O documento discute o manejo da dor pós-operatória, incluindo: (1) Mais de 25 milhões de pessoas estão no estágio final de vida sofrendo dor desnecessária, (2) Opioides matam cerca de 25.000 americanos por ano, (3) A maioria dos pacientes sente dor após cirurgias, mas menos da metade recebe tratamento adequado para alívio da dor.
aula de codigo de etica dos profissionais da enfermagem
Dor Pós Operatória
1. Manejo da Dor Pós-Operatória
Carlos Darcy Alves Bersot
Título Superior em Anestesiologia-SBA
Responsável pelo CET-Hospital Federal da Lagoa-SUS
Professor de Ciências da Dor UNIFAA
2.
3. Mais de 25 milhões de pessoas estão no estágio de final de vida, com oito
milhões de pessoas morrendo anualmente em sofrimento e dor
desnecessários.
Por 20 anos, desde o advento dos opioides sintéticos, 25.000
americanos, em média, morrem anualmente de overdoses relacionadas a
opioides.
Opioides: uma "crise" de muito ou de pouco - ou simplesmente de quão
rico você é e onde mora?
6. Qual é a realidade?
71% dos pacientes tinham dor
51% dor hospitalizados
20% dor na alta...
7.
8.
9. DOR AGUDA DOR SUBAGUDA DOR CRÔNICA
Minutos – Dias Semanas Meses - Anos
Estimulação nociceptiva
Hiperalgesia
Consolidação da hiperalgesia
Prolongada
Transiente
(<6meses)
Duração
Dor Neuropática,
Dor fantasma,
Cefaléia, Câncer
Dor Somática
Dor visceral
Exemplos
Desconhecida
Agente externo
Etiologia
Sem função
fisiológica
Função de Alerta
Função
Dor Crônica
Dor Aguda
Características
TIPOS DE DOR: AGUDA E CRÔNICA
25. Dor rápida e dor lenta
Fibra C
Fibra
Aδ
Dor rápida
Dor lenta
Tempo
Tempo
Intensidade
Da
dor
Intensidade
Da
dor
Estímulo nocivo
Estímulo nocivo
Receptores polimodades
C
(pele)
Dor aguda bem localizada
Vaga queimação dolorosa
26. Spinothalamic Pathway
Small sensory fibres:
Pain, temperature,
some touch
Primary somatosensory
cortex (S1)
Thalamus
Medulla
Spinal cord
Spinothalamic
tract
27. Sistema Sensorial
/ Discriminativo
Sistema Afetivo
/ Motivacional
Sistema Cognitivo
/ Avaliação
Dor
Intensidade,
Duração,
Localização
Perigo de implicação,
Medo,
Ansiedade
Sofrimento,
Emocional,
Motivacional
Estímulo nocivo
ou injúria do nervo
Componente
s
da dor:
Ausência de
Estímulo nocivo
Dor
Somática
Dor Psicogênica
Dor neuropática (central)
32. Regulação da dor
Teoria do Portão Medular (Melzack e
Wall)
Neurônio
de projeção
Trato espinotalâmico
Coluna dorsal
Interneurônio
Fibra C
Fibras
Aβ FE
T
S
G
Glu - SP
Glu
Glu
+
+
+
-
Din
Enc
Fibras
Aβ
Fibras C
Acuputura
-
33.
34. Fármacos
utilizados
no alívio da dor:
∙ AINES
∙ Anestésicos Locais (ALs)
∙ Anestésicos Gerais
∙OPIÁCEOS
∙ Fármacos não opiódes
de ação central (Clonidina,
Amitriptilina)
PAG ∙
N. rafe ∙
SA
C
Morfina
Morfina
AL
s
AINE
S
Anestesia Tálamo
Acupuntura
Transecção
Percepçã
o
Sofrimento
35. • Conceito
• Importância do tratamento
• Complicações da dor aguda pós-operatória
• Fisiopatologia da dor aguda pós-
operatória
• Avaliação da dor aguda pós-operatória
• Tratamento da dor aguda pós-operatória
2
Dor aguda pós-operatória
36. Cenário
• No mundo, acredita-se que ocorram mais de
240 milhões de cirurgias.
• Em 1995, foram realizadas 2.374.785
cirurgias não cardíacas no Brasil.
• Em 2007, foram realizadas 2.859.801
cirurgias
não cardíacas no
Brasil.
• Em 2007, foram realizadas 1.232.627
cesáreas
no Brasil.
Yu, P C. [tese]. São Paulo, Faculdade de Medicina; 2010.
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5131/tde-
31082010- 184101/.
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.de
f
4
37. Dor Pós-
Operatória
2012 - Diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologia
(ASA).
Avaliação da dor pós-operatória.
⮚ 78,2% - dor nas primeiras 24h
• Dor intensa: 27,1% pacientes.
• Dor moderada: 58,3% pacientes.
• Manejo da dor negativo: 44,6% pacientes.
Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report
by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.
Anesthesiology 2012; 116:248-73.
38. 8
Dor aguda pós-
operatória
• Dor de início recente e de provável duração
limitada.
• Há correlação causal e temporal com
incisão.
• Tende a ser mais intensa no início.
39. 39
Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior
porte, os sintomas de dor mais comuns são:
• Dor em repouso
– Dor moderada
• Duração entre 2 a 3 dias após a cirurgia
• Resolução na primeira semana de período pós-
operatório
• Dor ao movimento
– Dor relacionada à deambulação ou tosse
– Dor forte
• Pior durante os primeiros 2 a 3 dias
• Pode ser moderada ou forte por períodos de dias a semanas
• A capacidade funcional está limitada durante este período
•Ilfeld et al. Pain 2010;150:477–84.
•Singelyn et al. Anesth Analg 1998;87:88–92.
Moiniche S et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:785–
9.
41. Opioides fortes,
AINEs e
analgésicos não
opioides
3o Degrau
Opioides fracos,
AINEs e
analgésicos não
opioides
AINEs e
analgésicos não
opioides
1o Degrau
2o Degrau
Dor moderada
Dor intensa
Dor leve
Escada Analgésica -
OMS
D
or
o
nc
ol
ó
gi
ca
D
or
p
ós
o
pe
ra
tó
ri
a
42. Importância do
tratamento
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
43. • Minimizar ou eliminar o sofrimento causado pela
dor
• Facilitar o processo de recuperação
• Diminuir morbidades associadas à dor
• Tornar o tratamento economicamente compensador
43
44. 44
Por que prover analgesia na dor
aguda?
• Para o paciente
– Alívio do sofrimento
– Benefícios fisiológicos
– Recuperação mais
rápida
– Alta hospitalar precoce
45. 15
Por que prover analgesia na dor
aguda?
• Para o médico
– Evolução clínica favorável
– Diminuição de morbidades
• Para a instituição
– Redução dos custos
hospitalares
46. Complicações da dor aguda
pós- operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
47. 47
DOR - Complicações
Sistema respiratório
• Atelectasias
• Distúrbios de
Ventilação/Perfusão
• Supressão da tosse
• Retenção de secreções
• Pneumonia
• Analgesia peridural pós operatória diminui morbidades relacionadas à
função pulmonar.
•Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56.
•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207.
• Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86:598:612.
•Riggs et al. Lancet 2002: 359:1276-82.
48. 48
DOR - Complicações
Sistema cardiovascular
• Hipertensão
• Taquicardia
• Disritmias cardíacas
• Aumento do trabalho cardíaco
• Aumento do consumo de O2
– Isquemia miocárdica
•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207.
•Norris et al. Anesthesiology 2001;95:1054-67.
• A analgesia peridural reduz Infarto Agudo do Miocárdio intra e pós-
operatório.
•Beattie et al. Anesth Analg 2001; 93:853-8.
49. 49
DOR - Complicações
Coagulação
• Aumento da adesividade plaquetária
• Diminuição da fibrinólise
• Hipercoagulabilidade
• Eventos tromboembólicos
Psicológicas
Ansiedade (agravamento)
Reação depressiva
Cronificação da dor aguda
• Tuman et al. Anesth Analg 1991; 73:696-704.
• Liu SS, Wu CL. Anesth Analg 2007; 104:689–
702.
• Brennan TJ , Kehlet HK. Anesthesiology 2005; 103:681–3.
• Kehlet et al. Lancet 2006; 367:1618–25.
• Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth. 2010; 105(suppl):65-89.
• Buvanendran et al. Anesth Analg 2009; 110:199-207.
50. DOR - Complicações
Sistema endócrino
Sistema imune
Sistema digestório
Sistema
• Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56.
• Liu SS, Wu CL.. Anesth Analg 2007; 104:689–702. 20
51. Avaliação da dor aguda
pós- operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
53. Escala de categoria -
verbal
• Ausência de dor
• Dor fraca
• Dor moderada
• Dor forte
• Dor
insuportável
Melzack, Togerson. Anesthesiology 1971; 34:50-9. 35
56. • Escala de expressões faciais
• Escala de seqüência de copos
• Escala de cores
57.
58. Avaliação da dor pós-
operatória
• Avaliação sistemática
– Dor estática (em repouso)
– Dor dinâmica (em
movimento)
40
59. Princípios de tratamento da
dor aguda pós-operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
60. 60
Dor
fraca
• Exéreses de cistos
• Herniorrafias inguinais
• Cirurgias
oftalmológicas
Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
61. Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
61
Dor moderada
• Cirurgias ginecológicas
• Cirurgias urológicas (abdome
inferior)
• Mastectomias
62. Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
62
Dor
forte
• Toracotomias
• Esternotomias
• Cirurgias de abdome superior
• Cirurgias de coluna
• Cirurgias de prótese de quadril
• Cirurgias em
politraumatizados
63. – Dor pré-operatória
– Dor crônica
– Idade do paciente
– Expectativas do paciente e médico sobre a intensidade dor após a cirurgia
– Medo do paciente em relação ao resultado da cirurgia
– Alto traço de ansiedade
– Estado depressivo
•Gramke et al. Clin J Pain 2009; 25:455–60.
•Lautenbacher et al. Clin J Pain 2009; 25:92–100.
•Chou et al. Foot Ankle Int 2008; 29:1063–8.
•Caumo et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1265–
71.
45
Fatores de risco para dor pós-
operatória
68. Mecanismos de ação dos opioides
• Receptores mu, kappa e delta
– ação pré-sináptica
• inibição da adenilciclase
– ação pós-sináptica
• hiperpolarização da membrana celular
• diminuição na condutância ao potássio
• diminuição da liberação de adrenalina, dopamina
e acetilcolina