecer a mim...”) Pensamento Absolutista ou Dicotómico: os acontecimentos as acções tem sempre somente duas hipóteses antitéticas, sem tons…(imaculado/imundo, bom/mau, amigo/inimigo, perfeito/defeituoso, espectacular/horroroso....) Bola de cristal: Reagir como se as expectativas fossem dado adquiridos. “Ele vai deixar-me tenho a certeza!” E actuar como se isso fosse verdade. Catastrofização: Encarar acontecimentos desagradáveis como catastróficos. “Meu Deus e se ele diz que não, eu não suportarei!”. É embaraçoso mas não um drama. Raciocínio emocional: Assumir que por se encontrar desesperado a situação é desesperante. Rotulagem: Atribuir um rótulo global a si próprio em vez de se referir à situação. “Sou um falhado” em vez de “falhei!” “Deverias”: São os “deveria” os “tenho de”. “Eu não me deveria sentir ofendido, ela é minha mãe”. Envolve o tema da culpa!
  48. 48. Perturbação do Funcionamento CognitivoB) Crenças, esquemas ou proposições condicionais (if…so…)“Se eu não passar no exame, é porque sou um falhado”“Sou um fraco porque tenho problemas”“Se eu agora estou deprimido, então vou ser sempre deprimido”“As pessoas vão pensar mal de mim se eu estiver deprimido”“O meu valor depende daquilo que as pessoas pensam de mim”
  49. 49. Crenças irracionais (base dos esquemas condicionais)1. A crença de que é absolutamente necessário para um adulto ser amado por todos e em relação a tudo o que faz2. A crença de que certos actos são terríveis e cruéis e que as pessoas que os cometem deverão ser severamente punidas3. A crença de que é horrível quando as coisas não acontecem tal e qual como desejaríamos4. A crença de que a miséria humana é imposta ao próprio por pessoas, acontecimentos e factores externos5. A crença de que se uma coisa é perigosa ou assustadora o indivíduo deverá preocupar-se terrivelmente com isso6. A crença de que é mais fácil evitar do que enfrentar dificuldades de vida e responsabilidades pessoais
  50. 50. Crenças irracionais (A. Ellis)1. A crença em que o indivíduo necessita de confiar nalguma coisa que seja forte e superior a si próprio2. A crença de que o indivíduo deverá ser completamente competente, inteligente e bem sucedido em todos os aspectos possíveis3. A crença de que se um acontecimento passado nos afectou profundamente ele deverá continuar a afectar-nos indefinidamente4. A crença de que o indivíduo deverá ter um controlo certo e perfeito sobre as coisas e acontecimentos5. A crença de que a felicidade humana pode ser conseguida através da inércia e da inacção6. A ideia de que um indivíduo não possui controlo sobre as suas emoções e que não pode evitar sentir-se de determinado modo
  51. 51. Perturbação do Funcionamento Cognitivo C) Esquemas, proposições incondicionais ou auto-esquemas negativos (J. Young) (exigem activação)► “As pessoas tratam-me mal porque eu não mereço melhor tratamento” (Subjugação)► “Estou destinado a falhar” (Fracasso)► “Só posso ter sucesso e aprovação se for perfeito” (Padrões Inflexíveis)► “Se eu for imperfeito as pessoas vão-me rejeitar. Eu necessito da aprovação dos outros para as coisas valerem a pena” (Indesejabilidade Social)► Não tenho valor 1 - nunca fui valorizada, sempre fui castigada► Sou fraco 2 - sempre que calava era melhor► 3 - não consigo dizer não Sou rejeitado 4 - dou tudo, sinto-me bem assim► Sou frágil 5 - sempre me controlei com os homens e o sexo (?)► Não sou amado 6 - com este…será que eu gosto dele, vou ver nas férias.
  52. 52. Relação entre os Níveis Cognitivos Acontecimento Pensamentos Esquemas ou Esquemas Automáticos proposições precoces mal- condicionais mal- adaptativos ou adaptativas auto-esquemas negativosAproximação de um Ele vai-me rejeitar. Se não tiver a Eu sou indesejável. Oshomem numa festa. aprovação/aceitação homens rejeitam-me. dos outros (dos Sou uma rejeitada homens) não posso Emoção gostar de mim própria. Regras compensatórias Imperativos Se eu for perfeita não serei Tenho que ser perfeita em tudo rejeitada para não ser rejeitada
  53. 53. Outros Modelos CognitivosModelo de Seligman► Inicialmente: o padrão de reforço não contingente levaria à crença: “Não interessa o que eu faça, não vale a pena!” (Desespero Aprendido) – Idem, modelo animal!► Introdução de variáveis cognitivas: tendência dos deprimidos a justificarem o seu desespero e vulnerabilidade devido a causas pessoais, internas e estáveis (ex.: falta de aptidões, falta de habilidade).
  54. 54. Desespero Aprendido Choques a intervalosAprendizagem de incontroláveis, fuga impossível (c) Aprendizagem deescape ou fuga (a) evitamento (b) Desespero aprendido
  55. 55. Outros Modelos CognitivosModelo de Seligman► A depressão resultaria da tendência para atribuir a falha a qualidades internas estáveis (ex.: falta de habilidade) em oposição a qualidades internas transitórias (ex.: falta de esforço), ou a dificuldades externas (ex.: prova difícil) ou ao azar.► Os indivíduos que acreditam que se podem esforçar mais, têm menos tendência a sentir desespero, culpa e depressão.► Atribuir o insucesso a causas externas, “Chumbaram todos a bioquímica” ou “o teste era difícil”, em oposição a deficits internos: “Eu não sou bom a bioquímica”, pode conduzir à desistência da tarefa, mas não à auto-critica e à depressão.
  56. 56. Depressão: Outros Aspectos► Aspectos do funcionamento familiar Terapia familiar► Aspectos do relacionamento conjugal Terapia de casal► Desempenho e relacionamento sexual Terapia sexual
  57. 57. TCC da depressão - eficácia► A terapia cognitivo-comportamental tem uma eficácia superior ou equivalente ao tratamento com antidepressivos.► A taxa de sucesso é em média de 66%.► A maioria dos doentes mantém as melhorias ao fim de 12 meses.
  58. 58. TCC da depressão – Guidelines APA“…a TCC pode ser considerada inicialmente nadepressão leve a moderada: preferência dodoente, stressor psicossocial, dificuldadesinterpessoais ou co-morbilidade com eixo II…. A terapêutica combinada (psicofármaco + TCC)está indicada na depressão moderada a grave nassituações anteriores e se existe história deremissão incompleta com uma só intervenção e/oufraca adesão à modalidade única…”
  59. 59. Utilização de psicofármacos► Vários medicamentos anti-depressivos são úteis: AD Tricíclicos AD de nova geração (ISRS, ISRSN…) Estabilizadores do humor (ex.: lítio, valproato, carbamazepina…)► Para os doentes que não respondem favoravelmente à medicação e/ou à psicoterapia a electroconvulsivoterapia (ECT) deve ser colocada como hipótese terapêutica. Grande nº de pacientes vai fazer psicofármacos e psicoterapia!!!
  60. 60. tratamentocognitivo-comportamental
  61. 61. Entrevista de Avaliação Comportamental e Cognitiva► Iniciação (estabelecimento de uma relação terapêutica…)► Avaliação do Funcionamento Global (anamnese…a história da vida nas diversas áreas!)► Definição das áreas Problemáticas (a história dos problemas….definir, operacionalizar, medir!)► Diagnóstico Psicopatológico (diagnóstico multiaxial DSM por entrevista + avaliação da gravidade por questionário)► Conceptualização Cognitivo-comportamental (microanálises funcionais para cada área problemática: estímulos antecedentes, comportamento, cognições e consequências)► Finalização (à frente)
  62. 62. Formulação da Intervenção e finalização1. Apresentação de uma formulação do terapeuta e que o paciente deverá comentar a sua adequação.2. Síntese dos principais problemas do paciente.3. Esclarecimento acerca dos mecanismos gerais da disfunção.4. Ilustrar como é que os mecanismos identificados estão a causar os problemas presentes.5. Explicar a génese do problema, usando exemplos fornecidos pelo paciente.6. Enfatizar a componente aprendizagem, na aquisição das respostas.7. Descrever as modalidades terapêuticas possíveis.
  63. 63. Formulação da Intervenção e Conclusão8. Discutir aspectos positivos e negativos para cada uma das opções de tratamento.9. Predizer possíveis obstáculos a uma intervenção eficaz.10. Explicar se o actual terapeuta pode tratar o paciente e, se tal não for possível, os motivos de tal impossibilidade.11. Pedir ao paciente que comente aquilo que foi dito.12. Perguntar ao paciente qual é, em sua opinião, a melhor opção.13. Encorajar o paciente a analisar durante uma semana a formulação, as indicações e as opções de tratamento (lista de espera).14. Responder a quaisquer dúvidas que foram levantadas. Turkat (1986)
  64. 64. (não)Indicações ou dificuldades ?► Terapia analítica anterior? (longa duração)► Idade?► Insight?► Adesão ao modelo?► Abuso de substâncias?► Co-morbilidade: Eixo I, Eixo II► Suicidabilidade?► Problema físico?► Problemática psicossocial grave? (no início!)► Lista de espera?► Dependência do terapeuta?► Resistência à automonitorização?► Dificuldades económicas circunstanciais?
  65. 65. Racional do Tratamento
  66. 66. Racional do Tratamento► A abordagem cognitivo-comportamental da depressão liga os sintomas a objectivos terapêuticos e a intervenções específicas.► Os sintomas da depressão, e.g. inibição psicomotora, falta de prazer e de interesse, baixa tolerância à frustração, autocrítica e ausência de esperança...► Então, os objectivos do tratamento são aumentar o nível de activação comportamental, aumentar comportamentos prazerosos e reforçantes, manter e/ou aumentar as relações sociais, fortalecer a auto-estima, reduzir a autocrítica, a culpabilidade e ajudar o paciente a desenvolver perspectivas positivas a curto e longo prazo.
  67. 67. Racional do Tratamento Várias intervenções comportamentais e cognitivas podem ser utilizadas para atingir tais objectivos:► planificação de actividades, treino de aptidões sociais e de assertividade, auto-monitorização das queixas► Identificação e modificação dos pensamentos automáticos negativos, das proposições condicionais e auto-esquemas; identificação de objectivos a curto e longo prazo, desenvolvimento de estratégias de resolução de problemas, identificação e modificação de pensamentos disfuncionais associados à tristeza e desespero.
  68. 68. Racional do Tratamento► A abordagem comportamental permite ao clínico a avaliação de deficits e excessos comportamentais associados à depressão, e.g. baixo nível de activação, falta de auto-reforço “Não mereço nenhuma recompensa. Sou um inútil.”, queixas excessivas e ruminação.► O clínico pode também avaliar os problemas interpessoais que possam contribuir para o quadro depressivo, e.g. discussões, perda de relacionamentos, falta de assertividade ou outros aspectos relacionais negativos.
  69. 69. Racional do Tratamento► Finalmente, a abordagem cognitiva permite a avaliação de pensamentos automáticos tipicamente distorcidos, proposições mal-adaptativas e auto-esquemas negativos que podem ser definidos como alvos da confrontação cognitiva (Terapia Focada nos Esquemas).► A terapia cognitiva não é definida pelas técnicas empregues, mas pela ênfase dada pelo terapeuta ao papel dos pensamentos no desenvolvimento e manutenção da perturbação (Beck,1996)
  70. 70. Racional do Tratamento► As tarefas comportamentais, são excelentes veículos para examinar e testar as distorções cognitivas do paciente► Outro componente importante das tarefas comportamentais na terapia cognitiva é auxiliar o paciente a aprender a escolher comportamentos adequados (ex.: um paciente depressivo que fica em casa a ruminar (agravando a depressão) pode ser ajudado a considerar alternativas à ruminação – por exemplo uma ida a um museu.
  71. 71. Racional do Tratamento► Pode ser pedido ao paciente que calcule a razão entre os custos e os benefícios de ficar em casa com tal comportamento versus a ida ao museu► Estes “custos de opção” podem ser úteis em pacientes motivados para avaliarem o grau em que as suas previsões negativas estão a ser determinantes nas suas escolhas.► As tarefas comportamentais podem ser usadas também para recolher informação sobre os pensamentos e emoções relacionadas, demonstrando ao paciente a diferença entre as suas convicções distorcidas e a realidade.
  72. 72. Racional do Tratamento► Ex.: na utilização do auto-reforço como intervenção pode apreciar-se distorções cognitivas, auto-esquemas negativos, evitamento de auto-reforço ou PANs: T: “O que pensa sobre reforçar-se?” (com a ida a um museu) P: “Não vejo que isso tenha grande importância para mim. Todos podem fazer isso, porque me havia de reforçar com isso?” (desqualificação do positivo) “Eu não mereço gratificar-me. Não valho nada” “Eu iria sentir-me arrogante se dissesse ou fizesse coisas boas a mim mesmo. As pessoas iriam rejeitar-me” “Eu não teria qualquer prazer” (antecipação do futuro)
  73. 73. Planificação Geral do Tratamento► Avaliação Cognitiva, comportamental e interpessoal Testes específicos Suicidabilidade Indicação para psicofármacos► Socialização com o tratamento► Estabelecimento de objectivos► Intervenções comportamentais► Intervenções cognitivas► Prevenção de problemas da relação terapêutica► Prevenção da recaída► Terminar o tratamento
  74. 74. Avaliação► Eixo I (SCID-I, MINI…).► Eixo II (SCID-II…).► Sintomáticos (BDI, Hamilton-D, SCL-90-R)…,► Avaliação de Mediadores/Vulnerabilidade (Questionário de Esquemas de Young, Auto-estima, EPI, Escala de Derrota, Escala de Entrapment ou Escape Adiado, Escala de Comportamentos de Subordinação……)
  75. 75. Avaliação
  76. 76. Suicidabilidade► Frequente coexistência de pensamentos de morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio; verificar intencionalidade e letalidade (intensidade do risco)► Pensamentos variáveis desde a crença de que os outros estariam melhor se a pessoa estivesse morta, pensamentos transitórios mas recorrentes de tentativa de suicídio, até à elaboração detalhada de planos específicos para se suicidar► As motivações para o suicídio podem incluir o desejo de desistir perante obstáculos considerados insuperáveis ou o desejo intenso de terminar com um estado emocional extremamente penoso que a pessoa considera não ter fim► 15% dos pacientes deprimidos cometem suicídio
  77. 77. Suicidabilidade
  78. 78. Suicidabilidade
  79. 79. Socialização com o tratamento► O diagnóstico deve ser comunicado ao doente assim que tenha sido terminada a avaliação inicial.► A cada paciente deve ser fornecido um manual de informação sobre depressão contemplando os seguintes itens (que devem ser debatidos com o paciente): O que é a depressão? Quem fica deprimido? Quais são as causas da depressão? Como é que o comportamento afecta a depressão? Como é que o pensamento afecta a depressão? O que é o tratamento cognitivo-comportamental da depressão? Qual a eficácia da terapia cognitivo-comportamental na depressão? A medicação é útil? O que é esperado de si como doente? “A depressão é uma doença tratável”
  80. 80. Estabelecimento de objectivos► Estabelecer objectivos é importante para todos os doentes, mas especialmente para os doentes deprimidos que se sentem desesperados► O terapeuta deve ajudar o doente a identificar objectivos para o dia seguinte, para os dias seguintes, para uma semana, um mês ou um ano, estimulando o doente a ter uma atitude activa em relação ao futuro► O terapeuta pede ao doente para definir que objectivos gostaria de ver atingidos com a terapia (ex. mudanças no humor depressivo e na tristeza, ansiedade, ruminação, auto-estima, assertividade, resolução de problemas, conflitos conjugais, etc.)
  81. 81. Estabelecimento de objectivos► Os resultados das escalas de avaliação como por exemplo – o BDI, a HAM-D e a SCL-90-R – podem ser usados para determinar sintomas-alvo ou objectivos que o doente reavalia periodicamente como forma de testar a evolução.► Os objectivos a curto prazo podem incluir o aumento da actividade comportamental, ver os amigos, aumento do exercício ou arranjar um emprego► Os objectivos a longo prazo podem incluir tirar um curso, obter diplomas, perder peso ou mudar de emprego► O terapeuta e o doente podem acordar em rever estes objectivos periodicamente
  82. 82. Intervenções comportamentais► Aumentar os reforços e os comportamentos produtivos dos doentes deprimidos é um dos primeiros objectivos da terapia► A activação comportamental, combina o plano de reforço com o plano de actividades► Como primeiro passo, o terapeuta fornece ao doente o Plano de Actividades Semanais, como forma de monitorizar as actividades realizadas, bem como, os sentimentos experimentados durante a realização da actividade► Isto ajuda o terapeuta e o doente a rever como o doente passa o tempo, como planeia as actividades, se a maioria das actividades são monótonas, ruminativas, associais, e/ou não são reforçantes
  83. 83. Intervenções comportamentais Resumo das Técnicas Comportamentais utilizadas na TCC da Depressão Técnica ExemploIdentificar Ajudar o doente a identificar os objectivos comportamentais a curto e aObjectivos longo prazo que deseja ver atingidosTabela de Reforços O doente deve listar comportamentos reforçados do passado ou antecipá-los no futuroPlano de O doente deve planear actividades reforçantes, cotar cada actividade deActividades acordo com o nível de prazer e domínio da actividade previstos, e depois auto-monitorizar as actividades actuaisClassificação de Encorajar o doente a auto-atribuir-se tarefas de uma forma gradual e aTarefas desafiar comportamentos positivosAuto-reforço Ajudar o doente a aumentar o uso de auto-verbalizações positivas e identificar reforços que possam estar associados com comportamentos positivos
  84. 84. Intervenções comportamentais Técnica ExemploDiminuição da Encorajar o doente a desenvolver comportamentos activos eRuminação e do distractivos para substituir a passividade e a ruminaçãoEgocentrismoTreino de Aptidões Ajudar o doente a aumentar os comportamentos positivos eSociais reforçantes, como elogiar e reforçar as outras pessoas; aumentar a auto-confiança; aumentar a higiene pessoal, a aparência, comportamentos de aproximação; diminuir as queixas e os comportamentos sociais negativosTreino de Ajudar o doente a aumentar interacções positivas e responsáveis–Assertividade reforçando os outros, dando elogios, fazendo pedidos, e sabendo quando escalar a afirmação.Treino de Resolução Treinar o doente no reconhecimento de problemas, na sua definição,de Problemas a identificar recursos, a gerar possíveis soluções, a desenvolver planos e por em prática as soluções.
  85. 85. Intervenções comportamentais
  86. 86. Intervenções cognitivas► A intervenção cognitiva focaliza-se na educação do doente acerca dos vários tipos de distorções cognitivas► O doente é ensinado a identificar e a categorizar os pensamentos automáticos negativos, os esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas e os esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-esquemas.► Aprende a usar uma grande variedade de técnicas para modificar os pensamentos, as proposições condicionais e os auto-esquemas.
  87. 87. Intervenções cognitivas
  88. 88. Intervenções cognitivas
  89. 89. Intervenções cognitivasTécnicas:► Ensinar como os pensamentos criam sentimentos: ex.: “Eu sinto-me ansioso (humor) porque penso que vou falhar (pensamento).”► Distinguir pensamentos de factos: ex.: “Posso acreditar que está a chover na rua, mas isso não significa que seja um facto. Preciso de reunir evidências – ir à rua para ver se está a chover”
  90. 90. Intervenções cognitivasTécnicas:► Identificar e categorizar pensamentos automáticos negativosIdentificar pensamentos negativosex.: “Acho que vou falhar; “Eu falho sempre”; “Falhar é terrível”Identificar as emoções criadas pelos pensamentosex.: Tristeza, ansiedade, irritação, raiva...Categorizar os pensamentosEx: “Eu penso que vou falhar” (antecipação do futuro), “Eu falho sempre” (pensamento dicotómico), “Falhar é terrível” (catastrofização)
  91. 91. Intervenções cognitivasTécnicas:► Modificar pensamentos automáticos negativosDefinição de termos - análise semânticaex.: “Como é que define falha e sucesso”Testar a veracidade dos pensamentosex.: O doente pode observar alguma situação real que confirme ou refute os pensamentos
  92. 92. Intervenções cognitivasTécnicas:► Modificar pensamentos automáticos negativos Examinar as lógica dos pensamentos ex.: O doente retira conclusões que não têm lógica (ex: “Eu sou um falhado porque chumbei neste exame”) Examinar os limites da informação do doente O doente retira conclusões devido a informação insuficiente? O doente está apenas a olhar para as evidências que apoiam os seus pensamentos e não para as evidências que os rejeitam? ex.: “Sou um falhado o negócio faliu por minha culpa”
  93. 93. Intervenções cognitivasTécnicas:► Modificar pensamentos automáticos negativos Flecha descendente “O que significa se ele disser não? (….) o que pode acontecer? (…) porque é que isso é um problema? (…) O que acontecerá a seguir? (…) E o que significa? (…) se acontecer porque é que é um problema? (…) Duplo Registo “Aplicaria o mesmo pensamento (a mesma interpretação ou juízo) a outras pessoas da mesma forma que o faz a si?” (se não/sim porquê?)
  94. 94. Intervenções cognitivasTécnicas:► Modificar pensamentos automáticos negativos Modificar o círculo vicioso da auto-crítica Se o doente estiver num ciclo de auto-crítica, ex.: “Eu penso que sou um falhado porque estou deprimido…estou deprimido porque penso que sou um falhado” Análise custo-beneficio Exemplo do pensamento: “Eu necessito sempre da aprovação das pessoas para me sentir bem” Custo: “Este pensamento torna-me tímido e ansioso perante pessoas, e baixa a minha auto-estima” Benefício: “Talvez me esforce mais para obter a aprovação das pessoas” Custo: 85%. Benefício: 15%
  95. 95. Intervenções cognitivas► Identificação de esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas Identificar o “livro de regras”: os “devo”, os “tenho de” e os “se…então” ex.: “Eu devo ser bem sucedido em tudo o que faço” “Eu devo ser aceite por todos” “Eu tenho que fazer isso, ele é meu pai” “Se eles não gostam de mim, isso significa que alguma coisa não está bem comigo”
  96. 96. Intervenções cognitivas► Modificação de esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas Uso de técnicas idênticas às utilizadas para modificar os pensamentos automáticos Avaliar os padrões do doente (“fasquia”) “Estará a colocar expectativas irrealistas para si próprio? Os seus padrões serão demasiado elevados? Demasiado baixos? Demasiado vagos? Examinar o sistema de valores do doente “Qual é a sua hierarquia de valores? Coloca o sucesso acima de tudo? Está a tentar atingir demasiadas coisas simultaneamente?”
  97. 97. Intervenções cognitivas► Modificação de esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas Distinguir progresso de perfeição Ajudar a doente a perceber as vantagens de tentar evoluir, em vez de tentar ser perfeito Reexaminar os esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas e substitui-las por proposições alternativas mais adaptativas ex.: “Vou estar atento ao que as outras pessoas pensam de mim” em vez de “ Se a pessoas não gostam de mim é porque há algo de errado comigo”
  98. 98. Sessão
  99. 99. Intervenções cognitivas► Identificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto- esquemas (subjacentes aos PANs e proposições condicionais) ex.: “Sou um incompetente”, “Não sou bom”, “Os outros rejeitam-me”, “Os outros são melhores do que eu”, Explicar o funcionamento dos esquemas Indicar como os esquemas mal-adaptativos se formam e como sistematicamente enviesam a forma como são vistos os acontecimentos Identificar estratégias de evitamento e de compensação dos esquemas ex.: “Se você acredita que as pessoas não gostam de si, evita envolver-se com pessoas”. “Se você acredita ser inferior aos demais, tenta ser perfeito para superar a inferioridade”
  100. 100. Intervenções cognitivas► Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-esquemas Activar memórias precoces para identificar as fontes dos esquemas (relações parentais, fratria, ambiente do lar) “Como aprendeu a pensar dessa forma? Foram os seus pais? Os professores? Pensa que aquilo que eles lhe ensinaram é válido? Foram bons exemplos?”
  101. 101. Intervenções cognitivas► Modificar esquemas precoces mal-adaptativs ou auto- esquemas Modificação das fontes do esquema Através de role-play o doente procura a fonte do esquema e discute energicamente contra essa pessoa Reestruturação imagética O doente fecha os olhos e evoca um sentimento negativo (ex. solidão), e depois associa uma imagem visual a esse sentimento. Pedir ao doente para completar a seguinte frase: “ Esta imagem aborrece-me porque me faz pensar em ...”
  102. 102. Intervenções cognitivas► Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto- esquemas Lista de Direitos (Bill of Rigths) Ajudar o doente a elaborar uma lista de direitos (ex.: o direito de errar, defender-se, dizer não, ser humano, etc.) Reavaliar os esquemas originais e desenvolver novos esquemas adaptativos ex.: “Eu sou competente” e “Os outros são só humanos” em vez de “Eu sou incompetente” e “Os outros são superiores”
  103. 103. Prevenção de problemas da relação terapêutica► Desespero permanente (momentos em que não está…)► Auto-critica por estar deprimido (ninguém escolhe estar deprimido… tem um componente biológico…a culpabilidade não resolve o problema)► Falta de adesão aos trabalhos de casa (tratar os argumentos como PANs: custo-benefício, outras alternativas…)► Deficit na resolução de problemas (resolução de problema específico…)► Manutenção da saúde (higiene, sono, dieta, apoio médico etc.)► Comunicação e competências sociais (ouvir, reforçar o outro, gestão da economia doméstica, controlo das queixas, controlo da agressividade, negociação)► Problemas conjugais (50% dos doentes deprimidos tem problemas conjugais sérios. Comunicação, afectividade, reforço, atenção, “bola de cristal”, “paragem da discussão por stop”)
  104. 104. Prevenção de recaída► Os doentes devem ser avisados da possibilidade de recaída► Preparar os doentes para futuros episódios► Manutenção (?) da medicação antidepressiva► O terapeuta e o doente devem rever os factores precipitantes dos episódios anteriores, com o objectivo de determinar o padrão de recaída► Fornecer uma lista de sinais típicos de depressão e quais as estratégias para os ultrapassar► Ter em especial atenção os doentes com ideação suicida
  105. 105. Terminar o tratamento► Não terminar abruptamente a terapia, mas reduzir gradualmente a frequência das sessões (bissemanal, mensal e de três em três meses)► O doente deve ser estimulado a continuar os trabalhos de casa► Informar o doente que pode contactar o terapeuta e retomar a terapia se houver recorrência► Pode-se incrementar a auto-monitorização dando uma lista de sintomas de depressão e de ansiedade e cópias do BDI.
  106. 106. Terapia Cognitiva da Depressão Focada na Ruminação
  107. 107. Terapia Cognitiva da Depressão Focada no Mindfulness
  108. 108. Terapia Focada os Esquemas
  109. 109. Bibliografia Gonçalves O. Terapias Cognitivas: teorias e práticas . Porto: Ed. Afrontamento, 1993 Robert L. Leahy, Stephen J. Holland David A. Clark, Aaron T. BeckTreatment Plans and Interventions for Scientific Foundations of Cognitive Theory Depression and Anxiety Disorders and Therapy of Depression Guilford, 2000 Wiley, 1999

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