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Recrutamento alveolar em anestesia

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Aula JAES 2007

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Recrutamento alveolar em anestesia

  1. 1. RECRUTAMENTO ALVEOLAR EM ANESTESIA PABLO BRAGA GUSMAN XVI Jornada de Anestesiologia do Espírito Santo
  2. 2. VCV PCVPSV SIMVCPAP PEEP
  3. 3. Ventilação Mecânica
  4. 4. Apoptose endotelial controle SDRA precoce SDRA tardia 20 * § 16 12 8 4 0 Células por 10 campos Qin, L; Rouby, JJ. 2003
  5. 5. A ventilação mecânica pode destruir os pulmõesM Tobin. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 344, 1986, 2001
  6. 6. LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998a primeira lição descrita nos C 5 min 20 min anos 80 foi : Edema pulmonar lesional : VT 40 ml/kg Pico Pressão 45 cmH O 2Pequenos e médios animais com ou sem IRA
  7. 7. Mon Dieu!!!Goldstein, I; Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
  8. 8. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR Goldstein, I, Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
  9. 9. LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998 Estas lesões analisadas no 5 min 20 min microscópio eletrônico : edema pulmonarlesional com lesões da membrana alvéolo – capilar sem qualquerespecificidade histológica.
  10. 10. A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões pumonares induzidas pela ventilação mecânica Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998 Este efeito protetor tem uma dupla . . . origem: . . . . . . Situação inicial Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento 1 – redução do« biotraumatismo » .2 – prevenção de perda dos estoques de surfactante.
  11. 11. ANESTESIA E ATELECTASIA Anestesia geral promove atelectasias e necessita de altas pressões inspiratórias para reexpandir voluntários. Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
  12. 12. Zonas não dependentes da gravidade Zonas dependentes da gravidade
  13. 13. Zonas não dependentes da gravidade Zonas dependentes da gravidade
  14. 14. ANESTESIA E ATELECTASIAAtelectasias Alterações da oxigenação arterial e complacência pulmonarAltas pressões inspiratórias 40 cm H20 Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
  15. 15. ANESTESIA E ATELECTASIAAltas concentrações de O2 causamatelectasias de absorção 5 min após recrutamento.FIO2 40% retarda colapso alveolar. Rohen, HU. Anesthesiology, 1995
  16. 16. ANESTESIA E ATELECTASIAÁreas não dependentesÁreas dependentes
  17. 17. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes
  18. 18. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentesFIO2 100 % Áreas dependentes
  19. 19. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentesFIO2 100 % Áreas dependentes
  20. 20. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentesFIO2 100 % Áreas dependentes
  21. 21. CPAP - ZEEP - PEEP CPAP 10 PEEP 10 cm H2O0ZEEP
  22. 22. Alvéolos Ponto de inflexão superior Volume (mL) Ponto de inflexão inferior Pressão (cm H20)
  23. 23. TomografiaComputadorizada
  24. 24. TC TÓRAX SEM E COM CONTRASTE
  25. 25. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Pixel Voxel Unidade de Unidade de Superfície VolumeO número de pixels em cada secç ã é o representado por um CT number. Gusman, PB. UNESP, 2007.
  26. 26. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Um voxel apresentando uma densidade de -800 UH é composto de 80% de ar e 20% de tecido. Ar intra-alveolar Parênquima pulmonarDensidaderadiológica Sangue capilar e dos vasosde um voxel Água extravascular e Células inflamatórias Gusman, PB. UNESP, 2007.
  27. 27. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Cada voxel é caracterizado por uma densidade (CT number) expressa em Unidades Hounsfield (UH)-1000 UH 0 UH +1000 UH Gás Água Osso Gattinoni, Anesthesiology, v.69, p.824-832, 1988.
  28. 28. Distribuição do número de pixels na escala de Unidades Hounsfield UM VOXEL PODE ESTAR LOCALIZADO EM UMA DAS SEGUINTES ZONAS : AR (%) TECIDO (%)-1000 < UH < -900 Hiperdistendida > 90 < 10-900 < UH < -500 Normalmente Aerada 90 < x < 50 10 < x < 50-500 < UH < -100 Pouco Aerada 50 < x < 10 50 < x < 90-100 < UH < 100 Não-Aerada < 10 > 90 Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, v.158, p.1571-1577, 1998.
  29. 29. ANÁLISE DE DENSIDADE EM VOLUNTÁRIOS SADIOS (n=11) 400 VOLUME (mL)ML a Aera ente a rada ndid ad 300 -Aer malm da diste e co A Não r Hipe Nor 200 Po u 100 0 -1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, 1998.
  30. 30. RECRUTAMENTO ALVEOLAR POUCO AERADO -500 HU < Densidade < -100 HU NÃO AERADO-100 HU < Densidade < +100 HU ? AERADO -900 HU < Densidade < -500 HU O recrutamento alveolar é obtido pela diminuição no volume pulmonar entre : -100 UH < densidade < 100 UH
  31. 31. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR S ÃO AERADO T EN -900 HU < Densidade < -500 HU IS D AERADO-900 HU < Densidade < -500 HU HI PE RD IS TE HIPERDISTENSÃO NS ÃO -1000 HU < Densidade < -900 HU A hiperdistensão alveolar é obtida pelo aumento no volume pulmonar entre : -1000 UH < densidade < -900 UH
  32. 32. ANÁLISE DE DENSIDADES NA HIPERDISTENSÃO PULMONAR VOLUME (mL) 400ML a Aera ente ndid 300 malm da diste r Hipe Nor 200 100 0 -1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA
  33. 33. IDENTIFICAÇÃO DAS ZONAS POR CORESNormalmente Aerados Pouco Aerados Não Aerados
  34. 34. RECRUTAMENTO ALVEOLAR E HIPERDISTENSÃO Hiperdistendido Bem aerado Pouco aerado Não aerado
  35. 35. IDENTIFICAÇÃO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR ZEEP PEEP (10 cmH2O) Não Aerados Pouco Aerados Normalmente Aerados
  36. 36. CRF Insuflação total
  37. 37. Análise de multipla regressão para variações locais de impendância durante insuflação lenta (standard electrode positioning) quandoprojetado sobre mudanças sincronizadas nas imagens de TC de tórax.
  38. 38. Suspiros e CPAP Pelosi, P. AJRCCM, 1999; 159:872.Volume corrente elevado Goldstein, I. AJRCCM 2001;163:958.PEEP Foti, G. Int Care Med 2000;26:501.Aumento da PEEP com PCV fixa Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401Altos níveis intermitentes de PCV Decramer, M. Applied Physiology. 1995Prona Tugrul, S. Crit Care Med 2003;31:738.
  39. 39. Psyché reanimé pour un baisse d’Amour, Louvre.
  40. 40. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARSUSPIROS 2 a 3 inspirações profundas Melhora da complacência COLABAMENTO E DESABAMENTO ALVEOLAR
  41. 41. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARSUSPIROS 2 a 3 inspirações profundas 45 cmH2O / minuto Aumento PaO2/FIO2 e volume pulmonar expiratório final Diminuição de shunt e ETCO2 Retorno a linha de base 30 minutos após Pelosi P. AJRCCM 1999; 159:872-880
  42. 42. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARCPAP Altas pressões de CPAP 40 cmH2O / 40 segmelhora 175 ± 23% melhora 20 ± 3% PaO2/FIO2 PaO2/FIO2Grupo respondedor Grupo não respondedor Grasso S. Anesthesiology 2002; 96:795-802
  43. 43. RECRUTAMENTO EM ANESTESIAINSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA • FR mínima • CPAP 35 cm H2O • Período de 45 segundos • CPAP 5 cm H2O • Reinício da ventilação •CPAP PEEP • FR anterior ao procedimento Suh, GY. J Korean Med Soc 2003; 18: 349-54
  44. 44. RECRUTAMENTO EM ANESTESIAINSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA • Interesse é recrutar e manter aberto • PEEP por todo procedimento, aumentando em determinados momentos Rothen. 1995
  45. 45. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARDesconexão e aspiração traqueal COLABAMENTO E DESABAMENTO ALVEOLAR Qin, Lu AJRCCM 2001.
  46. 46. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR Extubação Ventilação Não InvasivaRecrutamento Derecrutamento Suh, GY. Crit Care Med 2002; 30: 8
  47. 47. EXTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
  48. 48. Barbas, CS. Curr Opin Crit Care. 2005;11:18-28
  49. 49. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARVolumes correntes elevados Patients ( n=53 ) SDRA P plat (cmH2O) < 35 < 40 P PEP (cmH2O(2 > P ) 10 - 20 flex) 5 – 10 FR (b/min) 12-30 Amato etVT NEJM, 1999; 338:347 V al.
  50. 50. Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Ventilação protetora Ventilação convencional (n=29) (n=24)• VC < 6ml/kg • VC = 12ml/kg• P pico < 40cmH2O • PEEP – tentando FIO2<60%• P platô até 20cmH2O • sem preocupação com >PEEP pressões das vias aéreas• PEEP – acima Pflex • PaCO2 = 35 a 38mmHg• PaCO2 – até 80mmHg• pH < 7,20 - bicarbonato Amato. NEJM, 1998; 338:347
  51. 51. AlvéolosBarbas, C. Crit Care Med, 2003
  52. 52. Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Sobreviventes % PROTETORA SOBREVIDA % p<0,001 CONVENCIONAL 0 10 10 20 20 30 30 DIASDias após randomização APÓS RANDOMIZAÇÃO Amato et al. NEJM, 1999; 338:347
  53. 53. Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais Dias após randomização ARDS Network. NEJM, 2000
  54. 54. Efeitos de uma estratégia protetora com baixo VT e alto PEEP• Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado• Pacientes com SDRA (PaO2/FIO2<200 mmHg)• Grupo 1  V T – 5 a 8 ml/kg  PEEP 2 cmH2O acima Pflex  PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg (ajustes FR)• Grupo 2  VT – 9 a 11 ml/kg  PEEP inicial 5 cmH2O – ajustes pela FIO2  PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg Villar J. AJRCCM, 2004
  55. 55. Efeitos de uma estratégia protetora com baixo VT e alto PEEP Grupo 1 Grupo 2 (baixo VT alto PEEP) (controle) N=45 N=50VT médio (ml/kg) 7 10PEEP (mmHg) 14 9FR (irpm) 20 15P. Platô (cmH2O) 30,0 32,6Mortalidade 30% 54%* * - p=0,04
  56. 56. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARNíveis de PEEP acima da pressão de oclusãomantêm alvéolos abertos apesar da FIO2. Neuman, P. Acta Anaesthesiol Scand, 1999
  57. 57. Ventilation of an ex Vivo Rat Lung Recrutamento DerecrutamentoSlutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
  58. 58. Recrutamento + PEEP Recrutamento PEEPPOST 15, 30,45 e 60 denote 15, 30, 45, and 60 mins after POST.*p .05 vs. PRE;#p .05 vs. the PEEP- group;§p .05 vs. the Recruitment group and the PEEP group.
  59. 59. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) o recrutamento alveolar em clientes com SARA pulmonar (ARDSp) e Clientes com SARA extrapulmonar (ARDSexp). *p .051 vs. ARDSp; #p .039 vs. ARDSp.
  60. 60. SARA pulmonar e extra-pulmonar Respostas diferentes à PEEP e ao recrutamento PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O)250 0,0001 50 * * *200 40150 30 0,008100 2050 10 0 0 0 15 m 1h 4h 6h 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
  61. 61. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona (barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
  62. 62. Elevação progressiva da PEEP com valor fixo de pressão controlada8060 15 15 1540 15 15 15 4520 35 40 25 30 200 PEEP Pressão controlada Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
  63. 63. Tempo médio de grandes cirurgiasPaO2 + 750PaCO2 6 Horas após recrutamento 650 500 400 Após 300 recrutamento 200 100 17 pacientes com SARA Linha de base PEEP 10 cmH2O 0 VT= 5 mL/Kg Horas Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
  64. 64. Elevações progressivas da PEEP e pressãocontrolada com diferença de pressão de 20 cmH2O Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
  65. 65. Elevações progressivas da PEEP e pressãocontrolada com diferença de pressão de 20 cmH2O Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
  66. 66. TITULAÇÃO CLÍNICA DA PEEP• Individualizar a escolha da PEEP• Parâmetros observados • PaO2 • FIO2 (<0,60) • PaCO2 • Complacência do sistema respiratório • Volume corrente • Parâmetros hemodinâmicos • PAM e DC • SvO2>70% ou diferença <25% em relação SaO2
  67. 67. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Sem evidências de diminuição na mortalidade! Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
  68. 68. Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
  69. 69. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONACríticas Prona por 7 horas/dia em média. Estudo considerado insuficiente para considerarmortalidade como end-point. Não houve preocupação na instituição da posiçãoprecocemente. Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
  70. 70. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONAAnálise Post Hoc Mortalidade reduziu de 47 vs 23% - PaO2 / FIO2 < 88 Mortalidade reduziu de 49 vs 19% - APACHE II maior 49 Clientes que receberam maior volume correnteparecem ter se beneficiado pela Prona Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
  71. 71. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Em que momento da SARA usar Prona? Sem comprovação de melhora na morbidade e mortalidade“Não respondedores” Poucos clientes com hipoxia grave em posição supina
  72. 72. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONAEm que momento da SARA usar Prona? Fator de melhora do prognóstico “Respondedores” Melhora da Redução da oxigenação Lesão pulmonar
  73. 73. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona (barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
  74. 74. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS1 - Recrutamento é maior na expiração do que na inspiração2 - É efêmero na insuflação isolada3 - Recrutar sem hiperinsuflar
  75. 75. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS4 - PEEP é fundamental, forneça-a o quanto for necessária.5 - Transição de VCV e PCV para ventilação espontânea com CPAP ou uso de ventilação não invasiva6 – Escolha a FIO2 adequada para cada paciente, evitando-se hiperoxia.
  76. 76. anterior anterior posterior posterior ZEEP PEEP7 – Recrutar e manter os alvéolos abertos.
  77. 77. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS“Anestesia com ventilação espontânea não é anestesia, é asfixia” Prof. Zairo Viera
  78. 78. LetheonGentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1986
  79. 79. pablo@gusman.net

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