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Intubação Traqueal e o Paciente Com o Estômago Cheio

1 de 6
TRATAMENTOET AL. INTERRUPÇÃO DE HOSPITALIZADAS
FATORES ASSOCIADOS Àde DESNUTRIDAS TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL
SARNIArtigoCRIANÇAS Revisão
     ROS DE
     Artigo de Revisão

INTUBAÇÃO TRAQUEAL E O PACIENTE COM O ESTÔMAGO CHEIO
EDUARDO T OSHIYUKI MORO1, NORMA SUELI P. MÓDOLO 2
Trabalho realizado no Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Faculdade de Medicina da PUC-SP e Conjunto Hospitalar
de Sorocaba, SP




                                    RESUMO
                                    A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, apesar de pouco frequente, exige cuidados especiais para
                                    sua prevenção. A depressão da consciência durante a anestesia predispõe os pacientes a esta grave
                                    complicação pela diminuição na função do esfíncter esofágico e dos reflexos protetores das vias
                                    aéreas. Guias de jejum pré-operatório elaborados recentemente sugerem períodos menores de jejum,
                                    principalmente para líquidos, permitindo mais conforto aos pacientes e menor risco de hipoglicemia
                                    e desidratação, sem aumentar a incidência de aspiração pulmonar perioperatória. O uso rotineiro de
                                    agentes que diminuem a acidez e volume gástrico parece estar indicado apenas para pacientes de
                                    risco. A intubação traqueal após indução anestésica por meio da técnica de sequência rápida está
                                    indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica, em que não há suspeita de intubação
                                    traqueal difícil. A indicação correta da técnica, sua aplicação criteriosa e a utilização racional das
*Correspondência:
                                    drogas disponíveis podem promover condições excelentes de intubação, com curto período de
Rodovia Raposo Tavares              latência, rápido retorno da consciência e da respiração espontânea, caso haja falha na intubação
Km 113                              traqueal.
Avenida Araçoiaba SR 2 -            O presente artigo tem como objetivo discutir os métodos atualmente utilizados para controlar o volume
UA 85 – Condomínio                  e o pH do conteúdo gástrico, proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação e reduzir o
Fazenda Lago Azul                   refluxo gastroesofágico.
CEP 18190-000 -
Araçoiaba da Serra - SP
edumoro@terra.com.br                UNITERMOS: Intubação intratraqueal. Aspiração do conteúdo gástrico. Jejum. Cartilagem cricóide.




INTRODUÇÃO                                                                          aspiração: inalação de material sólido ou líquido para um
    Apesar da baixa incidência, a aspiração pulmonar do con-                    nível abaixo das cordas vocais;
teúdo gástrico pode ter consequências devastadoras para o                           pneumonite aspirativa: reação inflamatória pulmonar aguda
indivíduo. A depressão da consciência durante a anestesia                       e não-infecciosa, resultado da aspiração;
predispõe os pacientes a esta grave complicação pela diminui-                       pneumonia aspirativa: reação inflamatória pulmonar aguda
ção da função do esfíncter esofágico e dos reflexos protetores                  mediada por agentes infecciosos.
das vias aéreas. Alguns pacientes apresentam maior risco de
aspiração pulmonar, determinado pelo tempo de jejum insufi-                     Incidência e fatores de risco
ciente, por condições que retardam o tempo de esvaziamento                           A maior parte dos estudos sobre a incidência de aspiração
gástrico ou pela presença do refluxo gastroesofágico. O presente                pulmonar do conteúdo gástrico é baseada em investigações retros-
artigo tem como objetivo discutir os métodos atualmente utili-                  pectivas de dados obtidos no período perioperatório. A taxa de
zados para controlar o volume e o pH do conteúdo gástrico,                      mortalidade, segundo estudos retrospectivos realizados em diferen-
proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação e                      tes centros, variou de zero a 4,5% dos casos de aspiração pulmonar2.
reduzir o refluxo gastroesofágico.                                                   Os dados abaixo representam um resumo dos resultados
                                                                                obtidos nestes trabalhos1:
Definições1                                                                          Cirurgia eletiva
    refluxo: passagem de conteúdo gástrico para o esôfago;                           1/ 2000 a 3000 adultos
    regurgitação: passagem de conteúdo gástrico para a                               1/ 2600 pacientes pediátricos
orofaringe (sem esforço);                                                            Cirurgia de emergência
    vômito: passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe                          1/ 600 - 800 adultos
associada à peristalse retrógrada e contrações musculares                            1/ 400 pacientes pediátricos
abdominais;                                                                          Cirurgia obstétrica


1. Co-Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (Faculdade de Medicina da PUC-SP e Conjunto Hospitalar de
   Sorocaba). São Paulo, SP
2. Professora adjunta e Livre-docente do Depto de Anestologia da Facultade de Medicina da Unesp, Botucatu, SP


Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6                                                                                                                201
MORO ET   ET AL.




   1/ 430-900 cesariana                                                     Tabela 1 – Fatores associados com aspiração pulmonar
   1/ 6000 parto via vaginal
                                                                     Fase da anestesia ou fatores associados         N = 158            %
   Anestesia regional
   1/ 30 000                                                         Indução                                            67             42
                                                                     Manutenção                                         28             18
     Kluger et al.3 avaliaram 244 casos de aspiração pulmonar        Fim da anestesia ou sala de recuperação            17             11
                                                                     Anestesia obstétrica                               33             21
relatados ao Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study
                                                                     Dificuldade de intubação                           20             13
(AIMS). Segundo os autores, os principais fatores relacionados
                                                                     Pressão na cartilagem cricóide                     17             11
com aspiração pulmonar foram: cirurgias realizadas em caráter
                                                                     História de refluxo                                 4              3
de emergência, anestesia inadequada, presença de doença
abdominal, obesidade, emprego de opióides, posição de
litotomia e dificuldade de intubação.
     Segundo informações obtidas na base de dados da ASA             saudáveis com jejum prolongado podem, no dia da cirurgia,
Closed Claims4, a aspiração pulmonar perioperatória foi respon-      apresentar vômito com conteúdo da refeição do dia anterior.
sável por 158 relatos que estão resumidos na Tabela 1.               Outros podem apresentar hipoglicemia, desidratação e
     Os valores críticos para o risco de pneumonite aspirativa,      irritabilidade.
derivados de modelos animais, são o volume do conteúdo                    O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco e o grau
gástrico maior que 0,4 ml.kg-1 e o pH menor que 2,5 5. Porém,        de regurgitação do conteúdo gástrico, prevenindo assim a
diferenças entre as espécies tornam a extrapolação para huma-        aspiração pulmonar e suas consequências. A antiga orientação
nos difícil e imprecisa. Além disso, pacientes saudáveis com         “nada por boca após meia-noite” tem sido substituída por
jejum pré-operatório prolongado, frequentemente apresentam           períodos menores de jejum pré-operatório. Existem vários bene-
volume gástrico maior que 0,4 ml.kg-1 e pH menor que 2,5 6,7.        fícios quando pacientes, principalmente as crianças, ingerem
     Assim, apesar de haver evidências de uma relação direta entre   líquidos antes da anestesia, incluindo aumento da satisfação e
volume aspirado e gravidade da pneumonite8, a relação entre o        diminuição da irritabilidade, aumento do pH gástrico, diminui-
volume gástrico e o volume aspirado tem sido contestada e a sua      ção do risco de hipoglicemia, lipólise e desidratação2.
validade necessita de mais estudos para ser esclarecida9.                 Estudos em diferentes centros, envolvendo crianças que
     O volume do conteúdo gástrico é resultado do balanço            ingeriram vários tipos de líquidos sem resíduos (água, chá, café,
entre a entrada (dos alimentos, da saliva e do suco gástrico)        suco de fruta sem polpa, todos sem álcool e com pouco açúcar)
e a saída deste material para o duodeno. Água e outros fluidos       em volumes variáveis, concluíram que a ingestão de líquidos,
passam pelo estômago rapidamente. Entretanto, o tempo de             sem limite de volume, pode ser permitida, com segurança, 2
esvaziamento gástrico para sólidos varia consideravelmente.          horas ou mais antes da cirurgia 15,16.
Entre os tipos de alimentos ingeridos, o esvaziamento dos                 Normalmente, o ritmo de produção de secreção ácida do
lipídeos é mais lento, o das proteínas mais rápido e o dos           estômago é de 0,6 ml.kg-1.h-1, mas pode aumentar de forma
carboidratos, intermediário 10. Não existe uma definição abso-       considerável durante o jejum e a fome6.
luta para alimento sólido. Em termos práticos, sólidos são                Foi observada, em muitos casos, a diminuição do pH
alimentos que se encontram neste estado no estômago 11.              gástrico com o aumento da duração do jejum pré-operatório. A
Assim, a gelatina é sólida antes da ingestão, mas se encontra        ansiedade é um estímulo emocional que pode aumentar a
no estado líquido no estômago. Por outro lado, o leite forma         produção de HCl, de forma similar à fase cefálica da secreção
componentes sólidos no interior do estômago, levando horas           gástrica, o que explica o aumento do volume e da acidez gástrica
para seu esvaziamento.
                                                                     após jejum prolongado. O aumento do pH gástrico dos pacientes
                                                                     que receberam líquidos 2 a 3 horas antes da intervenção
Prevenção da aspiração pulmonar do conteúdo gástrico                 cirúrgica pode ser resultado de diluição das secreções ácidas e/
    Métodos utilizados para prevenir a aspiração pulmonar            ou decréscimo na sua produção pela diminuição dos níveis de
incluem o controle do conteúdo gástrico, redução do refluxo          ansiedade e fome. A diminuição do volume gástrico nos pacien-
gastroesofágico e proteção das vias aéreas. Isto é obtido por        tes que receberam líquido, poucas horas antes da cirurgia, pode
meio do jejum pré-operatório, diminuição da acidez gástrica,         ocorrer por estimulação da motilidade do estômago causada
estímulo ao esvaziamento gástrico e manutenção da compe-             pela entrada de líquido frio e/ou pela distensão física do
tência do esfíncter esofágico 12. A proteção das vias aéreas         estômago4. Grupos de revisão têm elaborado recomendações
requer compressão da cartilagem cricóide (manobra de                 para o jejum pré-operatório (Tabela 2)17.
Sellick)13, posicionamento adequado do paciente, intubação                A American Society of Anesthesiologists, por meio da ASA Task
traqueal sob indução com a técnica sequência rápida ou com           Force on Preoperative Fasting 18, desenvolveu um guia prático para
o paciente acordado e a aspiração da sonda gástrica antes da         o jejum pré-operatório e para o uso de fármacos que reduzem o
indução da anestesia (quando previamente posicionada)14.             volume e a acidez gástrica. Baseado em extensa revisão da
                                                                     literatura, o guia se refere a pacientes saudáveis, de todas as
CONTROLE DO CONTEÚDO GÁSTRICO                                        idades, submetidos a procedimentos eletivos, sem incluir pacien-
Jejum Pré-operatório                                                 tes com maior risco de aspiração. Tais recomendações podem ser
    Apesar do conhecimento acumulado até o momento, não              adotadas, modificadas ou rejeitadas de acordo com as necessida-
é possível predizer com certeza o conteúdo gástrico. Pacientes       des clínicas individuais e estão sujeitas às revisões periódicas de

202                                                                                                  Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6
INTUBAÇÃO   TRAQUEAL E O PACIENTE COM O ESTÔMAGO CHEIO




  Tabela 2 – Recomendações de jejum pré-operatório para adultos                    Tabela 3 – Recomendações para jejum pré-anestésico segundo a
        segundo alguns grupos de revisão e organizações20                                      ASA Task Force on Preoperative Fasting
                                             Duração (horas)                     Alimento ingerido                                            Jejum mínimo (h)
Grupo de Revisão                   Líquidos claros                     Sólidos   Líquido sem resíduos                                                 2
ASA 1999                                  2                                6     Leite materno                                                        4
AAGBI 2001                                2                                6     Fórmula infantil                                                     6
Cochrane 2004                             2                                6     Leite não-materno                                                    6
CAS 2005                                  2                                6     Dieta leve                                                           6
NNCG 2005                                 2                                6     Dieta pesada                                                         8
ASA                         American Society of Anesthesiologists                Adaptado do Fasting Recommendations to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration.
                                                                                 Anesthesiology, 1999; 90: 896-905
AAGBI              Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
Cochrane                 Cochrane Database of Systematic Reviews
CAS                            Canadian Anaesthetist‘s Society
NNCG                      Norwegian National Consensus Guideline                 INTUBAÇÃO TRAQUEAL
                                                                                 Paciente acordado versus indução com a técnica de
                                                                                 sequência rápida
acordo com a evolução do conhecimento sobre o assunto. As                            A indução da anestesia deve ser realizada com atenção especial
recomendações estão resumidas na Tabela 3.                                       para a possibilidade de hipóxia e aspiração pulmonar do conteúdo
    A American Society of Anesthesiologists Task Force on                        gástrico. Estas complicações podem ser evitadas pela apropriada
Obstetrical Anesthesia19 recomenda que a ingestão moderada                       inserção de um tubo na traquéia. No entanto, segundo dados do
de líquidos sem resíduos pode ser permitida para gestantes em                    ASA Closed Claims4, 42% dos casos de aspiração pulmonar
trabalho de parto não complicado. Nos casos em que há outro                      ocorreram durante a laringoscopia e a intubação traqueal. Não há
fator de risco associado (diabetes, obesidade mórbida, via aérea                 evidências consistentes para se determinar com segurança qual a
difícil) ou paciente com risco elevado para evolução para parto                  melhor técnica de abordagem das vias aéreas dos pacientes de
cesariano, deve haver restrição líquida determinada “caso a                      risco para aspiração pulmonar, ou seja, com o paciente acordado
caso”. Com relação aos sólidos, a comissão concorda que o                        ou após indução com a técnica de sequência rápida. O mais
período de 6 a 8 horas (dieta leve ou rica em gordura) para                      racional talvez seja avaliar cada caso de uma forma isolada. Assim,
cesarianas eletivas é o mais apropriado. Pacientes em trabalho                   a intubação traqueal das crianças e dos pacientes que não
de parto não devem ingerir sólidos.                                              colaboram deve ser realizada, sempre que possível, após indução
                                                                                 com a técnica de sequência rápida. Por outro lado, uma vez
Profilaxia farmacológica                                                         identificada a dificuldade de intubação, a conduta preconizada é
    Os antagonistas dos receptores H2, quando administrados                      a passagem do tubo oro ou nasotraqueal com o paciente acordado,
90 a 120 minutos antes da cirurgia, reduzem o volume e a                         precedida da devida preparação (sedação consciente,
acidez gástrica. No entanto, pacientes que recebem estes                         antissialagogo, anestesia tópica ou bloqueio do nervo laríngeo
agentes de forma regular podem desenvolver tolerância, o que                     superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeo). Independen-
parece não ocorrer com os inibidores da bomba de prótons.                        temente da técnica adotada, o preparo do equipamento que deve
Estes últimos são mais eficazes quando administrados em                          incluir, além do material para intubação traqueal, um aspirador e
doses subsequentes (na noite anterior e na manhã da                              um laringoscópio de reserva e equipamento para possível falha de
anestesia). Apesar da eficácia comprovada para a diminuição                      intubação (máscara laríngea ou fibroscópio)21.
do volume e da acidez gástrica, não há evidências de que a
administração profilática dos inibidores da bomba de prótons ou                  Posicionamento
dos antagonistas H2 reduza a incidência de aspiração ou a                            A melhor posição para o paciente durante a indução da
intensidade da lesão pulmonar em pacientes que aspiraram20.                      anestesia e a laringoscopia ainda não foi demonstrada de forma
    Os agentes gastrocinéticos, dos quais a mais conhecida é a                   definitiva. Sellick13, durante a descrição da técnica de compres-
metoclopramida, podem diminuir o risco de aspiração por                          são da cartilagem cricóide, sugere que o paciente esteja em
diminuir o volume do conteúdo gástrico, enquanto os antiácidos                   posição supina, com leve rebaixamento do dorso, para facilitar
atuariam apenas no pH. No entanto, também não há evidências                      a drenagem do conteúdo gástrico caso ocorra regurgitação.
concretas de que estes fármacos são capazes de reduzir a                         Jeske et al.22 avaliaram pacientes com estômago cheio, em
incidência ou a gravidade da aspiração pulmonar. Os antiácidos                   posição com dorso elevado e rebaixado, e não observaram
particulados podem aumentar o risco de lesão pulmonar se                         diferença significativa na incidência de refluxo gastroesofágico
houver aspiração, portanto devem ser evitados. A ASA Task                        entre os grupos. Porém, quando a eficácia da pré-oxigenação foi
Force on Preoperative Fasting 18 considera que não existem                       avaliada, a posição de elevação do dorso (20o) foi significativa-
evidências que apóiem o emprego rotineiro destes fármacos em                     mente mais eficaz que a posição sem elevação23. Talvez a opção
indivíduos saudáveis, mas apenas em pacientes de risco. Para                     mais racional para o posicionamento do paciente durante a
os casos obstétricos deve-se considerar o emprego de antiácidos                  indução da anestesia seja a de dorso elevado (20-30º) durante
não-particulados, dos antagonistas H2 e/ou da metoclopramida                     a pré-oxigenação e, caso ocorra regurgitação, deve-se adotar
como prevenção da aspiração pulmonar19.                                          imediatamente a posição de dorso rebaixado.

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MORO ET   ET AL.




Sonda gástrica                                                         Durante a indução da anestesia, enquanto o paciente
    É comum a prática de inserção da sonda gástrica antes da       estiver consciente, a força aplicada na cartilagem cricóide
anestesia nos pacientes de risco para aspiração pulmonar, com      deve ser de aproximadamente de 10 N e de 30 N quando
o objetivo de esvaziar o estômago. Sellick recomenda, em seu       houver perda da consciência35. Uma referência prática para
trabalho original13, que a sonda seja retirada antes da indução    conhecer qual a força a ser aplicada na cartilagem cricóide
da anestesia. Porém, dois estudos em cadáveres mostraram que       seria o emprego de seringas de 20 ml (BD). A força necessária
a eficácia da manobra de Sellick não está diminuída com a sua      para comprimir 10 ml de ar, quando o bico da seringa se
presença 24,25. Assim, a sonda funcionaria como uma passagem       encontra fechado é de aproximadamente 30 N36.
segura do conteúdo gástrico quando uma compressão eficaz na
cartilagem cricóide fosse aplicada.                                Falha na intubação em paciente inconsciente e com estômago
    Parece não haver diferença significativa na incidência de      cheio
aspiração pulmonar quando diferentes calibres de sonda gástri-         Olsson et al.37, avaliaram casos de aspiração pulmonar e
ca são empregadas26. Um balão associado à sonda tem sido           observaram que em 67% destes pacientes houve dificuldade no
empregado com sucesso, como objetivo de ocluir a cárdia e,         manuseio da via aérea. O primeiro passo do algoritmo da via
portanto impedir o refluxo gastroesofágico 27. Esta sonda com      aérea difícil, elaborado pela American Society of
balão gástrico tem sido estudada em conjunto com a máscara         Anesthesiologists, é a identificação dos pacientes com provável
laríngea. Observou-se que a sonda não dificultava a inserção da    intubação traqueal difícil38. No entanto, quando a dificuldade
máscara laríngea e vice-versa. Esta associação representa uma      no manuseio das vias aéreas somente é percebida após indução
boa opção para manipulação de vias aéreas difíceis em pacien-      da inconsciência, a ventilação sob máscara facial seria imedi-
tes sob risco de aspiração 28.                                     atamente recomendada, mas no paciente de estômago cheio
                                                                   esta conduta exige alguns cuidados. Segundo Moynihan et al.39,
Pressão na cartilagem cricóide                                     a compressão na cartilagem cricóide é capaz de impedir a
    Sellick13, em 1961, descreveu a importância da pressão         insuflação gástrica desde que a ventilação seja aplicada com
aplicada na cartilagem cricóide para prevenção da regurgitação     pressão menor que 40 cmH2O. Nesta situação seria possível
e, portanto, para a prevenção da aspiração do conteúdo gástri-     ventilar o paciente de forma suave, desde que a manobra de
co. Estudos realizados em cadáveres sugerem que a força            Sellick fosse aplicada de forma correta. Contornado o risco de
aplicada deve ser de 30 a 40 N (equivalente a 3 a 4 kg) para que   hipóxia, a melhor opção seria despertar o paciente e considerar
seja eficaz, mesmo em situações de aumento da pressão              outras técnicas não-invasivas de acesso à via aérea
gástrica. No entanto, durante o vômito, a manobra deve ser         (fibroscopia; laringoscópios não convencionais; máscara
suspensa, pois pode haver ruptura esofágica. Diferentes autores    laríngea como um guia para intubação, com uso de fibroscópio
têm demonstrado a eficácia da pressão na cartilagem cricóide       ou não; intubação com estilete guia, estilete luminoso ou tubo
para prevenção da insuflação gástrica e para a redução da          trocador; intubação retrógrada; intubação nasal ou oral às
incidência de refluxo em crianças e adultos29. No entanto,         cegas; broncoscopia rígida). Quando isto não for possível, as
quando aplicada de forma incorreta, pode dificultar a              opções seriam a traqueostomia ou a cricotireoidostomia cirúrgi-
laringoscopia e a intubação traqueal30.                            ca ou percutânea40.
    Warner et al31, avaliaram mais de 60.000 crianças subme-           A ventilação e a oxigenação podem ser facilitadas pelo
tidas à anestesia geral e observaram que a incidência de           emprego da máscara laríngea, mas segundo alguns estudos a
aspiração pulmonar foi de 0,04% (24 casos). Segundo os             manobra de Sellick dificulta o seu correto posicionamento 41,42.
autores, a manobra de Sellick havia sido aplicada em todas as      Nestes casos, pode ser necessária a interrupção da manobra
crianças que apresentaram esta complicação. Segundo infor-         temporariamente, o que parece ser uma opção razoável, já que
mações do ASA Closed Claims 4, 11% dos casos de aspiração          a compressão da cartilagem cricóide pode se tornar ineficaz
pulmonar ocorreram apesar da aplicação da pressão na cartila-      após poucos minutos de aplicação 43.
gem cricóide.                                                          Apesar da máscara laríngea e de outros acessórios supra-
    Meek et al32 empregaram um modelo de via aérea para            glóticos não isolarem a laringe do trato gastrintestinal, o empre-
avaliar a compressão na cartilagem cricóide realizada por 135      go destes instrumentos de acesso à via aérea parece não
anestesiologistas e observaram que apenas um terço dos profis-     aumentar a incidência de vômito e de aspiração pulmonar. Em
sionais aplicaram a força recomendada. Em dois estudos radi-       uma metanálise envolvendo 10.000 anestesias em que se
ológicos (ressonância magnética e tomografia computadoriza-        empregou a máscara laríngea, a incidência de aspiração foi de
da)33,34 que avaliaram voluntários, não anestesiados, com a        0,02%44. No entanto, como o emprego da máscara laríngea está
cabeça em ”posição neutra”, mais de 50% dos indivíduos             associado a uma redução na barreira pressórica representada
apresentavam o esôfago em posição lateral em relação à linha       pelo esfíncter esofágico inferior45, deve-se evitar a utilização nos
média do corpo vertebral. Quando a posição da cartilagem           casos em que há história de refluxo gastroesofágico em pacien-
cricóide foi considerada, a incidência de desvio lateral foi de    tes que apresentam aumento da pressão intra-abdominal ou
33%. Segundo Smith et al.33,34, após a aplicação da manobra de     quando há retardo do esvaziamento gástrico. A máscara
Sellick, estes valores foram de 90% e 67%, respectivamente, o      laríngea de intubação (FastrachTM), apresenta modificações que
que sugere que, em alguns casos, a compressão da cartilagem        permitem o direcionamento das intubações traqueais. Quando
cricóide pode não ser transmitida para o esôfago de forma          comparada com a máscara laríngea tradicional, é mais curta e
eficaz.                                                            apresenta diâmetro maior. O desenvolvimento de um novo

204                                                                                            Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6
INTUBAÇÃO   TRAQUEAL E O PACIENTE COM O ESTÔMAGO CHEIO




modelo de máscara laríngea, ProSeal (Laryngeal Mask                   sem estes efeitos indesejáveis, mas com tempo latência e
Company, Henley on Thames, UK) permite, através de uma                duração semelhantes.
abertura esofágica, a passagem de sonda para melhor drena-                O rocurônio vem se consagrando para o uso em pacientes
gem do conteúdo gástrico, além de melhor bloqueio à                   com estômago cheio, pela rápida instalação do bloqueio nas
insuflação gástrica durante a ventilação com pressão positiva.        cordas vocais e a relativa estabilidade cardiovascular. No
Estudo recente mostra que a ProSeal é mais eficaz que a               entanto, apresenta maior tempo de ação, limitando seu uso em
tradicional máscara laríngea na prevenção do refluxo, o que a         procedimentos curtos ou impõe maior risco aos pacientes com
torna uma boa opção para pacientes com risco de aspiração e           possibilidade de intubação difícil caso haja falha na intubação
com falha de intubação traqueal46, 47.                                traqueal21.
                                                                          Em uma meta-análise que comparou a frequência de condi-
“Não intubo, não ventilo”                                             ções excelentes de intubação traqueal, os autores concluíram
    Quando a ventilação com a máscara facial ou com a                 que a succinilcolina foi mais eficaz quando comparada ao
laríngea se tornar ineficaz, deve-se adotar técnicas alternativas     rocurônio54.
que incluem o emprego do CombitubeTM, da fibroscopia (com
ou sem a máscara laríngea como guia), do estilete luminoso            CONCLUSÃO
ou de laringoscópios não-convencionais. Outras opções são a               A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, apesar de
intubação às cegas, a ventilação com jato trans-traqueal ou a         pouco frequente, exige cuidados especiais para sua prevenção,
utilização de técnicas invasivas de emergência como a                 como o controle do conteúdo gástrico, a redução do refluxo
traqueostomia ou a cricotireoidostomia38.                             gastroesofágico e a proteção das vias aéreas. Guias de jejum
                                                                      pré-operatório elaborados recentemente sugerem períodos me-
Uso racional dos fármacos                                             nores de jejum, principalmente para líquidos, permitindo mais
    O intervalo entre a perda da consciência e a intubação            conforto aos pacientes e menor risco de hipoglicemia e desidra-
traqueal constitui o período de maior risco para a aspiração do       tação, sem aumentar a incidência de aspiração pulmonar
conteúdo gástrico. Um dos maiores desafios para os protocolos         perioperatória. O uso rotineiro de agentes que diminuem a
de indução com a técnica de sequência rápida é a redução              acidez e o volume gástrico está indicado apenas para pacientes
deste período de risco, mantendo excelentes condições de              de risco. A proteção das vias aéreas requer a manobra de
intubação traqueal, ou seja, hipnose, relaxamento muscular e          compressão da cartilagem cricóide, posicionamento adequado
bloqueio da resposta autonômica à laringoscopia, com rápida           do paciente, intubação traqueal sob indução com a técnica
instalação e de curta duração. Isso pode ser obtido com o             sequência rápida ou com o paciente acordado. A utilização
emprego de agentes hipnóticos (propofol, tipental, etomidato          racional dos fármacos disponíveis deve proporcionar excelentes
ou cetamina), opióides (alfentanil ou remifentanil) e                 condições de intubação traqueal, promover curto período de
bloqueadores neuromusculares (rocurônio ou succinilcolina).           latência, rápido retorno da consciência e da ventilação espon-
Deve-se evitar broncoespasmo, laringoespasmo e instabilida-           tânea caso haja falha na intubação. Entretanto, até o presente
de hemodinâmica 21.                                                   momento, nenhuma técnica descrita representa segurança
    A intubação traqueal sem bloqueador neuromuscular é               completa contra a aspiração pulmonar.
possível, principalmente com a associação do remifentanil ao
propofol48 ou com o tiopental 49. Entretanto, Schlaich et al.50, em
2000, encontraram condições de intubação consideradas ruins           Conflito de interesse: não há
em 40% dos pacientes após a administração do propofol (2
mg.kg-1) e do remifentanil (1,5 μg.kg-1) sem o emprego de             SUMMARY
bloqueador neuromuscular, o que predispõem os pacientes ao                TRACHEAL INTUBATION AND THE PATIENT WITH A FULL STOMACH
trauma de vias aéreas, à falha de inserção do tubo traqueal e à           Pulmonary aspiration of gastric contents, despite its
dificuldade de ventilação51. Assim, a técnica de indução com          infrequent occurrence, demands special preventive care.
sequência rápida sem bloqueador neuromuscular deve ser                Decreased oesophageal sphincter function and protective
reservada para aqueles casos em que há contra-indicação ao            airway reflexes caused by depression of consciousness,
uso da succinilcolina ou emprego dos bloqueadores                     predispose patients to this severe complication. Recently
neuromusculares adespolarizantes.                                     developed preoperative fasting guidelines suggest shorter
                                                                      fasting periods, especially for liquids, providing more comfort to
Succinilcolina versus rocurônio                                       patients and less risk of hypoglycemia and dehydration, without
    A succinilcolina foi introduzida na prática clínica em 1951       increasing incidence of perioperative pulmonary aspiration.
e, a despeito de seus inúmeros efeitos colaterais, continua           Routine use of drugs decreasing gastric acidity and volume
sendo empregada até os dias atuais 52. Sua popularidade se deve       seems to be indicated only for high risk patients. Tracheal
ao curto tempo de latência, que se situa entre 30 e 60 segundos       intubation after rapid sequence induction of anesthesia is
e a sua ultracurta duração (menos de 10 minutos)53. A incidên-        indicated for patients at risk of gastric content aspiration
cia de complicações graves, tais como o desencadeamento de            without suspicion of difficult intubation. Adequate indication of
hipertermia maligna, da hipercalemia fatal, assim como                the technique, its judicious application and rational use of
bradidisritmias, o aumento das pressões intragástrica e intra-        available drugs may promote excellent intubation conditions,
ocular, tem levado à busca de agentes do tipo adespolarizante,        with fast onset, early return to consciousness and spontaneous

Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6                                                                                              205
MORO ET     ET AL.




breathing should tracheal intubation fail. This review intends                           27. Roewer N - Can pulmonary aspiration of gastric contents be prevented by balloon
                                                                                             occlusion of the cardia? A study with a new nasogastric tube. Anesth Analg. 1995;
to discuss methods recently used to control volume and pH                                    80:378-83.
of the gastric content, protect the airways during the                                   28. Schwarzmann GF, Wurmb T, Grein CA, Roewer N - Difficult airway
intubation maneuver and to decrease the gastroesophageal                                     management: combination of the laryngeal mask airway with a new gastric
                                                                                             balloon tube. Anesthesiology. 1998; 89: 1237A.
reflux. [Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6]                                          29. Brimacombe JR, Berry AM – Cricoid pressure. Can J Anaesth. 1997; 444:
                                                                                             414-25.
                                                                                         30. Hartsilver EL, Vanner RG – Airway obstruction with cricoid pressure.
KEY WORDS: Intratracheal intubation. Respiratory aspiration.                                 Anaesthesia. 2000; 55: 208-11.
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                                                                                             pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology. 1999; 90: 66-71.
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                                                                                             Books/Mc Graw-HillMedical Pub Division. 2002; 9: 178-198.
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                                                                                         54. Perry J Lee J, Wells G - Rocuronium versus succinylcholine for rapid
    in the 20o head-up vs supine position. Anaesthesia. 2005; 60: 1064-7.
                                                                                             sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2:
24. Vanner RG, Pryle BJ - Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid
                                                                                             CD002788.
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    Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the
    presence of a nasogastric tube. Anesthesiology. 1985; 63:443-6.
26. Ferrer M, Bauer TT, Torres A, Hernandez C, Piera C - Effect of nasogastric
                                                                                                                Artigo recebido: 07/08/07
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  • 1. TRATAMENTOET AL. INTERRUPÇÃO DE HOSPITALIZADAS FATORES ASSOCIADOS Àde DESNUTRIDAS TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL SARNIArtigoCRIANÇAS Revisão ROS DE Artigo de Revisão INTUBAÇÃO TRAQUEAL E O PACIENTE COM O ESTÔMAGO CHEIO EDUARDO T OSHIYUKI MORO1, NORMA SUELI P. MÓDOLO 2 Trabalho realizado no Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Faculdade de Medicina da PUC-SP e Conjunto Hospitalar de Sorocaba, SP RESUMO A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, apesar de pouco frequente, exige cuidados especiais para sua prevenção. A depressão da consciência durante a anestesia predispõe os pacientes a esta grave complicação pela diminuição na função do esfíncter esofágico e dos reflexos protetores das vias aéreas. Guias de jejum pré-operatório elaborados recentemente sugerem períodos menores de jejum, principalmente para líquidos, permitindo mais conforto aos pacientes e menor risco de hipoglicemia e desidratação, sem aumentar a incidência de aspiração pulmonar perioperatória. O uso rotineiro de agentes que diminuem a acidez e volume gástrico parece estar indicado apenas para pacientes de risco. A intubação traqueal após indução anestésica por meio da técnica de sequência rápida está indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica, em que não há suspeita de intubação traqueal difícil. A indicação correta da técnica, sua aplicação criteriosa e a utilização racional das *Correspondência: drogas disponíveis podem promover condições excelentes de intubação, com curto período de Rodovia Raposo Tavares latência, rápido retorno da consciência e da respiração espontânea, caso haja falha na intubação Km 113 traqueal. Avenida Araçoiaba SR 2 - O presente artigo tem como objetivo discutir os métodos atualmente utilizados para controlar o volume UA 85 – Condomínio e o pH do conteúdo gástrico, proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação e reduzir o Fazenda Lago Azul refluxo gastroesofágico. CEP 18190-000 - Araçoiaba da Serra - SP edumoro@terra.com.br UNITERMOS: Intubação intratraqueal. Aspiração do conteúdo gástrico. Jejum. Cartilagem cricóide. INTRODUÇÃO aspiração: inalação de material sólido ou líquido para um Apesar da baixa incidência, a aspiração pulmonar do con- nível abaixo das cordas vocais; teúdo gástrico pode ter consequências devastadoras para o pneumonite aspirativa: reação inflamatória pulmonar aguda indivíduo. A depressão da consciência durante a anestesia e não-infecciosa, resultado da aspiração; predispõe os pacientes a esta grave complicação pela diminui- pneumonia aspirativa: reação inflamatória pulmonar aguda ção da função do esfíncter esofágico e dos reflexos protetores mediada por agentes infecciosos. das vias aéreas. Alguns pacientes apresentam maior risco de aspiração pulmonar, determinado pelo tempo de jejum insufi- Incidência e fatores de risco ciente, por condições que retardam o tempo de esvaziamento A maior parte dos estudos sobre a incidência de aspiração gástrico ou pela presença do refluxo gastroesofágico. O presente pulmonar do conteúdo gástrico é baseada em investigações retros- artigo tem como objetivo discutir os métodos atualmente utili- pectivas de dados obtidos no período perioperatório. A taxa de zados para controlar o volume e o pH do conteúdo gástrico, mortalidade, segundo estudos retrospectivos realizados em diferen- proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação e tes centros, variou de zero a 4,5% dos casos de aspiração pulmonar2. reduzir o refluxo gastroesofágico. Os dados abaixo representam um resumo dos resultados obtidos nestes trabalhos1: Definições1 Cirurgia eletiva refluxo: passagem de conteúdo gástrico para o esôfago; 1/ 2000 a 3000 adultos regurgitação: passagem de conteúdo gástrico para a 1/ 2600 pacientes pediátricos orofaringe (sem esforço); Cirurgia de emergência vômito: passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe 1/ 600 - 800 adultos associada à peristalse retrógrada e contrações musculares 1/ 400 pacientes pediátricos abdominais; Cirurgia obstétrica 1. Co-Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (Faculdade de Medicina da PUC-SP e Conjunto Hospitalar de Sorocaba). São Paulo, SP 2. Professora adjunta e Livre-docente do Depto de Anestologia da Facultade de Medicina da Unesp, Botucatu, SP Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6 201
  • 2. MORO ET ET AL. 1/ 430-900 cesariana Tabela 1 – Fatores associados com aspiração pulmonar 1/ 6000 parto via vaginal Fase da anestesia ou fatores associados N = 158 % Anestesia regional 1/ 30 000 Indução 67 42 Manutenção 28 18 Kluger et al.3 avaliaram 244 casos de aspiração pulmonar Fim da anestesia ou sala de recuperação 17 11 Anestesia obstétrica 33 21 relatados ao Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study Dificuldade de intubação 20 13 (AIMS). Segundo os autores, os principais fatores relacionados Pressão na cartilagem cricóide 17 11 com aspiração pulmonar foram: cirurgias realizadas em caráter História de refluxo 4 3 de emergência, anestesia inadequada, presença de doença abdominal, obesidade, emprego de opióides, posição de litotomia e dificuldade de intubação. Segundo informações obtidas na base de dados da ASA saudáveis com jejum prolongado podem, no dia da cirurgia, Closed Claims4, a aspiração pulmonar perioperatória foi respon- apresentar vômito com conteúdo da refeição do dia anterior. sável por 158 relatos que estão resumidos na Tabela 1. Outros podem apresentar hipoglicemia, desidratação e Os valores críticos para o risco de pneumonite aspirativa, irritabilidade. derivados de modelos animais, são o volume do conteúdo O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco e o grau gástrico maior que 0,4 ml.kg-1 e o pH menor que 2,5 5. Porém, de regurgitação do conteúdo gástrico, prevenindo assim a diferenças entre as espécies tornam a extrapolação para huma- aspiração pulmonar e suas consequências. A antiga orientação nos difícil e imprecisa. Além disso, pacientes saudáveis com “nada por boca após meia-noite” tem sido substituída por jejum pré-operatório prolongado, frequentemente apresentam períodos menores de jejum pré-operatório. Existem vários bene- volume gástrico maior que 0,4 ml.kg-1 e pH menor que 2,5 6,7. fícios quando pacientes, principalmente as crianças, ingerem Assim, apesar de haver evidências de uma relação direta entre líquidos antes da anestesia, incluindo aumento da satisfação e volume aspirado e gravidade da pneumonite8, a relação entre o diminuição da irritabilidade, aumento do pH gástrico, diminui- volume gástrico e o volume aspirado tem sido contestada e a sua ção do risco de hipoglicemia, lipólise e desidratação2. validade necessita de mais estudos para ser esclarecida9. Estudos em diferentes centros, envolvendo crianças que O volume do conteúdo gástrico é resultado do balanço ingeriram vários tipos de líquidos sem resíduos (água, chá, café, entre a entrada (dos alimentos, da saliva e do suco gástrico) suco de fruta sem polpa, todos sem álcool e com pouco açúcar) e a saída deste material para o duodeno. Água e outros fluidos em volumes variáveis, concluíram que a ingestão de líquidos, passam pelo estômago rapidamente. Entretanto, o tempo de sem limite de volume, pode ser permitida, com segurança, 2 esvaziamento gástrico para sólidos varia consideravelmente. horas ou mais antes da cirurgia 15,16. Entre os tipos de alimentos ingeridos, o esvaziamento dos Normalmente, o ritmo de produção de secreção ácida do lipídeos é mais lento, o das proteínas mais rápido e o dos estômago é de 0,6 ml.kg-1.h-1, mas pode aumentar de forma carboidratos, intermediário 10. Não existe uma definição abso- considerável durante o jejum e a fome6. luta para alimento sólido. Em termos práticos, sólidos são Foi observada, em muitos casos, a diminuição do pH alimentos que se encontram neste estado no estômago 11. gástrico com o aumento da duração do jejum pré-operatório. A Assim, a gelatina é sólida antes da ingestão, mas se encontra ansiedade é um estímulo emocional que pode aumentar a no estado líquido no estômago. Por outro lado, o leite forma produção de HCl, de forma similar à fase cefálica da secreção componentes sólidos no interior do estômago, levando horas gástrica, o que explica o aumento do volume e da acidez gástrica para seu esvaziamento. após jejum prolongado. O aumento do pH gástrico dos pacientes que receberam líquidos 2 a 3 horas antes da intervenção Prevenção da aspiração pulmonar do conteúdo gástrico cirúrgica pode ser resultado de diluição das secreções ácidas e/ Métodos utilizados para prevenir a aspiração pulmonar ou decréscimo na sua produção pela diminuição dos níveis de incluem o controle do conteúdo gástrico, redução do refluxo ansiedade e fome. A diminuição do volume gástrico nos pacien- gastroesofágico e proteção das vias aéreas. Isto é obtido por tes que receberam líquido, poucas horas antes da cirurgia, pode meio do jejum pré-operatório, diminuição da acidez gástrica, ocorrer por estimulação da motilidade do estômago causada estímulo ao esvaziamento gástrico e manutenção da compe- pela entrada de líquido frio e/ou pela distensão física do tência do esfíncter esofágico 12. A proteção das vias aéreas estômago4. Grupos de revisão têm elaborado recomendações requer compressão da cartilagem cricóide (manobra de para o jejum pré-operatório (Tabela 2)17. Sellick)13, posicionamento adequado do paciente, intubação A American Society of Anesthesiologists, por meio da ASA Task traqueal sob indução com a técnica sequência rápida ou com Force on Preoperative Fasting 18, desenvolveu um guia prático para o paciente acordado e a aspiração da sonda gástrica antes da o jejum pré-operatório e para o uso de fármacos que reduzem o indução da anestesia (quando previamente posicionada)14. volume e a acidez gástrica. Baseado em extensa revisão da literatura, o guia se refere a pacientes saudáveis, de todas as CONTROLE DO CONTEÚDO GÁSTRICO idades, submetidos a procedimentos eletivos, sem incluir pacien- Jejum Pré-operatório tes com maior risco de aspiração. Tais recomendações podem ser Apesar do conhecimento acumulado até o momento, não adotadas, modificadas ou rejeitadas de acordo com as necessida- é possível predizer com certeza o conteúdo gástrico. Pacientes des clínicas individuais e estão sujeitas às revisões periódicas de 202 Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6
  • 3. INTUBAÇÃO TRAQUEAL E O PACIENTE COM O ESTÔMAGO CHEIO Tabela 2 – Recomendações de jejum pré-operatório para adultos Tabela 3 – Recomendações para jejum pré-anestésico segundo a segundo alguns grupos de revisão e organizações20 ASA Task Force on Preoperative Fasting Duração (horas) Alimento ingerido Jejum mínimo (h) Grupo de Revisão Líquidos claros Sólidos Líquido sem resíduos 2 ASA 1999 2 6 Leite materno 4 AAGBI 2001 2 6 Fórmula infantil 6 Cochrane 2004 2 6 Leite não-materno 6 CAS 2005 2 6 Dieta leve 6 NNCG 2005 2 6 Dieta pesada 8 ASA American Society of Anesthesiologists Adaptado do Fasting Recommendations to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology, 1999; 90: 896-905 AAGBI Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Cochrane Cochrane Database of Systematic Reviews CAS Canadian Anaesthetist‘s Society NNCG Norwegian National Consensus Guideline INTUBAÇÃO TRAQUEAL Paciente acordado versus indução com a técnica de sequência rápida acordo com a evolução do conhecimento sobre o assunto. As A indução da anestesia deve ser realizada com atenção especial recomendações estão resumidas na Tabela 3. para a possibilidade de hipóxia e aspiração pulmonar do conteúdo A American Society of Anesthesiologists Task Force on gástrico. Estas complicações podem ser evitadas pela apropriada Obstetrical Anesthesia19 recomenda que a ingestão moderada inserção de um tubo na traquéia. No entanto, segundo dados do de líquidos sem resíduos pode ser permitida para gestantes em ASA Closed Claims4, 42% dos casos de aspiração pulmonar trabalho de parto não complicado. Nos casos em que há outro ocorreram durante a laringoscopia e a intubação traqueal. Não há fator de risco associado (diabetes, obesidade mórbida, via aérea evidências consistentes para se determinar com segurança qual a difícil) ou paciente com risco elevado para evolução para parto melhor técnica de abordagem das vias aéreas dos pacientes de cesariano, deve haver restrição líquida determinada “caso a risco para aspiração pulmonar, ou seja, com o paciente acordado caso”. Com relação aos sólidos, a comissão concorda que o ou após indução com a técnica de sequência rápida. O mais período de 6 a 8 horas (dieta leve ou rica em gordura) para racional talvez seja avaliar cada caso de uma forma isolada. Assim, cesarianas eletivas é o mais apropriado. Pacientes em trabalho a intubação traqueal das crianças e dos pacientes que não de parto não devem ingerir sólidos. colaboram deve ser realizada, sempre que possível, após indução com a técnica de sequência rápida. Por outro lado, uma vez Profilaxia farmacológica identificada a dificuldade de intubação, a conduta preconizada é Os antagonistas dos receptores H2, quando administrados a passagem do tubo oro ou nasotraqueal com o paciente acordado, 90 a 120 minutos antes da cirurgia, reduzem o volume e a precedida da devida preparação (sedação consciente, acidez gástrica. No entanto, pacientes que recebem estes antissialagogo, anestesia tópica ou bloqueio do nervo laríngeo agentes de forma regular podem desenvolver tolerância, o que superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeo). Independen- parece não ocorrer com os inibidores da bomba de prótons. temente da técnica adotada, o preparo do equipamento que deve Estes últimos são mais eficazes quando administrados em incluir, além do material para intubação traqueal, um aspirador e doses subsequentes (na noite anterior e na manhã da um laringoscópio de reserva e equipamento para possível falha de anestesia). Apesar da eficácia comprovada para a diminuição intubação (máscara laríngea ou fibroscópio)21. do volume e da acidez gástrica, não há evidências de que a administração profilática dos inibidores da bomba de prótons ou Posicionamento dos antagonistas H2 reduza a incidência de aspiração ou a A melhor posição para o paciente durante a indução da intensidade da lesão pulmonar em pacientes que aspiraram20. anestesia e a laringoscopia ainda não foi demonstrada de forma Os agentes gastrocinéticos, dos quais a mais conhecida é a definitiva. Sellick13, durante a descrição da técnica de compres- metoclopramida, podem diminuir o risco de aspiração por são da cartilagem cricóide, sugere que o paciente esteja em diminuir o volume do conteúdo gástrico, enquanto os antiácidos posição supina, com leve rebaixamento do dorso, para facilitar atuariam apenas no pH. No entanto, também não há evidências a drenagem do conteúdo gástrico caso ocorra regurgitação. concretas de que estes fármacos são capazes de reduzir a Jeske et al.22 avaliaram pacientes com estômago cheio, em incidência ou a gravidade da aspiração pulmonar. Os antiácidos posição com dorso elevado e rebaixado, e não observaram particulados podem aumentar o risco de lesão pulmonar se diferença significativa na incidência de refluxo gastroesofágico houver aspiração, portanto devem ser evitados. A ASA Task entre os grupos. Porém, quando a eficácia da pré-oxigenação foi Force on Preoperative Fasting 18 considera que não existem avaliada, a posição de elevação do dorso (20o) foi significativa- evidências que apóiem o emprego rotineiro destes fármacos em mente mais eficaz que a posição sem elevação23. Talvez a opção indivíduos saudáveis, mas apenas em pacientes de risco. Para mais racional para o posicionamento do paciente durante a os casos obstétricos deve-se considerar o emprego de antiácidos indução da anestesia seja a de dorso elevado (20-30º) durante não-particulados, dos antagonistas H2 e/ou da metoclopramida a pré-oxigenação e, caso ocorra regurgitação, deve-se adotar como prevenção da aspiração pulmonar19. imediatamente a posição de dorso rebaixado. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6 203
  • 4. MORO ET ET AL. Sonda gástrica Durante a indução da anestesia, enquanto o paciente É comum a prática de inserção da sonda gástrica antes da estiver consciente, a força aplicada na cartilagem cricóide anestesia nos pacientes de risco para aspiração pulmonar, com deve ser de aproximadamente de 10 N e de 30 N quando o objetivo de esvaziar o estômago. Sellick recomenda, em seu houver perda da consciência35. Uma referência prática para trabalho original13, que a sonda seja retirada antes da indução conhecer qual a força a ser aplicada na cartilagem cricóide da anestesia. Porém, dois estudos em cadáveres mostraram que seria o emprego de seringas de 20 ml (BD). A força necessária a eficácia da manobra de Sellick não está diminuída com a sua para comprimir 10 ml de ar, quando o bico da seringa se presença 24,25. Assim, a sonda funcionaria como uma passagem encontra fechado é de aproximadamente 30 N36. segura do conteúdo gástrico quando uma compressão eficaz na cartilagem cricóide fosse aplicada. Falha na intubação em paciente inconsciente e com estômago Parece não haver diferença significativa na incidência de cheio aspiração pulmonar quando diferentes calibres de sonda gástri- Olsson et al.37, avaliaram casos de aspiração pulmonar e ca são empregadas26. Um balão associado à sonda tem sido observaram que em 67% destes pacientes houve dificuldade no empregado com sucesso, como objetivo de ocluir a cárdia e, manuseio da via aérea. O primeiro passo do algoritmo da via portanto impedir o refluxo gastroesofágico 27. Esta sonda com aérea difícil, elaborado pela American Society of balão gástrico tem sido estudada em conjunto com a máscara Anesthesiologists, é a identificação dos pacientes com provável laríngea. Observou-se que a sonda não dificultava a inserção da intubação traqueal difícil38. No entanto, quando a dificuldade máscara laríngea e vice-versa. Esta associação representa uma no manuseio das vias aéreas somente é percebida após indução boa opção para manipulação de vias aéreas difíceis em pacien- da inconsciência, a ventilação sob máscara facial seria imedi- tes sob risco de aspiração 28. atamente recomendada, mas no paciente de estômago cheio esta conduta exige alguns cuidados. Segundo Moynihan et al.39, Pressão na cartilagem cricóide a compressão na cartilagem cricóide é capaz de impedir a Sellick13, em 1961, descreveu a importância da pressão insuflação gástrica desde que a ventilação seja aplicada com aplicada na cartilagem cricóide para prevenção da regurgitação pressão menor que 40 cmH2O. Nesta situação seria possível e, portanto, para a prevenção da aspiração do conteúdo gástri- ventilar o paciente de forma suave, desde que a manobra de co. Estudos realizados em cadáveres sugerem que a força Sellick fosse aplicada de forma correta. Contornado o risco de aplicada deve ser de 30 a 40 N (equivalente a 3 a 4 kg) para que hipóxia, a melhor opção seria despertar o paciente e considerar seja eficaz, mesmo em situações de aumento da pressão outras técnicas não-invasivas de acesso à via aérea gástrica. No entanto, durante o vômito, a manobra deve ser (fibroscopia; laringoscópios não convencionais; máscara suspensa, pois pode haver ruptura esofágica. Diferentes autores laríngea como um guia para intubação, com uso de fibroscópio têm demonstrado a eficácia da pressão na cartilagem cricóide ou não; intubação com estilete guia, estilete luminoso ou tubo para prevenção da insuflação gástrica e para a redução da trocador; intubação retrógrada; intubação nasal ou oral às incidência de refluxo em crianças e adultos29. No entanto, cegas; broncoscopia rígida). Quando isto não for possível, as quando aplicada de forma incorreta, pode dificultar a opções seriam a traqueostomia ou a cricotireoidostomia cirúrgi- laringoscopia e a intubação traqueal30. ca ou percutânea40. Warner et al31, avaliaram mais de 60.000 crianças subme- A ventilação e a oxigenação podem ser facilitadas pelo tidas à anestesia geral e observaram que a incidência de emprego da máscara laríngea, mas segundo alguns estudos a aspiração pulmonar foi de 0,04% (24 casos). Segundo os manobra de Sellick dificulta o seu correto posicionamento 41,42. autores, a manobra de Sellick havia sido aplicada em todas as Nestes casos, pode ser necessária a interrupção da manobra crianças que apresentaram esta complicação. Segundo infor- temporariamente, o que parece ser uma opção razoável, já que mações do ASA Closed Claims 4, 11% dos casos de aspiração a compressão da cartilagem cricóide pode se tornar ineficaz pulmonar ocorreram apesar da aplicação da pressão na cartila- após poucos minutos de aplicação 43. gem cricóide. Apesar da máscara laríngea e de outros acessórios supra- Meek et al32 empregaram um modelo de via aérea para glóticos não isolarem a laringe do trato gastrintestinal, o empre- avaliar a compressão na cartilagem cricóide realizada por 135 go destes instrumentos de acesso à via aérea parece não anestesiologistas e observaram que apenas um terço dos profis- aumentar a incidência de vômito e de aspiração pulmonar. Em sionais aplicaram a força recomendada. Em dois estudos radi- uma metanálise envolvendo 10.000 anestesias em que se ológicos (ressonância magnética e tomografia computadoriza- empregou a máscara laríngea, a incidência de aspiração foi de da)33,34 que avaliaram voluntários, não anestesiados, com a 0,02%44. No entanto, como o emprego da máscara laríngea está cabeça em ”posição neutra”, mais de 50% dos indivíduos associado a uma redução na barreira pressórica representada apresentavam o esôfago em posição lateral em relação à linha pelo esfíncter esofágico inferior45, deve-se evitar a utilização nos média do corpo vertebral. Quando a posição da cartilagem casos em que há história de refluxo gastroesofágico em pacien- cricóide foi considerada, a incidência de desvio lateral foi de tes que apresentam aumento da pressão intra-abdominal ou 33%. Segundo Smith et al.33,34, após a aplicação da manobra de quando há retardo do esvaziamento gástrico. A máscara Sellick, estes valores foram de 90% e 67%, respectivamente, o laríngea de intubação (FastrachTM), apresenta modificações que que sugere que, em alguns casos, a compressão da cartilagem permitem o direcionamento das intubações traqueais. Quando cricóide pode não ser transmitida para o esôfago de forma comparada com a máscara laríngea tradicional, é mais curta e eficaz. apresenta diâmetro maior. O desenvolvimento de um novo 204 Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6
  • 5. INTUBAÇÃO TRAQUEAL E O PACIENTE COM O ESTÔMAGO CHEIO modelo de máscara laríngea, ProSeal (Laryngeal Mask sem estes efeitos indesejáveis, mas com tempo latência e Company, Henley on Thames, UK) permite, através de uma duração semelhantes. abertura esofágica, a passagem de sonda para melhor drena- O rocurônio vem se consagrando para o uso em pacientes gem do conteúdo gástrico, além de melhor bloqueio à com estômago cheio, pela rápida instalação do bloqueio nas insuflação gástrica durante a ventilação com pressão positiva. cordas vocais e a relativa estabilidade cardiovascular. No Estudo recente mostra que a ProSeal é mais eficaz que a entanto, apresenta maior tempo de ação, limitando seu uso em tradicional máscara laríngea na prevenção do refluxo, o que a procedimentos curtos ou impõe maior risco aos pacientes com torna uma boa opção para pacientes com risco de aspiração e possibilidade de intubação difícil caso haja falha na intubação com falha de intubação traqueal46, 47. traqueal21. Em uma meta-análise que comparou a frequência de condi- “Não intubo, não ventilo” ções excelentes de intubação traqueal, os autores concluíram Quando a ventilação com a máscara facial ou com a que a succinilcolina foi mais eficaz quando comparada ao laríngea se tornar ineficaz, deve-se adotar técnicas alternativas rocurônio54. que incluem o emprego do CombitubeTM, da fibroscopia (com ou sem a máscara laríngea como guia), do estilete luminoso CONCLUSÃO ou de laringoscópios não-convencionais. Outras opções são a A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, apesar de intubação às cegas, a ventilação com jato trans-traqueal ou a pouco frequente, exige cuidados especiais para sua prevenção, utilização de técnicas invasivas de emergência como a como o controle do conteúdo gástrico, a redução do refluxo traqueostomia ou a cricotireoidostomia38. gastroesofágico e a proteção das vias aéreas. Guias de jejum pré-operatório elaborados recentemente sugerem períodos me- Uso racional dos fármacos nores de jejum, principalmente para líquidos, permitindo mais O intervalo entre a perda da consciência e a intubação conforto aos pacientes e menor risco de hipoglicemia e desidra- traqueal constitui o período de maior risco para a aspiração do tação, sem aumentar a incidência de aspiração pulmonar conteúdo gástrico. Um dos maiores desafios para os protocolos perioperatória. O uso rotineiro de agentes que diminuem a de indução com a técnica de sequência rápida é a redução acidez e o volume gástrico está indicado apenas para pacientes deste período de risco, mantendo excelentes condições de de risco. A proteção das vias aéreas requer a manobra de intubação traqueal, ou seja, hipnose, relaxamento muscular e compressão da cartilagem cricóide, posicionamento adequado bloqueio da resposta autonômica à laringoscopia, com rápida do paciente, intubação traqueal sob indução com a técnica instalação e de curta duração. Isso pode ser obtido com o sequência rápida ou com o paciente acordado. A utilização emprego de agentes hipnóticos (propofol, tipental, etomidato racional dos fármacos disponíveis deve proporcionar excelentes ou cetamina), opióides (alfentanil ou remifentanil) e condições de intubação traqueal, promover curto período de bloqueadores neuromusculares (rocurônio ou succinilcolina). latência, rápido retorno da consciência e da ventilação espon- Deve-se evitar broncoespasmo, laringoespasmo e instabilida- tânea caso haja falha na intubação. Entretanto, até o presente de hemodinâmica 21. momento, nenhuma técnica descrita representa segurança A intubação traqueal sem bloqueador neuromuscular é completa contra a aspiração pulmonar. possível, principalmente com a associação do remifentanil ao propofol48 ou com o tiopental 49. Entretanto, Schlaich et al.50, em 2000, encontraram condições de intubação consideradas ruins Conflito de interesse: não há em 40% dos pacientes após a administração do propofol (2 mg.kg-1) e do remifentanil (1,5 μg.kg-1) sem o emprego de SUMMARY bloqueador neuromuscular, o que predispõem os pacientes ao TRACHEAL INTUBATION AND THE PATIENT WITH A FULL STOMACH trauma de vias aéreas, à falha de inserção do tubo traqueal e à Pulmonary aspiration of gastric contents, despite its dificuldade de ventilação51. Assim, a técnica de indução com infrequent occurrence, demands special preventive care. sequência rápida sem bloqueador neuromuscular deve ser Decreased oesophageal sphincter function and protective reservada para aqueles casos em que há contra-indicação ao airway reflexes caused by depression of consciousness, uso da succinilcolina ou emprego dos bloqueadores predispose patients to this severe complication. Recently neuromusculares adespolarizantes. developed preoperative fasting guidelines suggest shorter fasting periods, especially for liquids, providing more comfort to Succinilcolina versus rocurônio patients and less risk of hypoglycemia and dehydration, without A succinilcolina foi introduzida na prática clínica em 1951 increasing incidence of perioperative pulmonary aspiration. e, a despeito de seus inúmeros efeitos colaterais, continua Routine use of drugs decreasing gastric acidity and volume sendo empregada até os dias atuais 52. Sua popularidade se deve seems to be indicated only for high risk patients. Tracheal ao curto tempo de latência, que se situa entre 30 e 60 segundos intubation after rapid sequence induction of anesthesia is e a sua ultracurta duração (menos de 10 minutos)53. A incidên- indicated for patients at risk of gastric content aspiration cia de complicações graves, tais como o desencadeamento de without suspicion of difficult intubation. Adequate indication of hipertermia maligna, da hipercalemia fatal, assim como the technique, its judicious application and rational use of bradidisritmias, o aumento das pressões intragástrica e intra- available drugs may promote excellent intubation conditions, ocular, tem levado à busca de agentes do tipo adespolarizante, with fast onset, early return to consciousness and spontaneous Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6 205
  • 6. MORO ET ET AL. breathing should tracheal intubation fail. This review intends 27. Roewer N - Can pulmonary aspiration of gastric contents be prevented by balloon occlusion of the cardia? A study with a new nasogastric tube. Anesth Analg. 1995; to discuss methods recently used to control volume and pH 80:378-83. of the gastric content, protect the airways during the 28. Schwarzmann GF, Wurmb T, Grein CA, Roewer N - Difficult airway intubation maneuver and to decrease the gastroesophageal management: combination of the laryngeal mask airway with a new gastric balloon tube. Anesthesiology. 1998; 89: 1237A. reflux. [Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 201-6] 29. Brimacombe JR, Berry AM – Cricoid pressure. Can J Anaesth. 1997; 444: 414-25. 30. Hartsilver EL, Vanner RG – Airway obstruction with cricoid pressure. KEY WORDS: Intratracheal intubation. Respiratory aspiration. Anaesthesia. 2000; 55: 208-11. Fasting. Cricoids cartilage. 31. 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