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RECRUTAMENTO ALVEOLAR


      EM ANESTESIA
      PABLO BRAGA GUSMAN


  XVI Jornada de Anestesiologia
         do Espírito Santo
VCV
      PCV

PSV
       SIMV
CPAP
        PEEP
Ventilação Mecânica
Apoptose endotelial
              controle      SDRA precoce     SDRA tardia
         20
                                   *             §
         16


         12


          8


          4


          0
                         Células por 10 campos

                                Qin, L; Rouby, JJ. 2003
A ventilação mecânica pode destruir os pulmões

M Tobin. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 344, 1986,   2001
LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
                                           Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998

a primeira lição descrita nos              C                5 min                 20 min
        anos 80 foi :




       Edema pulmonar
         lesional :
         VT 40 ml/kg
 Pico Pressão 45 cmH O      2



Pequenos e médios animais com ou sem IRA
Mon
                                      Dieu!!!




Goldstein, I; Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR




              Goldstein, I, Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

                              Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998

 Estas lesões analisadas no                                                 5 min
                                                                           20 min
  microscópio eletrônico :




 edema pulmonar
lesional com lesões da
  membrana alvéolo –
  capilar sem qualquer
especificidade histológica.
A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões pumonares
          induzidas pela ventilação mecânica
                         Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998



 Este efeito protetor
   tem uma dupla
                                                                                       .
                                                                                       .    .
       origem:                                                                         .
                                                                                       .
                                                                                       .
                                                                                            .
                                                                                            .
                                                                                            .


                                                                                   Situação inicial


                          Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento


      1 – redução do
« biotraumatismo » .
2 – prevenção de perda
    dos estoques de
     surfactante.
ANESTESIA E ATELECTASIA



                 Anestesia geral
              promove atelectasias
               e necessita de altas
              pressões inspiratórias
                 para reexpandir
                   voluntários.


                Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
Zonas não dependentes da gravidade




  Zonas dependentes da gravidade
Zonas não dependentes da gravidade




  Zonas dependentes da gravidade
ANESTESIA E ATELECTASIA

Atelectasias
        Alterações da oxigenação arterial
            e complacência pulmonar

Altas pressões
 inspiratórias
                   40 cm H20
                          Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
ANESTESIA E ATELECTASIA


Altas concentrações de O2 causam
atelectasias de absorção 5 min após
          recrutamento.


FIO2 40% retarda colapso alveolar.

            Rohen, HU. Anesthesiology, 1995
ANESTESIA E ATELECTASIA


Áreas não dependentes




Áreas dependentes
ANESTESIA E ATELECTASIA


  Áreas não dependentes




  Áreas dependentes
ANESTESIA E ATELECTASIA


               Áreas não dependentes




FIO2 100 %


               Áreas dependentes
ANESTESIA E ATELECTASIA


               Áreas não dependentes




FIO2 100 %


               Áreas dependentes
ANESTESIA E ATELECTASIA


               Áreas não dependentes




FIO2 100 %


               Áreas dependentes
CPAP - ZEEP - PEEP
                   CPAP
                           10




                   PEEP
                    10 cm H2O

0
ZEEP
Alvéolos

                                         Ponto de inflexão superior
  Volume (mL)




                  Ponto de inflexão inferior


                Pressão (cm H20)
Tomografia
Computadorizada
TC TÓRAX SEM E COM CONTRASTE
PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX



                 Pixel           Voxel
                Unidade de     Unidade de
                Superfície     Volume



O número de pixels em cada secç ã é
                                 o
  representado por um CT number.
                             Gusman, PB. UNESP, 2007.
PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX

 Um voxel apresentando uma densidade
       de -800 UH é composto
    de 80% de ar e 20% de tecido.
                Ar intra-alveolar
                Parênquima pulmonar
Densidade
radiológica     Sangue capilar e dos vasos
de um voxel     Água extravascular e
                Células inflamatórias

                                Gusman, PB. UNESP, 2007.
PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX

   Cada voxel é caracterizado por uma
   densidade (CT number) expressa em
        Unidades Hounsfield (UH)

-1000 UH                0 UH                       +1000 UH

 Gás                    Água                        Osso



           Gattinoni, Anesthesiology, v.69, p.824-832, 1988.
Distribuição do número de pixels
      na escala de Unidades Hounsfield

        UM VOXEL PODE ESTAR LOCALIZADO EM UMA
                 DAS SEGUINTES ZONAS :

                                                  AR (%)             TECIDO (%)
-1000 < UH < -900  Hiperdistendida                 > 90                < 10
-900 < UH < -500 Normalmente Aerada              90 < x < 50         10 < x < 50
-500 < UH < -100    Pouco Aerada                 50 < x < 10         50 < x < 90
-100 < UH < 100      Não-Aerada                    < 10                 > 90



         Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, v.158, p.1571-1577, 1998.
ANÁLISE DE DENSIDADE EM
                      VOLUNTÁRIOS SADIOS (n=11)
 400         VOLUME (mL)
ML




                  a




                                      Aera ente




                                                                                        a
                                                                  rada
              ndid




                                                                                          ad
 300




                                                                                      -Aer
                                        malm
                                          da
             diste




                                                                e
                                                            co A




                                                                                  Não
              r
          Hipe




                                     Nor
 200




                                                           Po u
 100



     0
     -1000     -900   -800    -700    -600   -500   -400   -300     -200   -100   0     100
     AR                      UNIDADES HOUNSFIELD (UH)                             ÁGUA
                                 Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, 1998.
RECRUTAMENTO ALVEOLAR

                                     POUCO AERADO
                                -500 HU < Densidade < -100 HU


      NÃO AERADO
-100 HU < Densidade < +100 HU                     ?
                                         AERADO
                                -900 HU < Densidade < -500 HU


  O recrutamento alveolar é obtido pela diminuição no
  volume pulmonar entre : -100 UH < densidade < 100 UH
DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR

                                 S ÃO              AERADO
                             T EN        -900 HU < Densidade < -500 HU
                        IS
                    D

         AERADO
-900 HU < Densidade < -500 HU
                   HI
                    PE
                     RD
                       IS
                               TE



                                             HIPERDISTENSÃO
                                 NS
                                    ÃO



                                         -1000 HU < Densidade < -900 HU

   A hiperdistensão alveolar é obtida pelo aumento no volume
       pulmonar entre : -1000 UH < densidade < -900 UH
ANÁLISE DE DENSIDADES
                     NA HIPERDISTENSÃO PULMONAR
             VOLUME (mL)
 400
ML




                   a




                                       Aera ente
              ndid

 300




                                         malm
                                           da
            diste
               r
          Hipe




                                      Nor
 200



 100



     0
     -1000     -900    -800    -700    -600   -500   -400   -300   -200   -100   0   100
     AR                       UNIDADES HOUNSFIELD (UH)                           ÁGUA
IDENTIFICAÇÃO DAS ZONAS POR CORES




Normalmente Aerados
                      Pouco Aerados   Não Aerados
RECRUTAMENTO ALVEOLAR E HIPERDISTENSÃO




                             Hiperdistendido

                             Bem aerado

                             Pouco aerado

                             Não aerado
IDENTIFICAÇÃO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR

      ZEEP                 PEEP (10 cmH2O)




  Não Aerados   Pouco Aerados   Normalmente Aerados
CRF   Insuflação total
Análise de multipla regressão para variações locais de impendância
   durante insuflação lenta (standard electrode positioning) quando
projetado sobre mudanças sincronizadas nas imagens de TC de tórax.
Suspiros e CPAP
        Pelosi, P. AJRCCM, 1999; 159:872.


Volume corrente elevado
        Goldstein, I. AJRCCM 2001;163:958.

PEEP
        Foti, G. Int Care Med 2000;26:501.


Aumento da PEEP com PCV fixa
        Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401


Altos níveis intermitentes de PCV
        Decramer, M. Applied Physiology. 1995


Prona
        Tugrul, S. Crit Care Med 2003;31:738.
Psyché reanimé pour un baisse d’Amour, Louvre.
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
     RECRUTAMENTO ALVEOLAR

SUSPIROS
    2 a 3 inspirações profundas

              Melhora da complacência


           COLABAMENTO E
     DESABAMENTO ALVEOLAR
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
       RECRUTAMENTO ALVEOLAR

SUSPIROS
 2 a 3 inspirações profundas 45 cmH2O / minuto

               Aumento PaO2/FIO2 e
               volume pulmonar expiratório final

               Diminuição de shunt e ETCO2

  Retorno a linha de base 30 minutos após

                      Pelosi P. AJRCCM 1999; 159:872-880
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
          RECRUTAMENTO ALVEOLAR

CPAP
          Altas pressões de CPAP
             40 cmH2O / 40 seg
melhora 175 ± 23%               melhora 20 ± 3%
    PaO2/FIO2                        PaO2/FIO2

Grupo respondedor              Grupo não respondedor


                    Grasso S. Anesthesiology 2002; 96:795-802
RECRUTAMENTO EM ANESTESIA

INSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA
   • FR mínima
   • CPAP 35 cm H2O
   • Período de 45 segundos
   • CPAP 5 cm H2O
   • Reinício da ventilação
     •CPAP         PEEP
     • FR anterior ao procedimento

                  Suh, GY. J Korean Med Soc 2003; 18: 349-54
RECRUTAMENTO EM ANESTESIA

INSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA



  • Interesse é recrutar e manter aberto

  • PEEP por todo procedimento,
  aumentando em determinados momentos


                                      Rothen. 1995
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
    RECRUTAMENTO ALVEOLAR


Desconexão e aspiração traqueal




       COLABAMENTO E
    DESABAMENTO ALVEOLAR

                        Qin, Lu AJRCCM 2001.
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
        RECRUTAMENTO ALVEOLAR


   Extubação
                              Ventilação
                             Não Invasiva
Recrutamento


               Derecrutamento

                      Suh, GY. Crit Care Med 2002; 30: 8
EXTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Barbas, CS. Curr Opin Crit Care. 2005;11:18-28
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
              RECRUTAMENTO ALVEOLAR

Volumes correntes elevados


   Patients   ( n=53 )    SDRA
   P plat (cmH2O)        < 35
                         < 40
       P PEP (cmH2O(2 > P
                   )                 10 - 20
                             flex)



                         5 – 10


    FR (b/min)           12-30



                                               Amato etVT NEJM, 1999; 338:347
                                                 V      al.
Efeitos da ventilação mecânica com
  baixo volume corrente e alta PEEP na
            evolução da SDRA
    Ventilação protetora      Ventilação convencional
           (n=29)                       (n=24)
• VC < 6ml/kg               • VC = 12ml/kg
• P pico < 40cmH2O          • PEEP – tentando FIO2<60%
• P platô até 20cmH2O       • sem preocupação com
  >PEEP                       pressões das vias aéreas
• PEEP – acima Pflex        • PaCO2 = 35 a 38mmHg
• PaCO2 – até 80mmHg
• pH < 7,20 - bicarbonato     Amato. NEJM, 1998; 338:347
Alvéolos




Barbas, C. Crit Care Med, 2003
Efeitos da ventilação mecânica com
 baixo volume corrente e alta PEEP
        na evolução da SDRA
  Sobreviventes %



                                                         PROTETORA
    SOBREVIDA %




                                               p<0,001



                                                    CONVENCIONAL



                    0           10
                                10             20
                                               20              30
                                                               30
                              DIASDias após randomização
                                   APÓS RANDOMIZAÇÃO


                        Amato et al. NEJM, 1999; 338:347
Ventilação mecânica na SDRA
Baixos volumes x volumes convencionais




                Dias após randomização

           ARDS Network. NEJM, 2000
Efeitos de uma estratégia protetora com
              baixo VT e alto PEEP
•   Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado
•   Pacientes com SDRA (PaO2/FIO2<200 mmHg)
•   Grupo 1
      V T – 5 a 8 ml/kg
      PEEP 2 cmH2O acima Pflex
      PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg (ajustes FR)
•   Grupo 2
      VT – 9 a 11 ml/kg
      PEEP inicial 5 cmH2O – ajustes pela FIO2
      PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg


                                                  Villar J. AJRCCM, 2004
Efeitos de uma estratégia protetora com
           baixo VT e alto PEEP

                         Grupo 1              Grupo 2
                   (baixo VT alto PEEP)      (controle)
                          N=45                 N=50
VT médio (ml/kg)            7                   10
PEEP (mmHg)                14                    9
FR (irpm)                  20                   15
P. Platô (cmH2O)          30,0                 32,6
Mortalidade               30%                  54%*

                                          * - p=0,04
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
        RECRUTAMENTO ALVEOLAR




Níveis de PEEP acima da pressão de oclusão
mantêm alvéolos abertos apesar da FIO2.


            Neuman, P. Acta Anaesthesiol Scand, 1999
Ventilation of an ex Vivo Rat Lung
              Recrutamento




                                                          Derecrutamento
Slutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
Recrutamento + PEEP




                                                         Recrutamento
                                                         PEEP




POST 15, 30,45 e 60 denote 15, 30, 45, and 60 mins after POST.
*p .05 vs. PRE;
#p .05 vs. the PEEP- group;
§p .05 vs. the Recruitment group and the PEEP group.
Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) o recrutamento alveolar em clientes com
            SARA pulmonar (ARDSp) e Clientes com SARA extrapulmonar (ARDSexp).
                          *p .051 vs. ARDSp;      #p .039 vs. ARDSp.
SARA pulmonar e extra-pulmonar
          Respostas diferentes à PEEP e ao recrutamento

          PaO2/FIO2 (mmHg)                           Cst (ml/cmH2O)
250                              0,0001
                                          50                         *      *     *
200                                       40

150                                       30
                                 0,008
100                                       20

50                                        10

 0                                        0
      0     15 m   1h      4h     6h            0     15 m       1h         4h    6h

               SARAp    SARAep                               SARAp       SARAep




                                          Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre
         clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona
                     (barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
Elevação progressiva da PEEP com valor fixo
           de pressão controlada

80

60
                                                      15
                                         15
                            15
40                  15
           15
     15
                                                      45
20                          35           40
           25       30
     20
0

             PEEP    Pressão controlada

                          Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
Tempo médio de grandes cirurgias
PaO2 +
         750
PaCO2                                              6 Horas após
                                                   recrutamento
         650

         500

         400
                                    Após
         300                    recrutamento

         200

         100
                                       17 pacientes com SARA
                Linha de base
               PEEP 10 cmH2O
          0     VT= 5 mL/Kg


                                                               Horas

                                   Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
Elevações progressivas da PEEP e pressão
controlada com diferença de pressão de 20 cmH2O




                         Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
Elevações progressivas da PEEP e pressão
controlada com diferença de pressão de 20 cmH2O




                         Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
TITULAÇÃO CLÍNICA DA PEEP

• Individualizar a escolha da PEEP
• Parâmetros observados
  • PaO2
  • FIO2 (<0,60)
  • PaCO2
  • Complacência do sistema respiratório
  • Volume corrente
  • Parâmetros hemodinâmicos
    • PAM e DC
    • SvO2>70% ou diferença <25% em relação SaO2
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA




                   Sem evidências
                    de diminuição
                   na mortalidade!


                        Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA

Críticas
 Prona por 7 horas/dia em média.
 Estudo considerado insuficiente para considerar
mortalidade como end-point.
 Não houve preocupação na instituição da posição
precocemente.



                                 Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA

Análise Post Hoc
 Mortalidade reduziu de 47 vs 23%
   - PaO2 / FIO2 < 88
 Mortalidade reduziu de 49 vs 19%
  - APACHE II maior 49
 Clientes que receberam maior volume corrente
parecem ter se beneficiado pela Prona


                                Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA

   Em que momento da SARA usar Prona?

   Sem comprovação de melhora
   na morbidade e mortalidade
“Não respondedores”
                                 Poucos clientes
                                com hipoxia grave
                                em posição supina
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA

Em que momento da SARA usar Prona?
      Fator de melhora do prognóstico
               “Respondedores”




  Melhora da                  Redução da
  oxigenação                 Lesão pulmonar
Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre
         clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona
                     (barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS


1 - Recrutamento é maior na expiração
 do que na inspiração

2 - É efêmero na insuflação isolada


3 - Recrutar sem hiperinsuflar
CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS

4 - PEEP é fundamental, forneça-a o
 quanto for necessária.

5 - Transição de VCV e PCV para
 ventilação espontânea com CPAP
 ou uso de ventilação não invasiva

6 – Escolha a FIO2 adequada para cada
   paciente, evitando-se hiperoxia.
anterior                anterior




     posterior               posterior

      ZEEP                     PEEP



7 – Recrutar e manter os alvéolos abertos.
CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS



“Anestesia com ventilação espontânea não
         é anestesia, é asfixia”
                          Prof. Zairo Viera
Letheon

Gentlemen, this is no humbug!
  Massachusetts General Hospital, october 16, 1986
pablo@gusman.net

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Recrutamento alveolar em anestesia

  • 1. RECRUTAMENTO ALVEOLAR EM ANESTESIA PABLO BRAGA GUSMAN XVI Jornada de Anestesiologia do Espírito Santo
  • 2. VCV PCV PSV SIMV CPAP PEEP
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7. Apoptose endotelial controle SDRA precoce SDRA tardia 20 * § 16 12 8 4 0 Células por 10 campos Qin, L; Rouby, JJ. 2003
  • 8. A ventilação mecânica pode destruir os pulmões M Tobin. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 344, 1986, 2001
  • 9. LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998 a primeira lição descrita nos C 5 min 20 min anos 80 foi : Edema pulmonar lesional : VT 40 ml/kg Pico Pressão 45 cmH O 2 Pequenos e médios animais com ou sem IRA
  • 10. Mon Dieu!!! Goldstein, I; Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
  • 11. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR Goldstein, I, Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
  • 12. LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998 Estas lesões analisadas no 5 min 20 min microscópio eletrônico : edema pulmonar lesional com lesões da membrana alvéolo – capilar sem qualquer especificidade histológica.
  • 13. A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões pumonares induzidas pela ventilação mecânica Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998 Este efeito protetor tem uma dupla . . . origem: . . . . . . Situação inicial Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento 1 – redução do « biotraumatismo » . 2 – prevenção de perda dos estoques de surfactante.
  • 14. ANESTESIA E ATELECTASIA Anestesia geral promove atelectasias e necessita de altas pressões inspiratórias para reexpandir voluntários. Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
  • 15. Zonas não dependentes da gravidade Zonas dependentes da gravidade
  • 16. Zonas não dependentes da gravidade Zonas dependentes da gravidade
  • 17. ANESTESIA E ATELECTASIA Atelectasias Alterações da oxigenação arterial e complacência pulmonar Altas pressões inspiratórias 40 cm H20 Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
  • 18. ANESTESIA E ATELECTASIA Altas concentrações de O2 causam atelectasias de absorção 5 min após recrutamento. FIO2 40% retarda colapso alveolar. Rohen, HU. Anesthesiology, 1995
  • 19. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes
  • 20. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes
  • 21. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes FIO2 100 % Áreas dependentes
  • 22. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes FIO2 100 % Áreas dependentes
  • 23. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes FIO2 100 % Áreas dependentes
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27. CPAP - ZEEP - PEEP CPAP 10 PEEP 10 cm H2O 0 ZEEP
  • 28.
  • 29. Alvéolos Ponto de inflexão superior Volume (mL) Ponto de inflexão inferior Pressão (cm H20)
  • 31. TC TÓRAX SEM E COM CONTRASTE
  • 32. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Pixel Voxel Unidade de Unidade de Superfície Volume O número de pixels em cada secç ã é o representado por um CT number. Gusman, PB. UNESP, 2007.
  • 33. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Um voxel apresentando uma densidade de -800 UH é composto de 80% de ar e 20% de tecido. Ar intra-alveolar Parênquima pulmonar Densidade radiológica Sangue capilar e dos vasos de um voxel Água extravascular e Células inflamatórias Gusman, PB. UNESP, 2007.
  • 34. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Cada voxel é caracterizado por uma densidade (CT number) expressa em Unidades Hounsfield (UH) -1000 UH 0 UH +1000 UH Gás Água Osso Gattinoni, Anesthesiology, v.69, p.824-832, 1988.
  • 35. Distribuição do número de pixels na escala de Unidades Hounsfield UM VOXEL PODE ESTAR LOCALIZADO EM UMA DAS SEGUINTES ZONAS : AR (%) TECIDO (%) -1000 < UH < -900 Hiperdistendida > 90 < 10 -900 < UH < -500 Normalmente Aerada 90 < x < 50 10 < x < 50 -500 < UH < -100 Pouco Aerada 50 < x < 10 50 < x < 90 -100 < UH < 100 Não-Aerada < 10 > 90 Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, v.158, p.1571-1577, 1998.
  • 36. ANÁLISE DE DENSIDADE EM VOLUNTÁRIOS SADIOS (n=11) 400 VOLUME (mL) ML a Aera ente a rada ndid ad 300 -Aer malm da diste e co A Não r Hipe Nor 200 Po u 100 0 -1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, 1998.
  • 37. RECRUTAMENTO ALVEOLAR POUCO AERADO -500 HU < Densidade < -100 HU NÃO AERADO -100 HU < Densidade < +100 HU ? AERADO -900 HU < Densidade < -500 HU O recrutamento alveolar é obtido pela diminuição no volume pulmonar entre : -100 UH < densidade < 100 UH
  • 38. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR S ÃO AERADO T EN -900 HU < Densidade < -500 HU IS D AERADO -900 HU < Densidade < -500 HU HI PE RD IS TE HIPERDISTENSÃO NS ÃO -1000 HU < Densidade < -900 HU A hiperdistensão alveolar é obtida pelo aumento no volume pulmonar entre : -1000 UH < densidade < -900 UH
  • 39. ANÁLISE DE DENSIDADES NA HIPERDISTENSÃO PULMONAR VOLUME (mL) 400 ML a Aera ente ndid 300 malm da diste r Hipe Nor 200 100 0 -1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA
  • 40. IDENTIFICAÇÃO DAS ZONAS POR CORES Normalmente Aerados Pouco Aerados Não Aerados
  • 41. RECRUTAMENTO ALVEOLAR E HIPERDISTENSÃO Hiperdistendido Bem aerado Pouco aerado Não aerado
  • 42. IDENTIFICAÇÃO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR ZEEP PEEP (10 cmH2O) Não Aerados Pouco Aerados Normalmente Aerados
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46. CRF Insuflação total
  • 47. Análise de multipla regressão para variações locais de impendância durante insuflação lenta (standard electrode positioning) quando projetado sobre mudanças sincronizadas nas imagens de TC de tórax.
  • 48.
  • 49. Suspiros e CPAP Pelosi, P. AJRCCM, 1999; 159:872. Volume corrente elevado Goldstein, I. AJRCCM 2001;163:958. PEEP Foti, G. Int Care Med 2000;26:501. Aumento da PEEP com PCV fixa Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401 Altos níveis intermitentes de PCV Decramer, M. Applied Physiology. 1995 Prona Tugrul, S. Crit Care Med 2003;31:738.
  • 50. Psyché reanimé pour un baisse d’Amour, Louvre.
  • 51. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR SUSPIROS 2 a 3 inspirações profundas Melhora da complacência COLABAMENTO E DESABAMENTO ALVEOLAR
  • 52. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR SUSPIROS 2 a 3 inspirações profundas 45 cmH2O / minuto Aumento PaO2/FIO2 e volume pulmonar expiratório final Diminuição de shunt e ETCO2 Retorno a linha de base 30 minutos após Pelosi P. AJRCCM 1999; 159:872-880
  • 53. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR CPAP Altas pressões de CPAP 40 cmH2O / 40 seg melhora 175 ± 23% melhora 20 ± 3% PaO2/FIO2 PaO2/FIO2 Grupo respondedor Grupo não respondedor Grasso S. Anesthesiology 2002; 96:795-802
  • 54. RECRUTAMENTO EM ANESTESIA INSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA • FR mínima • CPAP 35 cm H2O • Período de 45 segundos • CPAP 5 cm H2O • Reinício da ventilação •CPAP PEEP • FR anterior ao procedimento Suh, GY. J Korean Med Soc 2003; 18: 349-54
  • 55. RECRUTAMENTO EM ANESTESIA INSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA • Interesse é recrutar e manter aberto • PEEP por todo procedimento, aumentando em determinados momentos Rothen. 1995
  • 56. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR Desconexão e aspiração traqueal COLABAMENTO E DESABAMENTO ALVEOLAR Qin, Lu AJRCCM 2001.
  • 57. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR Extubação Ventilação Não Invasiva Recrutamento Derecrutamento Suh, GY. Crit Care Med 2002; 30: 8
  • 58.
  • 60. Barbas, CS. Curr Opin Crit Care. 2005;11:18-28
  • 61. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR Volumes correntes elevados Patients ( n=53 ) SDRA P plat (cmH2O) < 35 < 40 P PEP (cmH2O(2 > P ) 10 - 20 flex) 5 – 10 FR (b/min) 12-30 Amato etVT NEJM, 1999; 338:347 V al.
  • 62. Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Ventilação protetora Ventilação convencional (n=29) (n=24) • VC < 6ml/kg • VC = 12ml/kg • P pico < 40cmH2O • PEEP – tentando FIO2<60% • P platô até 20cmH2O • sem preocupação com >PEEP pressões das vias aéreas • PEEP – acima Pflex • PaCO2 = 35 a 38mmHg • PaCO2 – até 80mmHg • pH < 7,20 - bicarbonato Amato. NEJM, 1998; 338:347
  • 63. Alvéolos Barbas, C. Crit Care Med, 2003
  • 64. Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Sobreviventes % PROTETORA SOBREVIDA % p<0,001 CONVENCIONAL 0 10 10 20 20 30 30 DIASDias após randomização APÓS RANDOMIZAÇÃO Amato et al. NEJM, 1999; 338:347
  • 65. Ventilação mecânica na SDRA Baixos volumes x volumes convencionais Dias após randomização ARDS Network. NEJM, 2000
  • 66. Efeitos de uma estratégia protetora com baixo VT e alto PEEP • Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado • Pacientes com SDRA (PaO2/FIO2<200 mmHg) • Grupo 1  V T – 5 a 8 ml/kg  PEEP 2 cmH2O acima Pflex  PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg (ajustes FR) • Grupo 2  VT – 9 a 11 ml/kg  PEEP inicial 5 cmH2O – ajustes pela FIO2  PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg Villar J. AJRCCM, 2004
  • 67. Efeitos de uma estratégia protetora com baixo VT e alto PEEP Grupo 1 Grupo 2 (baixo VT alto PEEP) (controle) N=45 N=50 VT médio (ml/kg) 7 10 PEEP (mmHg) 14 9 FR (irpm) 20 15 P. Platô (cmH2O) 30,0 32,6 Mortalidade 30% 54%* * - p=0,04
  • 68. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR Níveis de PEEP acima da pressão de oclusão mantêm alvéolos abertos apesar da FIO2. Neuman, P. Acta Anaesthesiol Scand, 1999
  • 69. Ventilation of an ex Vivo Rat Lung Recrutamento Derecrutamento Slutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
  • 70.
  • 71.
  • 72.
  • 73. Recrutamento + PEEP Recrutamento PEEP POST 15, 30,45 e 60 denote 15, 30, 45, and 60 mins after POST. *p .05 vs. PRE; #p .05 vs. the PEEP- group; §p .05 vs. the Recruitment group and the PEEP group.
  • 74. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) o recrutamento alveolar em clientes com SARA pulmonar (ARDSp) e Clientes com SARA extrapulmonar (ARDSexp). *p .051 vs. ARDSp; #p .039 vs. ARDSp.
  • 75. SARA pulmonar e extra-pulmonar Respostas diferentes à PEEP e ao recrutamento PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O) 250 0,0001 50 * * * 200 40 150 30 0,008 100 20 50 10 0 0 0 15 m 1h 4h 6h 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
  • 76. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona (barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
  • 77. Elevação progressiva da PEEP com valor fixo de pressão controlada 80 60 15 15 15 40 15 15 15 45 20 35 40 25 30 20 0 PEEP Pressão controlada Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
  • 78.
  • 79. Tempo médio de grandes cirurgias PaO2 + 750 PaCO2 6 Horas após recrutamento 650 500 400 Após 300 recrutamento 200 100 17 pacientes com SARA Linha de base PEEP 10 cmH2O 0 VT= 5 mL/Kg Horas Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
  • 80.
  • 81. Elevações progressivas da PEEP e pressão controlada com diferença de pressão de 20 cmH2O Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
  • 82. Elevações progressivas da PEEP e pressão controlada com diferença de pressão de 20 cmH2O Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
  • 83. TITULAÇÃO CLÍNICA DA PEEP • Individualizar a escolha da PEEP • Parâmetros observados • PaO2 • FIO2 (<0,60) • PaCO2 • Complacência do sistema respiratório • Volume corrente • Parâmetros hemodinâmicos • PAM e DC • SvO2>70% ou diferença <25% em relação SaO2
  • 84. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Sem evidências de diminuição na mortalidade! Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
  • 85. Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
  • 86. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Críticas  Prona por 7 horas/dia em média.  Estudo considerado insuficiente para considerar mortalidade como end-point.  Não houve preocupação na instituição da posição precocemente. Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
  • 87. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Análise Post Hoc  Mortalidade reduziu de 47 vs 23% - PaO2 / FIO2 < 88  Mortalidade reduziu de 49 vs 19% - APACHE II maior 49  Clientes que receberam maior volume corrente parecem ter se beneficiado pela Prona Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
  • 88. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Em que momento da SARA usar Prona? Sem comprovação de melhora na morbidade e mortalidade “Não respondedores” Poucos clientes com hipoxia grave em posição supina
  • 89. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Em que momento da SARA usar Prona? Fator de melhora do prognóstico “Respondedores” Melhora da Redução da oxigenação Lesão pulmonar
  • 90. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona (barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
  • 91. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS 1 - Recrutamento é maior na expiração do que na inspiração 2 - É efêmero na insuflação isolada 3 - Recrutar sem hiperinsuflar
  • 92. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS 4 - PEEP é fundamental, forneça-a o quanto for necessária. 5 - Transição de VCV e PCV para ventilação espontânea com CPAP ou uso de ventilação não invasiva 6 – Escolha a FIO2 adequada para cada paciente, evitando-se hiperoxia.
  • 93. anterior anterior posterior posterior ZEEP PEEP 7 – Recrutar e manter os alvéolos abertos.
  • 94. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS “Anestesia com ventilação espontânea não é anestesia, é asfixia” Prof. Zairo Viera
  • 95. Letheon Gentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1986
  • 96.

Notas do Editor

  1. Em voluntários sadios sob condições fisiológicas normais, estímulos autonômicos no centro respiratório comandam a contração dos músculos respiratórios insuflando tórax e pulmões. Observa-se tb que esses voluntários sofrem colapsos alveolares, principalmente nas porções pulmonares dependentes da gravidade. Normalmente, os músculos respiratórios insuflam o volume pulmonar a partir da capacidade residual funcional, permitindo ventilação normal e oxigenação com pouco ou mínimo gasto de energia. Durante anestesia, sedação, bloqueio neuromuscular e ventilação mecânica a porção dependentedos pulmões pode se colapsar. Este fenomemo tb ocorre em clientes obesos e em condições de alteração do equilíbrio da parede torácica. Quando isso ocorre, PEEP, altos volumes correntes e manobras de recrutamento e Prona são necessários para manutenção das trocas gasosas normais.
  2. Altas pressões transpulmonares associadas a altos volumes levam a alterações ultraestruturais e alteração da permeabilidade capilar - edema
  3. Abertura e fechamento repetitivos de unidades instáveis com pressões positivas transpulmonares intermitentes elevadas são causadores edemas e alterações estruturais severas. A manutenção de unidades alveolares abertas reduz a lesão pulmonar
  4. O recrutamento alveolar ou a conversão de alvéolos colapsados em alvéolos abertos é o maior objetivo do suporte ventilatório para Síndrome da Angustia Respiratória Aguda. A importância de abrir os pulmões e mantê-los abertos teve um aumento significativo na era da suporte ventilatório protetor para os pulmões. O uso de pequenos volumes correntes para esta estratégia pode piorar progressivamente o colapso alveolar, exigindo manobras de recrutamento alveolar.
  5. Manobras de recrutamento tem sido provadas como efetivas para se alcançar recrutamento alveolar e melhorar a oxigenação, tanto em trabalhos experimentais quanto em pacientes com SARA. Entretanto, o método mais efetivo ainda não foi determinado. Suspiros, o já condenado uso de volumes correntes elevados, aumentos prograssivos da PEEP, insuflaçao pulmonar contínua e Prona foram citados em vários trabalhos. Além da PEEP ideal pós cada recrutamento, assunto abordado de forma primorosa anteriormente.
  6. Figure 1. Ventilation of an ex Vivo Rat Lung. This series of photographs is taken from a video clip of an ex vivo rat lung being ventilated with a tidal volume of 7 ml per kilogram, with and without PEEP. (The video clip, which was also the source of a figure in Slutsky,4 is available with the full text of this article at www.nejm.org.) All photographs were taken at the end of inspiration. Panel A shows areas of collapse when PEEP is zero. PEEP was then increased to 15 cm of water, and Panel B shows the end of inspiration of the first breath after the change in PEEP. Some of the collapsed areas are now expanded (&amp;quot;recruited&amp;quot;), whereas others remain collapsed, showing the inhomogeneity of alveolar units. Recruitment of previously collapsed units is progressive with time, as shown at three breaths (Panel C) and reaching completion five breaths after the increase in PEEP to 15 cm of water (Panel D). Panel E shows the expanded lungs at a PEEP of 15 cm of water, just before the reduction of PEEP to zero. After one breath at zero pressure (Panel F), there are no areas of gross collapse, but after the third and fifth breaths after the reduction of PEEP (Panels G and H), the lung derecruitment is obvious. This figure demonstrates that it takes many ventilatory cycles for the lung to be recruited and that the maintenance of recruitment requires a relatively high PEEP. In patients, the time for recruitment would usually be much longer than the few breaths shown here, depending on the disease process and the pressures applied. In a clinical setting, the lungs of a patient being ventilated would differ from the rat lung shown here. In the figure, since there is no chest wall, when no PEEP is applied, collapse can occur with each exhalation. In the clinical setting, the chest wall would provide a small end-expiratory inflating pressure, which would prevent some of the collapse shown. However, the basic physiological principles illustrated are probably relevant for patients.
  7. Em estudo anterior, o benefício adquirido pelo recrutamento quanto à melhora da oxigenação foi parcialemten perdido precocemente após o retorno da venti’lação mecânica aos parâmetro de PEEP antes do recrutamento. Da mesma forma, em estudos animais, recrutamento seguiido de baixo PEEP resulta na perda do efeito da oxigenação cerca de 5 minutos após as manobras. Estes estudos mostraram que o nível de PEEP, i.e., uma estratégia antiderecrutamento seria importante na preservação dos efeitos das manobras de recrutamento alveolar.
  8. Nestes estudo, os autores demonstraram como o efeito das manobras de recrutamento alveolar são modificadas pela estratégia de antiderecrutamento, a etiologia da lesão pulmonar agudae pela posição do cliente com SARA. Comparando-se os três métodos mais usados: 1 – Recrutamento seguido de PEEP 2 – Uso da PEEP para recrutar 3 – Somente manobras de recrutamento, sem PEEP
  9. Respiratory responses of an ARDS lung to ventilatory measures are known to differ according to the etiological category of diffuse lung injury (15–18). For instance, ARDS that was associated with indirect lung injury (extrapulmonary ARDS) responded more favorably to an incremental level of PEEP (15) or to the prone position (16) than did ARDS that was associated with direct lung injury (pulmonary ARDS). Because the ARM is intended to alter transpulmonary pressure as are these interventions, we assumed that responses to the ARM might also differ according to this etiological classification.
  10. Body position is one of the determinants of the functional residual capacity of the lung (19) and influences pulmonary oxygenation in normal and diseased lungs (20–22). The prone position, which is effective for improving oxygenation in ARDS (16, 21, 22), has been shown to reduce shunt by recruiting dependent lung regions (23, 24). Because the ARM is also a means of recruitment, we were interested to investigate how the ARM and the body position of the patient interact in terms of oxygenation.
  11. Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 &gt; 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 &gt; 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
  12. Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 &gt; 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 &gt; 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
  13. Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 &gt; 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 &gt; 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
  14. Posiçao prona reduz a mortalidade ou morbidade de pacientes com SARA? No editorial da mesma revista, Slutsky demostrou algumas críticas ao trabalho de Gattinoni, limitando a aplicabilidade do estudo. Inicialmente, clientes se posicionaram em prona por cerca de 7 horas/dia. Estudos animais demostraram que a lesão pulmonar induzida pela ventilação pode se desenvolver em horas, ou mesmo minutos, após a instalação de estratégia ventilatória deletéria. Portanto, qq efeito benéfico da posição poderia ser diluido pelo tempo limitado.
  15. Em uma análise post hoc indicou que a mortalidade teve uma queda significativa (47 para 23%) no grupo de pacientes com pior padrão de trocas gasosas e naqueles com APACHE II maior que 49 (19 vs 49%)
  16. Se o uso de posição prona não tem comprovação na redução na redução da mortalidade e morbidade, parece prudente que seu uso deva se restringir ao poucos clientes com hipóxia graves em posição supina. Infelizmente, indicadores fidedignos que nos mostrem quem responderia ou não à mudança não foram ainda identificados. Se, por outro lado, ventilação prona é interpretada como fator de melhora no prognóstico. As respostas para tais questões dependerão se o efeito benéfico é o resultado da melhora da oxigenação ou da redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação e se os dosi mecanismos se fundem. Se a melhora do prognóstico se dá pela melhora da oxigenação, permitindo uma diminuição na FIO2 e nos níveis de PEEP, então, a ventilação prona seria usada quando a oxigenaçção estiver gravemente prejudicada, e presistindo seu uso nos pacientes respondedores à técnica e deveria ser decontinuada quando a oxigenação atingir valores que o cliente suporte baixos níveis de FIO2 e PEEP. Se entretanto ventilação prona reduz a mortalidade, reduzindo lesão pulmonar induzida pela ventilação, seria seguido de instalação da prona tão logo se estabelece o diagnóstico de SARA, ou potencialmente quando identificado como sendo de risco.
  17. Se o uso de posição prona não tem comprovação na redução na redução da mortalidade e morbidade, parece prudente que seu uso deva se restringir ao poucos clientes com hipóxia graves em posição supina. Infelizmente, indicadores fidedignos que nos mostrem quem responderia ou não à mudança não foram ainda identificados. Se, por outro lado, ventilação prona é interpretada como fator de melhora no prognóstico. As respostas para tais questões dependerão se o efeito benéfico é o resultado da melhora da oxigenação ou da redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação e se os dosi mecanismos se fundem. Se a melhora do prognóstico se dá pela melhora da oxigenação, permitindo uma diminuição na FIO2 e nos níveis de PEEP, então, a ventilação prona seria usada quando a oxigenaçção estiver gravemente prejudicada, e presistindo seu uso nos pacientes respondedores à técnica e deveria ser decontinuada quando a oxigenação atingir valores que o cliente suporte baixos níveis de FIO2 e PEEP. Se entretanto ventilação prona reduz a mortalidade, reduzindo lesão pulmonar induzida pela ventilação, seria seguido de instalação da prona tão logo se estabelece o diagnóstico de SARA, ou potencialmente quando identificado como sendo de risco.
  18. Body position is one of the determinants of the functional residual capacity of the lung (19) and influences pulmonary oxygenation in normal and diseased lungs (20–22). The prone position, which is effective for improving oxygenation in ARDS (16, 21, 22), has been shown to reduce shunt by recruiting dependent lung regions (23, 24). Because the ARM is also a means of recruitment, we were interested to investigate how the ARM and the body position of the patient interact in terms of oxygenation.