5. tórax e risco de morte rx do trauma

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tórax e risco de morte rx do trauma
Obstrução da via aérea;
Pneumotórax com hipertensão torácica;
Pneumotórax aberto com lesão “suctória”;
Tórax instável;
Hemotórax importante;
Tamponamento cardíaco.

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5. tórax e risco de morte rx do trauma

  1. 1. Curso de Medicina ANATOMIA através do Rx do trauma Tórax 2014 Leão HZ (Professor de Morfologia – ULBRA) Juan Zambon (Acadêmico de Medicina – ULBRA) Patrícia Comberlato (Acadêmica de Odontologia – PUCRS) Quino
  2. 2. Tórax e conteúdo
  3. 3. Os seis fatores de alto risco de morte no ATLS • Obstrução da via aérea; • Pneumotórax com hipertensão torácica; • Pneumotórax aberto com lesão “suctória”; • Tórax instável; • Hemotórax importante; • Tamponamento cardíaco.
  4. 4. Via aérea • A avaliação inicial do paciente com trauma de tórax deve se concentrar na via aérea, na respiração e na circulação e como estão associadas às lesões torácicas. • Verificar se a via aérea superior está completamente aberta, parcialmente obstruída (indicada pelo estridor respiratório) ou completamente obstruída. • Examinar, na parte anterior do pescoço, a posição da traqueia e a presença de hematomas. • A inspeção das veias do pescoço deve ser realizada.
  5. 5. Via áerea superior a b c d e f g h Identifique os pontos referenciais a b c d e f g h Kovacs, 2008
  6. 6. Via áerea superior Identifique a b c d e f Kovacs, 2008
  7. 7. Paciente Consciente Inconsciente Kovacs, 2008
  8. 8. Inervação IX X – NLS X - NLR Kovacs, 2008
  9. 9. Vista fluoroscópica de um paciente inconsciente. A via áerea está funcionalmente obstruída (A). Com tração mandibular (jaw thrust), o mesmo paciente mostra uma via áerea aberta (seta) Kovacs, 2008
  10. 10. Costelas • Consideramos três grupos: • Costelas altas: 1 e 2 • Costelas médias: 3 até 8 • Costelas baixas: 9 até 12 Demetriades, 2011
  11. 11. Bickley, 2013
  12. 12. Vista oblíqua esquerda. T 1 T 9 T 7 T 5 T 3 T1 1 2 5 7 9 Por que a discrepância de encontrarmos costelas diferentes no ângulo manubrioesternal e na 2 5 7 9
  13. 13. PLANNER, A. UTHAPPA, M. C. and MISRA R. R. A–Z of Chest Radiology. Cambridge University Press 2007 Seis costelas anteriores completas e dez posteriores, são claramente
  14. 14. Cesar Santos
  15. 15. Fx de costela alta Demetriades, 2011
  16. 16. • Fraturas de costelas altas, especialmente da primeira costela, são associadas com alta incidência de lesão nos vasos subclávios e em outros vasos importantes. Fx de costela alta Demetriades, 2011
  17. 17. Abertura torácica superior Demetriades, 2011
  18. 18. Trauma pelo cinto de segurança Demetriades, 2011
  19. 19. • Indica trauma severo • 20% dos casos mostram lesões intratorácicas • Os pacientes devem ser investigados para: - Contusão pulmonar - Contusão do miocárdio - Hemopneumotórax - Ruptura aórtica Trauma pelo cinto de segurança Demetriades, 2011
  20. 20. Fx de costelas médias Demetriades, 2011
  21. 21. Diagnóstico clínico • Dor agravada na respiração ou na tosse • Dor em compressão anteroposterior do tórax Diagnóstico radiológico • Fraturas nas junções costocondrais podem não aparecer em raio X Lesões associadas • hemopneumotórax, • contusão pulmonar, • trauma cardíaco • laceração diafragmática Fx de costelas médias Demetriades, 2011
  22. 22. Three-dimensional multidetector computed tomography (MDCT). O uso da TC revolucionou o diagnóstico em lesão torácica. Fx múltipla de costelas e da clavícula, podem ser vistas. Legome, 2011
  23. 23. Sauer e Murdock descreveram uma “danger zone” para trauma penetrante no torso. O limite superior é dado pela linha que passa pela incisura supraesternal. As margens laterais seguem as linhas medioclaviculares. A margem inferior passa na linha da região epigástrica. Qualquer injúria na “danger zone” tem potencial para lesão cardíaca e tamponamento pericárdico. Reichmann, 2007.
  24. 24. A “caixa da morte” Lesões nesta região são chamadas de “lesões na caixa”. Legome, 2011
  25. 25. • Fratura de costela em crianças é incomum e representa impacto violento na parede torácica, com alta incidência de contusão pulmonar sujacente. Fx de costelas médias Demetriades, 2011
  26. 26. Fraturas de costelas baixas (setas). Lesões de vísceras são comuns e a TC deve ser considerada. Fx de costelas baixas Lesão do fígado no mesmo paciente Demetriades, 2011
  27. 27. Fraturas de costelas baixas Fraturas de costelas baixas se associam com lesões de • Rins • Fígado • Baço A TC deve ser considerada. Demetriades, 2011
  28. 28. LIMITES ANATÔMICOS DO ABDOME linhas axilares flanco área toracoabdominal anterior abdome anterior área toracoabdominal posterior área lombar Legome, 2011
  29. 29. Pneumotórax tensional • No pneumotórax fechado, o ar escapa para o espaço pleural e gera hipertensão torácica. • A traqueia é deslocada para o lado oposto e, no hemitórax afetado, não ouvimos sons respiratórios e, na percussão, há hiperressonância. • É emergente a descompressão torácica.
  30. 30. Pneumotórax tensional Ar extrapulmonar provoca colapso tensional dos pulmões, deprime o diafragma e empurra o coração para o lado oposto. O pulmão normal é comprimido na cavidade pleural. Estas alterações causam falência cardiorespiratória. . Demetriades, 2011
  31. 31. Demetriades, 2011 Rx mostrando um grande pneumotórax tensional esquerdo. O mediastino está desviado para o lado oposto e o diafragma deslocado para baixo. As setas mostram as áreas de tensão.
  32. 32. Pneumotórax e hipertensão torácica TC mostrando desvio considerável do mediastino. Legome, 2011
  33. 33. Descompressão torácica Agulha inserida (em cadáver) no segundo intercosto, junto a linha medioclavicular
  34. 34. Agulha inserida (em cadáver) no quinto intercosto, junto à linha axilar média Descompressão torácica
  35. 35. Toracostomia com agulha no lugar, abaixo da linha medioclavicular. TC mostrando a agulha localizada no tecido subcutâneo, fora do espaço pleural. Este é um problema técnico comum.
  36. 36. Linhas de referência. A linha medioesternal é precisa. As outras linhas são estimadas. Para apurar a demarcação da linha medioclavicular, é preciso identificar as extremidades lateral (acromial) e medial (esternal) da clavícula. A B CA, medioesternal B, medioclavicular C, axilar anterior Bickley, 2013
  37. 37. Linhas axilares A B C A, axilar anterior B, axilar média C, axilar posterior Bickley, 2013
  38. 38. Linhas vertebral e escapular A B A, escapular B, vertebral Bickley, 2013
  39. 39. Tintinalli, 2004
  40. 40. • O pneumotórax pode ser produzido por um trauma contuso ou trauma penetrante. Pequenos penumotóraces são comumente assintomáticos e podem ser tratados sem drenagem torácica. • Grandes pneumotóraces podem causar dificuldade respiratória e a hipertensão pode causar falência caridorrespiratória. • O diagnóstico de pneumo simples é feito com Rx ou TC. • O RX de tórax em posição ereta e em expiração profunda , é a melhor escolha para diagnosticar pequenos pneumotóraces. Pneumotórax Demetriades, 2011
  41. 41. Pneumotórax Rx de um grande pneumotórax direito. A seta mostra o colapso pulmonar. Demetriades, 2011
  42. 42. Pneumotórax TC de um pneumotórax bilateral (setas)
  43. 43. A avaliação radiológica e a oxigenação indicaram normalidade neste paciente mas, a TC detectou um pequeno pneumotórax. O emergencista deve decidir como manejar pequenos pneumotóraces. este paciente foi tratado conservadoramente. Pneumotórax Legome, 2011
  44. 44. Tórax Instável • Resulta de dupla fratura anterior ou lateral de pelo menos três costelas adjacentes • Na maioria dos casos, associado com contusão pulmonar Demetriades, 2011
  45. 45. • Clinicamente, o segmento instável se move paradoxalmente ao movimento da parede torácica e o paciente mostra dificuldade respiratória. • Todos os pacientes com tórax instável devem ser monitorados na UTI, com tubo de drenagem inserido em uma toracostomia avaliando gasometria e oximetria de pulso. Tórax Instável Demetriades, 2011
  46. 46. Tórax Instável Tórax instável com contusão pulmonar. Demetriades, 2011
  47. 47. Tórax Instável Paciente com segmento esternal instável Esterno instável Veja a depressão medioesternal Demetriades, 2011
  48. 48. • Um hemotórax pode derivar de um trauma contuso ou penetrante. • Grandes hemotóraces mostram hipovolemia e dispnéia • Pequenos hemotóraces podem ser assintomáticos. • Ao exame físico, os sons respiratórios são diminuídos e a percussão mostra macicez com movimento pobre do hemitórax afetado. Hemotórax Demetriades, 2011
  49. 49. Hemotórax Rx de tórax Com extensa opacificação do hemitórax esquerdo devido ao hemotórax massivo, com desvio mediaastinal e fragmentos de um projétil. Demetriades, 2011
  50. 50. Hemotórax O sangue aparenta estar sendo drenado posteriormente mas isto acontece porque o paciente está em posição supina na mesa do TC. Legome, 2011
  51. 51. • Lesões por contusão ou penetrantes tem potencial para acumular sangue no pericárdio. • A falta de complacência pericárdica aumenta rapidamente a pressão em cada pequeno incremento de sangue no interior do pericárdio. • O tratamento emergencial é a pericardiocentese e uma intervenção cirúrgica imediata é requerida para controlar a hemorragia. Tamponamento cardíaco
  52. 52. Seidel, 1997
  53. 53. Tamponamento cardíaco Tintinalli, 2004
  54. 54. Tamponamento cardíaco Pericardiocentese positiva em paciente com súbita dispneia e alteração eletrocardiográfica Knoop, 2002
  55. 55. Abertura do pericárdio a b c d e Incisões possíveis nos acessos por: a, toracotomia direita b, subxifoideo c, esternotomia d, toracotomia esquerda e, abdominal Asensio, 2008

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