1. Carlos Darcy Alves Bersot
Título Superior em Anestesiologia-SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento HFLagoa
Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa-SUS
Professor de Ciências da Dor da Faculdade Medicina UNIFAA
Point of Care Gástrico
2. ● A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico é uma das principais complicações
relacionadas aos anestésicos, que pode resultar em morbidade e mortalidade
significativas.
● situações de alto risco:, parturientes, cirurgia de emergência e doenças associadas ao
esvaziamento gástrico lento.
● O volume, a natureza (fluido vs. partículas ou matéria sólida) e a acidez do aspirado
são considerados fatores importantes que determinam os resultados do paciente.
● As estratégias de prevenção atuais baseiam-se principalmente em períodos de jejum
recomendados para cirurgia eletiva.
● Condições médicas subjacentes que retardam o esvaziamento gástrico podem
predispor os pacientes a uma maior quantidade de conteúdo gástrico no momento da
indução anestésica, apesar dos intervalos de jejum adequados. Há um interesse
crescente na aplicação do ultrassom à beira do leito como uma ferramenta portátil
não invasiva para avaliar o conteúdo e volume gástrico para avaliar clinicamente o
risco de aspiração, fornecendo informações qualitativas e quantitativas.
introdução
3. ● No momento, pesquisas estão em andamento para validar a precisão
do diagnóstico e a utilidade clínica do ultrassom gástrico em pacientes
saudáveis e de alto risco submetidos a cirurgias eletivas e de
emergência.
● O objetivo principal da ultrassonografia gástrica no local de atendimento (POC) é
ajudar os médicos a avaliar o conteúdo gástrico quando o status NPO é
desconhecido ou incerto no período pré-anestésico imediato. Além dos
anestesiologistas, o ultrassom gástrico POC também é útil para médicos de
emergência e intensivistas que participam da sedação e do manejo das vias
aéreas.
4. Possui vários recursos importantes:
● é um exame de diagnóstico focado à beira do leito
● é uma avaliação direcionada ao objetivo, ou seja, limitada em escopo e estruturas de
destino
● as descobertas são facilmente reconhecíveis
● a técnica de digitalização pode ser rapidamente aprendida e executada
● os resultados ajudam a orientar o atendimento clínico
● A ultrassonografia gástrica no local de atendimento segue a estrutura I-AIM (I =
indicações, A = aquisição, I = interpretação e M = tomada de decisão médica). Esta boa
estrutura descreve as etapas lógicas para realizar e ensinar ultrassom gástrico. A
aquisição da imagem requer a seleção de uma sonda adequada (tipo, orientação),
posição adequada do paciente, imagem (otimização de imagem) e protocolo de exame.
A interpretação da imagem envolve a interpretação da anatomia, fisiologia e artefatos.
Finalmente, a decisão médica é tomada com base na colaboração apropriada dos
resultados do ultrassom com outros achados de exames físicos, radiológicos e
laboratoriais. É importante reconhecer que um exame de ultrassom gástrico POC pode
descartar ou descartar de maneira conclusiva um diagnóstico clínico. No entanto, o
resultado do ultrassom também pode ser indeterminado, caso em que a avaliação
ultrassonográfica seriada é necessária.
5. Anatomia
O estômago tem 3 partes anatômicas -
1) fundo, 2) corpo e 3) antro e piloro (Figura 1). O antro, a parte mais
distal do estômago, está consistentemente localizado na região
epigástrica, o que fornece uma janela de tecido mole facilmente
acessível para varredura. O antro está localizado inferiormente ao lobo
esquerdo do fígado e anterior ao pâncreas, à aorta
(Figura 2) e à veia cava inferior
(Figura 3). Ele tem um formato bastante consistente e contém a menor
quantidade de ar que bloqueia a penetração do feixe de ultrassom em
comparação com o fundo do olho e o corpo do estômago.
6. Figura 1. Anatomia do estômago
Figura 2. Anatomia do estômago em relação ao fígado e aorta
8. Sonoanatomia
A parede do estômago é bastante espessa com 5 camadas distintas
que podem ser visualizadas usando uma sonda linear de alta
frequência com a visão sagital e a visão axial (Figura 4).
De fora (externo) para dentro (interno), as camadas da parede
gástrica são:
serosa (fina, hiperecoica)
muscularis própria (hipoecóica, geralmente a camada mais espessa
da parede gástrica)
submucosa (hiperecoica)
muscularis mucosae (hipoecóica), e
interface mucosa / lúmen (linha hiperecoica fina)
9. Figura 4. Varredura axial com um transdutor linear de alta frequência mostrando 5
camadas distintas da parede gástrica
1 = serosa (hiperecoica) (seta azul)
2 = muscularis própria (hipoecóico)
3 = submucosa (hiperecoica)
4 = mucosa muscular (hipoecóica)
5 = interface mucosa-lúmen
(hiperecoica) (seta amarela)
Lu = lúmen do estômago
RM = músculo reto abdominal
10. Quando digitalizado no plano axial, o antro e o piloro podem ser
visualizados, bem como algumas estruturas posteriores, por exemplo,
pâncreas e aorta (Figura 5).
Figura 5. Varredura axial mostrando antro e piloro
A = antro
Ao = aorta
P = pâncreas
Py = piloro
RM = músculo reto
abdominal
11. Indicações
A ultrassonografia POC gástrica é indicada quando um médico não tem certeza sobre o
status de Jejum do paciente e / ou o nível de risco de aspiração no momento em que a
sedação, anestesia ou manejo das vias aéreas é necessária.
Alguns cenários clínicos comuns são:
● procedimento cirúrgico de urgência ou emergência sem jejum planejado
● pacientes com comorbidades ou condições médicas que podem atrasar o
esvaziamento gástrico, apesar da adesão às diretrizes NPO adequadas, por
exemplo, diabetes, distúrbios neuromusculares, disfunção renal ou hepática grave,
trauma recente, dor e opioides, trabalho de parto ativo e dismotilidade gástrica de
qualquer etiologia
● incapacidade de obter informações sobre o estado prandial, por exemplo, barreira
da linguagem, diminuição do nível de consciência e disfunção cognitiva
● pacientes submetidos a procedimentos eletivos com adesão questionável ou
limítrofe às instruções de jejum
12. Aquisição de imagem
A varredura gástrica tem como alvo o antro, que pode ser localizado e identificado com segurança
usando marcos anatômicos internos padrão.
Posições do paciente
Faça a varredura primeiro na posição supina, conforme mostrado na Figura 6.
Em seguida, faça a varredura em decúbito lateral direito, conforme mostrado na Figura 7.
Uma avaliação completa do conteúdo gástrico requer exame na posição de decúbito lateral direito,
pois o conteúdo gástrico deve gravitar para o antro nesta posição corporal. Um exame realizado
apenas na posição supina é considerado incompleto e impreciso porque subestima a quantidade
de conteúdo gástrico. A falha em visualizar o conteúdo gástrico na posição supina não garante um
estômago vazio.
Recomenda-se começar com uma varredura sagital na região epigástrica de um sujeito em
decúbito dorsal antes da varredura em decúbito lateral direito. Uma avaliação completa do antro,
especialmente durante a varredura na posição de decúbito lateral direito, fornece boas
informações sobre o tipo e o volume do conteúdo gástrico em todo o órgão
15. Sonda e Equipamento
É necessária uma máquina de ultrassom portátil. Para adultos, um transdutor curvilíneo de baixa
frequência (2-5 MHz) é recomendado, mas para crianças <40 kg, um transdutor linear de alta
frequência (8-13 MHz) é preferido para varredura superficial para obter imagens de alta resolução.
Fotos
Técnica de Escaneamento
1) Varredura sagital
Comece com uma varredura sagital na região epigástrica na margem subcostal esquerda e, em
seguida, passe da linha média em leque para a região subcostal direita (Figura 8).
Identifique o corpo, o antro e o piloro sequencialmente.
Identifique o lobo esquerdo do fígado que está cefálico ao antro.
Imediatamente posterior ao antro está o pâncreas e mais posteriormente estão a aorta (Figura 8 e
Filme 1) e a veia cava inferior (no lado direito da aorta) (Filme 2) e a coluna vertebral. Estes são os
marcos internos importantes para referência rápida.
16. Figura 8. Sonograma de uma varredura sagital mostrando a aorta
A = antro
Ao = aorta
L = fígado
P = pâncreas
SMA = artéria
mesentérica superior
Foto de Cubillos, J et
al. Can J Anaesth
2012; 59: 416-23
18. Filme 2. Varredura sagital mostrando a veia cava inferior
A VCI é caracterizada por sua pulsação dupla e é distintamente diferente
da aorta com pulsação única. Além disso, a VCI está situada no lado direito
da aorta.
19. 2) Varredura axial
A varredura axial é útil para localizar a transição duodenal antropilórica, mas é mais
difícil de realizar (Figura 9). Caracteristicamente, o piloro tem uma parede muscular
mais espessa que o antro. A contração peristáltica é observada no antro e no piloro,
principalmente nos estados de não vazio.
Figura 9. Ultrassonografia de uma varredura axial mostrando o antro e o piloro
A = antro
Ao = aorta
D = duodeum
IVC = veia cava inferior
P = pâncreas
Py = piloro
Foto de Cubillos, J et al. Can J
Anaesth 2012; 59: 416-23
20. Interpretação de imagem
É melhor avaliar o conteúdo e o volume gástrico primeiro em decúbito dorsal e, em seguida,
em decúbito lateral direito, sequencialmente. Três tipos de conteúdo gástrico podem ser
apreciados. Novamente, a varredura em decúbito lateral direito deve visualizar uma
quantidade maior de conteúdo gástrico.
Conteúdo Gástrico - Avaliação Qualitativa
1) Estômago vazio
O antro parece pequeno, plano e colapsado (cerca de 2-3 cm de diâmetro). É redondo ou
ovóide em seção transversal, freqüentemente aparece como um alvo "alvo" (Figura 10). Em
cerca de metade de todos os pacientes em jejum, nenhum conteúdo gástrico apreciável
está presente. Por definição, o estômago vazio acarreta um baixo risco de aspiração.
22. 2) Estômago com fluido claro
O líquido estomacal parece anecóico a hipoecoico e é facilmente reconhecido
(Figura 11). Cerca de metade de todos os pacientes em jejum apresentam
secreções gástricas claras apreciáveis que parecem homogêneas e hipoecóicas. O
limite superior do volume de fluido gástrico normal em pacientes em jejum é de
aproximadamente 1,5 mL / kg. Surpreendentemente, isso é semelhante em todas
as idades, tanto para adultos grávidas e não grávidas e para extremos de hábitos
corporais.
Todos os fluidos têm aparência semelhante, desde a linha de base das secreções
gástricas até o fluido claro (por exemplo, água, chá, suco de maçã). Assim, uma
avaliação do volume gástrico pode ajudar a diferenciar entre um baixo volume,
consistente com as secreções gástricas basais e um baixo risco de aspiração vs.
um volume maior que o basal (> 1,5 mL / Kg), possivelmente sugerindo um maior
que o basal risco.
23. Figura 11. Ultrassonografia mostrando o antro gástrico distendido
com líquido claro em uma varredura sagital.
A = Antrum
Ao = Aorta
L = Fígado
SMA = Artéria
Mesentérica Superior
P = Pâncreas
24. 3) Estômago com fluido espesso / sólido
Fluidos espessos (como leite ou iogurte) geralmente aparecem hiperecoicos e homogêneos (Figura 12). Líquido
espesso ou conteúdo sólido no estômago não deve estar presente em jejum, independentemente de seu volume.
O conteúdo gástrico contendo uma mistura de sólido e ar tem uma aparência característica (Figura 13).
Figura 12. Sonograma mostrando fluido espesso e sólido no antro em uma varredura sagital.
A = Antrum
Ao = Aorta
L = Fígado
P = Pâncreas
Evidências ultrassonográficas de líquido espesso e particulado ou conteúdo sólido no estômago sugere um
esvaziamento gástrico incompleto devido a uma refeição recente ou tempo de esvaziamento prolongado e sugere um
alto risco de aspiração. Medir o volume não é necessário e pode ser enganoso, pois todos os métodos existentes foram
desenvolvidos para um fluido transparente.
25. Figura 13. Sonograma mostrando sólido e ar (hiperecoico) no antro
em uma varredura sagital.
A = Antrum
L = Fígado
Setas amarelas
marcam o artefato de
"sombreamento"
devido ao ar misturado
com alimentos sólidos
26. 4) Estômago imediatamente após uma refeição sólida
Logo após uma refeição sólida, pode haver uma quantidade significativa de ar preso ao longo da
parede anterior do antro. Isso cria uma grande área de artefato de interface de ar que impede a
visualização da parede posterior do antro e de estruturas mais profundas. Esse padrão de "vidro
fosco" é característico de uma refeição sólida recente (Figura 14).
Figura 14. Sonograma mostrando sólido no antro com aparência de vidro fosco em uma varredura
sagital.
27. Volume Gástrico - Avaliação Qualitativa
O volume gástrico pode ser avaliado qualitativamente Um sistema de
classificação simples de 3 pontos correlaciona-se bem com o volume total
da seguinte forma:
Grau 0: fluido desprezível, ou seja, nenhum fluido visível no antro, seja na
posição supina ou em decúbito lateral direito (RLD)
Grau 1: 75% dos pacientes têm menos de 100 mL, ou seja, fluido visível no
antro apenas na posição RLD
Grau 2: 75% dos pacientes têm mais de 100 mL, ou seja, fluido visível no
antro, tanto na coluna quanto nas posições RLD
28. Figura 15. Ultrassonografia mostrando três graus de distensão gástrica
nas posições supina e decúbito lateral direito.
29.
30. Volume Gástrico - Avaliação Quantitativa
A medição do volume gástrico atual é desenvolvida apenas para avaliação de líquido claro no estômago e NÃO para conteúdo sólido.
O volume total de líquido claro no estômago pode ser facilmente calculado medindo-se a área da seção transversal do antro gástrico ao nível da
aorta, usando calibradores de equipamento de ultrassom padrão (Figura 16).
Esta área se correlaciona com o volume de forma linear de acordo com a seguinte fórmula, que foi validada para adultos não grávidas de
qualquer IMC:
Volume (mL) = 27,0 + 14,6 x CSA lateral direito (cm2) - 1,28 x idade (anos)
CSA = área da seção transversal
Figura 16. Área da seção transversal do estômago cheio de líquido, medida pelo rastreamento ultrassônico de sua dimensão.
A = Antrum
Ao = Aorta
L = Fígado
SMA = Artéria
Mesentérica Superior
P = Pâncreas
Uma vez que a área da seção transversal (CSA) é medida, o volume de fluido real pode ser determinado usando
a fórmula mostrada na Tabela 1.
31. Tabela 1. Relação entre Idade e Área Transversal (AST) do Estômago
Medida em Decúbito Lateral Direito.
Observe que para cada
valor de CSA
fornecido, o volume
gástrico é previsto para
ser maior em
indivíduos jovens,
conforme mostrado na
tabela.
32. Tomada de decisão médica - estratificação de risco de aspiração
A avaliação do conteúdo gástrico permite que os médicos apreciem o risco de aspiração pulmonar com base no tipo (e às vezes no volume) do conteúdo
gástrico da seguinte forma:
Um estômago "VAZIO" é compatível com o estado de jejum e apresenta um risco de aspiração insignificante. Pode apresentar-se como:
a) verdadeiramente vazio (sem conteúdo gástrico apreciável)
b) baixo volume (menos de 1,5 mL / Kg) de conteúdo de líquido claro compatível com as secreções basais.
Um estômago "CHEIO" carrega um risco maior do que o da linha de base e pode se apresentar como:
a) estado de alto volume => 1,5 mL / Kg de fluido claro
b) estado contendo fluido espesso ou sólido
O anestésico específico ou a estratégia de manejo das vias aéreas variam de acordo com o cenário clínico. Outros fatores de risco e a natureza eletiva ou
urgente do procedimento devem ser levados em consideração. A estratificação de risco é exibida na Figura 17.
Figura 17. Estratificação de risco conforme determinado pelo exame qualitativo.
33.
34. ORCID
0000-0002-0464-7990
Journal referee
Current opinion in anaesthesiology
Open Journal of Anesthesiology
Trends Anaesthesia and Critical Care
ResearcherID: G-9115-2014
Scopus Author ID: 55789938800
https://scholar.google.com.br/citations?user=2BNpGtEAAAAJ&hl=en
CV: http://lattes.cnpq.br/9541627630450118
https://www.researchgate.net/profile/Carlos_Bersot/info
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