AULA SOBRE DEMENCIA VASCULAR

1. Transtornos Neurocognitivos:
TNC Vascular

3. Prevalência
1- Alzheimer
2- Vascular
3- Lewy
4- Frontotemporal

4. TNC Vascular
• Grandes Vasos: Evolução súbita
• Pequenos Vasos: Evolução insidiosa

5. TNC Vascular em geral
• Prejuízo heterogêneo, evolução súbita ou insidiosa
• Prejuízo não é classicamente amnéstico/memória recente embora possa
ocorrer. Obrigatoriamente prejuízo das funções executivas.
• Sintomas psiquiátricos mais precoces (del. persecut., agitação,
depressão, TAB)
• Fatores de risco cardiovasculares
• Podem estar presentes sinais neurológicos focais (perda de força,
aumento de reflexos, afasia, disartria)
• Exame de imagem compatível (História x Imagem)

6. TNC Vascular em geral
• Fatores de risco cardiovasculares
• (HAS, DM, DLP, Homocisteinemia, Tabagismo, Sedentarismo,
etilismo, uso de SPA)
• APOE e NOCHT3, cromossomo 17q25 (genes TRIM65 e TRIM47),
ligadas a lesões em substância branca
• Idade avançada, raça negra, homens
• Fibrilação atrial, ateromatose carotídea, DAP e DAC.

7. • 1- Disfunção endotelial -> reduz autoregulação -> problemas no
acoplamento neurovascular
• Mediado por estresse oxidativo e déficit de óxido nítrico
• Consequência: Hipofluxo cerebral e hipóxia
• 2- Aumento da permeabilidade da barreira -> extravasamento de
fibrinogênio, ativação de citocinas pós inflamatórias-> ativação da
micróglia
• 3- Inflamação: atinge a barreira-> Aumenta células adesivas no
endotélio, piorando adesão plaquetária e oclusão microvascular.

8. • Disfunção endotelial
• Atrofia cerebral sem causa neurodegenerativa
• Sem aumento de amilóide, alfasinucleína, TDP-43 ou outras
neuropatologias ou leve acúmulo
• Outra possibilidade: Sem atrofia

10. Atrofia cerebral similar nos 2 grupos
Atrofia medial temporal maior no grupo DA
Lesões em substância branca maior no grupo DV
Infartos somente no grupo DV

11. • 694 pacientes com DA x 655 com DV
• Infartos e lesões em substância branca, atrofia medial
temporal e atrofia cerebral
• Infartos associados a atrofia no grupo DV apenas
• Infartos associados a AMT no grupo DV
• Hipoperfusão “causando” atrofia

12. • Estudo de autópsia com 190 idosos com demência (infartos maiores,
lacunares e microangiopatia). 68% tinham lesões vasculares.
• DV foi associado com infartos vasculares maiores (RR: 4.3)
• Leucoencefalopatia associado a Demência em geral (RR: 3.5)
• Escore Vascular associado com Demência (RR: 1.6), DA (1.5) e DV (2)

13. Grandes Vasos

14. Grandes Vasos
Pós AVE
Perda de força, desvio de rima, fraqueza,
alteração súbita de linguagem, queda
Trazido ao Hospital ?
Realizou exame de imagem cerebral?
Isquêmico ou Hemorrágico ?
Tratado com Atplase (trombolítico)?
Déficit regrediu em 6 horas? (AIT)
Evidente relação temporal e de delcínio
cognitivo com o evento: degrau; evolução em
platô
Hoje: sinal focal (perda de força, alteração de
marcha, hiperreflexia ?
Imagem residual em TC/RNM atual ?

15. Transformação hemorrágica

16. Incidência de DV 3 meses pós AVE: 25-41%
Alteração da cognição e funcionalidade pós
AVE que permanece por 6 meses
Prejuízo cognitivo em degrau
Evolução em platô
Clínica:
Extensão
Típo de lesão
Área atingida (associativa)
Depressão pós AVE: Até 50% das vezes após o
evento
Implica na piora de recuperação dos déficits
Outros quadros psiquiátricos pós AVE

17. Depressão pós AVE: Tratar agressivamente
Influencia remissão e mortalidade
Quadros crônicos: pequenos vasos associado
ao AVC
Cuidados:
Nortriptilina (intervalo QT, limiar convulsivo)
Mirtazapina (sedação e ganho de peso)
Venlafaxina (colesterol e PA)
Antipsicóticos (efeitos metabólicos, aumento
de eventos vasculares e mortalidade;
Risco benefício do uso de antipsicóticos:
Psicose, TAB, depressão vascular

18. AVEs em diversas localizações

19. Síndrome de desconexão
• Estruturas límbicas e paralímbicas: áreas associativas
Fundamentais para processos cognitivos e comportamentais
Tratos de substância branca necessitam estar intactos para atenção,
função executiva, velocidade dos processos e visuoespacial.
Ocorre: Desconexão com a substância branca; córtex pré frontal se
desconecta do restante do cérebro
Influencia em outras vias: serotoninérgicas,
noradrenérgicas, dopaminérgicas,
glutamatérgicas

20. • Desconexão frontal e temporal
• Rede: Frontal-> Gânglios Basais -> Talamo cortical
• Objetivo: Descrever alterações associadas a casos de AVEs
em regiões associativas
• 6 pacientes, SPECT, RNM e avaliação neuropsicológica
• 4 com lesões em tálamo, 1 no núcleo caudado e 1 cápsula
anterior

21. Estrutura Cognição Comportamento
Tálamo anteromedial Amnésia global
Afasia de expressão
Disfunção executiva
Apatia
Depressão
Tálamo anterior Amnésia global
Desatenção
Apatia Agressividade
Tálamo dorsomedial Desatenção
Disfunção executiva
Anosognosia
Agressividade
Tálamo paramedial
central
Afasia de expressão
Disfunção executiva
Alteração visual
Transtorno de
personalidade
Infantilidade
Núcleo caudado ventral Delirium
Disfunção executiva
Alteração visual
Transtorno de
personalidade
Alucinações visuais
Cápsula interna Disfunção executiva
Alteração visual
Apatia
Depressão

22. Pequenos Vasos

23. Patogênese: Lesões em Substância branca
- Substância cinzenta: corpo celular
- Substância branca: Axônios, área fronteiriça
- Maior vulnerabilidade quando alterações do
suprimento sanguíneo poraterosclerose
Vascularização
Terminal
Fatores de
Risco
Vasculares
(Idade, DLP,
HAS, DM)
Vulnerabilidade
a Isquemia
Substância Branca

24. Fatores de Risco Vasculares para
Microangiopatia
•Idade avançada
•Hipertensão Arterial Sistêmica
•Variações na pressão arterial
•Diabetes Melitus tipo II
•Dislipidemia
•Tabagismo
•Sedentarismo
•Obesidade

25. Prevalência
•25-33% (subestimada?)
•Aumento da prevalência: acesso a RNM e envelhecimento
populacional
• Sinônimos: leucocaraiose, microangiopatia, lesões
subcorticais acidentais, hipersinal em substância branca/
gliose por razão vascular.
Estudo Prevalência Idade
Atherosclerosis Risk in Communitites 24.6% 55-72 anos
Cardiovascular Health Study 33% > 65 anos
Rotterdam Scan Study 27% 65-84 anos

26. Lacuna/Infarto x Microangiopatia

27. Lesões microvasculares
•Podem ser: Bilaterais, desiguais ou difusas
•Margens irregulares
•Áreas principais: Periventricular e Centro
Semioval
•Não seguem territórios vasculares específicos
•Não são benignos. Em grande número significam
disfunção cerebral
•Marcador de mau prognóstico: mortalidade, risco
de demência
•Prognóstico menos favorável AVE e ligados a
sintomas depressivos

28. • TC menos sensível do que RNM (menor contrastaste
entre S. branca e cinzenta).
• Microangiopatia isquêmica supratentorial
• Lacunas isquêmicas em coroas radiadas, centro semi-oval
• Alargamento de espaços perivasculares nas
profundidades cerebrais, especialmente nas regiões
nucleocapsulares
• FLAIR: Melhor visualização de lacunas e microangiopatia
• T2: Melhor visualização de aumento de espaços
perivasculares e
• T2 e FLAIR se complementam
TC X RNM

29. Pequenos Vasos
Multi-infarto: Diversas áreas de isquemia
envolvendo vasos sanguíneos de médio porte
(tem envolvimento cortical, lesões maiores).

30. Pequenos Vasos
Doença lacunar: Infartos lacunares, em vasos de
pequeno porte. Lesão localizada, delimitada.

31. Pequenos Vasos
Infarto único estrategico: Oclusão de vaso de médio
porte em área funcional crítica (ex: tálamo).
Infarto estratégico em tálamo esquerdo

32. Pequenos Vasos
Isquemia Subcortical Crônica ou Demência de
Binswanger: Múltiplas pequenas lesões, em
maior quantidade e em menor tamanho do que a
doença multi-infarto. São somente subcorticais.

33. Lesões confluentes e
periventriculares em T2:
isquemia subcortical
crônica
Isquemia subcortical crônica

34. Aumento do espaço de virchow
robin:
isquemia subcortical crônica

35. Classificação
•Fazekas:
•LSB periventricular - contíguas com as margens
dos ventrículos laterais
•LSB profunda ou subcortical – localizadas
separadamente dos ventrículos laterais, na
substância branca subcortical.

37. Classificação de Fazekas em Lesões Profundas
“0” (ausente)
“1” (puntiformes – lesões isoladas ˂ 10 mm e/ou áreas de lesões
agrupadas ˂ 20 mm em qualquer diâmetro);
“2” (precocemente confluentes – lesões isoladas de 10 a 20 mm
ou lesões agrupadas ˃ 20 mm em qualquer diâmetro e não mais
do que pontes de ligação entre as lesões)
“3” (confluentes – lesões que se apresentam disseminadas ˃ 20
mm em qualquer diâmetro e que demonstrem confluência
evidente entre as lesões)

39. D.V.

40. Fisiopatologia:
Síndrome de desconexão/interrupção das vias

41. Fisiopatologia:
Síndrome do lobo frontal medial (desconexão)
/ alterações das vias dopaminérgicas
•Evidências de que ocorre uma Síndrome do
lobo frontal medial com apatia, redução da
velocidade do processamento e aquisição.
• Alteração nas vias frontolímbica e
frontoestriatal confere vulnerabilidade a
depressão e problemas de função executiva

42. Doença de Pequenos Vasos:
clínica
Déficit em lobo frontal
Função executiva alterada
Prejuízo atencional
Sintomas depressivos
Marcha alterada
Parkinsonismo ou tremores de intenção
Neuropatia periférica
Incontinência Urinária
Prejuízo futuante de memória
Curso subclínico
Muito confundido com DA; atenção ao perfil
neuropsicológico, fatores de risco CV,
evolução e neuroimagem para diferenciação

43. • 484 pacientes, Vantage study
• Comparação de BSPDs, INP > 1
• 83% pequenos vasos
• 17% grandes vasos

44. Resultados
• 92% tinham BPSDs
• Pontuação média 9, 3 sintomas por paciente
• Geral: Apatia 65%, s. depressivos 45%, irritabilidade
42% e agitação/agressividade 40%
• Pequenos vasos: apatia, comp. Motor aberrante e
alucinações (p < 0.05)
• Grandes vasos: agitação/agressividade e euforia (p <
0.05)

45. Anamnese
Demografia, história familiar, fatores cardiovasculares,
história médica, medicamentos em uso
IMC, circunferência abdominal/ Marcha, tempo para
levantar
Circunstâncias e ambiente ao redor do prejuízo clínico
e executivo
As vezes faltam dados sobre tempo e período de
declínio

46. Exame físico
Sinais neurológicos focais, assimetria, alteração de marcha
Laboratório
PCR, colesterol total e frações, TG, homocisteína,
glicose e Hba1C, coagulograma e hemograma completo.

47. MMSE avalia pouco função executiva, humor e alterações
de personalidade
MOCA
Avaliação Neuropsicológica
Testes cognitivos

50. www.mocatest.org

51. Perfil Neuropsicológico do CCL Vascular
lN=217 - Somente 33% remitiu
lGrupos: Disfunção Neuropsicológica x Alto grau de lesões
de substância branca
l2 modelos
lMemória episódica, alteração de linguagem, velocidade de
processamento e função executiva

53. Casos leves de DA típica Casos leves de DV pequenos vasos
Curso insidioso Curso insidioso
Depressão é frequente Depressão é muito mais frequente
Alterações comportamentais tardias Alterações comportamentais precoces
Mais problemas de orientação Menos problemas de orientação
Alteração mais grave em memória
episódica, recente
Alteração menos grave em memória episódica,
recente
Memória implícita frequentemente
prejudicada (reconhecimento)
Memória implícita frequentemente mais
preservada (reconhecimento)
Funções executivas preservadas Funções executivas prejudicadas
Evocação tardia mais prejudicada (RAVLT
e figura de Rey)
Evocação tardia menos prejudicada (RAVLT e
figura de Rey)
Velocidade de processamento normal Velocidade de processamento reduzida
Atrofia hipocampal presente Atrofia sem predileção ou sem atrofia
Ausência de lesões vasculares Sinais de lesões de pequenos vasos /
microangiopatia
Evidências para todos inibidores da
colinesterase
Evidências maiores para galantamina, boas
evidências para donepezila
Ausência de tremor/parkinsonismo Tremor ou parkinsonismo vascular possível

54. Cuidados clínicos e individuais
Técnicas que distraiam
Pequenos trabalhos, lavar a louça, pegar toalhas
Educação do cuidador
Estabelecimento de uma rotina
Ficar atento a quadros depressivos
Tratamento

56. RELATO:
Trata-se de um paciente com 67 anos que apresentou
resposta parcial a tratamento com inibidores da
recaptura de serotonina e efeitos adversos autonômicos
graves com outros antidepressivos. A adição de
rivastigmina ao citalopram promoveu sucesso
terapêutico, com redução de 23 para 7 pontos, na escala
de Hamilton para depressão.
DISCUSSÃO: O resultado obtido traz novas
perspectivas para o tratamento da depressão vascular,
sendo necessários ensaios clínicos controlados que
evidenciem o benefício da adição dos inibidores das
colinesterases aos antidepressivos no tratamento destes
pacientes.

57. • Alterações cognitivas: memória episódica, velocidade de
processamento e função executiva.
• Melhora do quadro depressivo: pode levar a melhora parcial
Estudos com antidepressivos potentes demonstram melhora
importante de algumas funções, mas persistência da maioria dos
déficits quando grande número de lesões vasculares.
• Pródromo de Demência Vascular
• Risco benefício do uso de anticolinesterásicos é questionado.
• Vortioxetina não testada em depressão vascular.

58. Desinibição – Peder boas maneiras, se tonar vulgar ou
socialmente inadequado,
irritabilidade, expansividade, combatividade
Educar cuidador: Não fazem de propósito, evitar gatilhos: cortar ou retirar
da situação.
Se necessário usar medicamento por tempo
reduzido na menor dose possiível
Antipiscóticos, Antinconvulsivantes, Ácido Valpróico

59. Tratamento médico ou farmacológico
Prevenção Primária
Tratar HAS, DM, DLP, caminhadas
Interrupção do tabagismo e etilismo
Controle de AOS e hipotensão ortostática
Prevenção secundária
Controle mais agressivo de fatores de risco
Usar AAS ou Clopidogrel
Varfarina e novos anticoagulantes em
pacientes com Fibrilação atrial ou indicações
precisas
Atenção a risco de trombose
Intervenção para pacientes com DAC

60. Tratamento médico ou farmacológico
Anticolinesterásicos indicados
Galantamina 16-24mg
Donepezila 5-10mg
Rivastigmina via oral ou patch: alguns estudos,
menor benefício
Memantina está indicada
Tratar depressão de forma efetiva
Risco benefício e tempo limitado no uso de
antipsicóticos

63. Prognóstico
Varia conforme os critérios diagnósticos
Reduz a expectativa de vida em 50% do
normal após 4 anos do diagnóstico
30% falece de complicações da demência,
30% de novos AVEs e 8% de outras causas
CV
 Impacto na mortalidade similar ao da DA