O documento discute transtornos psicóticos em idosos, especificamente esquizofrenia de início muito tardio e transtorno delirante persistente. A esquizofrenia tardia se caracteriza por delírios e alucinações com preservação da personalidade, enquanto o transtorno delirante persistente apresenta delírios organizados e crônicos sem outros sintomas. Ambos os transtornos são mais comuns em idosos e requerem descarte de causas orgânicas.

1. Psiquiatria
Geriátrica

2. Transtornos Psicóticos em Idosos

3. Síndromes Psicóticas
São síndromes que apresentam sintomas típicos:
alucinações, delírios, pensamento desorganizado e
comportamento bizarro com fala e risos imotivados.
Existe perda de contato com a realidade e prejuízo do
insight.
Dalgalarrondo, 2008

4. Esquizofrenia: Principal forma de psicose
Sintomas fundamentais (gerais)
Sint Negativos: embotamento afetivo (não ressoar afetivamente); retração social;
empobrecimento do pensamento e linguagem; prejuízo da vontade e do
pragmatismo (dificuldade na realização de tarefas que precisem de organização, de
iniciativa e persistência); negligencia de si mesmo; empobrecimento psicomotor.
Sint Positivos: alucinações; ideias delirantes, comportamento bizarro e
impulsividade; agitação psicomotora; ideias bizarras; neologismos e parafasias
(produções linguísticas novas).
Sint desorganizados ( esquizofrenia Hebefrênica)
Pensamentos e comportamentos desorganizados; afeto inadequado, pueril.

5. Esquizofrenia
Critérios Diagnósticos DSM 5
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de
tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso).
Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2 Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 5. Sintomas negativos
(i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de
funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho,
relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes
do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o
nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).

6. C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse
período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se
tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase
ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses
períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados
apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomgs listados no Critério A
presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências
perceptivas incomuns).
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com
características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios
depressivos maiores ou maníacos concomi- tantemente com os sintomas da fase
ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua
duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença.

7. E. A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação
iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se
delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de
esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados
com sucesso).
Especificar se: Os especificadores de curso a seguir devem somente ser usados após um
ano de duração do transtorno e se não estiverem em contradição com os critérios de
curso diagnóstico.

8. Psicoses tardias são pouco estudadas, ao contrário das
psicoses que começam na adolescência e no início da vida
adulta.
Provavelmente isso seja decorrente das dificuldades diagnósticas na
velhice.

9. -Psicoses Psicogênicas e transitórias:
Quadros psicóticos esquizofreniformes ou não, de aparecimento agudo
e remissão rápida, sem comprometimento posterior de funções
psíquicas.
Frequentemente são consequentes a traumas ou outras causas
orgânicas.
- Psicoses Endógenas:
Esquizofrenia
Transtorno delirante persistente
TIPOS DE
PSICOSES:

10. I- ESQUIZOFRENIA DE INÌCIO MUITO
TARDIO
II- TRANSTORNO DELIRANTE
PERSISTENTE
Psicoses endógenas
em idosos

11. INTERNATIONAL LATE- GROUP ONCET SCHIZOPHRENIA GROUP:
Classificação da esquizofrenia conforme idade de
início:
A partir de 40 anos Esquizofrenia tardia
A partir dos 60 anos Esquizofrenia Muito Tardia

12. Prevalência:
De 45 a 64 anos: 0,6 a 1%
De 65 anos ou mais: 0,1 a 0,92%
Cerca de 14,8ª 36,4% das pessoas com esquizofrenia iniciam
sintomas após 40 anos de idade

13. São psicoses esquizofreniformes que surgem em fases avançadas da
vida, com delírios, em geral acompanhados de alucinações, mas com
relativa preservação da personalidade.
I- ESQUIZOFRENIA DE INÍCIO MUITO TARDIO
A população idosa tem aumentado consideravelmente nas últimas
décadas.
No Brasil, em 2010, eram 21 000 000 (IBGE).

14. FATORES DE RISCO CAUSAS POSSÍVEIS
SEXO FEMININO (7:1) Redução dos estrógenos no climatério? (SEEMAN)
PERSONALIDADE E FUNCIONAMENTO Pré Mórbidos Mais traços de personalidade Esquizoide e Paranoide.
(BRODATY e COLS)
GENÉTICA E ANTECEDENTES FAMILIARES Menor (ou sem) influência do que nos quadros
precoces
DEFICITS SENSORIAIS São fator de risco (KAY e ROTH-1961)
Déficit visual (Revisão Sistemática de Brunelle e cols)
e Déficit auditivo
ISOLAMENTO SOCIAL E IMIGRAÇÃO Populações de imigrantes sofrem maior isolamento
social e são mais suscetíveis(???)
DOENÇA CEREBRAL Acometimento orgânico em 21% (Kay e Roth)
Sinais neurológicos: movimentos
anormais discinéticos e sinais
neurológicos leves (Almeida e cols.)

15. Sintomas positivos menos intensos: mais alucinações auditivas, visuais, táteis e
olfatórias (auditivas mais importantes). Delírios persecutórios são prevalentes
Menor comprometimento executivo do que nos jovens
Sintomas negativos menos graves (embotamento...) ou ausentes
Ausência de distúrbios formais do pensamento (menos significativo com aumento
da idade)
Contato prejudicado e ausência da crítica do estado mórbido
Esquizofrenia muito tardia:
Obs: Cuidado na entrevista: contato pode ser difícil

16. Quadro Clínico da Esquizofrenia do idoso
Achados psicopatológicos frequentes:
Alta prevalência de delírios persecutórios
Alta prevalência de alucinações auditivas, visuais, olfativas e táteis
Ausência de distúrbios formais do pensamento
Baixa prevalência de sintomas Catatônicos : estupor, mutismo, ecolalia, ecopraxia
e maneirismos
Delírios ocorrem em 90% dos casos (os persecutórios são mais frequentes)
Menos sintomas executivos e funcionais do que em outras faixas
etárias:
Menos prejuízos de atividades diárias,
Menos prejuízos na fluência verbal,
mas prejuízo atencional significativo

17. Esquizofrenia Tardia/ Muito Tardia
Prevalência: de 45 a 64 anos= 0,6 a 1,0%
acima de 65 anos= 0,1 a 0,92%
23% de início após 40 anos e 3% após 60 anos (Harris e Jeste, 1988)
29% após 44 anos e 12,5% após 64 anos ( Jeste et al., 1997)
SINTOMAS PARANÓIDES DE INÌCIO MUITO TARDIO parecem ter origem
diferente da Esquizofrenia dos mais jovens e se originam da associação de
diversos fatores ligados ao envelhecimento.

18. Diagnóstico: é Clínico- Funcional
Realizado através da HPMA com paciente e informante
objetivo.
Procurar descartar os possíveis diagnósticos diferenciais e
tentar detalhar a cronologia dos sintomas, se possível.
Realizar exames físico, laboratoriais e de imagens pertinentes.

19. Esquizofrenia de início muito tardio
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Histórias de vida mais bem sucedidas, mais suporte socio familiar e
econômico
Existem poucos estudos sobre evolução de casos de inicio em idosos.
Evolução heterogênea (maioria sem declínio cognitivo importante mas pode
acontecer instabilidade cognitiva e evolução para demência, que é maior qto
+ velhos)
Pacientes com psicoses de início tardio parecem ter evolução melhor do que os
que tem quadro de início precoce quanto ao numero e duração de internações
e tempo até recaída.
Esquizofrenia retrataria: > e + rápido comprometimento cognitivo e funcional
A presença do diagnóstico de esquizofrenia do idoso aumenta em + de 2 x o
risco de demência

20. Evolução e Prognóstico
A maior parte dos esquizofrênicos tardios não apresentam
declínio cognitivo acelerado; isso vai ocorrer qto maior for
a idade (maior a partir dos 65 anos e em
institucionalizados)
Comprometimento cognitivo na esquizofrenia muito tardia
é maior ; ABVD são mais preservadas do que AIVD.
Pacientes refratários ao tratamento tem pior prognóstico
cognitivo.

21. Evolução e Prognóstico
Comorbidades:
Maior risco prejuízo cognitivo
Mais doenças clínicas ( ICC, DPOC, doenças
cardiovasculares, síndrome metabólica e diabetes)
Mortalidade é maior do que na população em geral,
por causas naturais (homens mais do que mulheres)
Aumento de suicídio nos últimos anos

22. Esquizofrenia muito tardia:
NEUROIMAGEM:
Alargamento de Ventrículos Laterais e Terceiro Ventrículo (Almeida e Cols)
Redução de Lobos Temporais é controversa.
Aumento de Hiperintensidades da Substância Branca controversos
(Casanova e cols; Sachdev e cols)
FISIOPATOLOGIA :
Desconhecida
Hipóteses:
Processo degenerativo???
Achados de psicoses de inicio tardio evoluindo para demência... Seria
evidencia degenerativa???

23. Diagnóstico diferencial
Esquizofrenia de início típico
Esquizofrenia de início tardio
Transtorno delirante persistente
Delirium - sempre deve ser excluído
Demências - Presença de sintomas psicóticos em até 60% ( principalmente Alzheimer:
alucinações visuais, delírios simples-roubo + comum), Lewy (alucinações nítidas e
detalhadas com pessoas ou animais, recorrentes)
Demências vasculares e DFT tem menos sintomas psicóticos
Depressão psicótica – lembrar que sintomas psicóticos podem provocar sintomas
depressivos
SEMPRE descartar outras causas orgânicas
Outros: transtorno esquizoafetivos, transtorno delirante persistente, transtorno
psicótico breve, transtorno personalidade esquizotípico etc...

24. Baseado em Colins et. al2015; Howardat al. 2000; Lanoutte et.al

25. II- Transtorno Delirante Persistente
(Paranoia)

26. TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE OU PARANÓIA
Transtorno psicótico de idosos.
É pouco conhecido (poucos estudos)
Na Paranoia há pensamento, comportamentos e afetos mais
organizados do que da esquizofrenia.
Para diferenciar Paranoia de Esquizofrenia Muito Tardia usamos
observação do CURSO da doença, que é mais leve na paranoia

27. Transtorno Delirante Persistente tem curso crônico
Quadro delirante em geral organizado, as vezes complexo e que
permanece “cristalizado” ou “encistado”, sem comprometer outros
aspectos da personalidade.
Delírios persecutórios são predominantes.
Aparece após os 40 anos e é quadro crônico e estável.

28. PREVALÊNCIA variável : (0,04 a 0,5% - 15,6 casos em 100 000
habitantes/ano)
FATORES DE RISCO:
Idade avançada
Sexo feminino
Personalidade paranoide (traços)
Comprometimento sensorial (visão, audição...)
Pior desempenho ao MMSE e pouca escolaridade
Comprometimento funcional
Isolamento social
História de depressão ou sintomas depressivos
Baixo nível sócio econômico
Presença de comorbidades

30. Presença de delírios SEM alucinações, monotemáticos, organizados e imutáveis
Os delírios são factíveis, não bizarros e as situações são possíveis de ocorrer na vida real, frequentemente
persecutórios (envenenamento, traição por cônjuge, ter doença grave etc)
Não há distúrbios formais do pensamento
Sintomas positivos menos graves
Ausência de sintomas negativos
Bom funcionamento pré mórbido
Frequente comorbidade com depressão
QUADRO CLÌNICO – PARANÓIA
Tem curso crônico e a funcionalidade é mantida

31. DIAGNOSTICO DO TRANS. DELIRANTE PERSISTENTE TARDIO OU PARANOIA
É feito através de uma boa anamnese.
Haverá sempre a presença de delírios.
Delírios envolvem situações que podem ocorrer, como ser seguido,
envenenado, ter uma doença, ser traído pelo cônjuge...
Frequentemente não são graves e não há distúrbios formais do
pensamento e os sintomas negativos, quando existem, são leves
Há bom funcionamento pré mórbido e, frequentemente, é
acompanhada de sintomas depressivos

32. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Considerar sintomas psicóticos como possível pródromo de
quadro demencial.
Avaliar cognição periodicamente, durante o tratamento.
Estudo brasileiro: aproximadamente 58% dos pacientes com
TDP seguidos num período de 7 anos apresentaram perdas
cognitivas significativas.

33. DIAGNÓSTICO
Anamnese - informação de informante objetivo é essencial
Exame físico e neurológico básico
Exames laboratoriais
Neuroimagem
LCR se necessário – diagnóstico diferencial

34. TRATAMENTO DA ESQUISOFRENIA MUITO TARDIA E DO
TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE

35. Tratamento Não farmacológico:
Abordagem psicossocial, terapia familiar, TCC, T.O., programa de
exercícios físicos, musicoterapia, atividades recreativas...

36. Tratamento não Medicamentoso
Psicoterapia
T. O.
Educação Física
Abordagens Psicossociais para Pacientes e
familiares
Mudanças de estilo de vida
Treinamento para manejo dos sintomas
Treino e reabilitação cognitiva

37. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
Boa resposta aos ANTIPSICÓTICOS de 1ª e 2ª GERAÇÃO.
Evitar AP com maior efeito anticolinérgico (1ª geração)
Considerar efeitos adversos. Se necessário, mudar o AP.

38. Fase aguda e de manutenção
Medicação: Antipsicóticos
• 1ª. geração ou típicos ou antagonistas dos receptores de dopamina
• 2ª. geração ou atípicos ou antagonistas dos receptores de dopamina
e serotonina

39. Tratamento: antipsicóticos e doses médias em idosos
Antipsicótico Doses médias mg/dia Efeitos colaterais
De 1ª geração ou Típicos
Clorpromazina
Haloperidol
Levomepromazina
Penfluridol
Pimozida
Tioridazina
Trifluoperazina
100 a1000
2,5 a 20
100 a 1000
20 a 60
Semanalmente
10 a 30
100 a 800
2 a 30
Efeitos anticolinérgicos,
sedação, hipotensão
SEP
Sedação, hipotensão,
efeitos anticolinérgicos
SEP
Î intervalo QT
Î intervalo QT
SEP, sedação

40. Eficazes nos sintomas positivos, irritação, agitação, impulsividade
Sintomas negativos não melhoram e podem até piorar devido a
amimia e acinesia que estas drogas produzem.
Não são os mais indicados no tratamento de idosos.
Antipsicóticos de primeira geração ou Típicos

41. Antipsicóticos de Segunda geração ou atípicos:
Preferencialmente usados no tratamento de idosos.
Doses empregadas menores funcionam melhor nos quadros de início
tardio, comparado aos pacientes jovens.
Pode haver melhor resposta com medicações de depósito mas é preciso
cuidado.
São necessários mais estudos na população idosa, qto a tolerabilidade,
eficácia, curso e duração do tratamento, recaídas e evolução para
cronicidade.

42. Tratamento: antipsicóticos e doses médias em idosos
Antipsicótico Doses médias mg/dia Efeitos colaterais
De segunda geração ou atípicos
Aripiprazol
Clozapina
Lurasidona
Olanzapina
Paliperidona
Paliperidona injetável
(ação prolongada)
Quetiapina
Risperidona
Brexpiprazol
5 a 30
25 a 800
40 a 80
2,5 a 20
6 a 12
50,75,100,150/mês
25 a 600
0,5 a 6
2 a 3mg
SEP
Alterações da crase sanguínea, ef.
Anticolinérgicos, S. Metabol
Sonolência, acatisia
Sind metabólica
Sonolência, taquicardia, Î
prolactina, hipotensão
Sedação, sindr. Metabolica
SEP, Sind metabólica, Î prolactina
Menos ef. Colat. mas tb ocorrem

43. Efeitos colaterais:
Sedação
Sintomas extrapiramidais
• Parkinsonismo
• Discinesia tardia
Alteração do limiar convulsivo
Hiperprolactinemia
Efeitos cardíacos (intervalo Qt)
Hipotensão postural
Efeitos anticolinérgicos centrais
Efeitos anticolinérgicos periféricos
Síndrome metabólica e obesidade
Agranulocitose (clozapina)
Síndrome neuroléptica maligna
Antipsicóticos

44. • Tratamento fase aguda e de Manutenção:
• Objetivos: tratar sintomas e prevenir recaídas
• Manter 1- 2 anos com 1 surto e 2-5 com dois ou mais
• Manter dose eficiente por 3-6 meses e depois reduzir a cada seis
meses até dose mínima efetiva
• Medicações de depósito ?
Antipsicóticos

45. • Bloqueio de DA e 5-HT
• Eficácia no controle de sintomas positivos, irritação, agitação,
agressividade
• Menor risco de sintomas extrapiramidais
• Não causam sintomas negativos secundários
• Efeitos colaterais particulares
Antipsicóticos de 2ª. Geração

46. Risperidona
• 1-6 mg/dia – idosos geralmente doses menores.
• Efeitos extrapiramidais com doses maiores
• Sonolência, Náusea
• Forma injetável de depósito - cuidado
• Nível diminuído por fluoxetina e paroxetina
• Aumento de prolactina
Olanzapina
• 5 a 20 mg/dia
• Aumento de peso
• Sonolência
• Boca seca
Antipsicóticos de 2ª. geração

47. Ziprazidona
• 80 a 160 mg/dia
• Sonolência, Cefaleia
• Tontura
• Inquietação
• Forma injetável de ação rápida
Quetiapina
• 400 mg (média)- 300 a 600mg/dia
• Sonolência
• Hipotensão postural, tonturas
• Poucos sintomas extrapiramidais
Antipsicóticos de 2ª. geração

48. Aripiprazol
• 15 a 30 mg/dia
• Cefaleia
• Sonolência
• Agitação
• Ansiedade
Paliperidona
• 3 a 12 mg/dia
• Metabólito da risperidona
• Efeitos colaterais semelhantes
Antipsicóticos de 2ª. geração

49. Clozapina
100 a 300 mg (média)- doses menores em idosos
• Usada em refratários
• Agranulocitose (controle mensal)
• Hipotensão
• Aumento de peso
• Sedação
• Efeitos anticolinérgicos
• Convulsões
• Risco maior se com drogas que podem dar agranulocitose
• Risco de convulsões com lítio e clomipramina
Antipsicóticos de 2ª. geração

50. Novos antipsicóticos
Lurasidona:
Aprovada como antipsicótico nas doses de 40 a 120mg/dia
Menor incidência de efeitos adversos metabólicos e
cardiovasculares
Brexpiprazol: 2 a 3mg/dia
Iloperidona: não aprovada no BRASIL

51. • Maior risco de efeitos colaterais
• Metabolização mais lenta
• Iniciar com doses menores
• Doses máximas menores
• Comorbidades
• Soma de efeitos colaterais: considerar
Antipsicóticos no idoso:
Particularidades*

52. • 2ª. geração: ↑ risco para EA cerebrovasculares (AVC) e ↑ da mortalidade vs.
Placebo
• 1ª. geração: riscos de EA e morte (haloperidol - risco maior) vs. 2ª. Geração
• ↑ risco de EA anticolinérgicos e quedas
• Presença de fatores de risco cardiovasculares, cerebrovasculares e
metabólicos devem ser levados em consideração na avaliação dos
benefícios e riscos potenciais
Qto à Segurança dos Antipsicóticos
Herrmann e Lanctot, 2006

53. • Pacientes Refratários:
• Qdo não respondem a dois antipsicóticos
• 10 a 35 %
• Clozapina
Antipsicóticos

54. • Uso de antipsicóticos em idosos – recomendações
• Transtornos delirantes tratados com antipsicóticos
• Em DM, dislipidemia, obesidade: evitar clozapina, olanzapina e 1a.
geração (principalmente baixa e média potência)
• Parkinson: Quetiapina é 1a. linha
• Pctes com aumento do QTc ou ICC: EVITAR Clozapina, ziprasidona, e
1a. geração (principalmente baixa e média potência)
• Pactes com comprometimento cognitivo, obstipação, xerostomia,
DM, dislipidemia: preferir risperidona ou quetiapina
Antipsicóticos no idoso

55. Outros Tratamentos
ECTerapia
Neuroestimulação (EMT)

56. • Eficácia de ECT e TMS na esquizofrenia:
• TMS efeito médio a grande: alucinações auditivas junto com
antipsicótico
• ECT efeito a curto prazo nos sintomas globais com uso de
antipsicóticos
• Sem efeito de longo prazo em ambos
• Sem efeitos colaterais duradouros
ECT e TMS

57. Antipsicóticos e
Síndrome Neuroléptica Maligna
Sintomas
• Hipertermia
• Rigidez muscular e distonia
• Acinesia e mutismo
• Confusão
• Agitação
• Aumento do pulso e PA levando a colapso cardiovascular
• Sintomas evoluem em 24 a 72h
• Mortalidade 20-30%, maior com medicações de depósito

58. Alterações laboratoriais
• Aumento de leucócitos
• Aumento de CPK
• Aumento de enzimas hepáticas
• Aumento de mioglobina plasmática e urinária
• Falência renal
Tratamento
Resfriamento
Medidas de suporte
Dantrolene e outros
Síndrome Neuroléptica Maligna

59. • Antipsicóticos são a base do tratamento dos transtornos psicóticos muito
tardios
• Doses menores em idosos
• Risco de efeitos colaterais é maior:
• Quedas
• Efeitos Anticolinérgicos
• AVC
• Verificar comorbidades e medicações em uso
• Avaliar constantemente a indicação de A P e seus possíveis efeitos
colaterais
Conclusões