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Us gastrico pocus

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Carlos Darcy Alves Bersot
Título Superior em Anestesiologia-SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento HFLagoa
Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa-SUS
Professor de Ciências da Dor da Faculdade Medicina UNIFAA
Point of Care Gástrico
● A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico é uma das principais complicações
relacionadas aos anestésicos, que pode resultar em morbidade e mortalidade
significativas.
● situações de alto risco:, parturientes, cirurgia de emergência e doenças associadas ao
esvaziamento gástrico lento.
● O volume, a natureza (fluido vs. partículas ou matéria sólida) e a acidez do aspirado
são considerados fatores importantes que determinam os resultados do paciente.
● As estratégias de prevenção atuais baseiam-se principalmente em períodos de jejum
recomendados para cirurgia eletiva.
● Condições médicas subjacentes que retardam o esvaziamento gástrico podem
predispor os pacientes a uma maior quantidade de conteúdo gástrico no momento da
indução anestésica, apesar dos intervalos de jejum adequados. Há um interesse
crescente na aplicação do ultrassom à beira do leito como uma ferramenta portátil
não invasiva para avaliar o conteúdo e volume gástrico para avaliar clinicamente o
risco de aspiração, fornecendo informações qualitativas e quantitativas.
introdução
● No momento, pesquisas estão em andamento para validar a precisão
do diagnóstico e a utilidade clínica do ultrassom gástrico em pacientes
saudáveis e de alto risco submetidos a cirurgias eletivas e de
emergência.
● O objetivo principal da ultrassonografia gástrica no local de atendimento (POC) é
ajudar os médicos a avaliar o conteúdo gástrico quando o status NPO é
desconhecido ou incerto no período pré-anestésico imediato. Além dos
anestesiologistas, o ultrassom gástrico POC também é útil para médicos de
emergência e intensivistas que participam da sedação e do manejo das vias
aéreas.
Possui vários recursos importantes:
● é um exame de diagnóstico focado à beira do leito
● é uma avaliação direcionada ao objetivo, ou seja, limitada em escopo e estruturas de
destino
● as descobertas são facilmente reconhecíveis
● a técnica de digitalização pode ser rapidamente aprendida e executada
● os resultados ajudam a orientar o atendimento clínico
● A ultrassonografia gástrica no local de atendimento segue a estrutura I-AIM (I =
indicações, A = aquisição, I = interpretação e M = tomada de decisão médica). Esta boa
estrutura descreve as etapas lógicas para realizar e ensinar ultrassom gástrico. A
aquisição da imagem requer a seleção de uma sonda adequada (tipo, orientação),
posição adequada do paciente, imagem (otimização de imagem) e protocolo de exame.
A interpretação da imagem envolve a interpretação da anatomia, fisiologia e artefatos.
Finalmente, a decisão médica é tomada com base na colaboração apropriada dos
resultados do ultrassom com outros achados de exames físicos, radiológicos e
laboratoriais. É importante reconhecer que um exame de ultrassom gástrico POC pode
descartar ou descartar de maneira conclusiva um diagnóstico clínico. No entanto, o
resultado do ultrassom também pode ser indeterminado, caso em que a avaliação
ultrassonográfica seriada é necessária.
Anatomia
O estômago tem 3 partes anatômicas -
1) fundo, 2) corpo e 3) antro e piloro (Figura 1). O antro, a parte mais
distal do estômago, está consistentemente localizado na região
epigástrica, o que fornece uma janela de tecido mole facilmente
acessível para varredura. O antro está localizado inferiormente ao lobo
esquerdo do fígado e anterior ao pâncreas, à aorta
(Figura 2) e à veia cava inferior
(Figura 3). Ele tem um formato bastante consistente e contém a menor
quantidade de ar que bloqueia a penetração do feixe de ultrassom em
comparação com o fundo do olho e o corpo do estômago.
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Us gastrico pocus

  • 1. Carlos Darcy Alves Bersot Título Superior em Anestesiologia-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento HFLagoa Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa-SUS Professor de Ciências da Dor da Faculdade Medicina UNIFAA Point of Care Gástrico
  • 2. ● A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico é uma das principais complicações relacionadas aos anestésicos, que pode resultar em morbidade e mortalidade significativas. ● situações de alto risco:, parturientes, cirurgia de emergência e doenças associadas ao esvaziamento gástrico lento. ● O volume, a natureza (fluido vs. partículas ou matéria sólida) e a acidez do aspirado são considerados fatores importantes que determinam os resultados do paciente. ● As estratégias de prevenção atuais baseiam-se principalmente em períodos de jejum recomendados para cirurgia eletiva. ● Condições médicas subjacentes que retardam o esvaziamento gástrico podem predispor os pacientes a uma maior quantidade de conteúdo gástrico no momento da indução anestésica, apesar dos intervalos de jejum adequados. Há um interesse crescente na aplicação do ultrassom à beira do leito como uma ferramenta portátil não invasiva para avaliar o conteúdo e volume gástrico para avaliar clinicamente o risco de aspiração, fornecendo informações qualitativas e quantitativas. introdução
  • 3. ● No momento, pesquisas estão em andamento para validar a precisão do diagnóstico e a utilidade clínica do ultrassom gástrico em pacientes saudáveis e de alto risco submetidos a cirurgias eletivas e de emergência. ● O objetivo principal da ultrassonografia gástrica no local de atendimento (POC) é ajudar os médicos a avaliar o conteúdo gástrico quando o status NPO é desconhecido ou incerto no período pré-anestésico imediato. Além dos anestesiologistas, o ultrassom gástrico POC também é útil para médicos de emergência e intensivistas que participam da sedação e do manejo das vias aéreas.
  • 4. Possui vários recursos importantes: ● é um exame de diagnóstico focado à beira do leito ● é uma avaliação direcionada ao objetivo, ou seja, limitada em escopo e estruturas de destino ● as descobertas são facilmente reconhecíveis ● a técnica de digitalização pode ser rapidamente aprendida e executada ● os resultados ajudam a orientar o atendimento clínico ● A ultrassonografia gástrica no local de atendimento segue a estrutura I-AIM (I = indicações, A = aquisição, I = interpretação e M = tomada de decisão médica). Esta boa estrutura descreve as etapas lógicas para realizar e ensinar ultrassom gástrico. A aquisição da imagem requer a seleção de uma sonda adequada (tipo, orientação), posição adequada do paciente, imagem (otimização de imagem) e protocolo de exame. A interpretação da imagem envolve a interpretação da anatomia, fisiologia e artefatos. Finalmente, a decisão médica é tomada com base na colaboração apropriada dos resultados do ultrassom com outros achados de exames físicos, radiológicos e laboratoriais. É importante reconhecer que um exame de ultrassom gástrico POC pode descartar ou descartar de maneira conclusiva um diagnóstico clínico. No entanto, o resultado do ultrassom também pode ser indeterminado, caso em que a avaliação ultrassonográfica seriada é necessária.
  • 5. Anatomia O estômago tem 3 partes anatômicas - 1) fundo, 2) corpo e 3) antro e piloro (Figura 1). O antro, a parte mais distal do estômago, está consistentemente localizado na região epigástrica, o que fornece uma janela de tecido mole facilmente acessível para varredura. O antro está localizado inferiormente ao lobo esquerdo do fígado e anterior ao pâncreas, à aorta (Figura 2) e à veia cava inferior (Figura 3). Ele tem um formato bastante consistente e contém a menor quantidade de ar que bloqueia a penetração do feixe de ultrassom em comparação com o fundo do olho e o corpo do estômago.
  • 6. Figura 1. Anatomia do estômago Figura 2. Anatomia do estômago em relação ao fígado e aorta
  • 7. Figura 3. Anatomia do estômago em relação ao fígado e veia cava inferior
  • 8. Sonoanatomia A parede do estômago é bastante espessa com 5 camadas distintas que podem ser visualizadas usando uma sonda linear de alta frequência com a visão sagital e a visão axial (Figura 4). De fora (externo) para dentro (interno), as camadas da parede gástrica são: serosa (fina, hiperecoica) muscularis própria (hipoecóica, geralmente a camada mais espessa da parede gástrica) submucosa (hiperecoica) muscularis mucosae (hipoecóica), e interface mucosa / lúmen (linha hiperecoica fina)
  • 9. Figura 4. Varredura axial com um transdutor linear de alta frequência mostrando 5 camadas distintas da parede gástrica 1 = serosa (hiperecoica) (seta azul) 2 = muscularis própria (hipoecóico) 3 = submucosa (hiperecoica) 4 = mucosa muscular (hipoecóica) 5 = interface mucosa-lúmen (hiperecoica) (seta amarela) Lu = lúmen do estômago RM = músculo reto abdominal
  • 10. Quando digitalizado no plano axial, o antro e o piloro podem ser visualizados, bem como algumas estruturas posteriores, por exemplo, pâncreas e aorta (Figura 5). Figura 5. Varredura axial mostrando antro e piloro A = antro Ao = aorta P = pâncreas Py = piloro RM = músculo reto abdominal
  • 11. Indicações A ultrassonografia POC gástrica é indicada quando um médico não tem certeza sobre o status de Jejum do paciente e / ou o nível de risco de aspiração no momento em que a sedação, anestesia ou manejo das vias aéreas é necessária. Alguns cenários clínicos comuns são: ● procedimento cirúrgico de urgência ou emergência sem jejum planejado ● pacientes com comorbidades ou condições médicas que podem atrasar o esvaziamento gástrico, apesar da adesão às diretrizes NPO adequadas, por exemplo, diabetes, distúrbios neuromusculares, disfunção renal ou hepática grave, trauma recente, dor e opioides, trabalho de parto ativo e dismotilidade gástrica de qualquer etiologia ● incapacidade de obter informações sobre o estado prandial, por exemplo, barreira da linguagem, diminuição do nível de consciência e disfunção cognitiva ● pacientes submetidos a procedimentos eletivos com adesão questionável ou limítrofe às instruções de jejum
  • 12. Aquisição de imagem A varredura gástrica tem como alvo o antro, que pode ser localizado e identificado com segurança usando marcos anatômicos internos padrão. Posições do paciente Faça a varredura primeiro na posição supina, conforme mostrado na Figura 6. Em seguida, faça a varredura em decúbito lateral direito, conforme mostrado na Figura 7. Uma avaliação completa do conteúdo gástrico requer exame na posição de decúbito lateral direito, pois o conteúdo gástrico deve gravitar para o antro nesta posição corporal. Um exame realizado apenas na posição supina é considerado incompleto e impreciso porque subestima a quantidade de conteúdo gástrico. A falha em visualizar o conteúdo gástrico na posição supina não garante um estômago vazio. Recomenda-se começar com uma varredura sagital na região epigástrica de um sujeito em decúbito dorsal antes da varredura em decúbito lateral direito. Uma avaliação completa do antro, especialmente durante a varredura na posição de decúbito lateral direito, fornece boas informações sobre o tipo e o volume do conteúdo gástrico em todo o órgão
  • 13. Figura 6. Varredura sagital na posição supina
  • 14. Figura 7. Varredura sagital na posição de decúbito lateral direito
  • 15. Sonda e Equipamento É necessária uma máquina de ultrassom portátil. Para adultos, um transdutor curvilíneo de baixa frequência (2-5 MHz) é recomendado, mas para crianças <40 kg, um transdutor linear de alta frequência (8-13 MHz) é preferido para varredura superficial para obter imagens de alta resolução. Fotos Técnica de Escaneamento 1) Varredura sagital Comece com uma varredura sagital na região epigástrica na margem subcostal esquerda e, em seguida, passe da linha média em leque para a região subcostal direita (Figura 8). Identifique o corpo, o antro e o piloro sequencialmente. Identifique o lobo esquerdo do fígado que está cefálico ao antro. Imediatamente posterior ao antro está o pâncreas e mais posteriormente estão a aorta (Figura 8 e Filme 1) e a veia cava inferior (no lado direito da aorta) (Filme 2) e a coluna vertebral. Estes são os marcos internos importantes para referência rápida.
  • 16. Figura 8. Sonograma de uma varredura sagital mostrando a aorta A = antro Ao = aorta L = fígado P = pâncreas SMA = artéria mesentérica superior Foto de Cubillos, J et al. Can J Anaesth 2012; 59: 416-23
  • 17. Filme 1. Varredura sagital mostrando a aorta
  • 18. Filme 2. Varredura sagital mostrando a veia cava inferior A VCI é caracterizada por sua pulsação dupla e é distintamente diferente da aorta com pulsação única. Além disso, a VCI está situada no lado direito da aorta.
  • 19. 2) Varredura axial A varredura axial é útil para localizar a transição duodenal antropilórica, mas é mais difícil de realizar (Figura 9). Caracteristicamente, o piloro tem uma parede muscular mais espessa que o antro. A contração peristáltica é observada no antro e no piloro, principalmente nos estados de não vazio. Figura 9. Ultrassonografia de uma varredura axial mostrando o antro e o piloro A = antro Ao = aorta D = duodeum IVC = veia cava inferior P = pâncreas Py = piloro Foto de Cubillos, J et al. Can J Anaesth 2012; 59: 416-23
  • 20. Interpretação de imagem É melhor avaliar o conteúdo e o volume gástrico primeiro em decúbito dorsal e, em seguida, em decúbito lateral direito, sequencialmente. Três tipos de conteúdo gástrico podem ser apreciados. Novamente, a varredura em decúbito lateral direito deve visualizar uma quantidade maior de conteúdo gástrico. Conteúdo Gástrico - Avaliação Qualitativa 1) Estômago vazio O antro parece pequeno, plano e colapsado (cerca de 2-3 cm de diâmetro). É redondo ou ovóide em seção transversal, freqüentemente aparece como um alvo "alvo" (Figura 10). Em cerca de metade de todos os pacientes em jejum, nenhum conteúdo gástrico apreciável está presente. Por definição, o estômago vazio acarreta um baixo risco de aspiração.
  • 21. Figura 10. Ultrassonografia mostrando um antro vazio em uma varredura sagital. A = Antrium L = Fígado
  • 22. 2) Estômago com fluido claro O líquido estomacal parece anecóico a hipoecoico e é facilmente reconhecido (Figura 11). Cerca de metade de todos os pacientes em jejum apresentam secreções gástricas claras apreciáveis que parecem homogêneas e hipoecóicas. O limite superior do volume de fluido gástrico normal em pacientes em jejum é de aproximadamente 1,5 mL / kg. Surpreendentemente, isso é semelhante em todas as idades, tanto para adultos grávidas e não grávidas e para extremos de hábitos corporais. Todos os fluidos têm aparência semelhante, desde a linha de base das secreções gástricas até o fluido claro (por exemplo, água, chá, suco de maçã). Assim, uma avaliação do volume gástrico pode ajudar a diferenciar entre um baixo volume, consistente com as secreções gástricas basais e um baixo risco de aspiração vs. um volume maior que o basal (> 1,5 mL / Kg), possivelmente sugerindo um maior que o basal risco.
  • 23. Figura 11. Ultrassonografia mostrando o antro gástrico distendido com líquido claro em uma varredura sagital. A = Antrum Ao = Aorta L = Fígado SMA = Artéria Mesentérica Superior P = Pâncreas
  • 24. 3) Estômago com fluido espesso / sólido Fluidos espessos (como leite ou iogurte) geralmente aparecem hiperecoicos e homogêneos (Figura 12). Líquido espesso ou conteúdo sólido no estômago não deve estar presente em jejum, independentemente de seu volume. O conteúdo gástrico contendo uma mistura de sólido e ar tem uma aparência característica (Figura 13). Figura 12. Sonograma mostrando fluido espesso e sólido no antro em uma varredura sagital. A = Antrum Ao = Aorta L = Fígado P = Pâncreas Evidências ultrassonográficas de líquido espesso e particulado ou conteúdo sólido no estômago sugere um esvaziamento gástrico incompleto devido a uma refeição recente ou tempo de esvaziamento prolongado e sugere um alto risco de aspiração. Medir o volume não é necessário e pode ser enganoso, pois todos os métodos existentes foram desenvolvidos para um fluido transparente.
  • 25. Figura 13. Sonograma mostrando sólido e ar (hiperecoico) no antro em uma varredura sagital. A = Antrum L = Fígado Setas amarelas marcam o artefato de "sombreamento" devido ao ar misturado com alimentos sólidos
  • 26. 4) Estômago imediatamente após uma refeição sólida Logo após uma refeição sólida, pode haver uma quantidade significativa de ar preso ao longo da parede anterior do antro. Isso cria uma grande área de artefato de interface de ar que impede a visualização da parede posterior do antro e de estruturas mais profundas. Esse padrão de "vidro fosco" é característico de uma refeição sólida recente (Figura 14). Figura 14. Sonograma mostrando sólido no antro com aparência de vidro fosco em uma varredura sagital.
  • 27. Volume Gástrico - Avaliação Qualitativa O volume gástrico pode ser avaliado qualitativamente Um sistema de classificação simples de 3 pontos correlaciona-se bem com o volume total da seguinte forma: Grau 0: fluido desprezível, ou seja, nenhum fluido visível no antro, seja na posição supina ou em decúbito lateral direito (RLD) Grau 1: 75% dos pacientes têm menos de 100 mL, ou seja, fluido visível no antro apenas na posição RLD Grau 2: 75% dos pacientes têm mais de 100 mL, ou seja, fluido visível no antro, tanto na coluna quanto nas posições RLD
  • 28. Figura 15. Ultrassonografia mostrando três graus de distensão gástrica nas posições supina e decúbito lateral direito.
  • 30. Volume Gástrico - Avaliação Quantitativa A medição do volume gástrico atual é desenvolvida apenas para avaliação de líquido claro no estômago e NÃO para conteúdo sólido. O volume total de líquido claro no estômago pode ser facilmente calculado medindo-se a área da seção transversal do antro gástrico ao nível da aorta, usando calibradores de equipamento de ultrassom padrão (Figura 16). Esta área se correlaciona com o volume de forma linear de acordo com a seguinte fórmula, que foi validada para adultos não grávidas de qualquer IMC: Volume (mL) = 27,0 + 14,6 x CSA lateral direito (cm2) - 1,28 x idade (anos) CSA = área da seção transversal Figura 16. Área da seção transversal do estômago cheio de líquido, medida pelo rastreamento ultrassônico de sua dimensão. A = Antrum Ao = Aorta L = Fígado SMA = Artéria Mesentérica Superior P = Pâncreas Uma vez que a área da seção transversal (CSA) é medida, o volume de fluido real pode ser determinado usando a fórmula mostrada na Tabela 1.
  • 31. Tabela 1. Relação entre Idade e Área Transversal (AST) do Estômago Medida em Decúbito Lateral Direito. Observe que para cada valor de CSA fornecido, o volume gástrico é previsto para ser maior em indivíduos jovens, conforme mostrado na tabela.
  • 32. Tomada de decisão médica - estratificação de risco de aspiração A avaliação do conteúdo gástrico permite que os médicos apreciem o risco de aspiração pulmonar com base no tipo (e às vezes no volume) do conteúdo gástrico da seguinte forma: Um estômago "VAZIO" é compatível com o estado de jejum e apresenta um risco de aspiração insignificante. Pode apresentar-se como: a) verdadeiramente vazio (sem conteúdo gástrico apreciável) b) baixo volume (menos de 1,5 mL / Kg) de conteúdo de líquido claro compatível com as secreções basais. Um estômago "CHEIO" carrega um risco maior do que o da linha de base e pode se apresentar como: a) estado de alto volume => 1,5 mL / Kg de fluido claro b) estado contendo fluido espesso ou sólido O anestésico específico ou a estratégia de manejo das vias aéreas variam de acordo com o cenário clínico. Outros fatores de risco e a natureza eletiva ou urgente do procedimento devem ser levados em consideração. A estratificação de risco é exibida na Figura 17. Figura 17. Estratificação de risco conforme determinado pelo exame qualitativo.
  • 34. ORCID 0000-0002-0464-7990 Journal referee Current opinion in anaesthesiology Open Journal of Anesthesiology Trends Anaesthesia and Critical Care ResearcherID: G-9115-2014 Scopus Author ID: 55789938800 https://scholar.google.com.br/citations?user=2BNpGtEAAAAJ&hl=en CV: http://lattes.cnpq.br/9541627630450118 https://www.researchgate.net/profile/Carlos_Bersot/info https://publons.com/researcher/2713797/carlos-darcy-alves-bersot/ Obrigado carlos.bersot@faa.edu.com.br