RECRUTAMENTO ALVEOLAR      EM ANESTESIA      PABLO BRAGA GUSMAN  XVI Jornada de Anestesiologia         do Espírito Santo
VCV      PCVPSV       SIMVCPAP        PEEP
Ventilação Mecânica
Apoptose endotelial              controle      SDRA precoce     SDRA tardia         20                                   *...
A ventilação mecânica pode destruir os pulmõesM Tobin. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 344, 1986,   2001
LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA                                           Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998...
Mon                                      Dieu!!!Goldstein, I; Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR              Goldstein, I, Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA                              Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998 Estas lesões...
A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões pumonares          induzidas pela ventilação mecânica                       ...
ANESTESIA E ATELECTASIA                 Anestesia geral              promove atelectasias               e necessita de alt...
Zonas não dependentes da gravidade  Zonas dependentes da gravidade
Zonas não dependentes da gravidade  Zonas dependentes da gravidade
ANESTESIA E ATELECTASIAAtelectasias        Alterações da oxigenação arterial            e complacência pulmonarAltas press...
ANESTESIA E ATELECTASIAAltas concentrações de O2 causamatelectasias de absorção 5 min após          recrutamento.FIO2 40% ...
ANESTESIA E ATELECTASIAÁreas não dependentesÁreas dependentes
ANESTESIA E ATELECTASIA  Áreas não dependentes  Áreas dependentes
ANESTESIA E ATELECTASIA               Áreas não dependentesFIO2 100 %               Áreas dependentes
ANESTESIA E ATELECTASIA               Áreas não dependentesFIO2 100 %               Áreas dependentes
ANESTESIA E ATELECTASIA               Áreas não dependentesFIO2 100 %               Áreas dependentes
CPAP - ZEEP - PEEP                   CPAP                           10                   PEEP                    10 cm H2O...
Alvéolos                                         Ponto de inflexão superior  Volume (mL)                  Ponto de inflexã...
TomografiaComputadorizada
TC TÓRAX SEM E COM CONTRASTE
PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX                 Pixel           Voxel                Unidade de     Unidade de                Sup...
PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Um voxel apresentando uma densidade       de -800 UH é composto    de 80% de ar e 20% de tecido. ...
PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX   Cada voxel é caracterizado por uma   densidade (CT number) expressa em        Unidades Hounsfie...
Distribuição do número de pixels      na escala de Unidades Hounsfield        UM VOXEL PODE ESTAR LOCALIZADO EM UMA       ...
ANÁLISE DE DENSIDADE EM                      VOLUNTÁRIOS SADIOS (n=11) 400         VOLUME (mL)ML                  a       ...
RECRUTAMENTO ALVEOLAR                                     POUCO AERADO                                -500 HU < Densidade ...
DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR                                 S ÃO              AERADO                             T...
ANÁLISE DE DENSIDADES                     NA HIPERDISTENSÃO PULMONAR             VOLUME (mL) 400ML                   a    ...
IDENTIFICAÇÃO DAS ZONAS POR CORESNormalmente Aerados                      Pouco Aerados   Não Aerados
RECRUTAMENTO ALVEOLAR E HIPERDISTENSÃO                             Hiperdistendido                             Bem aerado ...
IDENTIFICAÇÃO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR      ZEEP                 PEEP (10 cmH2O)  Não Aerados   Pouco Aerados   Normalment...
CRF   Insuflação total
Análise de multipla regressão para variações locais de impendância   durante insuflação lenta (standard electrode position...
Suspiros e CPAP        Pelosi, P. AJRCCM, 1999; 159:872.Volume corrente elevado        Goldstein, I. AJRCCM 2001;163:958.P...
Psyché reanimé pour un baisse d’Amour, Louvre.
RECRUTAMENTO ALVEOLAR     RECRUTAMENTO ALVEOLARSUSPIROS    2 a 3 inspirações profundas              Melhora da complacênci...
RECRUTAMENTO ALVEOLAR       RECRUTAMENTO ALVEOLARSUSPIROS 2 a 3 inspirações profundas 45 cmH2O / minuto               Aume...
RECRUTAMENTO ALVEOLAR          RECRUTAMENTO ALVEOLARCPAP          Altas pressões de CPAP             40 cmH2O / 40 segmelh...
RECRUTAMENTO EM ANESTESIAINSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA   • FR mínima   • CPAP 35 cm H2O   • Período de 45 segundos   • CPAP ...
RECRUTAMENTO EM ANESTESIAINSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA  • Interesse é recrutar e manter aberto  • PEEP por todo procedimento...
RECRUTAMENTO ALVEOLAR    RECRUTAMENTO ALVEOLARDesconexão e aspiração traqueal       COLABAMENTO E    DESABAMENTO ALVEOLAR ...
RECRUTAMENTO ALVEOLAR        RECRUTAMENTO ALVEOLAR   Extubação                              Ventilação                    ...
EXTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Barbas, CS. Curr Opin Crit Care. 2005;11:18-28
RECRUTAMENTO ALVEOLAR              RECRUTAMENTO ALVEOLARVolumes correntes elevados   Patients   ( n=53 )    SDRA   P plat ...
Efeitos da ventilação mecânica com  baixo volume corrente e alta PEEP na            evolução da SDRA    Ventilação proteto...
AlvéolosBarbas, C. Crit Care Med, 2003
Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP        na evolução da SDRA  Sobreviventes %          ...
Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais                Dias após randomização           ARDS Net...
Efeitos de uma estratégia protetora com              baixo VT e alto PEEP•   Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizad...
Efeitos de uma estratégia protetora com           baixo VT e alto PEEP                         Grupo 1              Grupo ...
RECRUTAMENTO ALVEOLAR        RECRUTAMENTO ALVEOLARNíveis de PEEP acima da pressão de oclusãomantêm alvéolos abertos apesar...
Ventilation of an ex Vivo Rat Lung              Recrutamento                                                          Dere...
Recrutamento + PEEP                                                         Recrutamento                                  ...
Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) o recrutamento alveolar em clientes com            SARA pulmonar (ARDSp) e Cl...
SARA pulmonar e extra-pulmonar          Respostas diferentes à PEEP e ao recrutamento          PaO2/FIO2 (mmHg)           ...
Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre         clientes na posição supina (ba...
Elevação progressiva da PEEP com valor fixo           de pressão controlada8060                                           ...
Tempo médio de grandes cirurgiasPaO2 +         750PaCO2                                              6 Horas após         ...
Elevações progressivas da PEEP e pressãocontrolada com diferença de pressão de 20 cmH2O                         Tusman, G....
Elevações progressivas da PEEP e pressãocontrolada com diferença de pressão de 20 cmH2O                         Tusman, G....
TITULAÇÃO CLÍNICA DA PEEP• Individualizar a escolha da PEEP• Parâmetros observados  • PaO2  • FIO2 (<0,60)  • PaCO2  • Com...
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA                   Sem evidências                    de diminuição                   na...
Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONACríticas Prona por 7 horas/dia em média. Estudo considerado insuficiente para conside...
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONAAnálise Post Hoc Mortalidade reduziu de 47 vs 23%   - PaO2 / FIO2 < 88 Mortalidade re...
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA   Em que momento da SARA usar Prona?   Sem comprovação de melhora   na morbidade e mor...
MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONAEm que momento da SARA usar Prona?      Fator de melhora do prognóstico               “...
Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre         clientes na posição supina (ba...
CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS1 - Recrutamento é maior na expiração do que na inspiração2 - É efêmero na insuflação isolada3 ...
CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS4 - PEEP é fundamental, forneça-a o quanto for necessária.5 - Transição de VCV e PCV para venti...
anterior                anterior     posterior               posterior      ZEEP                     PEEP7 – Recrutar e ma...
CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS“Anestesia com ventilação espontânea não         é anestesia, é asfixia”                       ...
LetheonGentlemen, this is no humbug!  Massachusetts General Hospital, october 16, 1986
pablo@gusman.net
Recrutamento alveolar em anestesia
Recrutamento alveolar em anestesia
Recrutamento alveolar em anestesia
Recrutamento alveolar em anestesia
Recrutamento alveolar em anestesia
Recrutamento alveolar em anestesia
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  • Em voluntários sadios sob condições fisiológicas normais, estímulos autonômicos no centro respiratório comandam a contração dos músculos respiratórios insuflando tórax e pulmões. Observa-se tb que esses voluntários sofrem colapsos alveolares, principalmente nas porções pulmonares dependentes da gravidade. Normalmente, os músculos respiratórios insuflam o volume pulmonar a partir da capacidade residual funcional, permitindo ventilação normal e oxigenação com pouco ou mínimo gasto de energia. Durante anestesia, sedação, bloqueio neuromuscular e ventilação mecânica a porção dependentedos pulmões pode se colapsar. Este fenomemo tb ocorre em clientes obesos e em condições de alteração do equilíbrio da parede torácica. Quando isso ocorre, PEEP, altos volumes correntes e manobras de recrutamento e Prona são necessários para manutenção das trocas gasosas normais.
  • Altas pressões transpulmonares associadas a altos volumes levam a alterações ultraestruturais e alteração da permeabilidade capilar - edema
  • Abertura e fechamento repetitivos de unidades instáveis com pressões positivas transpulmonares intermitentes elevadas são causadores edemas e alterações estruturais severas. A manutenção de unidades alveolares abertas reduz a lesão pulmonar
  • O recrutamento alveolar ou a conversão de alvéolos colapsados em alvéolos abertos é o maior objetivo do suporte ventilatório para Síndrome da Angustia Respiratória Aguda. A importância de abrir os pulmões e mantê-los abertos teve um aumento significativo na era da suporte ventilatório protetor para os pulmões. O uso de pequenos volumes correntes para esta estratégia pode piorar progressivamente o colapso alveolar, exigindo manobras de recrutamento alveolar.
  • Manobras de recrutamento tem sido provadas como efetivas para se alcançar recrutamento alveolar e melhorar a oxigenação, tanto em trabalhos experimentais quanto em pacientes com SARA. Entretanto, o método mais efetivo ainda não foi determinado. Suspiros, o já condenado uso de volumes correntes elevados, aumentos prograssivos da PEEP, insuflaçao pulmonar contínua e Prona foram citados em vários trabalhos. Além da PEEP ideal pós cada recrutamento, assunto abordado de forma primorosa anteriormente.
  • Figure 1. Ventilation of an ex Vivo Rat Lung. This series of photographs is taken from a video clip of an ex vivo rat lung being ventilated with a tidal volume of 7 ml per kilogram, with and without PEEP. (The video clip, which was also the source of a figure in Slutsky,4 is available with the full text of this article at www.nejm.org.) All photographs were taken at the end of inspiration. Panel A shows areas of collapse when PEEP is zero. PEEP was then increased to 15 cm of water, and Panel B shows the end of inspiration of the first breath after the change in PEEP. Some of the collapsed areas are now expanded (&amp;quot;recruited&amp;quot;), whereas others remain collapsed, showing the inhomogeneity of alveolar units. Recruitment of previously collapsed units is progressive with time, as shown at three breaths (Panel C) and reaching completion five breaths after the increase in PEEP to 15 cm of water (Panel D). Panel E shows the expanded lungs at a PEEP of 15 cm of water, just before the reduction of PEEP to zero. After one breath at zero pressure (Panel F), there are no areas of gross collapse, but after the third and fifth breaths after the reduction of PEEP (Panels G and H), the lung derecruitment is obvious. This figure demonstrates that it takes many ventilatory cycles for the lung to be recruited and that the maintenance of recruitment requires a relatively high PEEP. In patients, the time for recruitment would usually be much longer than the few breaths shown here, depending on the disease process and the pressures applied. In a clinical setting, the lungs of a patient being ventilated would differ from the rat lung shown here. In the figure, since there is no chest wall, when no PEEP is applied, collapse can occur with each exhalation. In the clinical setting, the chest wall would provide a small end-expiratory inflating pressure, which would prevent some of the collapse shown. However, the basic physiological principles illustrated are probably relevant for patients.
  • Em estudo anterior, o benefício adquirido pelo recrutamento quanto à melhora da oxigenação foi parcialemten perdido precocemente após o retorno da venti’lação mecânica aos parâmetro de PEEP antes do recrutamento. Da mesma forma, em estudos animais, recrutamento seguiido de baixo PEEP resulta na perda do efeito da oxigenação cerca de 5 minutos após as manobras. Estes estudos mostraram que o nível de PEEP, i.e., uma estratégia antiderecrutamento seria importante na preservação dos efeitos das manobras de recrutamento alveolar.
  • Nestes estudo, os autores demonstraram como o efeito das manobras de recrutamento alveolar são modificadas pela estratégia de antiderecrutamento, a etiologia da lesão pulmonar agudae pela posição do cliente com SARA. Comparando-se os três métodos mais usados: 1 – Recrutamento seguido de PEEP 2 – Uso da PEEP para recrutar 3 – Somente manobras de recrutamento, sem PEEP
  • Respiratory responses of an ARDS lung to ventilatory measures are known to differ according to the etiological category of diffuse lung injury (15–18). For instance, ARDS that was associated with indirect lung injury (extrapulmonary ARDS) responded more favorably to an incremental level of PEEP (15) or to the prone position (16) than did ARDS that was associated with direct lung injury (pulmonary ARDS). Because the ARM is intended to alter transpulmonary pressure as are these interventions, we assumed that responses to the ARM might also differ according to this etiological classification.
  • Body position is one of the determinants of the functional residual capacity of the lung (19) and influences pulmonary oxygenation in normal and diseased lungs (20–22). The prone position, which is effective for improving oxygenation in ARDS (16, 21, 22), has been shown to reduce shunt by recruiting dependent lung regions (23, 24). Because the ARM is also a means of recruitment, we were interested to investigate how the ARM and the body position of the patient interact in terms of oxygenation.
  • Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 &gt; 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 &gt; 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
  • Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 &gt; 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 &gt; 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
  • Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 &gt; 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 &gt; 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
  • Posiçao prona reduz a mortalidade ou morbidade de pacientes com SARA? No editorial da mesma revista, Slutsky demostrou algumas críticas ao trabalho de Gattinoni, limitando a aplicabilidade do estudo. Inicialmente, clientes se posicionaram em prona por cerca de 7 horas/dia. Estudos animais demostraram que a lesão pulmonar induzida pela ventilação pode se desenvolver em horas, ou mesmo minutos, após a instalação de estratégia ventilatória deletéria. Portanto, qq efeito benéfico da posição poderia ser diluido pelo tempo limitado.
  • Em uma análise post hoc indicou que a mortalidade teve uma queda significativa (47 para 23%) no grupo de pacientes com pior padrão de trocas gasosas e naqueles com APACHE II maior que 49 (19 vs 49%)
  • Se o uso de posição prona não tem comprovação na redução na redução da mortalidade e morbidade, parece prudente que seu uso deva se restringir ao poucos clientes com hipóxia graves em posição supina. Infelizmente, indicadores fidedignos que nos mostrem quem responderia ou não à mudança não foram ainda identificados. Se, por outro lado, ventilação prona é interpretada como fator de melhora no prognóstico. As respostas para tais questões dependerão se o efeito benéfico é o resultado da melhora da oxigenação ou da redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação e se os dosi mecanismos se fundem. Se a melhora do prognóstico se dá pela melhora da oxigenação, permitindo uma diminuição na FIO2 e nos níveis de PEEP, então, a ventilação prona seria usada quando a oxigenaçção estiver gravemente prejudicada, e presistindo seu uso nos pacientes respondedores à técnica e deveria ser decontinuada quando a oxigenação atingir valores que o cliente suporte baixos níveis de FIO2 e PEEP. Se entretanto ventilação prona reduz a mortalidade, reduzindo lesão pulmonar induzida pela ventilação, seria seguido de instalação da prona tão logo se estabelece o diagnóstico de SARA, ou potencialmente quando identificado como sendo de risco.
  • Se o uso de posição prona não tem comprovação na redução na redução da mortalidade e morbidade, parece prudente que seu uso deva se restringir ao poucos clientes com hipóxia graves em posição supina. Infelizmente, indicadores fidedignos que nos mostrem quem responderia ou não à mudança não foram ainda identificados. Se, por outro lado, ventilação prona é interpretada como fator de melhora no prognóstico. As respostas para tais questões dependerão se o efeito benéfico é o resultado da melhora da oxigenação ou da redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação e se os dosi mecanismos se fundem. Se a melhora do prognóstico se dá pela melhora da oxigenação, permitindo uma diminuição na FIO2 e nos níveis de PEEP, então, a ventilação prona seria usada quando a oxigenaçção estiver gravemente prejudicada, e presistindo seu uso nos pacientes respondedores à técnica e deveria ser decontinuada quando a oxigenação atingir valores que o cliente suporte baixos níveis de FIO2 e PEEP. Se entretanto ventilação prona reduz a mortalidade, reduzindo lesão pulmonar induzida pela ventilação, seria seguido de instalação da prona tão logo se estabelece o diagnóstico de SARA, ou potencialmente quando identificado como sendo de risco.
  • Body position is one of the determinants of the functional residual capacity of the lung (19) and influences pulmonary oxygenation in normal and diseased lungs (20–22). The prone position, which is effective for improving oxygenation in ARDS (16, 21, 22), has been shown to reduce shunt by recruiting dependent lung regions (23, 24). Because the ARM is also a means of recruitment, we were interested to investigate how the ARM and the body position of the patient interact in terms of oxygenation.
  • Recrutamento alveolar em anestesia

    1. 1. RECRUTAMENTO ALVEOLAR EM ANESTESIA PABLO BRAGA GUSMAN XVI Jornada de Anestesiologia do Espírito Santo
    2. 2. VCV PCVPSV SIMVCPAP PEEP
    3. 3. Ventilação Mecânica
    4. 4. Apoptose endotelial controle SDRA precoce SDRA tardia 20 * § 16 12 8 4 0 Células por 10 campos Qin, L; Rouby, JJ. 2003
    5. 5. A ventilação mecânica pode destruir os pulmõesM Tobin. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 344, 1986, 2001
    6. 6. LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998a primeira lição descrita nos C 5 min 20 min anos 80 foi : Edema pulmonar lesional : VT 40 ml/kg Pico Pressão 45 cmH O 2Pequenos e médios animais com ou sem IRA
    7. 7. Mon Dieu!!!Goldstein, I; Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
    8. 8. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR Goldstein, I, Gusman, PB. AJRCCM 2001;163:958.
    9. 9. LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998 Estas lesões analisadas no 5 min 20 min microscópio eletrônico : edema pulmonarlesional com lesões da membrana alvéolo – capilar sem qualquerespecificidade histológica.
    10. 10. A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões pumonares induzidas pela ventilação mecânica Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998 Este efeito protetor tem uma dupla . . . origem: . . . . . . Situação inicial Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento 1 – redução do« biotraumatismo » .2 – prevenção de perda dos estoques de surfactante.
    11. 11. ANESTESIA E ATELECTASIA Anestesia geral promove atelectasias e necessita de altas pressões inspiratórias para reexpandir voluntários. Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
    12. 12. Zonas não dependentes da gravidade Zonas dependentes da gravidade
    13. 13. Zonas não dependentes da gravidade Zonas dependentes da gravidade
    14. 14. ANESTESIA E ATELECTASIAAtelectasias Alterações da oxigenação arterial e complacência pulmonarAltas pressões inspiratórias 40 cm H20 Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
    15. 15. ANESTESIA E ATELECTASIAAltas concentrações de O2 causamatelectasias de absorção 5 min após recrutamento.FIO2 40% retarda colapso alveolar. Rohen, HU. Anesthesiology, 1995
    16. 16. ANESTESIA E ATELECTASIAÁreas não dependentesÁreas dependentes
    17. 17. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes
    18. 18. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentesFIO2 100 % Áreas dependentes
    19. 19. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentesFIO2 100 % Áreas dependentes
    20. 20. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentesFIO2 100 % Áreas dependentes
    21. 21. CPAP - ZEEP - PEEP CPAP 10 PEEP 10 cm H2O0ZEEP
    22. 22. Alvéolos Ponto de inflexão superior Volume (mL) Ponto de inflexão inferior Pressão (cm H20)
    23. 23. TomografiaComputadorizada
    24. 24. TC TÓRAX SEM E COM CONTRASTE
    25. 25. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Pixel Voxel Unidade de Unidade de Superfície VolumeO número de pixels em cada secç ã é o representado por um CT number. Gusman, PB. UNESP, 2007.
    26. 26. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Um voxel apresentando uma densidade de -800 UH é composto de 80% de ar e 20% de tecido. Ar intra-alveolar Parênquima pulmonarDensidaderadiológica Sangue capilar e dos vasosde um voxel Água extravascular e Células inflamatórias Gusman, PB. UNESP, 2007.
    27. 27. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX Cada voxel é caracterizado por uma densidade (CT number) expressa em Unidades Hounsfield (UH)-1000 UH 0 UH +1000 UH Gás Água Osso Gattinoni, Anesthesiology, v.69, p.824-832, 1988.
    28. 28. Distribuição do número de pixels na escala de Unidades Hounsfield UM VOXEL PODE ESTAR LOCALIZADO EM UMA DAS SEGUINTES ZONAS : AR (%) TECIDO (%)-1000 < UH < -900 Hiperdistendida > 90 < 10-900 < UH < -500 Normalmente Aerada 90 < x < 50 10 < x < 50-500 < UH < -100 Pouco Aerada 50 < x < 10 50 < x < 90-100 < UH < 100 Não-Aerada < 10 > 90 Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, v.158, p.1571-1577, 1998.
    29. 29. ANÁLISE DE DENSIDADE EM VOLUNTÁRIOS SADIOS (n=11) 400 VOLUME (mL)ML a Aera ente a rada ndid ad 300 -Aer malm da diste e co A Não r Hipe Nor 200 Po u 100 0 -1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, 1998.
    30. 30. RECRUTAMENTO ALVEOLAR POUCO AERADO -500 HU < Densidade < -100 HU NÃO AERADO-100 HU < Densidade < +100 HU ? AERADO -900 HU < Densidade < -500 HU O recrutamento alveolar é obtido pela diminuição no volume pulmonar entre : -100 UH < densidade < 100 UH
    31. 31. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR S ÃO AERADO T EN -900 HU < Densidade < -500 HU IS D AERADO-900 HU < Densidade < -500 HU HI PE RD IS TE HIPERDISTENSÃO NS ÃO -1000 HU < Densidade < -900 HU A hiperdistensão alveolar é obtida pelo aumento no volume pulmonar entre : -1000 UH < densidade < -900 UH
    32. 32. ANÁLISE DE DENSIDADES NA HIPERDISTENSÃO PULMONAR VOLUME (mL) 400ML a Aera ente ndid 300 malm da diste r Hipe Nor 200 100 0 -1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA
    33. 33. IDENTIFICAÇÃO DAS ZONAS POR CORESNormalmente Aerados Pouco Aerados Não Aerados
    34. 34. RECRUTAMENTO ALVEOLAR E HIPERDISTENSÃO Hiperdistendido Bem aerado Pouco aerado Não aerado
    35. 35. IDENTIFICAÇÃO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR ZEEP PEEP (10 cmH2O) Não Aerados Pouco Aerados Normalmente Aerados
    36. 36. CRF Insuflação total
    37. 37. Análise de multipla regressão para variações locais de impendância durante insuflação lenta (standard electrode positioning) quandoprojetado sobre mudanças sincronizadas nas imagens de TC de tórax.
    38. 38. Suspiros e CPAP Pelosi, P. AJRCCM, 1999; 159:872.Volume corrente elevado Goldstein, I. AJRCCM 2001;163:958.PEEP Foti, G. Int Care Med 2000;26:501.Aumento da PEEP com PCV fixa Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401Altos níveis intermitentes de PCV Decramer, M. Applied Physiology. 1995Prona Tugrul, S. Crit Care Med 2003;31:738.
    39. 39. Psyché reanimé pour un baisse d’Amour, Louvre.
    40. 40. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARSUSPIROS 2 a 3 inspirações profundas Melhora da complacência COLABAMENTO E DESABAMENTO ALVEOLAR
    41. 41. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARSUSPIROS 2 a 3 inspirações profundas 45 cmH2O / minuto Aumento PaO2/FIO2 e volume pulmonar expiratório final Diminuição de shunt e ETCO2 Retorno a linha de base 30 minutos após Pelosi P. AJRCCM 1999; 159:872-880
    42. 42. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARCPAP Altas pressões de CPAP 40 cmH2O / 40 segmelhora 175 ± 23% melhora 20 ± 3% PaO2/FIO2 PaO2/FIO2Grupo respondedor Grupo não respondedor Grasso S. Anesthesiology 2002; 96:795-802
    43. 43. RECRUTAMENTO EM ANESTESIAINSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA • FR mínima • CPAP 35 cm H2O • Período de 45 segundos • CPAP 5 cm H2O • Reinício da ventilação •CPAP PEEP • FR anterior ao procedimento Suh, GY. J Korean Med Soc 2003; 18: 349-54
    44. 44. RECRUTAMENTO EM ANESTESIAINSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA • Interesse é recrutar e manter aberto • PEEP por todo procedimento, aumentando em determinados momentos Rothen. 1995
    45. 45. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARDesconexão e aspiração traqueal COLABAMENTO E DESABAMENTO ALVEOLAR Qin, Lu AJRCCM 2001.
    46. 46. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR Extubação Ventilação Não InvasivaRecrutamento Derecrutamento Suh, GY. Crit Care Med 2002; 30: 8
    47. 47. EXTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
    48. 48. Barbas, CS. Curr Opin Crit Care. 2005;11:18-28
    49. 49. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARVolumes correntes elevados Patients ( n=53 ) SDRA P plat (cmH2O) < 35 < 40 P PEP (cmH2O(2 > P ) 10 - 20 flex) 5 – 10 FR (b/min) 12-30 Amato etVT NEJM, 1999; 338:347 V al.
    50. 50. Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Ventilação protetora Ventilação convencional (n=29) (n=24)• VC < 6ml/kg • VC = 12ml/kg• P pico < 40cmH2O • PEEP – tentando FIO2<60%• P platô até 20cmH2O • sem preocupação com >PEEP pressões das vias aéreas• PEEP – acima Pflex • PaCO2 = 35 a 38mmHg• PaCO2 – até 80mmHg• pH < 7,20 - bicarbonato Amato. NEJM, 1998; 338:347
    51. 51. AlvéolosBarbas, C. Crit Care Med, 2003
    52. 52. Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Sobreviventes % PROTETORA SOBREVIDA % p<0,001 CONVENCIONAL 0 10 10 20 20 30 30 DIASDias após randomização APÓS RANDOMIZAÇÃO Amato et al. NEJM, 1999; 338:347
    53. 53. Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais Dias após randomização ARDS Network. NEJM, 2000
    54. 54. Efeitos de uma estratégia protetora com baixo VT e alto PEEP• Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado• Pacientes com SDRA (PaO2/FIO2<200 mmHg)• Grupo 1  V T – 5 a 8 ml/kg  PEEP 2 cmH2O acima Pflex  PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg (ajustes FR)• Grupo 2  VT – 9 a 11 ml/kg  PEEP inicial 5 cmH2O – ajustes pela FIO2  PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg Villar J. AJRCCM, 2004
    55. 55. Efeitos de uma estratégia protetora com baixo VT e alto PEEP Grupo 1 Grupo 2 (baixo VT alto PEEP) (controle) N=45 N=50VT médio (ml/kg) 7 10PEEP (mmHg) 14 9FR (irpm) 20 15P. Platô (cmH2O) 30,0 32,6Mortalidade 30% 54%* * - p=0,04
    56. 56. RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLARNíveis de PEEP acima da pressão de oclusãomantêm alvéolos abertos apesar da FIO2. Neuman, P. Acta Anaesthesiol Scand, 1999
    57. 57. Ventilation of an ex Vivo Rat Lung Recrutamento DerecrutamentoSlutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
    58. 58. Recrutamento + PEEP Recrutamento PEEPPOST 15, 30,45 e 60 denote 15, 30, 45, and 60 mins after POST.*p .05 vs. PRE;#p .05 vs. the PEEP- group;§p .05 vs. the Recruitment group and the PEEP group.
    59. 59. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) o recrutamento alveolar em clientes com SARA pulmonar (ARDSp) e Clientes com SARA extrapulmonar (ARDSexp). *p .051 vs. ARDSp; #p .039 vs. ARDSp.
    60. 60. SARA pulmonar e extra-pulmonar Respostas diferentes à PEEP e ao recrutamento PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O)250 0,0001 50 * * *200 40150 30 0,008100 2050 10 0 0 0 15 m 1h 4h 6h 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
    61. 61. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona (barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
    62. 62. Elevação progressiva da PEEP com valor fixo de pressão controlada8060 15 15 1540 15 15 15 4520 35 40 25 30 200 PEEP Pressão controlada Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
    63. 63. Tempo médio de grandes cirurgiasPaO2 + 750PaCO2 6 Horas após recrutamento 650 500 400 Após 300 recrutamento 200 100 17 pacientes com SARA Linha de base PEEP 10 cmH2O 0 VT= 5 mL/Kg Horas Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
    64. 64. Elevações progressivas da PEEP e pressãocontrolada com diferença de pressão de 20 cmH2O Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
    65. 65. Elevações progressivas da PEEP e pressãocontrolada com diferença de pressão de 20 cmH2O Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
    66. 66. TITULAÇÃO CLÍNICA DA PEEP• Individualizar a escolha da PEEP• Parâmetros observados • PaO2 • FIO2 (<0,60) • PaCO2 • Complacência do sistema respiratório • Volume corrente • Parâmetros hemodinâmicos • PAM e DC • SvO2>70% ou diferença <25% em relação SaO2
    67. 67. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Sem evidências de diminuição na mortalidade! Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
    68. 68. Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
    69. 69. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONACríticas Prona por 7 horas/dia em média. Estudo considerado insuficiente para considerarmortalidade como end-point. Não houve preocupação na instituição da posiçãoprecocemente. Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
    70. 70. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONAAnálise Post Hoc Mortalidade reduziu de 47 vs 23% - PaO2 / FIO2 < 88 Mortalidade reduziu de 49 vs 19% - APACHE II maior 49 Clientes que receberam maior volume correnteparecem ter se beneficiado pela Prona Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
    71. 71. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA Em que momento da SARA usar Prona? Sem comprovação de melhora na morbidade e mortalidade“Não respondedores” Poucos clientes com hipoxia grave em posição supina
    72. 72. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONAEm que momento da SARA usar Prona? Fator de melhora do prognóstico “Respondedores” Melhora da Redução da oxigenação Lesão pulmonar
    73. 73. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona (barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
    74. 74. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS1 - Recrutamento é maior na expiração do que na inspiração2 - É efêmero na insuflação isolada3 - Recrutar sem hiperinsuflar
    75. 75. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS4 - PEEP é fundamental, forneça-a o quanto for necessária.5 - Transição de VCV e PCV para ventilação espontânea com CPAP ou uso de ventilação não invasiva6 – Escolha a FIO2 adequada para cada paciente, evitando-se hiperoxia.
    76. 76. anterior anterior posterior posterior ZEEP PEEP7 – Recrutar e manter os alvéolos abertos.
    77. 77. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS“Anestesia com ventilação espontânea não é anestesia, é asfixia” Prof. Zairo Viera
    78. 78. LetheonGentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1986
    79. 79. pablo@gusman.net

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