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Sumário
ECOTIN
Ecografia em Terapia Intensiva
A Importância de Ecografia na UTI e na Emergência_______________________________ 1
Conceitos Básicos de Ecografia_____________________________________________ 9
Cortes Anatômicos da Ecocardiografia Transtorácica_____________________________ 31
Avaliação Global da Função Sistólica Ventricular Esquerda _ ______________________ 43
Ecocardiograma e Avaliação de Câmaras Direitas________________________________ 51
Avaliação do Tamponamento Cardíaco Pelo Ecocardiograma_
________________________ 61
Ecocardiograma e Peri-Ressuscitação________________________________________ 72
Estimativa do Débito Cardíaco por Meio da Ecocardiografia _ _______________________ 80
Avaliação da Dependência de Pré-Carga e da
Resposta a Fluidos por Meio da Ecocardiografia_________________________________ 90
Uso do Ecocardiograma no Choque Circulatório_______________________________ 106
Ultrassonografia Pulmonar_ ____________________________________________ 120
Punção Venosa e Arterial Guiadas por Ultrassonografia__________________________ 140
Apostila Ecotin_2012.indb 3
Mirella Cristine Oliveira (PR)
Paulo Ramos David João (PR)
Patrícia Machado Veiga De Carvalho Mello (PI)
Marcos Antonio Cavalcanti Gallindo (PE)
Jorge Luis Dos Santos Valiatti (SP)
Ciro Leite Mendes (PB)
Fernando Suparregui Dias (RS)
2016/2017

Apostila Ecotin_2012.indb 4 29/02/2012 09:02:52

Capítulo 1
A Importância de Ecografia na UTI e na Emergência
Ricado Cordioli
A ultrassonografia na beira do leito se tornou uma ferramenta indispensável na condução dos
pacientes em UTI e mesmo na avaliação inicial dos pacientes instáveis que dão entrada no
Pronto-Socorro, havendo autores que já defendem o seu uso, quando realizada com aparelhos
portáteis, como parte integrante do exame físico inicial.
Este tipo de monitorizaçao apresenta a possibilidade de se avaliar a função cardíaca e informações
que podem ser mais úteis que dados obtidos com aparelhos de monitorização invasiva.
Indicações do Ecocardiograma na UTI/PS:
o Instabilidade hemodinâmica (figura 1)
Ø Avaliação da pré-carga
Ø Avaliação da pós-carga
Ø Avaliação da bomba cardíaca
o Diagnóstico diferencial de causas de choque
Ø Insuficiência cardíaca
• Disfunção sistólica de VE
• Disfunção diastólica de VE
• Disfunção de VD
Ø Cor Pulmonale Agudo
Ø Hipovolemia
Ø Tromboembolismo Pulmonar
Ø Infarto do Miocárdio
Ø Tamponamento Cardíaco
o Patologias Valvares
o Complicações pós-cirurgias cardíacas
o Suspeita de endocardite
o Diagnóstico diferencial de dor torácica no PS
o Diagnóstico diferencial de hipoxemia
o Suspeita de dissecção de aorta
o Fonte de êmbolos
Ø Vegetação valvar
1

Ø Tumor intracardíaco
Ø Trombo intracardíaco
o Diagnóstico diferencial de causas de PCR
o Auxiliar procedimentos como pericardiocentese
o Trauma torácico
2
Paciente em Choque
Função e
Interdependência
ventricular
Responsividade a
volume
Alterações pericárdicas
FE
DC
VCI
Δ
VTI VSVE
modo 2D
Doppler
Dimensões Pressões
Figura 1 – Avaliação hemodinâmica de paciente instável na UTI com o uso do Ecocardiograma
Indicações de ultrassonografia em UTI/PS:
o Avaliação inicial do paciente politraumatizado – FAST – sonography for trauma, fazendo parte
do atendimento do ATLS.
o Auxílio na passagem de acesso venoso profundo – diminuição de complicações e de tentativas
sem sucesso.
o Avaliação pleuro-pulmonar: derrame pleural, atelectasia, pneumotórax – melhor acurácia
diagnóstica quando comparado com a radiografia de tórax.
o Auxilio na toracocentese ou paracentese – maior segurança
o Avaliação de possível “bexigoma” – potencial de diminuição de passagem desnecessária de
sondagem vesical.
A ultrassonografia apresenta a vantagem de ser um exame que pode ser feito à beira do leito,
evitando o transporte do doente crítico, é de rápida realização, portátil, não precisa colher exames
para calibrar, não invasivo, sem efeitos colaterais, não necessita injeção de contraste.
Entretanto, quem realiza e solicita este exame deve ter em mente os limites do método, sobretudo
em ambiente de PS/UTI:
2

o Falta de cooperação do paciente – agitação ou sedação profunda
o Presença de drenos, tubos, bandagens, curativos
o Enfisema de subcutâneo
o Ventilação mecânica
o Extremamente examinador dependente
o Não realiza mensurações contínuas, como por exemplo, o cateter de artéria pulmonar, ao
menos que se repita diversas vezes o exame.
O médico que pretende utilizar a ultrassonografia em UTI/PS, como ferramenta de monitorização
e apoio diagnóstico deve ter em mente que jamais ele substituirá o papel do ecocardiografista
ou radiologista, pois ambos apresentam um conhecimento da técnica e experiência muito maior.
Em contrapartida, a proposta do exame realizado pelo intensivista ou emergencista é diferente
do exame feito a nível ambulatorial pelo ecocardiografista/radiologista, e alia-se ao fato de quem
está realizando o exame normalmente é quem está cuidando do paciente, tendo informações
clínicas importantes e questões que têm que ser rapidamente respondidas e resolvidas.
Há várias propostas, na literatura, em relação ao tipo e duração de treinamento do intensi-
vista ou emergencista no aprendizado da ecografia em UTI, desde escolas como a francesa
que apresenta uma formação de 02 anos para o uso do ecocardiograma em UTI, até diversos
trabalhos mostrando a possibilidade de aquisição de conhecimento em cursos de imersão de 01
a 02 dias. Obviamente, quanto mais treinamento for realizado, maiores serão as possibilidades
de utilização e maior será a acurácia do exame, com menor probabilidade de serem feitas
interpretações erradas, as quais poderão ter efeito negativo na condução do paciente crítico.
Em ambiente de UTI, é de extrema importância, em diversas situações, a avaliação da função
cardíaca, sendo que através do uso do ecocardiograma transtorácico consegue-se avaliar o
débito cardiaco em torno de 60-90% dos casos, conforme dados na literatura.
VE
VD
AE
Aorta
Figura 2 – Ecocardiograma de um paciente chagásico com disfunção
importante de VE, em fila de transplante.
3

Figura 3 – Avaliação da Veia Cava Inferior (VCI) em paciente em choque responsivo a volume
Certamente o uso da ecografia em UTI/PS irá aumentar progressivamente, haja vista o crescente
número de publicações de artigos científicos, cursos, congressos, que vêm ocorrendo nos últimos
anos, que abordam este tema.
Leituras sugeridas:
1. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside Ultrasonography in the ICU: part 1. Chest 2005; 128;881-895.
2. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside Ultrasonography in the ICU: part 2. Chest 2005; 128;1766-1781.
3. Manasia AR, Nagaraj HM, Kodali RB, et col. Feasibility and Potential Clinical Utility of Goal-Directed
Transthoracic Echocardiography Performed by Noncardiologist Intensivists Using a Small Hand-Car-
ried Device (SonoHeart) in Critically Ill Patients. J Cardiot Vasc Anest 2005; 19: 155-159.
4. Price S, Via G, Sloth E, et col. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive
care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Car-
diovascular Ultrasound 2008; 49:1476-71.
5. Vieillard-Baron A, Slama M, Cholley B, et col. Echocardiography in the intensive care unit: from evolu-
tion to revolution? Intensive Care Med 2008; 34:243–249.
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Capítulo 2
Conceitos Básicos de Ecografia
Ciro Mendes
OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final da leitura, você sera capaz de:
a. Estar familiarizado com os principais conceitos físicos envolvidos com a geração e captação
das imagens ecográficas, bem como suas aplicações práticas;
b. Entender o funcionamento de um transdutor ecográfico;
c. Entender o princípio de Doppler e sua aplicabilidade;
d. Compreender os controles que podem ser manuseados no equipamento de ecografia, com o
intuito de aprimorar a imagem;
e. Poder identificar os diversos artefatos relacionados com a obtenção da imagem ecográfica no
paciente gravemente enfermo.
INTRODUÇÃO
Os conceitos apresentados nesse capítulo são uma volta às aulas de acústica que muitos de
nós costumávamos negligenciar, durante o estudo intermediário, por ser uma “disciplina muito
chata e sem aplicação, a não ser para quem vai fazer área I”. Pois muito bem, chegou a hora
de pagarmos a nossa dívida. Isso por que o entendimento dos conceitos físicos envolvidos
com a geração e captação do ultrassom são essenciais não só para que o médico possa obter
as melhores imagens e os melhores dados possíveis, como também para saber diferenciar
os artefatos gerados pela relação do ultrassom com os tecidos corporais dos reais achados
anômalos. Tentaremos, então, correlacionar as noções apresentadas com aplicações práticas
claramente definidas, o que poderá facilitar sua apreensão e tornar o aprendizado menos árduo.
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Propriedades físicas do ultrassom
O ultrassom nada mais é do que som com uma frequência acima da capacidade auditiva humana.
O som é produzido por compressões e rarefações consecutivas das móleculas de um meio
que se transmitem para longe da fonte sonora. Normalmente, costumamos representar essas
variações cíclicas como um gráfico sinusoidal que mostra as compressões das moleculas do
meio como ondas positivas e as rarefações, como ondas negativas (figura 1).

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Figura 1: Representação gráfica das ondas sonoras:
A frequência do som é a quantidade de ciclos compressão-rarefação por segundo e é medida em
Hertz (ciclos por segundo). Humanos podem ouvir sons com frequências de 20 a 20.000 Hertz.
Ultrassons com aplicabilidade clínica têm frequências muito acima do limite auditivo humano,
geralmente começando na faixa de 1 milhão de Hertz (1 Megahertz, ou 1 MHz). As ondas de
ultrassom compartilham as mesmas propriedades das ondas sonoras: frequência (f, número de
ciclos por segundo), que é similar ao tom de uma nota musical, como por exemplo, a nota Dó -
uma nota Dó emitida por um violão, por um violoncelo ou por uma flauta terá sempre a mesma
frequência (figura 2); comprimento de onda (λ, a distância entre as ondas sonoras) ( figura 3); e
amplitude (figura 4), que é o equivalente ao volume de uma nota musical. Para entender, imagine
ferir uma corda Dó de um violão com mais ou menos força, o que fará variar a amplitude do som.
Entretanto, a nota será sempre um Dó (ou seja, terá sempre a mesma frequência). Além desses,
existe o conceito de velocidade de propagação (c), que é a velocidade com a qual a onda sonora
trafega em um determinado meio. Essa velocidade varia de acordo com o meio e é de aprooxi-
madamente 1540 m/s na maioria dos tecidos corporais.
Figura 2: Frequência Sonora
Figura 3: Comprimento de onda

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Figura 4: Amplitude de onda sonora
A relação entre essas variáveis é estabelecida pela equação:
c = λ x f
onde: c = comprimento de onda; λ = distância entre as ondas sonoras; e f = frequência da onda
sonora.
Ou seja, num mesmo meio, quanto maior a frequência, menor o comprimento de onda e vice-
-versa. A importância prática dessa relação reside no fato de que quanto maior a frequência
do ultrassom, menor o comprimento de onda e, consequentemente, maior a resolução obtida.
Dessa forma, quanto maior a frequência de um transdutor ultrassônico, maior será seu poder
de resolução ou sua capacidade de “distinguir” pequenos objetos entre si. Ocorre que ondas
de mais alta frequência perdem muita energia ultrassônica durante o trajeto e têm poder de
penetração inversamente proporcional, o que implica numa menor capacidade de vizualização
de estruturas em tecidos mais profundos. Por outro lado, uma onda com um comprimento maior
terá menos dissipação de energia durante o seu trajeto, o que lhe confere uma maior capacidade
de penetração no meio, mas, em contrapartida, uma resolução menor. Os transdutores ultras-
sônicos variam, entre outros aspectos, de acordo com sua frequência ultrassônica. Exames nos
quais existe a necessidade de discriminação de estruturas pequenas, como no caso da ecocardio-
grafia, mas cujo objeto de vizualização (no caso, o coração) é relativamente próximo à superfície
corporal, exigem transdutores com uma frequência ultrassônica maior (acima de 5,0 MHz),
enquanto aqueles com necessidade de vizualização de estruturas localizadas profundamente,
como no caso de órgãos abdominais, que geralmente têm maiores dimensōes, utilizam transdu-
tores com frequências menores (menos de 3,0 MHz) e resolução mais pobre.
As relações do ultrasssom com os tecidos são semelhantes aos fenômenos que ocorrem quando
um feixe de luz incide sobre superfícies como a da água ou de uma lente. O ultrassom sofre
reflexão (figura 5), ou seja, uma parte da energia ultrassônica retorna ao ponto de onde foi emitida
(no caso, o transdutor), sempre que o feixe ultrassônico atravessa uma interface entre dois meios
com densidades diferentes. Essa diferença é denominada “impedância acústica” e quanto maior
for a diferença de densidade entre os dois tecidos, tanto maior será a quantidade de energia
refletida. Outro fator que interfere com a quantidade de energia ultrassônica refletida é o ângulo
de incidência do feixe ultrassônico em relação ao tecido: quanto mais perpendicular, maior a
reflexão. Por causa disso, com o objetivo de obter imagens geradas por ultrassom, quanto mais
perpendicular o feixe ultrassônico estiver em relação à superfície que se quer observar, melhor a
qualidade da imagem gerada.

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Figura 5: Reflexão
A refração (figura 6) é outra propriedade do ultrassom que o assemelha a um feixe luminoso.
A luz, ao incidir sobre uma superfície como a de uma lente, sofre uma mudança no seu trajeto,
também a depender do ângulo de incidência. Essa propriedade é utilizada para focar o feixe
luminoso e também pode ser aplicada ao ultrassom, quando se deseja aumentar a resolução
da imagem gerada, aplicando uma “lente” acústica ao transdutor, tal qual se faz com uma lente
ocular de grau. Entretanto, essa mesma propriedade pode prejudicar a formação da imagem
gerada pelo ultrassom, já que pode ocasionar mudanças de trajeto no feixe ultrassônico não
planejadas e a consequente perda de energia, que ao invés de ser refletida, sofre refração e não
retorna ao seu ponto de origem.
Figura 6: Refração
Por fim, em objetos com superfícies ou unidades estruturais muito pequenas, como as hemácias
ou em alguns tecidos como o miocárdio, o feixe de ultrassom pode sofrer dispersão, que como
o nome já indica, é a disssipação da energia ultrassônica após o contato com a superfície da
estrutura, em inúmeras direções. Essa propriedade permite a geração das diferentes “texturas”
e a apreciação das diferentes densidades tissulares.
A energia ultrassônica também sofre o que se chama de atenuação, que é a gradual perda de
energia à medida que o feixe atravessa estruturas com diferentes impedânicas acústicas, seja por
reflexão, dispersão ou conversão a calor. O grau de atenuação depende de vários fatores, mas um
dos principais é o coeficiente de atenuação dos tecidos. O ar, por exemplo, tem um coeficiente de
atenuação bastante elevado e por conta disso, os pulmões, normalmente cheios de ar, provocam
uma substancial atenuação do sinal ultrassônico. Isso se traduz por uma sombra acústica que
eventualmente pode prejudicar ou mesmo impedir a vizualização de estruturas além do ar. O uso do
gel hidrossolúvel serve justamente para evitar a interposição de ar entre a superfície do transdutor
e as estruturas de interesse. O ar interposto entre o ultrassom e a pele do paciente pode provocar
atenuação da energia ultrassônica em mais de 99%, o que virtualmente impede a vizualização de
estruturas além do obstáculo imposto pela camada de ar. Por conta disso, deve-se ser generoso na
utilização de gel por ocasião da realização do exame. A procura por uma janela acústica adequada
na superfície torácica pode ser especialmente desafiadora no paciente gravemente enfermo sob

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ventilação pulmonar artificial, no qual os pulmões mais expandidos podem provocar atenuações do
sinal que por vezes impedem a vizualização das estruturas cardíacas. A mobilização do paciente
eventualmente ajuda a melhorar a imagem, na medida que, em determinadas posições, tal qual o
decúbitolateralesquerdo,ocoraçãoseaproximadaparedetorácicaedesviaospulmões,permitindo
um melhor acesso acústico às estruturas cardíacas. Esse tipo de mobilização muitas vezes não
pode ser realizada no paciente gravemente enfermo. Além disso, a presença de feridas cirúrgicas
e curativos aumenta ainda mais a dificuldade para se obter uma janela acústica adequada e essa
talvez seja a principal limitação da ecocardiografia transtorácica como ferramenta diagnóstica e de
monitorização em UTI.
Transdutores Piezoelétricos
O transdutor de ultrassonografia e ecocardiografia é provavelmente o principal componente
desses equipamentos. Ele possui um material que tem uma propriedade física peculiar de
converter pulsos de eletricidade em vibrações mecânicas e vice-versa (figura 7).
Figura 7: Resposta do material piezoelétrico à deformação mecânica e à corrente elétrica:
O elemento ativo (geralmente cerâmica de titanato ou quartzo) é o centro do transdutor e quando
submetido a uma corrente elétrica, suas moléculas alinham-se com o campo elétrico, o que
altera as dimensões do material. Os ciclos de expansão e retração do material ocorrem muito
rapidamente e geram as ondas de ultrassom. Quando as ondas ultrassônicas são refletidas,
colidem com o material piezoelétrico e são transformadas em energia elétrica novamente. O
transdutor gera um pulso rápido de ultrassom (1 a 6 milissegundos) e logo em seguida “silencia”
e se põe em estado de repouso, ou de “escuta”, aguardando o retorno da onda ultrassônica.
Esse período de “escuta” é muito mais longo do que o tempo gasto para gerar o ultrassom. A
formação da imagem baseia-se essencialmente no tempo que o ultrassom leva para ir até a
superfície refletora e retornar ao transdutor. Quanto mais profunda a estrutura, mais tempo será
gasto para que a onda de ultrassom retorne ao transdutor e a distância pode ser calculada com
base na velocidade do som através dos tecidos e no intervalo de tempo gasto entre a emissão
e a recepção do ultrassom.
O tipo de transdutor mais simples é baseado em um único cristal piezoelétrico que permite a
amostragem repetitiva de uma única linha com o tempo de amostragem limitado apenas ao

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retorno do ultrassom a partir da estrutura de interesse. O uso clínico desse tipo de transdutor hoje
se resume ao modo M, no qual um registro unidimensional das diversas estruturas cardíacas,
com diferentes impedâncias acústicas, é feito ao longo do tempo (figura 8). Cada superfície de
impedância acústica é vista como uma linha que é apresentada em função do tempo:
Figura 8: No modo M, uma única linha de ultrassom é utilizada
No modo B (bidimensional), várias unidades piezoelétricas são dispostas lado a lado no transdutor
e são ativadas sucessivamente, de modo a realizar uma “varredura” tomográfica das estruturas,
o que resulta em uma imagem bidimensional (figura 9).
!
Cristal
Piezoelétrico
S
inal Ecográfico
Ângulo Tomográfico
Ângulo Tomográfico
Tela de Imagem
Figura 9: A imagem bidimensional é obtida pela varredura de diversas linhas de
ultrassom sequenciais. Até bem pouco tempo, essa varredura era feita mecanicamente,
por meio da rotação da estrutura piezoelétrica. Hoje em dia, diversos elementos
piezoelétricos são dispostos lado a lado (arranjo de fase) e sua ativação consecutiva
proporciona o rastreamento tomográfico necessário à formação da imagem.

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A ativação sequencial das unidades piezoelétricas é denominada de arranjo de fase e gera uma
imagem como se uma única unidade piezoelétrica fosse movimentada mecanicamente de uma lado
para o outro (de fato, era assim que os transdutores produziam imagens bidimensionais há alguns
anos). Para o exame ecocardiográfico, os feixes de ultrassom divergem logo após se afastarem
do transdutor e formam um “leque” que se amplia à medida que se distancia da origem. A grande
vantagem dessa formatação é que ela permite que a superfície do transdutor seja pequena o
suficiente para ser acomodada nos espaços intercostais, evitando a sombra acústica das costelas.
Atualmente, praticamente todos os transdutores são capazes de fazer os registros em modo M,
modo B (bidimensional) e também sobrepor o modo B com os registros de Doppler (ver adiante).
Na prática clínica, existem diversos tipos de transdutores (figura 10), cada um deles com formatos
diferentes, configurados para emitir frequências ultrassônicas variáveis e com usos clínicos
diversos e específicos.
Figura 10: Diversos tipos de transdutores, com características e aplicações distintas.
O transdutor que se utiliza para a realização de ultrassonografia abdominal é do tipo “arranjo de
fase” curvilinear que produz uma frequência ultrassônica baixa (maior penetração com resolução
baixa) (figura 11 A). Aquele aplicado para vizualização de estruturas vasculares e nervosas é do
tipo “arranjo de fase” linear com grande frequência ultrassônica, geralmente acima de 5,0 MHz
(maior resolução com baixa penetração) (figura 11 B) e o utilizado para a realização de ecocar-
diografia transtorácica é do tipo arranjo de fase, convexo e utiliza uma frequência ultrassônica
em torno de 3,0 a 5,0 MHz. (figura 11 C).
Figura 11: Transdutores para: ultrassonografia geral (abdominal) –
A; ultrassonografia vascular e nervosa – B; e para ecocardiografia – C.

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Princípio Doppler e suas aplicações
O efeito Doppler tem esse nome em homenagem ao seu descobridor, o físico austríaco Jo-
hann Christian Andreas Doppler, que em 1842 o descreveu teoricamente. Em 1845, um cientista
alemão, Christoph B. Ballot, em experimento com ondas sonoras, comprovou o efeito pela
primeira vez. O princípio consiste na propriedade dos fenômenos ondulatórios, como a luz e o
som, que quando emitidas por um objeto em movimento relativo a um observador (ou receptor)
têm suas frequências de onda alteradas no processo. Assim, quando um objeto produtor de som
se aproxima de um receptor, a frequência da onda sonora emitida aumenta, enquanto se o objeto
se afasta, a frequência da onda sonora diminui. Para entender melhor o fenômeno, imagine o
som emitido por um automóvel que muda seu timbre à medida que se aproxima e se afasta de
um observador à beira de uma rodovia (figura 12).
Figura 12: Princípio de Doppler: a frequência sonora varia de acordo com
a aproximação ou afastamento da fonte sonora em relação ao receptor.
Os equipamentos de ultrassom utilizam esse princípio da seguinte forma: como a frequência
do ultrassom emitido é conhecida, se a onda emitida se chocar com um objeto em movimento,
será capaz de avaliar a direção e a velocidade com que o objeto se move calculando a diferença
entre as frequências das ondas sonoras emitida e recebida. Essa diferença de frequência é
denominada desvio Doppler (dD). As hemácias em movimento dentro dos vasos, ao encontrarem
uma onda sonora, comportam-se como corpos refletores. Quando o sentido do fluxo sanguíneo
ocorre na direção do transdutor, o dD será positivo, isto é, o eco do ultrassom que retorna terá
uma freqüência de onda mais alta. Em contrapartida, se a direção do fluxo sangüíneo for no
sentido contrário ao do transdutor, então o dD será negativo (isto é, a freqüência do ultrassom
refletido é mais baixa do que aquela transmitida). No caso das velocidades intracardíacas e ao
se usar transdutores com frequências diagnósticas, os desvios Doppler estão em uma faixa
audível (0 a 20 kHz). A relação entre o dD e a velocidade do fluxo de sangue é estabelecida pela
equação Doppler (figura 13):
V = c(Fr
-F0
)/[2F0
(cosΘ)]

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Figura 13: Variáveis envolvidas no cálculo da velocidade do fluxo sanguíneo.
O ângulo de interceptação é importantíssimo para a obtenção de
uma velocidade a mais próxima do real possível.
onde c é igual a velocidade do som no sangue (1540 m/s), Θ é o ângulo de interceptação entre o
feixe de ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo e 2 é um fator de correção da distância de ida
e volta do ultrassom. Dessas variáveis, o ângulo de interceptação tem uma importância crucial no
cálculo da velocidade do fluxo sanguíneo, tendo em vista que o cosseno de um ângulo de 0o
e
180o
(quando o feixe de ultrassom encontra-se paralelo ao fluxo) é igual a 1 e, consequentemente,
a velocidade calculada pela equação Doppler nessa condição vai ser igual à velocidade real do
fluxo sanguíneo. Por outro lado, se o ângulo é de 90o
, ou seja, quando o transdutor encontra-se
perpendicular ao fluxo sanguíneo, o cosseno é 0, e a consequência disso é que nenhum desvio
Doppler de fluxo pode ser calculado. O ângulo máximo até o qual pode-se calcular com relativa
precisão o desvio Doppler é de 60o
, cujo cosseno é de 0,5, o que representa um cálculo de uma
velocidade que é apenas metade da velocidade real. Ou seja, em termos práticos, o transdutor
deve estar o mais paralelamente possível ao fluxo sanguíneo, de modo que possamos atribuir um
cosseno Θ o mais próximo de 1 e uma velocidade o mais próxima do real possa ser calculada.
Os formatos Doppler disponíveis para uso clínico são o Doppler de onda contínua, o Doppler
pulsado, o Doppler colorido, o Doppler tecidual e a varredura duplex. Discutiremos aqui apenas
os formatos pulsado, contínuo e color. O formato de Doppler mais utilizado no contexto da
Medicina Intensiva é o formato pulsado, com o qual obtem-se a integral velocidade-tempo que
serve para calcular o débito cardíaco (ver adiante). A aquisição das imagens de Doppler pulsado
é semelhante à ultrassonografia bidimensional, nos quais pulsos curtos e intermitentes de ultras-
som são emitidos e o equipamento só “ouve” os ecos transmitidos de um ponto específico pré-
-determinado pelo examinador (figura 14).
Figura 14: Exemplo da obtenção do Doppler Pulsado a nível
da válvula aórtica em um corte apical de cinco câmaras

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Esses pontos são escolhidos pelo examinador sobrepondo imagens bidimensionais do coração
ou dos vasos. Um aspecto que limita a utilização do Doppler pulsado é a velocidade máxima de
fluxo que pode ser precisamente avaliado: velocidades muito elevadas provocam o aparecimento
do fenômeno da ambiguidade (figura 15), que pode ser comparado ao fenômeno óptico dos
antigos filmes de faroeste, nos quais as rodas das diligências, depois que o veículo atingia uma
determinada velocidade, pareciam girar ao contrário.
Figura 15: Registro de Doppler pulsado com ambiguidade:
impossível avaliar a velocidade do fluxo.
No Doppler com onda contínua o equipamente transmite e recebe sinais ultrassônicos de
maneira contínua e simultânea. Nessa forma, como o sinal não é emitido por pulsos, os sinais
refletidos ao longo de todos os pontos do feixe ultrassônico serão registrados simultaneamente.
Dessa forma, torna-se impossível saber a origem do sinal, ao longo do feixe ultrassônico e
localizar especificamente o local onde o fluxo está sendo registrado. Entretanto, tanto o espectro
da velocidade do fluxo quanto a sua direção podem ser registrados, mesmo a velocidades muito
elevadas, pois não ocorre o fenômeno da ambiguidade. Esse formato é principalmente utilizado
para calcular gradientes de pressão valvulares por meio da equação de Bernouille e o seu uso
no contexto da Medicina Intensiva é limitado.
O Doppler colorido utiliza emissão de ondas pulsadas que são sobrepostas a imagens em modo
M ou bidimensionais e criam um padrão que propicia informações a respeito da direção do fluxo.
O fluxo que se aproxima do transdutor é representado em vermelho e o que se afasta, em azul.
(figura 16). Os fluxos turbulentos são codificados em verde, amarelo ou, geralmente, como um
mosaico de cores (figura 17).
Figura 16: Fluxo transvalvar mitral normal em vermelho: o fluxo se
aproxima do transdutor, que está posicionado no ápice cardíaco

19
Figura 17: Fluxo turbulento de uma insuficência mitral representado por um mosaico de cores
Controles do equipamento
Apesar de os equipamentos de ultrassonografia e ecocardiografia modernos terem uma grande
capacidade de armazenamento e processamento e poderem gerar imagens de altíssima
qualidade como uma verdadeira “caixa preta”, ou seja, sem a necessidade de manipulação ou
intervenção dos controles, algumas vezes se faz necessário o ajuste de alguns das funções do
equipamento para se obter uma imagem mais aperfeiçoada. Os mais importantes são resumida-
mente descritos a seguir e o ideal é que se façam os ajustes na sequência apresentada:
1. Profundidade: como o próprio nome sugere, é possível aprofundar o alcance do ultras-
som por meio de um controle de profundidade, o que porssibilita a vizualização de estruturas
localizadas a distâncias maiores em relação ao trandutor (figuras 18A, 18B e 18C). Dessa forma,
as recomendações em relação ao uso da profundidade podem ser resumidos da seguinte forma:
a. Sempre comece o exame com a maior profundidade possível;
b. Diminua a profundidade para deixar a área de interesse a ¾ da tela;
c. Deixe uma pequena área atrás da área de interesse para detectar artefatos como “sombras”
ou “reforços”.
Figura 18A: Profundidade ajustada em excesso

20
Figura 18B: Pouca profundidade
Figura 18C: Profundidade adequada
2. Foco: Como já comentado anteriormente, o feixe de ultrassom pode ser focalizado com uma
lente acústica, da mesma forma que focalizamos ondas luminosas para melhorar a imagem.
O princípio é semelhante ao que fazemos ao focalizar uma imagem para tirar uma fotografia.
(figuras 19 A e 19 B)
Foco
Figura 19 A: Imagem fora de foco

21
Foco
Figura 19 B: Foco adequado
3. Compensação de ganho de tempo: O que se deve ter em mente é que a energia ultrassônica se
atenua à medida que avança e retorna através dos tecidos no seu caminho de ida e volta ao trans-
dutor. Assim, os ecos provenientes da estruturas mais profundas tendem a ser mais atenuados do
que os que provêm das mais superficiais, o que pode prejudicar a vizualização de tais estruturas.
É possível aumentar a sensibilidade do equipamento aos ecos mais profundos, compensando a
atenuação sofrida e melhorando a qualidade das imagens correspondentes. O objetivo é ajustar a
compensação para obter uma imagem homogênea em escala de cinza (figura 20)
Figura 20: À esquerda imagem com a compensação
de ganho de tempo e à direita, sem esse recurso.
4. Zoom: esse recurso é útil para a apreciação de detalhes de estruturas menores e para mensu-
ração de determinados parâmetros, como por exemplo, o diâmetro da via de saída do ventrículo
esquerdo, usado para calcular o débito cardíaco. (figura 21)
Figura 21: O zoom é um recurso interessante
para apreciar detalhes das estruturas vizualizadas

22
5. Ganho: esse controle ajusta a intensidade dos sinais recebidos pelo transdutor. Quanto maior
o ganho, maior será a intensidade dos sinais e mais “saturada” parecerá a imagem (figura 22).
Figura 22: Na imagem da esquerda, o ganho foi ajustado adequadamente,
o que permite uma vizualização consistente das estruturas.
À direita, muito ganho foi utilizado, o que “saturou” a imagem.
ArTEfATos
A obtenção da imagem de órgãos e estruturas corporais por meio do ultrassom é um processo
complexo que envolve diversas etapas de aquisição e processamento as quais podem gerar vários
artefatos que precisam ser devidamente reconhecidos para evitar dúvidas, falsos diagnósticos e
suas consequências. Os artefatos de maior importância serão resumidamente descritos:
1. Sombras: O principal causador do aparecimento de sombras acústicas, particularmente no
paciente gravemente enfermo sob ventilação mecânica é o ar. Como o ar transmite muito mal a
energia ultrassônica, as estruturas além da camada de ar não serão adequadamente vizualisadas
(figura 23). Muitas vezes, o aparecimento das sombras acústicas é intermitente e isso permite,
apesar da precariedade das imagens, uma avaliação qualitativa satisfatória às necessidades do
intensivista. Ocasionalmente, entretanto, o ar presente nos pulmões impede completamente a
aquisição de quaisquer imagens minimamente interpretáveis.
A B
Figura 23 A e B: Sombra acústica ocasionada pela interposição intermitente dos pulmões
Outras estruturas que podem ocasionar sombras acústicas são as costelas e geralmente
essas sombras são vizualizadas como faixas negras que “deslizam” de um lado para o outro,
dependendo da fase do ciclo respiratório (figura 24).

23
Figura 24: Sombras acústicas das costelas
2. Reforço: O reforço ocorre quando o ultrassom atravessa um meio pouco reflexivo, como o
líquido. Como o ultrassom sofre pouca ou nenhuma atenuação nesses meios, as estruturas além
da camada de líquido receberão uma maior energia ultrassônica e consequentemente gerarão
ecos mais fortes (figura 25)
Figura 25: Imagem longitudinal da vesícula biliar: as sobras acústicas são
provocadas por cálculos biliares e nota-se o reforço das estruturas
localizadas atrás da vesícula, que se encontra preenchida por líquido (bile).
3. Artefatos de lobos laterais: esses artefatos ocorrem porque nem toda a energia produzida pelo
transdutor permanece em um feixe único central (figura 26). Parte da energia ultrassônica irá se
projetar radialmente ao feixe principal, o que gera um fenômeno denominado efeito de borda. O
artefato é tridimensional e ocorre porque o transdutor “lê” os sinais de retorno como se todos ti-
vessem origem no feixe ultrassônico central. Dessa forma, um eco de pouca intensidade, gerado
por uma estrutura localizada lateralmente ao alvo principal será mostrada como se estivesse
localizada ao longo do eixo central do ultrassom (figura 27).

24
Feixe Principal
Lobos Laterais
Figura 26: Lobos laterais de energia ultrassônica
!
Figura 27: Artefato de lobo lateral visto como uma massa dentro do átrio esquerdo (setas)
4. Artefatos de reverberação: ocorrem quando o feixe ultrassônico encontra estruturas muito
ecorreflexivas com retorno de grande energia ultrassônica ao transdutor (figura 28).
Transdutor
Estrutura Original
Eco de Reverberação
Eco de Reverberação
Esses ecos reflexivos, por sua vez, ao chegarem ao transdutor, são novamente refletidos e mais
uma vez encontram a estrutura, retornando uma vez mais ao transdutor. Obviamente, a cada
retorno a energia sofre atenuação, mas se ainda estiver na faixa de detecção do transdutor,
provocará o aparecimento de imagens repetidas, idênticas àquela correspondente à estrutura
reflexiva original, com a diferença que a distância dessas imagens artificialmente geradas será
sempre o dobro da original, em relação ao transdutor (figura 28 e 29).

25
!
Figura 28: Eco de reverberação provocado pelo pericárdio, que é uma
estrutura muito reflexiva. Notar que a distância do eco de reverberação
ao pericárdio é a mesma daquela entre o transdutor e a estrutura original.
Figura 29: Eco de reverberação em interior da bexiga
Leituras Sugeridas:
1. Levitov A, Mayo P, Slonim A. Critical Care Ultrasonography. 2009. The McGraw-Hill Companie.
2. http://www.criticalecho.com/content/tutorial-1-basic-physics-ultrasound-and-doppler-phenomenon;
3. Solomon SD, Instrumentação ecocardiográfica e princípios físicos de ecocarddiografia doppler. In
Solomon SD, Ecocardiografia - Manual Prático. 2010. Revinter.
4. Capítulo 2 - Física e Instrumentação. In: Feigenbaum - Ecocardiografia - Sexta Edição 2007. Editora
Guanabara Koogan SA. Rio de Janeiro.

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Capítulo 3
Cortes Anatômicos da Ecocardiografia Transtorácica
Fátima Negri
O ecocardiograma (ECO) é um exame complementar em cardiologia que utiliza o ultrassom
(US), gerado e captado através de transdutores, para obter imagens tomográficas que fornecem
informações estruturais e funcionais do coração como também, através da utilização do efeito
Doppler, realiza a aquisição e análise do fluxo sanguíneo.
As principais formas de abordagem para a realização do estudo ecocardiográfico são a transto-
rácica, que é o objeto deste capítulo, e a transesofágica.
As primeiras descrições sobre a anatomia ecocardiográfica bidimensional do coração foram
feitas por Tajik e colaboradores, da Clínica Mayo, em 1978. A partir daí, as nomenclaturas foram
sendo introduzidas e em 1980, a Sociedade Americana de Ecocardiografia padronizou as janelas
acústicas que compõem o estudo ecocardiográfico.
As imagens bidimensionais analisadas ao ecocardiograma transtorácico (ETT), também são
obtidas de forma padronizada, através do adequado posicionamento do paciente e do trans-
dutor em locais específicos do tórax, denominados de janelas ecocardiográficas (figura 1), com
direcionamento do feixe de US, para a obtenção dos cortes do coração nos diferentes planos:
longitudinal, transversal e apical (figura 2). O examinador pode se posicionar do lado direito
ou esquerdo do paciente, obtendo as imagens segurando o transdutor com a mão direita ou
esquerda, respectivamente, sendo que o posicionamento e consequente uso da mão esquerda
para a apreensão do transdutor e aquisição das imagens é mais ergonômico, principalmente
quando se trata do paciente em ambiente de terapia intensiva.
Figura 1: Janelas Ecocardiográgicas. Solomon, 2007.

32
Figura 2: Planos dos Cortes Ecocardiográficos. Circulation, 1980.
O estudo do fluxo sanguíneo pode ser obtido a partir das imagens bidimensionais, com o uso
do Doppler pulsado, contínuo e/ou do mapeamento de fluxo em cores, como visto no capítulo
anterior.
A seguir, serão abordados os cortes ecocardiográficos de interesse para a medicina intensiva.
I – Janela Paraesternal Esquerda:
1. Plano Longitudinal:
O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte paraesternal longitudinal do ventrículo
esquerdo (PLVE), que é mais facilmente obtido com o paciente em decúbito lateral esquerdo,
sempre que possível, visando uma maior aproximação do coração ao gradil costal e uma menor
interferência do ar dos pulmões na qualidade da imagem. O transdutor deve ser posicionado no
terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno, com o apontador (ou índex)
direcionado para o ombro direito do paciente (figura 3), porém ele pode e deve ser deslocado,
em movimentos circulares pequenos, para um espaço intercostal acima ou abaixo ou mais late-
ralmente, a depender o biótipo do paciente, em busca da melhor imagem.
Nesse corte (figuras 4 e 5), são visualizados o ventrículo direito (VD), o septo interventricular
(SIV), a raiz da aorta (Ao), o ventrículo esquerdo (VE), a parede ínfero-lateral do VE, o átrio
esquerdo (AE), a artéria pulmonar direita (APd), a aorta torácica descendente (AoDesc), além
das valvas mitral (VM) e aórtica (VAo).

33
Figura 3: Posicionamento do paciente e do transdutor
para obtenção do corte PLVE. Solomon, 2007.
Figura 4: Representação esquemática do corte PLVE. Clínica Mayo, 1978.
Figura 5: Estruturas visualizadas no corte PLVE. Wilson Mathias Jr, 2009.
2. Plano Transversal:
O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte paraesternal transversal do VE
(PTVE), que é obtido também com o paciente e o transdutor na mesma posição que no corte
PLVE, porém com o “índex” apontando para o ombro esquerdo do paciente. Nesse corte (figuras
6 e 7), são visualizados o VD, o SIV, o VE e os músculos papilares. Ao inclinar-se o transdutor
discretamente na direção cranial, a valva mitral poderá ser visualizada no interior da cavidade do
VE, consistindo no corte paraesternal transversal da valva mitral (PTVM) (figura 8).

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Figura 6: Posicionamento do transdutor e representação
esquemática do corte PTVE. Clínica Mayo, 1978.
Figura 7: Estruturas visualizadas no corte PTVE. Wilson Mathias Jr, 2009.
Figura 8: Estruturas visualizadas no corte PTVM. Wilson Mathias Jr, 2009.

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II – Janela Apical:
1- Plano Apical:
O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte apical de quatro câmaras (A4C), que
é obtido também com o paciente em decúbito lateral esquerdo e o transdutor sobre o ictus do
VE, em geral no quinto espaço intercostal, a partir da linha hemiclavicular esquerda, podendo
deslocar-se mais ou menos para a esquerda ou para baixo, dependendo do biótipo do paciente
e do tamanho das cavidades ventriculares, com o apontador direcionado para o ombro esquerdo
do mesmo.
Nesse corte (figuras 9 e 10), são visualizados o VD, com sua banda moderadora (BM), o SIV,
o VE, a parede lateral do VE, o átrio direito (AD), o AE, a veia cava superior (VCS) e as veias
pulmonares (VP), além das VM e VT.
Figura 9: Posicionamento do paciente, do transdutor e representação
esquemática do corte A4C. Clínica Mayo, 1978.
Figura 10: Estruturas visualizadas no corte A4C. Wilson Mathias Jr, 2009.
A partir do corte A4C, pode-se obter o corte apical cinco câmaras (A5C), apenas direcionando-
-se o transdutor discretamente no sentido anterior. Nesse corte (figura 11), além das estruturas
visualizadas no corte A4C, observa-se o surgimento da raiz da aorta e da valva aórtica no meio
da imagem.

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Figura 11: Representação esquemática e estruturas
visualizadas no corte A5C. Feigenbaum, 2005.
III – Janela Subcostal:
O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte subcostal de quatro câmaras (SC4C),
que é obtido com o paciente em decúbito dorsal e o transdutor na região epigástrica, posicionado
em direção à nuca, de modo que o feixe de US fique quase paralelo ao plano do tórax, com o
apontador voltado para o lado esquerdo do paciente. Algumas manobras como a manutenção
dos joelhos flexionados, para relaxar a musculatura do abdômen superior e realização de ap-
néia inspiratória, favorecendo o deslocamento do coração na direção do trandutor, melhoram a
qualidade das imagens obtidas através dessa janela.
Nesse corte (figuras 12 e 13), são visualizados o VD, o SIV, o VE, o AD, o AE, além das VM e VT.
Figura 12: Posicionamento do paciente e do transdutor
e representação esquemática do corte SC4C. Solomon, 2007.

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Figura 13: Estruturas visualizadas no corte SC4C. Wilson Mathias Jr, 2009.
Através da janela subcostal, mantendo-se o transdutor na região epigástrica, perpendicular à
parede abdominal e com o apontador voltado para a fúrcula esternal pode-se obter a visualização
da veia cava inferior (VCI).
Figure 14: VCI normal, à esquerda e dilatada, à direita. Feigenbaum, 2005.
LEITURAS SUGERIDAS:
1- Henry WL, DeMaria A, Gramiak R, King DL et al. Report of the American Society of Echocardiography
Committee on Nomenclature and Standards in Two-dimensional Echocardiography. Circulation 62,
No. 2, 1980.
2- Tajik AJ, Deward JB, Oh JK. The Echo Manual. 3th Edition, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins.
3- Wilson Mathias Jr. Manual de Ecocardiografia, 2009. 2ª. Ed. Editora Manole Ltda.
4- Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography, 6th Edition, 2005, Lippin-
cott Williams & Wilkins.
5- Solomon SD. Essential echocardiography: a practical handbook with DVD, 2007, Humana Press Inc.

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43
Capítulo 4
Avaliação Global da Função Sistólica Ventricular Esquerda
Fátima Negri
A avaliação da função sistólica ventricular é a aplicação mais importante da ecocardiografia e, no
ambiente de terapia intensiva, tem como objetivo principal a detecção de uma possível alteração
da contratilidade miocárdica como determinante ou agravante da condição crítica do paciente
em questão.
Pode ser realizada de modo qualitativo, através da estimativa visual do tamanho do VE, análise
da sua movimentação e do espessamento das suas paredes ou de modo quantitativo, através
do uso do ECO bidimensional e do Modo M, que permitem quantificar mudanças no tamanho e
volume ventriculares, calculando assim a sua fração de ejeção (FE), como também do Doppler,
através da estimativa do volume sistólico e do débito cardíaco, que serão abordados em outro
capítulo dessa apostila, além de outras medidas tais como a dP/dT do VE medida pelo jato de
insuficiência mitral e o índice de performance miocárdica (IPM) do VE ou índice de Tei, que são
realizadas pelos ecocardiografistas especialistas e não são objetos desse curso.
I – Avaliação Qualitativa:
Avaliação subjetiva da função sistólica global do VE deve ser analisada no maior número possível
de cortes ecocardiográficos e tem sua utilidade nas situações onde a janela ecocardiográfica
é inadequada, gerando dificuldade de visualização da borda endocárdica e entre operadores
experientes, onde há uma boa correlação da fração de ejeção estimada subjetivamente com a
mensurada.
Por outro lado, um estudo recente, publicado na revista Chest, em 2009, que avaliou a estimativa
subjetiva da função ventricular entre intensivistas, após um período de treinamento de 6 horas,
demonstrou que a função ventricular foi classificada corretamente como normal em 92% dos
casos e corretamente como anormal em 80% dos casos e nenhum dos pacientes com disfunção
grave do VE foi classificado erroneamente como tendo uma função normal, mostrando que esse
método pode ser útil mesmo após um breve período de experiência.
II – Avaliação Quantitativa:
1 – Modo M:
O cálculo da FE do VE pelo método unidimensional é o mais utilizado na prática clínica, onde
são realizadas medidas lineares da cavidade do VE, ao final da sístole e da diástole, que são
aplicadas em fórmulas (usualmente a fórmula de Teichholz), pelo menu da cálculos do próprio
aparelho, que calcula os volumes ventriculares, fornecendo, então, a FE, em percentual, cujo
valor normal é > 55%. A disfunção ventricular é considerada discreta quando a FE do VE en-
contra-se entre 45 e 54%, moderada entre 30 e 44% e importante quando < 30%. Quando a FE
excede 70%, o VE é considerado hiperdinâmico e quando é maior que 75%, geralmente associa-
-se com obliteração da cavidade ventricular que pode estar presente nos casos de hipovolemia
e cardiomiopatia hipertrófica.
A avaliação do tamanho do VE é um dos mais importantes componentes da quantificação da

44
função ventricular. Recomenda-se realizar uma média de três medidas para o cálculo de FE do
VE, usualmente através do Modo M guiado pelo ECO2D, a partir do corte PTVE, ao nível dos
músculos papilares (figura 1), ou também, a partir do corte PLVE, sempre com o traçado do modo
M perpendicular às paredes do VE, imediatamente distal a ponta dos folhetos da VM (figura 2).
Figura 1: Medidas dos diâmetros do VE através do Modo M, a partir do corte PTVM. Tajik, 2006.
Figura 2: Medidas dos diâmetros do VE através do Modo M,
a partir do corte PLVE. Solomon, 2007.
O uso dessa técnica pode gerar erros quando a linha do modo M não incide perpendicularmente
às paredes do VE, como também em pacientes com disfunção segmentar e/ou grandes dilatações
ventriculares.
2 – ECO Bidimensional:
O cálculo dos volumes ventriculares através do ECO bidimensional é menos sujeito a erros
quando há deformação geométrica do VE, porém é dependente de uma boa resolução e
adequada visualização da borda endocárdica. O método de Simpson modificado ou método
de discos (figuras 3 e 4) é o mais preciso e está indicado quando existem alterações da contra-
tilidade segmentar ou da geometria do VE. A partir do corte A4C e/ou apical de duas câmaras

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(A2C) realizam-se manualmente o traçado da borda endocárdica do VE ao final da sístole e da
diástole e automaticamente a cavidade ventricular é dividida em vários discos empilhados, com
espessura conhecida. A soma dos volumes desses discos, realizada pelo próprio aparelho de
ecocardiografia, confere uma estimativa dos volumes ventriculares finais, tanto sistólicos quanto
diastólicos, sendo então calculada a FE. Na maioria das situações clínicas, a utilização desse
método apenas sobre o corte A4C é suficiente.
Figura 3: Método de Simpson modificado. Solomon, 2007.
Figura 4: Cálculo dos volumes ventriculares pelo método de Simpson modificado,
no corte A4C, em paciente com disfunção segmentar do VE. Solomon, 2007.
A medida da fração de diminuição de superfície (FDS) (figura 5) é um parâmetro de função
sistólica que também utiliza o ECO bidimensional. Consiste na obtenção das áreas diastólica
final (ADF) e sistólica final (ASF) do VE a partir do corte PTVE e realização do contorno manual
da borda endocárdica, com a inclusão dos músculos papilares dentro da cavidade ventricular. A
FDS é dada pela fórmula, ADF-ASF/ ADF, cujo resultado é expresso em porcentagem, onde o
valor normal varia de 36 a 64%.

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Figura 5: Medida da fração de diminuição de superfície.
Current Opinion in Critical Care 2006, 12:241–248.
Medidas lineares da cavidade do VE, ao final da sístole e da diástole, também podem ser
realizadas diretamente na imagem bidimensional, geralmente a partir do corte PLVE, caso haja
uma boa qualidade da imagem, e quando aplicadas no menu de cálculos do aparelho de ecocar-
diografia, também fornece a FE do VE.
LEITURAS SUGERIDAS:
1- Lang RM, Bierig M, Devereaux RB, et al. Chamber Quantification Writing Group, American Society
of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee, European Association of Echocardiog-
raphy. Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocar-
diography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, de-
veloped in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European
Society of Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography, 2005;18:1440-1463.
2- Melamed R, Sprenkle M, Ulstad VK, Herzog CA, Leatherman JW. Assessment of left ventricular func-
tion by intensivists using hand-held echocardiography. Chest 2009; 135: 1416 – 20.
5- Slama M and Maizel J. Echocardiographic measurement of ventricular function. Current Opinion in
Critical Care 2006, 12:241–248.

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Capítulo 5
Ecocardiograma e Avaliação de Câmaras Direitas
Ricardo Cordioli
A avaliação da função quantitativa de ventrículo direito, devido sua forma geométrica, é difícil de
ser realizada com o ecocardiograma, sobretudo, quando feito por médico não ecocardiografista.
Na imagem abaixo (figura 1), observa-se que em um coração normal, o VD apresenta uma forma
geométrica triangular, difícil de ser avaliado quando comparado com a avaliação do VE.
Figura 1 – Corte Apical – 4 câmaras.
Em ambiente de UTI, no que concerne ao uso do ECO como ferramenta de monitorização he-
modinâmica, acreditamos que a avaliação do tamanho das cavidades direitas do coração, da
relação entre o tamanho destas em comparação com as câmaras esquerdas, associado a uma
avaliação global e qualitativa de VD, já é muito importante e representa aquilo que o médico in-
tensivista/emergencista precisa saber avaliar. Soma-se a isto, a possibilidade de poder avaliar a
pressão sistólica da artéria pulmonar através do uso do ecocardiograma, avaliando a velocidade
da regurgitação em valvar tricúspide.
Existem, em ambiente de UTI, 2 situações nas quais a avaliação do VD se torna indispensável:
síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) e tromboembolismo pulmonar (TEP).
Durante a SDRA, ocorre hipertensão pulmonar (HP) devido à vasoconstrição arterial pulmonar
induzida por mediadores inflamatórios e pela hipoxemia, compressão vascular por edema ou
fibrose, fenômeno tromboembólico no leito pulmonar e remodelação vascular.
Esta situação de HP durante SDRA acaba levando a aumento da pós-carga ao ventrículo direito
(VD), ventrículo que não se adapta bem a sobrecarga pressórica como se adapta o ventrículo
esquerdo (VE), podendo culminar com cor pulmonale agudo (CPA).

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O padrão ecocardiográfico de CPA consiste em:
o dilatação de VD, devido a sobrecarga diastólica
o movimento paradoxal do septo interventricular, indicando sobrecarga sistólica
Podemos usar a relação entre a área final do VD na diástole/ área final de VE na diástole (RE-
VDA/LEVDA), para avaliar se há ou não dilatação de VD:
• sem dilatação: REVDA/LEVDA < 0,6,
• dilatação moderada REVDA/LEVDA entre 0,6-1,
• dilatação severa REVDA/LEVDA > 1.
Durante a situação de dilatação aguda do VD e desvio paradoxal do septo interventricular, ocorrerá
restrição ao enchimento do VE, o que culminará com diminuição da sua pré-carga com consequen-
te diminuição do débito cardíaco, estado de choque circulatório, podendo culminar com óbito.
Na figura 2, observamos uma imagem ecocardiográfica onde nota-se aumento do ventrículo
direito e desvio do septo interventricular, caracterizando uma situação de cor pulmonale agudo.
Figura 2. Paciente com síndrome de desconforto respiratório agudo
No passado, quando se ventilava com altos volumes correntes, e altas pressões de platô nas
vias aéreas, a mortalidade dos pacientes com SDRA era extremamente alta quando comparada
com os níveis de mortalidade atuais.
Atualmente, defende-se uma ventilação com baixo volumes correntes (VT = 6 mL/kg, de peso
ideal) e pressão de platô limitada (Pplat < 27-32 mmHg) nas vias aéreas. Ainda, na literatura se
discute muito os riscos e benefícios do uso de altos valores de pressão no final da expiração (alto
PeeP) devido ao possível comprometimento hemodinâmico versus ao efeito de recrutamento
alveolar que esta prática pode levar.

53
Há trabalhos que mostram incidência entre 22-25% de CPA, mesmo quando se adota uma
ventilação mecânica protetora. A ocorrência de CPA, levando a disfunção de VD acarreta maior
morbidade e provavelmente maior mortalidade.
O uso do ECO na beira do leito pode auxiliar no método de ventilação adotado e seus ajustes,
pois cada paciente vai ter uma resposta diferente em relação aos níveis de pressão e volume
ajustados na ventilação mecânica (VM), onde haverá pacientes que desenvolverão CPA com Pplat
> 32 mmHg e outros que apresentarão CPA mesmo com Pplat entre 26-30 mmHg. Em alguns
pacientes, o uso de PeePs mais altas levará ao recrutamento alveolar à pouca alteração na
pressão transpulmonar devido à melhora da complacência pulmonar à poucos efeitos hemodinâ-
micos no VD, entretanto, em outras situações o mesmos valores de PeeP podem levar a hiperdis-
tensão pulmonar à aumento importante da pressão transpulmonar à disfunção do VD devido à
sobrecarga pressórica.
Podemos ainda utilizar esta ferramenta de monitorização, o ECO na beira do leito, durante manobras
de recrutamento alveolar, que podem igualmente causar deteriorização hemodinâmica.
Trabalhos na literatura, como dos autores Jardin F. e Vieillard-Baron A., demonstraram uma estreita
e direta relação entre altas pressões de platô com incidência de cor pulmonale agudo e mortalidade,
em pacientes com SDRA, e para avaliar o risco de ocorrência de CPA, esses autores utilizaram o
ecocardiograma para monitorizar o VD, durante os dias de ventilação mecânica.
Nota-se a importância do uso do ECO na beira do leito, realizado por intensivistas, para integrar
o suporte ventilatório escolhido à função do VD, durante SDRA, com o objetivo de se adotar uma
estratégia de VM protetora para o VD, sem esta causar importante comprometimento hemodinâmico.
Conclui-se, que o ecocardiograma constitui uma ferramenta de fundamental importância para
monitorização da ventilação mecânica nos pacientes com SDRA, pois estes já apresentam uma
pressão arterial pulmonar elevada, e, se associada a uma ventilação inadequada, aumenta-se a
chance de ocorrência de cor pulmonale agudo, levando à insuficiência de VD e inclusive de VE,
comprometendo assim o prognóstico destes pacientes.
O ecocardiograma também apresenta importância na avaliação dos pacientes com suspeita de
tromboembolismo pulmonar (TEP).
Além de poder comprovar o diagnóstico, quando se visualiza o trombo, o ECO pode ser útil para
descartar outras hipóteses diagnósticas que podem inicialmente ter quadro clínico similar ao TEP,
porém tratamento extremamente diferente, como tamponamento cardíaco e dissecção de aorta.
O ECO ainda tem função importante na avaliação da gravidade do TEP, com valor prognóstico e
inclusive podendo auxiliar na decisão terapêutica.
Duranteestasituação,devidoàobstruçãoimportantedacirculaçãopulmonar,podeocorrerhipertensão
pulmonar acentuada, com consequente disfunção aguda do VD – cor pulmonale agudo (CPA).
Pode haver também um aumento da pressão do AD, que dificulta o retorno venoso. Todos esses
fatores podem culminar com disfunção do VE, e óbito.
Sinais sugestivos de TEP, no ECO:
o Relação telediastólica VD/VE > 0,6
o Movimento Paradoxal do Septo Interventricular
o Insuficiência Tricúspide
o Hipocinesia do segmento basal e medial da parede livre do VD e ↑ da cinética do segmento
apical

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Observa-se na figura 3 uma dilatação de ventrículo direito, que ocorreu em um paciente com
TEP, que deu entrada na UTI hipotenso e extremamente dispnéico, evidenciando disfunção do
VD – cor pulmonale agudo.
Relação VD/VE = 0,74
Figura 3 – Paciente com tromboembolismo pulmonar e choque hemodinâmico
Na avaliação do prognóstico:
o TEP maciço à insuficiência circulatória (choque),
o TEP sub-maciço à estado hemodinâmico estável, porém com disfunção de VD,
o TEP periférico à sem disfunção de VD.
Sabemos que quando há o quadro de TEP maciço, está indicado o uso da trombólise, caso não
acha contra-indicações. Porém, ainda se debate muito na literatura se devemos ou não tratar
com trombolíticos os pacientes com TEP sub-maciço.
Entretanto, devemos ter em mente, que muitos quadros de TEP, podem cursar com exame eco-
cardiográfico normal, ou seja, o valor preditivo negativo do ECO para excluir TEP é pequeno.
Podemos ainda estimar a pressão sistólica de artéria pulmonar (sPAP) através da avaliação da
velocidade do refluxo tricúspide somada ao valor da pressão venosa central, como mostram a
tabela 1 e a figura 4 e também estimar a pressão média de artéria pulmonar (mPAP), conforme
a equação abaixo:
mPAP = 0.61 x sPAP + 2
Para estimar a pressão venosa central deve-se avaliar o tamanho da veia cava inferior e sua
variaçãocomainspiração,conformeatabela1(validadaparapacienteemventilaçãoespontânea).

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Tabela 1 – Relação entre tamanho da veia cava inferior e estimativa da pressão venosa central
(PVC)
Diâmetro da veia cava
inferior (mm)
Variação do diâmetro da veia cava
inferior com a respiração (%)
Valor estimado da PVC
< 15 Colapso (100%) 0-5
15-25 > 50 6-10
15-25 < 50 11-15
> 25 < 50 16-20
> 25 Ausente > 20
Figura 4 – Refluxo tricúspide
LEITURAS SUGERIDAS:
1. Baron, AV. Assessment of right ventricular function. Curr Opin Crit Care 2009; 15:254–260.
2. Bouferrache, K, Baron, AV. Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and right ven-
tricular function. Curr Opin Crit Care 2011; 17:30–35.
3. Baron, AV, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin F. Echo–Doppler Demonstration of Acute Cor Pulmona-
le at the Bedside in the Medical Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:310–1319.
4. Baron, AV. Is right ventricular function the one that matters in ARDS patients? Definitely yes. Intensive
Care Med 2009; 35:4–6.
5. Jardin F, Baron, AV. Is there a safe plateau pressure in ARDS? The right heart only knows. Intensive
Care Med 2007 33:444–447.
6. Jardin F, Baron, AV. Monitoring of right-sided heart function. Curr Opin Crit Care 2005; 11:271—279.
7. Mekontso-Dessap A, Boissier F, Leon R, et al. Prevalence and prognosis of shunting across patent
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8. Osman D, Monnet X, Castelain V, et al. Incidence and prognostic value of right ventricular failure in
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9. Mansencal N, Vieillard-Baron A, Beauchet A, Farcot JC, El Hajjam M, Dufaitre G Brun-Ney D, La-
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department using a portable ultrasound device. Echocardiography 2008; 25:451-6.

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61
Capítulo 6
Avaliação do Tamponamento Cardíaco Pelo Ecocardiograma
Dalton Barros
A utilização do ecocardiograma transtorácico na beira do leito permite um diagnóstico rápido de
tamponamento cardíaco, assim como pode ser utilizado para auxiliar na pericardiocentese.
São objetivos deste capítulo:
• Entender o mecanismo fisiológico do tamponamento cardíaco;
• Descrever o quadro clínico de tamponamento cardíaco;
• Identificar sinais de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco ao ecocardiograma;
• Descrever a técnica de pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma.
Nem sempre os sinais clássicos de tamponamento (hipofonese de bulhas cardíacas, estase ju-
gular e hipotensão) estão presentes. Existem didaticamente quatro tipos de tamponamento:
– Tamponamento agudo: tem início súbito, normalmente acompanhado de choque circulatório,
taquipnéia, estase jugular, hipotensão, oligúria, pulso paradoxal. Geralmente provocado pelo
acúmulo rápido de pequenas quantidades de líquido no espaço pericárdico.
– Tamponamento subagudo: trata-se de um quadro menos marcante, em que maiores
quantidades de líquido são acumuladas progressivamente no espaço pericárdico. Pode não
estar acompanhado dos sinais típicos de tamponamento agudo.
– Tamponamento de baixa pressão: ocorre quando além do tamponamento cardíaco existe um
quadro de hipovolemia acentuada, resultando em baixas pressões diastólicas no espaço pericár-
dico (6 a 12mmHg), portanto normalmente sem a presença de estase jugular significativa.
– Tamponamento regional: usualmente ocorre após cirurgia cardíaca, com acúmulo de hematoma
localizado na face posterior do espaço pericárdico, frequentemente com ausência dos sinais tí-
picos de tamponamento agudo, necessitando do auxílio do ecocardiograma transesofágico para
o diagnóstico.
Fisiopatologia do tamponamento cardíaco
No indivíduo normal, existe uma quantidade mínima de líquido no espaço pericárdico,
aproximadamente 25 ml, entre os folhetos parietal e visceral, que possui propriedade de distensi-
bilidade, evitando que o aumento das pressões em determinada câmara cardíaca seja transferido
às outras câmaras através do espaço pericárdico.
O tamponamento decorre do acúmulo exagerado de líquido no espaço pericárdico que tem como
consequência um impedimento no enchimento das câmaras cardíacas, associado a uma equa-
lização das pressões diastólicas das câmaras direitas e esquerdas, prejudicando, consequente-
mente, a função sistólica.

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Durante a inspiração em ventilação espontânea, no indivíduo normal, a atividade dos músculos in-
tercostais e do diafragma aumentam o volume da caixa torácica, reduzindo a pressão intratorácica.
Tal efeito aumenta o retorno venoso para o átrio direito. Todavia, o aumento do volume da caixa
torácica provoca um represamento do sangue nos vasos pulmonares, reduzindo o retorno venoso
para o átrio esquerdo e, consequentemente, o débito cardíaco pelo ventrículo esquerdo sofre uma
pequena diminuição durante a inspiração em ventilação espontânea em decorrência da redução
do enchimento atrial esquerdo provocado pelo represamento do sangue na caixa torácica.
As câmaras esquerdas trabalham em um nível de pressão muito maiores do que as câmaras
direitas. O septo interventricular normalmente é desviado em direção ao ventrículo direito, que
possui paredes mais finas do que o ventrículo esquerdo.
O derrame pericárdico pode ser quantificado de acordo com a distância que separa o pericárdio
parietal do visceral: leve até 5mm, moderado de 5 a 20 mm e importante acima de 20mm (figura
1). Existem outras estimativas ainda baseadas no diâmetro total da área cardíaca no eco pa-
raesternal eixo longo, que julgamos não ser imprescindível ao conhecimento do intensivista. É
importante, contudo, que seja pesquisada a ocorrência de derrame pericárdio em mais de uma
janela ecocardiográfica. Às vezes, por exemplo, o acúmulo de gordura pericárdica pode parecer
derrame na janela paraesternal, que não se confirma quando é pesquisado numa segunda janela.
Figura 1. Avaliação do derrame pericárdico no plano paraesternal eixo longo.
Pode haver dificuldade ainda na diferenciação entre um derrame pericárdico e derrame pleural.
No plano paraesternal eixo longo o derrame pericárdico limita-se ao plano da aorta descendente,
ao passo que o derrame pleural consiste numa imagem de hipoecogenicidade que estende-se
ao plano posterior da aorta descendente (figura 2).

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Figura 2. Derrame pericárdico e pleural no plano paraesternal. Observar
diferença de derrame pleural e derrame pericárdico quanto à posição da
aorta descendente (Ao) entre átrio esquerdo (LA) e ventrículo esquerdo (LV).
Quando o acúmulo de líquido no espaço pericárdico aumenta ao nível em que a pressão do
espaço pericárdico atinge as pressões das câmaras cardíacas, começa a haver sinais de tam-
ponamento cardíaco.
No tamponamento cardíaco, a inspiração espontânea e o consequente aumento do enchimento
das câmaras direitas provoca um aumento da pressão no espaço pericárdico, assim como
um deslocamento do septo interventricular, gerando uma redução significativa do enchimento
ventricular esquerdo e consequente queda do fluxo aórtico (>25%) com a inspiração espontânea.
O pulso paradoxal, constitui-se na verdade apenas em uma intensificação da redução inspirató-
ria da pressão arterial sistólica maior do que 10 a 13%.
Pode haver tamponamento cardíaco, contudo, sem haver pulso paradoxal em condições com
pressões de enchimento ventricular esquerda muito elevadas, como sobrecarga hídrica, assim
como taquiarritmias, comunicação inter-atrial, insuficiência aórtica severa e tamponamento
regional.
Por outro lado, em outras condições como hipovolemia acentuada, asma, doença pulmonar
obstrutiva crônica e embolia pulmonar, pode haver pulso paradoxal sem haver tamponamento
cardíaco.

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Figura 3. A. Medida do pulso paradoxal. Através da desinsuflação do
esfigmomanômetro, ocorre um intervalo de 20mmHg em que a pressão arterial
sistólica é auscultada apenas na fase da expiração em ventilação espontânea.
B. Mecanismo de interdependência ventricular. Observar desvio acentuado
do septo interventricular no tamponamento cardíaco na fase inspiratória.
Sinais de tamponamento cardíaco
Existem sinais eletrocardiográficos (ECG), radiológicos, hemodinâmicos (equalização das
pressões diastólicas das câmaras cardíacas) e ecocardiográficos de tamponamento cardíaco.
No ECG pode haver alternância elétrica, baixa voltagem e sinais de pericardite. Na alternância
elétrica (2/1 ou 3/1) ocorre variação do QRS (e algumas vezes da onda P) em relação ao
eixo, morfologia e/ou amplitude. Afirmamos haver sinais de baixa voltagem quando o QRS é
normalmente menor ou igual a 5mm (0,5mV) nas derivações do plano frontal, acompanhado ou
não de QRS menor ou igual a 10mm de V1 a V6.
Quanto à radiografia de tórax, pode haver tamponamento cardíaco sem que haja uma cardiome-
galia significativa identificada, especialmente em quadros agudos, onde ocorre rápido acúmulo
de líquido no espaço pericárdico.
No ecocardiograma, o derrame pericárdico é identificado como um espaço hipoecóico entre as
câmaras cardíacas e o pericárdio. O líquido coleta-se principalmente nas zonas de maior declive
no espaço pericárdico, ou seja, nas porções inferior e posterior do coração. É importante procurar
identificar o derrame pericárdico em mais de uma janela ecocardiográfica. Às vezes o acúmulo
de gordura no pericárdio visceral pode ser confundido com derrame pericárdico, quando visto
na janela para-esternal no eixo longo; contudo ao se pesquisar em outra janela, percebe-se que
não há derrame. A janela subcostal é bastante útil para a identificação de derrame pericárdico.
Ao ecocardiograma, podem ser identificados alguns sinais de tamponamento cardíaco:

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1.Colapso diastólico de câmaras cardíacas
1.1. Colapso do átrio direito (figura 4): sensibilidade de 55% e especificidade de 88% para detectar
tamponamento (principalmente se durar mais do que um terço do ciclo cardíaco).
Figura 4. Colapso do AD no plano apical 4 câmaras.
1.2. Colapso do ventrículo direito (figura 5): sensibilidade de 48% e especificidade de 88% para
detectar tamponamento cardíaco. Colapso do VD indica maior gravidade do que do AD.
Figura 5. Colapso do VD no plano subcostal.
1.3. Colapso do AE: sensibilidade de 25% e especificidade > 95% para detectar tamponamento
cardíaco. Colapso do AE, menos frequentemente visto, indica maior gravidade ainda do que em
relação ao do VD.
2. Variação respiratória dos fluxos mitral e tricúspide: redução dos fluxos mitral e aórtico >
25% durante a inspiração espontânea.
3. Dilatação e/ou redução < 50% da variação inspiratória do diâmetro da veia cava inferior
4.”Swing heart”: visualização de movimentação importante de todo o coração, principalmente
da porção apical, no interior do derrame pericárdico. Ocorre em derrame moderado a extenso.

66
Tais sinais ecocardiográficos de tamponamento são válidos principalmente nos pacientes sob
ventilação espontânea. Nos pacientes sob ventilação mecânica, os sinais descritos acima,
principalmente a variação do fluxo mitral e aórtico, são mais difíceis de serem identificados.
A janela subcostal é a melhor incidência para a pesquisa de compressão diastólica das cavidades
direitas.
Pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma
O ecocardiograma pode ser utilizado para guiar a pericardiocentese, tornando o procedimento
bastante seguro. Existe uma série na literatura de 1120 pericardiocenteses guiadas, com índice
muito baixo de complicações.
A melhor janela para punção é aquela em que o derrame está mais evidente. As janelas sub-
-xifóide e apical são as mais utilizadas. O acúmulo de líquido na janela subxifóide é melhor
visualizado com o paciente sentado com o tórax inclinado para diante, ao passo que o líquido se
acumula mais na janela apical na posição de decúbito lateral esquerdo.
Para uma punção segura, recomenda-se haver pelo menos 10mm de distância entre os folhetos
visceral e parietal. Segue abaixo a técnica de punção:
1. Preparo e posicionamento do paciente
2. Analgesia / sedação
3. Monitorização da PVC (recomendado)
4. Utilização do ecocardiograma na identificação do local exato de líquido pericárdico para facilitar
a drenagem
5. Punção subxifóidea:
– mais comum
– incisão na pele alguns milímetros inferior e à esquerda do apêndice xifóide
– passagem da agulha abaixo das costelas e esterno
– a agulha deve ser direcionada para a face posterior do ombro esquerdo
– Inclinação da agulha: 30 graus
6. Utilização do ecocardiograma para acompanhar a entrada da agulha no saco pericárdico até
retorno de líquido pericárdico pela seringa de 20 ml
7. Conexão da agulha a um sistema de pressão através de três torneiras
8. A injeção de contraste ou salina pode ser usada para confirmar a entrada no espaço pericárdico
A pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma constitui-se uma técnica bastante segura e
eficaz, com sucesso de cerca de 97% e taxa de complicações de 2%. Recomenda-se proceder
a cobertura do transdutor com material estéril. Lembrar que a pericardiocentese está contra-
-indicada em casos de derrame pericárdico provocado por dissecção de aorta.

67
LEITURAS SUGERIDAS:
1. De Backer, D et al. Hemodynamical monitoring using echocardiography in the critical ill. Spring-
er-Verlag, 2011.
2. Hoit, Brian. Pericardial disease and pericardial tamponade. Critical Care Medicine. Echocardiog-
raphy in Intensive Care Medicine. 35(8) Suppl:S355-S364, August 2007.
3. Imazio et al. Triage and management of pericardial effusion. Journal of Cardiovascular Medicine
2010.
4. Khandaker MH et al. Pericardial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010
Jun;85(6):572-93.
5. MayoClinicExperience, 1979–1998. Clinical and Echocardiographic Characteristics of Signifi-
cant Pericardial Effusions Following Cardiothoracic Surgery and Outcomes of Echo-Guided
Pericardiocentesis for Management. Chest 1999.
6. P. Vignon et al. Échocardiographie doppler chez le patient en état critique. Echo-in-ICU Group.
Elsevier 2008.
7. Spodick, David H . Current Concepts: Acute Cardiac Tamponade. New England Journal of Medi-
cine. 349(7):684-690, August 14, 2003.
8. Spodick DH. Pathophysiology of cardiac tamponade. Chest 1998; 113:1372–1378.

68

69

70

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72
Capítulo 6
Ecocardiograma e Peri-Ressuscitação
Ricardo Cordioli
O ecocardiograma (ECO) pode ser muito útil na sala de emergência, durante a parada cardiorres
piratória (PCR) ou na fase da peri-ressuscitação, sendo que o uso do ECO na avaliação inicial
de pacientes com hipotensão aumenta o potencial e a rapidez de percepção entre possíveis
diagnósticos diferenciais, podendo auxiliar na escolha terapêutica mais adequada e assim
resultar em melhores resultados.
O ECO já é considerado como classe I para avaliação de pacientes que desenvolvem ou persistem
com instabilidade hemodinâmica, e o último guideline da American Heart Association colocou o
ECO como classe IIb, para avaliação inicial dos pacientes com PCR.
Sabe-se da importância do fator tempo para diagnosticar e tratar a causa da PCR o mais rápido
possível, com o objetivo de atingir os melhores resultados prognósticos.
NaPCR,quandoacausaprimáriaéumdistúrbioelétrico–fibrilaçãoventricular/taquicardiaventricular
sem pulso (FV/TV sem pulso), o diagnóstico muitas vezes é simples, através da visualização ele-
trocardiográfica, tornando o tratamento, desfibrilação, uma medida rápida a ser adotada.
Em contrapartida, quando a causa da PCR não se trata de um distúrbio elétrico, seu diagnóstico
se torna mais difícil, sobretudo, quando utilizamos apenas exame físico, sendo a história clínica
muitas vezes pobre e não elucidativa.
São múltiplas as possíveis causas de PCR, entretanto, apenas hipóxia, hipotermia, hipocale-
mia ou hipercalemia podem ser rapidamente reconhecidas através da monitorizaçao habitual
realizada na beira do leito como saturação de oxigênio e traçado eletrocardiográfico contínuo.
Por outro lado, o uso do ECO pode diagnosticar ou excluir potencias causas reversíveis de PCR,
além de poder guiar possíveis medidas terapêuticas como pericardiocentese.
Além de avaliar as possíveis causas de PCR, o ECO pode ir além: mostrar se realmente o
paciente encontra-se em PCR ou não. Há dados na literatura médica que mostram que 45%
dos profissionais de saúde tem avaliação inapropriada do pulso central na PCR, o que leva,
em algumas situações, a período prolongado sem realização de manobras de ressuscitação ou
diagnóstico de pseudo-PCR, sobretudo pseudo atividade elétrica sem pulso (pseudo-AESP),
uma vez que o ECO é capaz de demonstrar a presença ou não de movimentação cardíaca e,
inclusive, de visualizar movimentos cardíacos caóticos (FV de baixa amplitude) em casos onde
se achava tratar-se de assistolia, devido à presença de baixo ganho de amplitude no monitor ou
alguma falha na monitorização.
A avaliação da função cardíaca, durante o atendimento do paciente em PCR, é algo de extrema
importância, que acaba sendo negligenciada, sendo que possíveis causas reversíveis de PCR
podem ser suspeitadas com o uso do ECO, tais como:
o Tamponamento cardiaco (figura 1)
o Hipovolemia
o Tromboembolismo pulmonar
o Infarto Agudo do Miocárdio

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o Choque Cardiogênico
o Pneumotórax
Derrame pericárdico
Derrame pericárdico
Figura 1 – Derrama pericárdico volumoso – tamponamento cardíaco
Existe na literatura, o protocolo FEER - Focused echocardiographic evaluation in resuscitation
management, que foi proposto no intuito de organizar e padronizar o uso do ECO no atendimento
da PCR. Este protocolo é composto por 4 fases principais, que englobam 10 passos
1° fase: Preparação paralela à Reanimação Cardiopulmonar (RCP), a qual deve ser realizada
com maior qualidade possível:
o Manter RCP, 5 ciclos ou 02 minutos
o Preparar o aparelho adequadamente (gel, cabos)
o Avisar à equipe que está preparado para fazer o ECO
o Arrumar o ambiente – melhor posição do paciente e examinador, retirar roupas do paciente
2° fase: Obter um exame de ECO em +/- 5 seg:
o Indicar alguém para contar 10 segundos enquanto se realiza o ECO e outra pessoa tenta
checar pulso
o Posicionar o transdutor do aparelho na região sub-xifóide, enquanto ainda ocorre RCP e deixar
claro que após este ciclo de RCP, será realizado o exame
o Tentar janela subcostal +/- 3 segundos, se insucesso, retornar RCP ou tentar janela paraester-
nal e por fim apical, mas nunca atrasando o reinício da RCP

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3° fase: Avaliar dados do ECO, enquanto continua RCP:
o Imediatamente ordenar o reinício de RCP
o Analisar os resultados
4° fase: Resultados, seguimento e consequências:
o Comunicar os achados à equipe
Tabela 1 - Possíveis achados com o ECO durante o atendimento de uma possível parada car-
diorrespiratória:
Possíveis achados no ECO Diagnóstico
Movimento de câmara cardíaca Circulação presente
Importante deficiência da bomba cardíaca Insuficiência Cardíaca (ICO?)
Ausência de movimento cardíaco e sem ritmo detectado no ECG Assistolia
Ausência de movimento cardíaco e com ritmo regular detectado no ECG Verdadeira-AESP
Presença de movimento cardíaco, e ritmo regular em ECG Pseudo-AESP
Hipercontratilidade ventricular, sinal do “beijo” Hipovolemia
Aumento de VD, sinal do D Suspeita de TEP
Liquido no pericárdio Tamponamento Cardíaco
Déficit Segmentar Infarto Agudo do Miocárdio
Sem dados conclusivos Sem diagnóstico
O ECO ainda terá papel importante na fase pós-PCR, auxiliando na avaliação do status volêmico
do paciente, além de possíveis complicações relacionadas à causa inicial da PCR, monitorização
da função cardíaca e auxílio no manuseio de drogas vasoativas escolhidas para terapia.
Conclui-se que apesar de ainda nenhum estudo ter demonstrado que o uso do ECO durante a
avaliação inicial do paciente em PCR tenha diminuído a mortalidade, seu uso apresenta diversos
possíveis benefícios. Entretanto, devemos sempre ter em mente que a utilização do ECO jamais
deve retardar o início e nem interferir na qualidade da RCP durante o atendimento do paciente em
parada cardiorrespiratória.
Hipotenso, dispnéia severa, cianose, sem pulso, arresponsivo, suspeita de AESP, pós-parada
Integração do ECO, protocolo FEER com RCP (se suspeita de PCR)
1° Corte sub-costal
2° Corte paraesternal, eixo curto e longo
3° Corte apical 4 câmaras
Sem movimentação de parede cardíaca? Com movimentação de parede cardíaca?
Considerar:
Ef usão Pericárdica?
VD > VE ?
VD que enche pouco associado
a hipercontratilidade de VE?
Alguma implicação terapêutica?
limitada normal
Extremamente
comprometido
Moderamente
comprometido
Figura 2 – Algoritmo da integração do ECO na fase de peri-ressuscitação

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Arresponsivo?
Abrir vias aéreas, procurar sinais de vida
RCP: 30:2
Desfibrilador/Monitor
Visualizar Ritmo
Chocável
FV/TV sem pulso
Não Chocável
AESP/Assistolia???
1 choque
Reiniciar imediatamente
RCP por 02 minutos 30:2
Reiniciar imediatamente
RCP por 02 minutos 30:2
Depois de 5 ciclos de RCP
FEER à Pseudo-AESP???
Checar pulso?C apnografia?
Figura 3 – Algoritmo da integração entre o ECO (protocolo FEER) e RCP
LEITURAS SUGERIDAS:
1. Randazzo MR, Snoey ER, Levitt MA, Binder K. Accuracy of emergency physician assessment of left
ventricular ejection fraction and central venous pressure using echocardiography. Acad Emerg Med.
2003; 10:973-7.
2. Mandavia DP, Aragona J, Chan L, Chan D, Henderson SO. Ultrasound training for emergency physi-
cians—a prospective study. Acad Emerg Med. 2000; 7:1008-14.
3. Levitt MA, Jan BA. The effect of real time 2-D-echocardiography on medical decision-making in the
emergency department. J Emerg Med. 2002; 22:229-33.
4. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation manage-
ment: Concept of an advanced life support–conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 5:S150-S161.
5. Moore C. Current issues with emergency cardiac ultrasound probe and image conventions. Acad
Emerg Med. 2008;15:278-84.
6. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary
monitoring in intensive care. Europ J Anaesth 2004; 21:700–707
7. Mandavia DP, Hoffner RJ, Mahaney K, Henderson SO. Bedside echocardiography by emergency
physicians. Ann Emerg Med. 2001; 38:377-82.
8. Jones AE, Tayal VS, Kline JA: Focused training of emergency medicine residents in goal-directed
echocardiography: A prospective study. Acad Emerg Med 2003; 10:1054–1058.
9. Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010; 16:211–215.
10. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA. Determination of left ventricular
function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med. 2002;
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11. Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA and
near-PEA states. Resuscitation. 2003; 59:315-8.

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79

80
Capítulo 8
Estimativa do Débito Cardíaco por Meio da Ecocardiografia
Fátima Negri
A otimização da perfusão tecidual e consequente oferta de oxigênio aos tecidos constitui-se
um dos objetivos básicos no tratamento do paciente gravemente enfermo, sendo a avaliação,
obtenção e manutenção de um adequado débito cardíaco pedra angular para o alcance desse
objetivo.
A ecocardiografia na beira do leito é um instrumento de extrema utilidade para esse fim, pois
através de medidas relativamente simples pode estimar o volume sistólico e, consequentemente,
permitir os cálculos do débito e do índice cardíaco. Além disso, medidas sequenciais podem ser
realizadas tornando possível a análise da resposta evolutiva do paciente às medidas terapêuticas
tomadas, traduzindo-se como excelente ferramenta de monitorização não invasiva.
Baseando-se no princípio de conservação da massa, onde o fluxo sanguíneo que passa através
de um orifício fixo é igual ao produto da área seccional transversa (AST) desse orifício (usualmente
assumida como sendo a área de um círculo) pela integral velocidade-tempo (IVT) do fluxo que
passa através dele, é que o fluxo sanguíneo, teoricamente, pode ser estimado em vários locais
do coração e grandes vasos, tanto na sístole, através da via de saída de ventrículo esquerdo
(VSVE), aorta descendente, via de saída do ventrículo direito e da artéria pulmonar, como também
na diástole, através do anel mitral ou tricúspide. No entanto, a VSVE é a mais utilizada, pois a
sua geometria é a que mais se aproxima daquela de um círculo, quando comparada à do anel
mitral, que mais se assemelha a um elipsóide e, também, tecnicamente mais fácil de medir que o
diâmetro da artéria pulmonar. Já a geometria do anel tricúspide é complexa e este quase nunca
é utilizado para o cálculo do volume sistólico.
Por essas razões, o local mais preciso e reprodutível para a realização desse cálculo é a VSVE,
que será o foco desse capítulo.
Cálculo do Volume Sistólico através
da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
Débito cardíaco (DC) pode ser definido como o produto da frequência cardíaca (FC) pelo volume
sistólico (VS), isto é o volume de sangue ejetado a cada batimento.
A FC é um dado facilmente obtido. Como calcular, então, o volume sistólico? Sabe-se, como
mencionado acima, que o fluxo através de um orifício fixo é igual ao produto da sua área seccio-
nal transversa pela velocidade do fluxo através do mesmo. Essa é a fórmula do orifício hidráulico,
a qual é utilizada em todos os cálculos hemodinâmicos de fluxo, volume sistólico e área de um
orifício, onde:
Fluxo = área seccional do orifício x velocidade do fluxo.
Vamos então ao cálculo, passo a passo.

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PASSO 1: CÁLCULO DA ÁREA DA VSVE
Como vimos, a área seccional transversa da VSVE é usualmente assumida como sendo a de um
círculo. Portanto, ela pode ser calculada da seguinte forma: π x RAIO2
.
Como, nesse contexto, a medida do raio não é tecnicamente possível, utilizamos a medida do
diâmetro da VSVE e a dividimos por 2.
Portanto,
ÁREA VSVE = π x (D/2)2
.
O diâmetro da VSVE é medido ao nível da inserção dos folhetos da valva aórtica, no corte PLVE,
na sístole máxima. Deve-se, inicialmente obter o referido corte e, em seguida, parar a imagem na
sístole, na máxima abertura dos folhetos da valva aórtica, ampliar a área a ser medida (através
do zoom do aparelho) e depois realizar a medida, posicionando o marcador na base dos folhetos,
como mostra a figura 1, não se esquecendo de armazená-la no pacote de dados para que seja
realizado o cálculo da área. Essa medida deve ser realizada com o maior rigor técnico possível,
pois uma informação equivocada do diâmetro é elevada ao quadrado (vide fórmula da área da
VSVE).
Por essa razão, múltiplas medidas devem ser realizadas. Geralmente o maior diâmetro obtido
é o utilizado, pois é o que mais provavelmente representa o verdadeiro diâmetro e a menor
medida, provavelmente representa um corte tangencial através da VSVE.
Figura 1: Medida do diâmetro da VSVE.
PASSO 2: MEDIDA DA INTEGRAL DA VELOCIDADE DO FLUXO ATRAVÉS DA VSVE
Como o sistema circulatório é pulsátil, não podemos utilizar simplesmente a velocidade do fluxo
através da VSVE e sim o somatório das velocidades individuais do espectro do Doppler, isto
é, essas velocidades precisam ser integradas à medida do total do volume do fluxo durante
um dado período de ejeção. A soma das velocidades é chamada de integral velocidade-tempo
(IVT) que é igual à distância sistólica (i.e, a distância média que o sangue percorre a cada
batimento cardíaco). Ou seja, a IVT corresponde ao deslocamento da coluna de sangue a cada
batimento cardíaco e é dada em unidade de distância (milímetros ou centímetros).
Inicialmente, obtém-se o corte A5C (Figura 2a), coloca-se o fluxo colorido e, em seguida a amostra
do Doppler pulsado na VSVE (Figura 2b), próximo a valva aórtica (mesmo local onde se realizou a
medida do diâmetro da VSVE). Nessa etapa, deve-se ter o cuidado de alinhar o traçado do Doppler

82
com a direção do fluxo na VSVE, de modo que esse fique o mais paralelo possível, para que a
maior velocidade possa ser obtida, de acordo com a Equação Doppler (vide capítulo 2 – Conceitos
Básicos). Outro fator que poderá afetar a precisão dessa medida é o padrão do fluxo sanguíneo.
Se a amostra do Doppler estiver posicionada no local correto, será obtido um fluxo característico,
com padrão laminar e o Doppler irá registrar um sinal claro e de velocidade uniforme.
O traçado da onda de Doppler é então visualizado e a IVT pode ser obtida rapidamente através
do pacote de dados de cálculo do equipamento de ecocardiografia bastando, para tal, realizar a
planimetria da curva Doppler da velocidade do fluxo da VSVE, como mostra a figura 2c.
Figura 2a: Corte A5C
Figura 2b: Fluxo colorido na VSVE, com amostra Doppler pulsado (em vermelho).

83
Figura 2c: Planimetria do fluxo da VSVE, com medida da IVT
CÁLCULO DO VOLUME SISTÓLICO:
Após a IVT ser determinada, o volume sistólico (VS) é calculado multiplicando-se o seu resultado
pela área seccional transversa da VSVE. O débito cardíaco (DC) resulta da multiplicação do VS
pela frequência cardíaca (FC) do paciente e o índice cardíaco (IC) da divisão do DC pela sua
superfície corporal (SC).
Vejamos o exemplo ilustrado nas figuras 3a e 3b:
Figura 3a: Diâmetro da VSVE= 2,2 cm e Área da VSVE calculada = 38 cm2
.

84
Figura 3b: Obtenção da IVT= 19,8 cm e cálculos do VS= 74ml,
VS indexado = 42,92 ml/m2
, DC = 5,22 L/min e IC = 3,02 L/ min2
.
Apesar das fontes de erros em potencial, tanto no cálculo da área, quanto no da obtenção de
um fluxo adequado para a medida da IVT, vários autores já demonstraram a precisão dessa
abordagem para a medida do fluxo sanguíneo e, consequentemente, para a estimativa do débito
cardíaco, nas mais variadas situações clínicas, desde que os cuidados técnicos sejam seguidos.
LEITURAS SUGERIDAS:
3- Wilson Mathias Jr. Manual de Ecocardiografia, 2009. 2ª. Ed. Editora Manole Ltda.
4- Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography, 6th Edition, 2005, Lippin-
cott Williams & Wilkins.

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Capítulo 7
Avaliação da Dependência de Pré-Carga e da
Resposta a Fluidos por Meio da Ecocardiografia
OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final da leitura, você será capaz de:
a. Entender a fisiologia da relação entre pré-carga e débito cardíaco;
b. Entender os princípios fisiológicos envolvidos na dependência da pré-carga e na previsão à
oferta de líquidos intravenosos;
c. Entender os princípios fisiológicos envolvidos na interação coração-pulmões durante a
ventilação espontânea e artificial e as suas influências hemodinâmicas;
d. Saber utilizar os parâmetros estáticos e dinâmicos de pré-carga e de previsão de resposta a
fluidos fornecidos pela ecocardiografia Doppler transtorácica;
e. Saber utilizar a manobra de elevação passiva das pernas para prever a resposta a infusão de fluidos;
f. Utilizar um algoritmo para tomada de decisão com os parâmetros de avaliação de pré-carga e
de previsão de resposta a fluidos fornecidos pela ecocardiografia Doppler transtorácica.
INTRODUÇÃO
Um dos principais desafios do intensivista no seu quotidiano é avaliar com segurança a possibili-
dade de pacientes gravemente enfermos responderem a uma oferta de fluidos intravenosos com
aumento do volume sistólico e consequentemente da oferta de oxigênio sistêmica. Esse desafio
não é simples, pois as ferramentas costumeiramente disponíveis para a avaliação de pré-carga e
de resposta a fluido ora padecem de pouca confiabilidade, ora de restrições a um uso abrangen-
temente útil. As formas tradicionais de avaliação indireta da pré-carga por meio da mensuração
das pressões de átrio direito ou venosa central (PVC) e de oclusão da artéria pulmonar (POAP)
fundamentam-se em pressupostos fisiológicos frequentemente corrompidos nas situações he-
modinâmicas lábeis que caracterizam os estados de doença grave e por diversas ocasiões têm
sido apontadas, na literatura médica, como parâmetros marginalmente confiáveis, se tanto, para
poderem ser utilizados com segurança.
Por outro lado, a avaliação da resposta a fluidos por meio de variáveis dinâmicas baseada na
inter-relação entre coração e pulmões, apesar de mais consistente, tem seu uso restrito pela
necessidade de vários pré-requisitos difíceis de serem preenchidos na maioria dos pacientes in-
ternados em unidades de terapia intensiva. Apesar das limitações, essas duas vertentes de ava-
liação são as únicas disponíveis para esse fim e continuam a ser utilizadas, global e diariamente,
para guiar as estratégias de oferta de líquidos intravenosos em pacientes graves. É nesse ce-
nário que a ecografia, notadamente a ecocardiografia transtorácica, tem-se tornado, nos últimos
anos, uma alternativa segura, confiável, rápida e polivalente para a avaliação da pré-carga e da
capacidade de resposta a fluidos. De forma não invasiva, a ecocardiografia condensa uma gama
de possibilidades de avaliação da pré-carga de ambos os ventrículos e de diversos indicadores
estáticos e dinâmicos de resposta a fluidos, tanto na forma quantitativa quanto qualitativamente,
que as demais ferramentas atualmente disponíveis não oferecem. Esse capítulo irá discorrer
sobre essas possibilidades de avaliação.

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