1. See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/266295824
SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DO ABDOME
Article
CITATIONS
0
READS
9,838
4 authors, including:
Wagner Iared
Universidade Federal de São Paulo
38 PUBLICATIONS 553 CITATIONS
SEE PROFILE
Jose Eduardo Mourao Santos
Universidade Federal de São Carlos
26 PUBLICATIONS 226 CITATIONS
SEE PROFILE
David Shigueoka
Universidade Federal de São Paulo
54 PUBLICATIONS 569 CITATIONS
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by Wagner Iared on 26 November 2014.
The user has requested enhancement of the downloaded file.
2. SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DO ABDOME
Wagner Iared; José Eduardo Mourão; David C. Shigueoka
Introdução
A ultrassonografia é provavelmente o método de imagem mais frequentemente
solicitado para a avaliação dos órgãos parenquimatosos do abdome. Isso porque a US é
amplamente disponível, seu custo é relativamente mais baixo que outros métodos de imagem,
além de apresentar algumas vantagens intrínsecas do método.
É o único método de imagem realizado em tempo real. Permite a formação das
imagens em múltiplos planos. Precisa do contato direto com o paciente, facilitando a obtenção
de dados clínicos. É um exame dinâmico, onde se pode explorar a gravidade, a
compressibilidade de estruturas. Permite avaliar o peristaltismo de alças intestinais. E, com o
Doppler, avaliar o fluxo sanguíneo.
É ideal que o paciente realize um preparo para otimizar o exame. O preparo é
dispensado em situações de urgência. Recomenda-se um jejum de 8 horas a fim de obter
repleção da vesícula biliar e minimizar a quantidade de gases intestinais. Há outros protocolos
de preparo que preconizam o uso de laxantes e medicamentos antifiséticos como a
dimeticona. A experiência mostrou que os laxantes podem promover efeito oposto,
aumentando a quantidade de gases. A dimeticona pode ser desejável em diversas situações,
como pacientes que persistem com muitos gases apesar do jejum e para melhor avaliação das
artérias renais e vasos mesentéricos.
O exame pode ser completamente realizado com o transdutor convexo, com
freqüências de 2 a 5 MHz. Para avaliações específicas, por exemplo, avaliação do apêndice
cecal, alças intestinais, enxerto renal e em pediatria, o uso do transdutor linear, com
freqüências iguais ou superiores a 7 MHz pode ser de valioso auxílio.
Devemos selecionar o preset mais adequado, o ganho e a curva de ganho, o foco e a
profundidade ideal para cada região ou estrutura anatômica estudada.
A ultrassonografia do abdome total inclui o fígado, a vesícula e vias biliares, o
pâncreas, baço, rins, aorta abdominal e retroperitônio e a bexiga. Também deve ser realizada a
pesquisa de líquido na cavidade abdominal. Alguns protocolos incluem a pelve, avaliando
também a próstata e vesículas seminais em homens e ou útero e anexos em mulheres. No
nosso serviço realizamos o estudo destes órgãos quando solicitado em separado.
Quando se sistematiza um exame, minimiza-se a probabilidade de erro. Segue uma
recomendação de sistematização do exame, iniciando-se pelo fígado e terminando na bexiga.
A primeira coisa a fazer é ler completamente o pedido médico antes de qualquer
contato com o paciente. Além de evitar a possibilidade de se realizar um exame diferente do
indicado pelo colega solicitante, muitas vezes há dados clínicos relevantes ou hipóteses
diagnósticas que indiquem a modificação do protocolo de rotina do exame.
3. Avaliação do fígado
Inicia-se o exame com o paciente em decúbito dorsal, aplica-se o gel na região do
epigástrio e hipocôndrio direito, e posiciona-se o transdutor de modo a obter-se uma imagem
transversal oblíqua do fígado, onde se pode observar a veia cava inferior e a confluência das
veias hepáticas. Essa imagem deve ser documentada.
Passa-se para o corte longitudinal do lobo direito, posicionando-se o transdutor com o
marcador voltado cranialmente, posicionado entre a linha hemiclavicular e a linha axilar
anterior. Deve-se medir o diâmetro longitudinal do lobo direito. Em seguida, ainda com o
transdutor em posição longitudinal e com o marcador voltado cranialmente, obtêm-se a
imagem do lobo esquerdo na altura do processo xifóide. Deve-se medir o diâmetro
longitudinal do lobo esquerdo. Com a tela dividida, documentar a imagem do eixo longitudinal
de cada lobo com as medidas.
O fígado todo deve ser rastreado para a avaliação da forma, contornos, dimensões,
ecogenicidade e ecotextura do parênquima e para a pesquisa de lesões focais. Lesões focais
devem ser documentadas e mensuradas em ao menos dois planos, preferencialmente
ortogonais.
Enquanto avaliamos o fígado, também avaliamos as vias biliares intra-hepáticas e os
vasos hepáticos e portais. Deve-se obter uma imagem do tronco da veia porta, com a medida
de seu calibre no ponto em que penetra o parênquima hepático, preferencialmente com o
paciente em decúbito dorsal e sem inspiração profunda. Deve-se documentar esta imagem.
Alterações do ducto hepatocolédoco costumam ser bem observadas nesse plano de
corte e a medida realizada no porta hepatis.
4. Avaliação da vesícula biliar
É possível uma boa visualização da vesícula biliar com o paciente em decúbito dorsal
na maioria dos pacientes. Mas para a avaliação completa da vesícula biliar é obrigatório que se
obtenham imagens com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Eventualmente manobras
de decúbito mais acentuadas, em posição quase ventral, com movimentos rápidos, ou mesmo
em posição sentada ou ortostática, podem ser necessárias para averiguar a mobilidade de
conteúdos em seu lúmen.
Devem ser realizadas varreduras no sentido longitudinal e transversal, avaliando-se
desde o infundíbulo até o fundo para averiguação dos contornos, dimensões, espessura da
parede, conteúdo e lesões parietais focais.
Ao menos duas imagens devem ser obtidas para a documentação, preferencialmente
um corte longitudinal e um corte ortogonal a este, passando pelo maior eixo da vesícula biliar.
Avaliação do pâncreas
A ultrassonografia pode fornecer informações muito importantes em várias doenças
do pâncreas. Embora sua situação retroperitoneal posteriormente ao antro gástrico e colo
transverso possa dificultar a avaliação em muitos pacientes, o preparo intestinal e a
compressão gradual, com a ajuda de manobras respiratórias, permitem, na grande maioria das
vezes, uma avaliação completa.
Inicia-se o exame com o transdutor em posição transversal e o marcador voltado para
a direita do paciente. Um reparo anatômico extremamente útil é a veia esplênica, quase
sempre situada posteriormente ao pâncreas. A cabeça pancreática está intimamente
relacionada à junção esplenomesentérica, que é a origem da veia porta. Abaixo desta junção
podemos observar o processo uncinado. O corpo pancreático é facilmente reconhecido, em
continuidade com a cabeça. É a cauda do pâncreas que muitas vezes não é visibilizada
facilmente. Mas antes de desistir de avaliá-la, duas tentativas devem ser feitas. A primeira é a
5. aquisição de sua imagem posicionando-se o transdutor na linha axilar média esquerda, usando
o baço como janela acústica. Outra é oferecer água para encher o estômago do paciente, o
que pode fornecer uma excelente janela acústica em muitos pacientes. Limitações
intransponíveis devem ser registradas no laudo.
O pâncreas deve ser avaliado quanto à forma, contornos, dimensões, ecogenicidade,
ecotextura e devem-se rastrear lesões focais. O ducto pancreático principal deve ser avaliado
principalmente quanto ao seu calibre.
Ao menos duas imagens do pâncreas devem ser documentadas. Uma transversal,
preferencialmente com a cabeça, corpo e ao menos parte da cauda, e outra longitudinal, na
altura da cabeça.
Avaliação do baço
Inicia-se com o transdutor em posição longitudinal e o marcador voltado cranialmente,
posicionado na linha axilar anterior ou média. Geralmente é facilitado com uma inspiração
profunda, mantida, pelo paciente. Obtém-se uma imagem longitudinal do baço, passando pelo
hilo. Nessa imagem deve-se medir o eixo longitudinal e o eixo perpendicular a este na altura
do hilo. A multiplicação dessas duas medidas, em centímetros, nos dá o índice esplênico
ultrassonográfico, cujo valor normal é inferior ou igual a 60. Essa imagem deve ser
documentada juntamente com uma imagem perpendicular à mesma. Fazem-se varreduras
longitudinais e transversais e verifica-se a forma, contornos, dimensões, ecotextura e a
presença de lesões focais.
Avaliação dos rins
O rim direito pode ser abordado na linha axilar anterior, em decúbito dorsal ou em
algum ponto entre o decúbito dorsal e o lateral esquerdo, usando o fígado como janela
6. acústica. Ou via dorsal, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Geralmente a inspiração
profunda do paciente ajuda na aquisição da imagem. Embora o rim esquerdo possa ser
visibilizado em decúbito dorsal, geralmente alguma inclinação no sentido do decúbito lateral
direito facilita a obtenção da imagem. Pode ser visibilizado através da linha axilar média, onde
o baço pode funcionar como janela acústica, ou por via dorsal. Em muitos pacientes,
principalmente quando não foi realizado preparo adequado, a única janela disponível para
avaliar o rim esquerdo é a intercostal, prejudicando a obtenção de uma imagem longitudinal
livre de sombras acústicas de costelas.
Os rins são avaliados quanto à topografia, forma, contornos, dimensões, espessura do
parênquima, ecogenicidade do parênquima – que deve ser comparada com a do fígado –
diferenciação parenquimossinusal, diferenciação corticomedular – quando as pirâmides são
evidentes, quanto à presença de lesões focais no parênquima ou seio renal, dilatações do
sistema coletor e quanto à presença de fatores obstrutivos ao sistema coletor, como cálculos.
Devem ser documentadas ao menos duas imagens de cada rim. Uma longitudinal,
onde consta a medida do eixo bipolar e da espessura do parênquima, e outra transversal,
passando pelos maiores diâmetros transversal e anteroposterior, nas quais são incluídas as
respectivas medidas.
Avaliação do retroperitônio
Algumas regiões do retroperitônio são visibilizadas com os órgãos que já
mencionamos. Quando se aborda o rim direito ou o fígado, podemos surpreender uma lesão
de suprarrenal direita. Da mesma forma, quando avaliamos o rim esquerdo ou o baço,
podemos observar alterações da suprarrenal esquerda. Em exames de rotina, dispensa-se a
documentação das suprarrenais. Avaliação específica desses órgãos deve ser realizada em
casos com indicação clínica. A suprarrenal direita pode ser visibilizada junto ao pólo superior
do rim direito, posteriormente à veia cava inferior. A suprarrenal esquerda geralmente situa-se
medialmente ao terço médio do rim esquerdo e sua abordagem geralmente é melhor no plano
transversal, com o transdutor posicionado na região epigástrica, direcionado posteriormente à
esquerda, onde se visualiza a coluna lombar, a aorta e o rim esquerdo.
7. A aorta e a veia cava inferior devem ser avaliadas desde a transição toracoabdominal
até a bifurcação das ilíacas. A varredura deve ser feita no plano transversal. Mas a
documentação mínima é a da aorta abdominal no plano longitudinal. Alterações específicas,
como trombos em veia cava inferior devem ser documentadas em ao menos dois planos,
preferencialmente com o auxílio do mapeamento colorido com Doppler. Aneurismas da aorta
abdominal devem ser documentados em mais imagens. Para aneurismas infrarrenais – os mais
frequentes, a documentação deve ser específica, incluindo a medida do colo (distância entre o
início da dilatação e a emergência da artéria mesentérica superior), a extensão do aneurisma,
e a medida dos maiores diâmetros no plano transversal.
Durante a varredura do retroperitônio deve-se dar atenção a imagens que possam
traduzir linfonodomegalias retroperitoneais, incluindo o retroperitoneo pélvico.
Avaliação da bexiga
A bexiga deve conter ao menos cerca de 250 ml para uma avaliação adequada em
exames de rotina. Como preparo prévio, orienta-se a ingestão de água e não urinar antes da
realização do exame, de forma que o paciente tenha a sensação de repleção vesical. O volume
pode ser calculado através da obtenção dos três maiores diâmetros, em centímetros, que são
multiplicados entre si e pela constante da elipsoide, 0,52.
Devem ser realizadas varreduras no plano longitudinal e transversal. A medida da
espessura da parede pode ser obtida na parede posterior, acima da área do trígono vesical.
Durante a varredura da bexiga, devem ser pesquisados alterações e fatores obstrutivos
nas porções distais dos ureteres.
Avalia-se a forma, contornos, capacidade, espessura da parede, conteúdo e
pesquisam-se lesões vegetantes em suas paredes.
A documentação mínima são duas imagens, uma no plano longitudinal e outra no
plano transversal, preferencialmente evidenciando os meatos ureterais.
8. Cavidade abdominal
Devemos realizar um rastreamento da cavidade abdominal para avaliação de liquido
peritoneal, principalmente no espaço hepatorrenal (de Morison) e fundo de saco. Uma
avaliação sumária das alças intestinais é realizada de forma concomitante, com maior atenção
caso o paciente apresente sintomas localizados. Da mesma forma podem ser avaliadas
eventuais linfonodomegalias mesentéricas e outras lesões cavitárias.
Documentação
Um exame de ultrassonografia abdominal total normal deve conter ao menos 17
imagens que podem ser documentadas em 12 fotos fazendo a divisão da tela do US para
algumas imagens.
Há várias razões para que se realize uma documentação adequada do exame
ultrassonográfico abdominal. Entre elas citamos: a documentação vai ajudá-lo no momento de
escrever seu laudo; é uma evidência do que você observou e corrobora o relatório; mostra que
você foi sistemático na avaliação daquele paciente; boas imagens são um cartão de visitas do
profissional e do serviço de diagnósticos.
Especial atenção na colocação das legendas ou marcadores de posição do transdutor
(“body mark”), a fim de se evitar erros de lateralidade, assim como da identificação do
paciente.
9. Referências:
1. Chammas, M.C.; Cerri, G.G. Ultra-sonografia abdominal, 2º ed. Revinter, Rio de Janeiro: 2009.
2. Rumack, C.M. et al. Tratado de ultra-sonografia diagnóstica, 3ª ed. Elsevier, Rio de Janeiro: 2003.
3. Colégio Brasileiro de Radiologia. Normas básicas para inscrição no programa de qualidade em
ultrassonografia geral. Disponível em
http://www.unimagem-net.com.br/cbrportal/upload/normativa_us_260511.pdf. Acessado em 21/08/2011.
4. ACR–AIUM practice guideline for the performance of an ultrasound examination of the abdomen and/or
retroperitoneum.
http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidelines/us/us_abdomen_retro.aspx
View publication stats
