Sinal de Frank e risco de DAC em homem de 67 anos

Prova
comentada
2017
de Clínica Médica
USP - SP R3

Homem de 67 anos vem para consulta de
rotina por insistência de sua esposa. Não usa
medicações, é sedentário, não fuma nem ingere álcool
em demasia. Exame clínico: PA = 140 X 85 mmHg,
índice de massa corpórea = 30 kg/m2. Apresenta a
seguinte característica auricular: (Conforme imagem
no caderno de questões) considerando o sinal
auricular, pode-se afirmar que este paciente tem
probabilidade maior de apresentar:
A) Doença aterosclerótica coronariana.
B) Diabetes mellitus.
C) Polipose intestinal.
D) Trombose venosa profunda.
01
COMENTÁRIO: A alteração encontrada é o sinal de Frank (prega lobular diagonal) que possui forte
associação com aterosclerose (DAC), ela é muito útil para indicar a pesquisa de coronariopatia,
principalmente em pacientes mais jovens. Alternativa correta letra A

Homem de 29 anos, com queixa de urina escura. Apresentou primeiro
episódio há 18 meses, após cirurgia para correção de varicocele e uso de ainti-
inflamatórios não hormonais. Há duas semanas, teve novo episódio de urina escura,
após quadro de infecção de vias aéreas superiores. Nessa ocasião, verificou-se PA = 180
X 110 mmHg e discreto edema de membros inferiores. Exames: urina tipo I: proteína =
3+/4; hemácias = 1 milhão/mL; leucócitos = 320 mil/mL; cilindros granulosos. Urocultura:
negativa; proteinúria de 24 horas = 1,12 g; creatinina=1,4 mg/dL. Hemograma, eletrólitos,
gasometria e eletroforese de proteínas séricas normais. Sorologias virais, FAN e ANCA
negativos; complemento normal. O diagnóstico mais provável é:
A) Glomeruloesclerose segmentar e focal.
B) Glomerulonefrite pós-infecciosa.
C) Glomerulonefrite membrano-proliferativa.
D) Nefropatia por IgA.
COMENTÁRIO: Estamos diante de um paciente com queixa de hematúria macroscópica
assintomática aparentemente deflagrado por episódios de infecçao de via aérea inferior. Ao
analisarmos os achados da Urina I e proteinúria de 24 hrs, fica claro que estamos diante de uma
síndrome nefrítica (hematúria e proteinúria subnefrótica). Homem jovem (entre a segunda
e terceira década de vida) com hematúria intermitente e gatilho infeccioso, apresenta como
principal diagnóstico nefropatia por IgA ou Doença de Berger. Item D está correto.
02

Mulher de 27 anos, casada, na oitava semana de sua primeira gestação, é
atendida com queixa de febrícula, cefaleia, artralgia e adinamia e lesões cutâneas
avermelhadas disseminadas há dois meses. Exame físico: lesões exantemáticas em face,
tronco e membros com predominância em superfícies palmoplantares e alopecia areata.
Tem história pregressa de quadro de prurido generalizado, edema de face e lábios e
hipotensão após ser medicada com penicilina benzatina para tratamento de tonsilite
purulenta necessitando de atendimento em Pronto Socorro. Feita a suspeita de lues
secundária. VDRL = 1/32 (repetido e confirmado). A conduta mais adequada a ser feita é:
A) Eritromicina 500 mg, via oral 4X/dia por 14 dias.
B) Azitromicina 2 g, via oral,1X/dia por 14 dias.
C) Penicilina benzatina, 2,4 milhões UI, IM após dessensibilização.
D) Doxiciclina 100 mg, via oral, 2X/dia por 14 dias.
COMENTÁRIO: Questão direta. Estamos diante de uma gestante com quadro clínico (febre,
artralgia, lesão eritematosa em face, tronco e, principalmente, em região palmoplantar, além
de alopécia - sífilis secundária) e sorológico compatível com sífilis (VDRL em duas ocasiões com
títulos elevados). O tratamento preconizado pelo ministério da saúde para a prevenção de sífilis
neonatal é baseado no uso de penicilina benzatina, porém a paciente já apresentou episódio
de reação anafilática previamente. Nesse caso, a conduta mais acertada é a dessensibilização à
penicilina, pois trata-se da droga com melhor evidência de eficácia nesse contexto.
03

Mulher de 22 anos vem com queixas de sintomas dispépticos há um ano,
diarreia e emagrecimento de 6 kg no período. Tem história prévia de anemia
ferropriva, tratada com sais de ferro sem sucesso. Exames iniciais: protoparasitológico
de fezes negativo, gordura fecal (SUDAM) positiva, leucócitos fecais ausentes.
Velocidade de hemossedimentação normal, dosagem de imunoglobulinas normal.
Anti-HIV negativo.A colonoscopia foi normal. A ultrassonografia não conseguiu
examinar o pâncreas completamente devido à distensão gasosa abdominal. O próximo
exame a ser solicitado é:
A) Amilase sérica.
B) Anticorpos antiendomísio.
C) Dosagem de calcitonina.
D) Dosagem de calprotectina fecal.
COMENTÁRIO: Estamos diante de uma mulher jovem com quadro de diarréia crônica associada
a dispepsia, perda ponderal, anemia ferropriva e esteatorréia; além disso, o protoparasitológico
de fezes negativo torna menos provável uma causa infecciosa para o quadro, bem como
o anti-HIV negativo e dosagem de imunoglobulinas normais afastando algum quadro de
imunossupressão. A principal hipótese para o caso é, sem dúvidas, doença celíaca, portanto, os
anticorpos a serem solicitados seriam o anticorpo anti-transglutaminase (anti-TTG) da classe de
IgA e o antiendomisio. A opção correta é o item B.
04

Homem de 50 anos é admitido no serviço de emergência em mau estado geral.
Chama atenção sua gasometria venosa com pH = 7,56 e bicarbonato = 31 mEq/L.
Dentre os abaixo, a etiologia e a alteração eletrocardiográfica mais prováveis são,
respectivamente:
A) História de vômitos e onda T apiculada.
B) Uso de diurético tiazídico e onda U.
C) Diarreia prolongada e onda de Osborn.
D) Uso de inibidor de bomba de prótons e onda delta
COMENTÁRIO: Bela questão para os amantes dos distúrbio ácido-base e eletrolítico. Vamos por
exclusão. Estamos diante de um paciente com alcalemia (pH = 7,56) metabólica (BIC = 31 mEq/L),
portanto, o comportamento do potássio diante desse fenômeno é a hipocalemia. Isso levará a
redução da amplitude da onda T e “desmascaramento” da onda U. Apenas com esse dado você
seria capaz de marcar a alternativa B como correta. Das alternativas acima, apenas os vômitos e o
uso de diurético tiazídicos são capazes de causar alcalemia.
05

Mulher de 17 anos, previamente hígida, com queixa de perda ponderal involuntária
de 4 kg no último mês, astenia na última semana e há dois dias com náuseas,
vômitos e dor abdominal. Sem alterações nas fezes e sem febre. Negava outros sintomas.
Exame clínico: desidratada ++/IV; FR = 32 irpm; FC = 108 bpm; PA = 100 X 60 mmHg; T =
36,5 °C; SatO2 em ar am-biente = 99%. Exame pulmonar, cardíaco e de extremidades
normais. Abdome flácido, discretamente doloroso à palpação de epigástrio,
descompressão brusca negativa, ruídos hidroaéreos presentes. Foram colhidos exames
laboratoriais e o primeiro resultado obtido foi a gasometria arterial com pH = 7,18; pO2 =
88 mmHg; pCO2 = 20 mmH; bicarbonato = 8 mEq/L; BE = -7; K = 3,8 mEq/L e lactato = 11
mg/dL. Considerando-se a hipótese principal, o cuidado desta paciente deve incluir:
A) Antibioticoterapia endovenosa.
B) Reposição de bicarbonato.
C) Tomografia de abdome.
D) Reposição de potássio.
COMENTÁRIO: Questão muito boa. Vamos inverter a ordem das informações para que fique mais
clara. A gasometria arterial mostra uma acidemia (pH = 7,18) metabólica (BIC = 8) compensada
(pCO2 espero = BIC x 1,5 + 8 = 20) com lactato normal (< 20 mg/dl), ou seja, há algum outro
ácido sendo responsável por esse fenômeno. Chama atenção uma jovem com perda ponderal,
desidratada ao exame, sem sinais de infecção e com dor abdominal. Diante disso, a principal
hipótese diagnóstica é um quadro de cetoacidose diabética (CAD). Dentro das medidas iniciais
no tratamento de CAD, sem dúvida alguma, um passo fundamental é o controle adequado do
potássio, portanto o item D está correto. O item B está incorreto devido a restrição do uso de
bicarbonato apenas para pacientes com acidemia grave (ph < 7,0).
06

Homem de 23 anos procura o pronto atendimento por crise álgica de anemia
falciforme em membro inferior esquerdo, durante suas férias em São Paulo/SP.
Paciente é seguido regularmente em ambulatório de hematologia de sua cidade natal
e faz uso de ácido fólico 5 mg/dia desde a infância e de hidroxiureia 1.500 mg/dia há
um ano e meio. Na avaliação, solicita administração de morfina endovenosa, e refere
que é a única medicação que alivia sua dor quando na intensidade atual. Refere que
teve quadro de infecção de vias aéreas superiores há cerca de duas semanas, sem febre
e com resolução completa dos sintomas respiratórios. Há um dia, iniciou quadro álgico
intenso em MIE, tendo feito uso de dipirona 40 gotas e codeína 30 mg de 6 em 6 horas
(tomou 2 doses de cada), com pouca melhora. No momento, com fáscies de dor e
relata dor 8 em 10. Em estado geral regular (fáscies de dor); descorado 2+; hidratado; FC
= 90 bpm; PA = 114 x 70 mmHg; FR = 23 rpm; afebril. Com relação a este caso:
A) Está indicado iniciar analgésicos comuns e opioides, além de hidratação.
B) Está indicado iniciar antibioticoterapia para prevenir síndrome torácica aguda.
C) A normalidade dos sinais vitais e o uso de hidroxiureia tornam improvável a hipótese
diagnóstica de crise álgica devendo ser avaliada adição a opioides.
D) Deverá ser indicada transfusão de concentrados de hemácias pela intensidade/
gravidade da crise álgica.
07
CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE

CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 7
COMENTÁRIO: Questão direta. Estamos diante de uma síndrome álgica (dor intensa em MIE) de
forte intensidade (8/10) sem melhora ao uso de opioide fraco. Diante do exposto, devemos oferecer
uma boa hidratação, já que este é um dos principais desencadeantes desse fenômeno, além de
uma analgesia com opioide potente como a morfina combinado a algum analgésico simples.
Caso o paciente permaneça refratário a essas medidas, a transfusão pode ser considerada, porém
apenas no contexto de refratariedade da crise. Afirmativa correta, item A.

Mulher de 26 anos, com antecedente de diabetes mellitus tipo 1, internada há
19 dias na unidade de terapia intensiva por choque séptico de foco urinário, por
Escherichia coli multissensível. Evoluiu com insuficiência renal aguda, necessitando
de hemodiálise, e síndrome do desconforto respiratório agudo, com necessidade de
ventilação mecânica. Fez uso de ceftriaxone 2 g ao dia, por 14 dias. Foram suspensas
as drogas vasoativas e a paciente foi extubada, porém ainda necessita de hemodiálise.
Encontrava-se bem, estável, porém voltou a ter febre e hipotensão arterial, sendo
reintroduzida noradrenalina. Exame clínico inalterado. Cateter de hemodiálise em bom
estado. Houve elevação de leucócitos, proteína C reativa e lactato arterial. Radiografia
de tórax e tomografia de abdome sem alterações. Foram colhidas hemoculturas
periféricas e do cateter de hemodiálise e urocultura. Introduzido piperacilina/
tazobactan, além de vancomicina. Houve crescimento de leveduras em hemocultura
periférica e do cateter. Urocultura negativa. As condutas a serem realizadas são:

A) Retirada ou troca do cateter de hemodiálise, manutenção dos demais
antimicrobianos, introdução de micafungina 100 mg/dia e fundoscopia, se houver
queixa ocular.
B) Manutenção do cateter de hemodiálise, introdução de micafungina 50 mg/dia,
corrigida para função renal, suspensão dos antibióticos e fundoscopia
C) Retirada ou troca do cateter de hemodiálise, introdução de micafungina 100 mg/dia,
coleta de novas hemoculturas, suspensão dos antibióticos e fundoscopia.
D) Manutenção do cateter de hemodiálise, introdução de micafungina 100 mg/dia,
suspensão dos antibióticos e fundoscopia, se houver queixa ocular.
COMENTÁRIO: Questão muito boa. Estamos diante de uma paciente com choque séptico de
foco urinário, por Escherichia coli multissensível em fase de resolução, porém ainda invadida
com acesso vascular para hemodiálise. Apresentou novo quadro infeccioso (febre e hipotensão
arterial, além de elevação de leucócitos, proteína C reativa e lactato arterial). Houve crescimento
de leveduras em hemocultura periférica e do cateter e outros sítios infecciosos não parecem
estar relacionados, portanto estamos diante de uma infecção de corrente sanguínea associada a
cateter. A conduta sugerida é a retirada do cateter, introdução de droga antifúngica (micafungina),
coleta de hemoculturas seriadas até negativação do exame (o antifúngico deve ser mantido por
14 dias após primeira hemocultura negativa). Avaliação do fundo de olho é mandatória devido o
risco de coriorretinite fúngica. A utilização de antibiótico nesse contexto concorrerá apenas para o
aumento de eventos adversos, não sendo necessário a sua utilização. Alternativa C está correta.

Mulher de 26 anos, com antecedente de diabetes mellitus tipo 1, internada há
19 dias na unidade de terapia intensiva por choque séptico de foco urinário, por
Escherichia coli multissensível. Evoluiu com insuficiência renal aguda, necessitando
de hemodiálise, e síndrome do desconforto respiratório agudo, com necessidade de
ventilação mecânica. Fez uso de ceftriaxone 2 g ao dia, por 14 dias. Foram suspensas
as drogas vasoativas e a paciente foi extubada, porém ainda necessita de hemodiálise.
Encontrava-se bem, estável, porém voltou a ter febre e hipotensão arterial, sendo
reintroduzida noradrenalina. Exame clínico inalterado. Cateter de hemodiálise em bom
estado. Houve elevação de leucócitos, proteína C reativa e lactato arterial. Radiografia
de tórax e tomografia de abdômen sem alterações. Foram colhidas hemoculturas
periféricas e do cateter de hemodiálise e urocultura. Introduzido piperacilina/
tazobactan, além de vancomicina. Houve crescimento de leveduras em hemocultura
periférica e do cateter. Urocultura negativa. Após 5 dias, houve identificação de Candida
parapsilosis. Como a febre persistia, foi feito ecocardiograma, evidenciado-se vegetação
de 18 X 10 mm em válvula mitral. A melhor conduta é:
A)Trocar antifúngico para fluconazol, sem indicar cirurgia cardíaca.
B) Trocar para anfotericina B e indicar cirurgia cardíaca.
C) Manter a micafungina, sem indicar cirurgia cardíaca.
D) Trocar antifúngico para fluconazol e indicar cirurgia cardíaca.
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COMENTÁRIO: Continuando o raciocínio da questão anterior, agora sabemos que a fungemia é
causada por uma C. parapsilosis que é naturalmente sensível ao fluconazol, permitindo dessa
forma a substituição do esquema atual. Para nossa surpresa, a paciente evoluiu com uma
complicação da fungemia - endocardite (vegetação de 18 X 10 mm em válvula mitral). Quando a
valva cardíaca é lesada por fungo, a conduta sugerida é sempre cirúrgica, portanto a alternativa D
está correta.

São admitidos dois pacientes no pronto socorro com hipótese de intoxicação
exógena, com as seguintes características clínicas: PACIENTE I: transpiração
intensa; PA = 170 X 100 mmHg; pulso = 120 bpm; agitação; ressecamento de mucosas;
T = 38 °C e episódio convulsivo. PACIENTE II: alteração do estado mental; respiração
superficial; pupilas mióticas; pulso = 50 bpm e PA = 100 x 50 mmHg. Das abaixos, as
drogas mais prováveis, como etiologia, são, respectivamente:
A) MDMA e opiácio.
B) Cocaína e barbitúrico.
C) MDMA e ácido lisérgico.
D) Anfetamina e crack.
COMENTÁRIO: O primeiro paciente apresenta um quadro de excitação do SNC, manifestado
por taquicardia, elevação da pressão arterial, taquipneia e elevação térmica. Os agentes
mais comumente envolvidos são: Anticolinérgicos (atropina, escopolamina, tricíclicos, etc),
Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, etc), Alucinógenos centrais (LSD). O segundo caso
reflete depressão do SNC, com depressão do estado mental, hipotensão, redução da frequência
respiratória, cardíaca e da temperatura, que pode ser causado por pioides, sedativos, colinérgicos
e simpaticolíticos. Dessa forma as opções C e D devem ser excluídas pois trazem apenas drogas
que causam excitação do SNC. As opções A e B poderiam ser consideradas corretas, pois cada uma
traz em primeiro lugar um estimulante do SNC (lembrando que o MDMA é o popular ecstasy, uma
anfetamina sintética) e em segundo lugar um depressor do SNC. A dica para acertar a questão
vem das pupilas: na intoxicação por opiáceos a miose é marcante, enquanto na intoxicação por
barbitúricos as pupilas se apresentam geralmente médio-fixas. Resposta: A.
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A tabela a seguir refere-se a avaliação de um
novo teste diagnóstico, para uma doença cuja
presença nos indivíduos analisados foi definida
utilizando um método padrão-ouro. (Conforme
imagem do caderno de questão). Com base na tabela
e na figura (Nomograma de Fagan), responda a
próxima questão. (Conforme imagem do caderno
de questão). Considerando o cenário em que este
estudo de teste diagnóstico foi desenvolvido, o
valor preditivo positivo do novo teste diagnóstico é,
aproximadamente:
A) 33%.
B) 50%.
C) 67%.
D) 75%.
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COMENTÁRIO: Não se assuste com os gráficos. Questão simples e direta. Por definição o valor
preditivo positivo é a chance de um indivíduo ser doente, dado que seu teste foi positivo, portanto
teremos 90/135 = 0,67 (67%). Afirmativa C é a correta.

A tabela a seguir refere-se a avaliação de um
novo teste diagnóstico, para uma doença cuja
presença nos indivíduos analisados foi definida
utilizando um método padrão-ouro. (Conforme
imagem do caderno de questão). Com base na tabela
e na figura (Nomograma de Fagan), responda a
próxima questão. (Conforme imagem do caderno
de questão). A razão de verossimilhança para o teste
negativo no exemplo citado é, aproximadamente:
A) 0.05.
B) 0.11.
C) 0.22.
D) 0.55.
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COMENTÁRIO: Mais uma vez, mantenha a calma e aplique os conceitos. O que está sendo pedido
na questão é a razão de verossimilhança que nada mais é que a relação entre a probabilidade
do teste ser negativo dentre os indivíduos doente e a probabilidade do teste ser negativo dentre
os indivíduo não-doentes. Aplicando aos dados da questão teremos 10/100/855/900 = 0,10.
Alternativa B está correta.

Mulher de 21 anos, previamente hígida, com febre de até 39 °C há cinco dias e
há três dias, icterícia e colúria. Refere dor em hipocôndrio esquerdo. Nega uso de
medicações. Sem antecedente familiar. Exame clínico: regular estado geral; descorada
2+/4; ictérica 4+/4; T = 38,2 °C; FC = 108 bpm; PA = 100 X 60 mmHg; FR = 18 ipm; SatO2
= 96% em ar ambiente. Sem linfonodomegalias; sem lesões cutâneas. Abdômen
doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo, baço a 6 cm do rebordo costal
esquerdo, fígado a 2 cm do rebordo costal direito. Exames laboratoriais: hemoglobina
= 8,5 g/L; normocítica; leucócitos = 2.290/mm3; plaquetas = 47 mil/mm3; reticulócitos =
5 mil/mm3; PCR = 71 mg/dL; ALT = 117 U/L; AST = 169 U/L; FA = 1.001 U/L; Gama-GT = 1.179
U/L; bilurrubinas = 17,4 mg/dL (direta = 15,0 mg/dL); DHL = 1.685 U/L; ferritina = 70.993
ng/mL; ureia, creatinina, sódio, potássio e coagulação normais; anti-HIV negativo; anti-
HCV negativo; anti-HBc negativo, anti-HBs positivo; AgHBs negativo; anti-HAV IgG
positivo e IgM negativo; anti-VCA EBV IgG negativo e IgM positivo. A principal hipótese
diagnóstica e o exame a ser realizado são, respectivamente:
A) Síndrome hemofagocítica / Aspirado de medula óssea.
B) Púrpura trombocitopênica trombótica / Pesquisa de esquizócitos..
C) Hepatite fulminante / Biópsia hepática.
D) Sepse decorrente de colangite / Ultrassonografia de abdômen
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COMENTÁRIO: Questão clássica na FMUSP. O achado central para o diagnóstico correto seria
a elevação descomunal da ferritina (>70000). Estamos diante da síndrome hemofagocítica
que se caracteriza pela hiperativação do sistema imune. Apresenta como gatilhos processos
infecciosos, doença autoimune, neoplasias e algumas formas hereditárias. Apresenta-se com
febre, hepatoesplenomegalia, rash cutâneo, linfadenomegalia generalizada, disfunção do SNC,
citopenias e ferritina desproporcional às alterações hepáticas. O aspirado de medula óssea é um
importante critério para a confirmação diagnóstica, revelando a fagocitose das células
hematológicas. Alternativa A está correta.

Mulher de 33 anos, portadora de infecções pulmonares frequentes foi submetida
a tomografia computadorizada de tórax para investigação de bronquiectasias.
Cinco minutos após a administração do contraste iodado, apresentou rubor cutâneo,
prurido generalizado, edema de lábios, dispneia e agitação psicomotora. PA = 80 X 50
mmHg; FC = 120 bpm; FR = 28 ipm. Pelo fato de ser alérgica a peixe e camarão, havia
sido medicada profilaticamente com loratadina (10 mg por viaoral), 8 horas antes do
início do procedimento, por indicação de seu clínico. Foi medicada com adrenalina IM,
difenidramina IV e hidrocortisona IV, apresentando boa evolução. Nunca havia recebido
contrastes iodados durante a realização de exames de imagem. Referia fazer uso
profilático de azitromicina para bronquiectasias há três meses. Podemos afirmar que:
A) O mais provável agente etiológico foi o contraste iodado uma vez que a paciente
apresenta alergia a peixe e camarão.
B) A principal hipótese diagnóstica é anafilaxia IgE-mediada, desencadeada pelo
contraste iodado.
C) O provável mecanismo imunológico envolvido é a desgranulação direta de
mastócitos pelo contraste iodado.
D) A causa mais provável envolvida foi a interação entre a azitromicina e o contraste
iodado.
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COMENTÁRIO: A paciente acima apresentou um quadro de hipersensibilidade imediata ao
contraste. Esse fenômeno não é mediado por IgE, mas sim relacionado a desgranulação de
mastócitos, ativação de complemento ou liberação de serotonina. A alergia aos frutos do mar
não constituem fator de risco. Alternativa C está correta.

Mulher de 50 anos, com história de aumento de volume abdominal há dois
meses. Nega dispneia, alterações urinárias, febre ou emagrecimento. Não tem
epidemiologia para hepatites. Nega uso de qualquer medicação. Exame clínico: corada,
hidratada, acianótica, eupneica. PA = 120 X 80 mmHg. Abdômen: ascite moderada, sem
visceromegalias. Membros: sem edemas. Dos sintomas e sinais apresentados, aquele
que tem maior especificidade para determinar que a ascite seja por alteração da
permeabilidade vascular é:
A) Ausência de dispneia.
B) Ausência de alterações urinárias.
C) Ausência de edema de membros inferiores.
D) Ausência de visceromegalias.
COMENTÁRIO: Questão muito bonita. Na ascite de causa transudativa, que tem como principais
causas insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica, quase sempre se apresentará com
edema de membros inferiores. Às causas exsudativas (neoplasia, tuberculose) estão relacionadas
a doenças do próprio peritônio, podendo apresentar-se com ascite sem síndrome edemigênica
associada. Alternativa C está correta.
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Mulher de 32 anos procura assistência médica com queixa de episódios
intermitentes de diplopia, além de fraqueza muscular e ptose palpebral
vespertina. Nesta paciente é provável o encontro de anticorpo anti:
A) Centrômero.
B) Receptor de acetilcolina.
C) Músculo liso.
D) Citoplasma de neutrófilo.
COMENTÁRIO: Questão direta. Fraqueza muscular acompanhada por comprometimento de
musculatura ocular (diplopia, ptose vespertina) sugere o diagnóstico de miastenia gravis.
Doença caracterizada pela produção de autoanticorpos contra os receptores musculares de
acetilcolina localizados na placa motora, levando a fraqueza e fatigabilidade muscular, que
podem piorar ao longo do dia. Alternativa B está correta.
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Homem de 60 anos, ex-tabagista, em investigação de nódulo pulmonar,
evolui com perda ponderal de 10 kg nos últimos dois meses. Há duas semanas
dorsalgia e fraqueza em membros inferiores com piora progressiva. Há uma semana
com dificuldade na marcha, incontinência urinária e há dois dias sem conseguir
deambular e com retenção urinária. Exame neurológico: paraparesia crural com força
muscular grau II em ambos os membros inferiores, reflexos profundos abolidos em
membros inferiores, sinal de Babinski bilateral, reflexos cutâneo-abdominais médio
e inferiores abolidos e hipoestesia térmica e dolorosa em membros inferiores, com
relativa preservação da sensibilidade profunda. O exame de imagem a ser solicitado
deverá avaliar a seguinte topografia:
A) Cervical.
B) Craniana.
C) Torácica.
D) Lombar.
COMENTÁRIO: Trata-se provavelmente de uma compressão medular relacionada a metástase
de câncer de pulmão (fatores de risco: idade, tabagismo prévio, perda ponderal). O achado de
paraparesia sugere acometimento da coluna torácica ou lombar. Além disso, a ausência dos
reflexos cutâneo abdominais médio e inferior topografam a coluna torácica como local da lesão,
pois é de lá que emergem as raízes de T9-T11 (reflexo cutâneo abd. médio) e T11-T12 (reflexo
cutâneo abd. inferior). Alternativa C está correta.
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Mulher de 32 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico em
seguimento ambulatorial. Em consulta há 60 dias, encontrava-se assintomática,
com função renal normal, medicada apenas com cloroquina. Volta para consulta hoje,
em anasarca, com creatinina = 2,5 mg/dL; hematúria > 100 eritrócitos por campo;
anemia e hipocomplementemia. O tratamento a ser instituído é:
A) Pulsoterapia com metilprednisolona.
B) Pulsoterapia com ciclofosfamida.
C) Prednisona 1 mg/kg, via oral.
D) Azatioprina 2 mg/kg, via oral.
COMENTÁRIO: Questão direta. Paciente portadora de lupus cursando com quadro de nefrite
lúpica em atividade (anasarca, hematúria, retenção de escórias e hipocomplementemia).
Estamos diante de uma nefrite lúpica difusa (classe IV), que devido a possibilidade de
desfecho ruim deve ser tratada agressivamente. O tratamento preconizado é pulsoterapia
com metilprednisolona 1 g durante 3 a 5 dias. O uso de ciclofosfamida pode ser associada ao
corticoide. Alternativa A está correta.
19

Mulher de 34 anos, previamente hígida, veio
ao pronto-socorro com cefaleia holocraniana
há dois dias, associada a náuseas, febre de 38 °C e
confusão mental. Acompanhante relata episódio de
parada comportamental associada a automatismos
oromastigatórios, com duração de cerca de três minutos.
Exame clínico: regular estado geral, escala de coma de
Glasgow: abertura ocular 3, resposta verbal 4, resposta
motora 6, confusa e sonolenta, rigidez de nuca presente,
fundo de olho sem papiledema, sem outras alterações.
A ressonância de crânio da paciente é apresentada. O
tratamento que deve ser instituído para essa paciente é:
A) Aciclovir 10 mg/kg EV 8/8 horas.
B) Ceftriaxone 2 g EV 12/12 horas e Ampicilina 2 g EV 6/6 horas.
C) Dexametasona 4 mg EV 6/6 horas.
D) Cotrimoxazol 100 mg/kg de sulfametoxazol EV 6/6 horas.
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COMENTÁRIO: Questão direta e clássica de prova. Os achados de acometimento em lobo
temporal a RNM de encéfalo associado aos dados clínicos que sugerem um quadro agudo de
encefalite (cefaleia holocraniana, confusão mental, alteração de comportamento) infecciosa
(febre) deixam a meningencefalite herpética como principal hipótese diagnóstica. O tratamento
deve ser instituído precocemente com o uso de aciclovir 10 mg/kg EV 8/8 hrs por 2 a 3 semanas.

Homem de 70 anos, com queixa de anúria há dois dias, acompanhada de
fraqueza progressiva e mal estar. Refere ter a próstata aumentada e já foi
sondado algumas vezes. Seus exames de um mês atrás eram normais. Exame clínico:
PA = 140 X 90 mmHg; corado; hidratado; com grande bexigoma. Exames: creatinina = 4
mg/dL; ureia = 152 mg/dL; K = 4,5 mEq/L. Na passagem da sonda vesical, drenou 940 mL
e, em 24 horas, 5 litros. A melhor explicação para a poliúria é:
A) Aumento do fator natriurético.
B) Retenção de líquidos no período de anúria.
C) Necrose tubular aguda, em sua fase poliúrica.
D) Insensibilidade dos túbulos renais ao ADH.
COMENTÁRIO: A fase inicial da IRA pós-renal é seguida por insensibilidade dos ductos coletores
ao hormônio antidiurético (ADH) gerando um quadro semelhante a diabetes insipidus
nefrogênico. A persistência do quadro será seguido por lesão parenquimatosa renal irreversível.
Afirmativa D está correta.
21

Mulher de 32 anos passou em consulta em unidade básica de saúde, sendo
evidenciada elevação da pressão arterial. A paciente é assintomática e nega
doenças crônicas ou uso de medicações. Nega história familiar de hipertensão. Exame
clínico: IMC = 28,4 kg/m2; PA = 164 X 108 mmHg (2 medidas); sem outras alterações.
Exames laboratoriais: creatinina = 0,7 mg/dL; K = 3,2 mEq/L e urina tipo 1 sem
proteinúria ou hematúria. O exame confirmatório da principal hipótese diagnóstica é:
A) Dosagem de aldosterona e renina plasmática.
B) Monitorização ambulatorial da pressão arterial.
C) Tomografia de abdômen.
D) Doppler de artérias renais.
COMENTÁRIO: Nessa questão temos uma paciente jovem com elevação da PA, chama a
atenção nos exames uma hipocalemia (K 3,2 mEq/L), e qual a causa clássica de HAS em jovens
com hipocalemia? É o hiperaldosteronismo primário! O exame mais solicitado (possui alta
sensibilidade) é a relação entre a aldosterona plasmática e atividade de renina plasmática,
quando existirem valores iguais ou maiores que 20 ou 30ng/dL:ng/ml/h o diagnóstico é provável.
Alternativa correta letra A.
22

Homem de 52 anos, com antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2 em
uso de insulina, insuficiência cardíaca e hábitos de alcoolismo, em consulta pré-
operatória para cirurgia de caráter curativo devido a adenocarcinoma gástrico, com
tempo cirúrgico previsto de 6 horas e data prevista da cirurgia em dois dias. Queixa-se
de desconforto epigástrico há duas semanas. A recomendação que deve ser adotada
no cuidado perioperatório é:
A) Postergar a cirurgia até que o paciente fique abstêmio por duas semanas.
B) Introduzir benzodiazepínico associado a naltrexona no pós-operatório imediato.
C) Manter glicemia de jejum entre 90 e 130 mg/dL e pós-prandial < 180 mg/dL,
no préoperatório.
D) Adiar a cirurgia e realizar a cineangiocoronariografia.
COMENTÁRIO: Nesse caso, manter o paciente abstêmio por 2 semanas pode exigir um tempo
que pode prejudicar o tratamento oncológico curativo; não há a indicação de prescrever
benzodiazepínicos associado a naltrexona no pós-operatório, somente se o paciente iniciar
um quadro de síndrome de abstinência alcoólica; o paciente em questão é diabético insulino
dependente, cardiopata e etilista que será submetido a uma cirurgia intracavitária de grande
porte e segundo a última diretriz de avaliação cardiovascular perioperatória, deve-se solicitar
cineangiocoronariografia para pacientes com SCA de alto risco ou com isquemia extensa em
prova funcional; a alternativa C está correta, deve-se manter a glicemia de jejum entre 90 a
130mg/dL e glicemia pós-prandial (2 horas) em até 180mg/dL. Alternativa C está correta.
23

A) Pneumotórax espontâneo.
B) Meningite bacteriana.
C) Uveíte posterior.
D) Anemia hemolítica.
COMENTÁRIO: Definitivamente estamos diante de um quadro infeccioso com transmissão
interpessoal já que vários membros da família apresentaram os mesmos sintomas. A chave para
a resposta está na ausência de melhora ao uso de amoxicilina/clavulanato, apontando para um
quadro infeccioso relacionado a germe atípico já que o esquema utilizado não é adequado para
essa etiologia. Dentro os atípicos, o micoplasma apresenta essa característica de transmissão,
além de poder associar-se a anemia hemolítica por anticorpos frios e miringite bolhosa.
Alternativa D está correta.
Mulher de 25 anos, previamente hígida, apresenta quadro de febre de até
38 °C, tosse sem expectoração e dispneia há duas semanas. Foi tratada com
amoxicilina + clavulanato, sem melhora clínica. Os filhos tiveram quadro semelhante, de
menor intensidade. Uma possível complicação na evolução dessa paciente é:
24

Homem de 86 anos, assintomático, vem
à consulta de rotina. Tem antecedentes
de hipertensão, hiperplasia prostática
benigna e osteoartrose de quadril tratada
cirurgicamente com artroplastia total. É funcional
e independente para atividades diárias. Exame
clínico: PA = 116 X 82 mmHg; FC = 88 bpm;
com arritmia arrítmica, sem sopros. Sem outras
alterações. Exames laboratoriais mostram ureia, creatinina, TSH, T4 livre, hemograma
e glicemia sem alterações. ECG mostrado a seguir. (Conforme imagem no caderno de
questão). O item que melhor enumera as condutas eficazes em reduzir a mortalidade ou
eventos cardiovasculares graves na doença apresentada por este paciente é:
A) Anticoagulação com heparina, seguida de varfarina e reversão do ritmo.
B) Anticoagulação com varfarina, sem tentar reverter o ritmo.
C) Anticoagulação com varfarina e reversão do ritmo.
D) Anticoagulação com heparina, seguida de varfarina, sem tentar reverter o ritmo.
25
COMENTÁRIO: Nesse caso temos um idoso de 86 anos, assintomático, com CHADSVASc de 3
(idade + HAS) que indica anticoagulação oral. O benefício em reverter o ritmo (fibrilação atrial)
não é superior ao controle de frequência (paciente com FC controlada aproximada de 90BPM), o
que torna a alternativa correta a letra B. Lembre-se do macete para calcular a FC na FA, conte o
número de batimentos em D2 longo e multiplique por 6!

A) Tomografia de crânio e coleta de liquor; disseminação leptomeníngea da neoplasia
maligna do pulmão.
B) Dosagem sérica de cálcio, fósforo, potássio, ácido úrico e creatinina; síndrome de lise
tumoral.
C) Tomografia (ou ressonância) de crânio; metástase cerebral da neoplasia
maligna do pulmão.
D) Dosagem sérica de cálcio; hipercalcemia relacionada à neoplasia maligna.
COMENTÁRIO: Bela questão. Paciente portador de carcinoma espinocelular (CEC) com com
quadro de confusão mental, porém sem déficit focal (não favorecendo metástase em SNC),
associado a desidratação e constipação sugere fortemente a presença de hipercalcemia da
malignidade, mais comumente associado a CEC. O tratamento deve ser feito com hidratação
inicialmente, seguida de outras medidas para redução da calcemia. Alternativa D está correta.
Homem de 69 anos procura o pronto-socorro por confusão mental, que vem
piorando nos últimos dois dias. É tabagista de 55 maços-ano com diagnóstico
recente de carcinoma epidermoide pulmonar (massa de 8,2 X 6,7 cm). Queixa-se ainda
de obstipação intestinal. Ainda não realizou nenhum tratamento. Exame clínico:
emagrecido, desidratado ++/IV, desorientado no tempo, sem deficits motores ou
sensitivos. Sinais vitais normais. Glicemia capilar de 86 mg/dL. Baseado no caso clínico
e na epidemiologia clínica, o(s) exame(s) que deve(m) ser solicitado(s) e a hipótese
diagnóstica mais provável são:
26

A) Anemia perniciosa.
B) Anemia hemolítica.
C) Calcificações pancreáticas.
D) Fístula êntero-entérica.
COMENTÁRIO: Diarréia crônica acompanhada de achados sistêmicos (artralgias e eritema
nodoso) e sugestiva de acometimento de íleo terminal (carência de vitamina B12 determinando
anemia macrocítica com elevação de DHL - eritropoiese ineficaz) é um forte preditor para
doença inflamatória intestinal, particularmente doença de Crohn (DC). Dentre as complicações
relacionadas a DCpodemos citar as fístulas entéricas. Alternativa D está correta.
Homem de 29 anos, apresenta quadro de diarreia com fezes líquidas sem sangue
ou muco acompanhado de artralgias e eritema nodoso. O hemograma mostra
pancitopenia com macrocitose e DHL elevado. Podemos encontrar neste paciente:
27

A) Hipóxia causada pela depressão respiratória do fentanil.
B) Hipotensão causada pelo midazolam.
C) Tromboembolismo pulmonar.
D) Hiperpotassemia causada pela succinilcolina.
COMENTÁRIO: Dentre as causas de assistolia devemos considerar a hipercalemia como uma
possibilidade, porém qual seria o causador desse fenômeno? O uso de succinilcolina pode estar
relacionado a elevação do potássio sérico, porém sozinho não é suficiente para um quadro grave
de hipercalemia. Certamente o mecanismo do trauma e a tetraplegia (lesão muscular e liberação
de potássio na circulação) foram coadjuvantes nesse processo. Alternativa D está correta.
Homem de 32 anos, 70 kg, sofreu um acidente de motocicleta há quatro
dias, evoluindo com tetraplegia. Na unidade de terapia intensiva, desenvolve
insuficiência respiratória, necessitando de intubação orotraqueal. O intensivista opta por
intubação em sequência rápida utilizando fentanil 100 mcg, midazolam 15 mg
e succinilcolina 70 mg via venosa. Evolui com assistolia imediatamente após a
administração das medicações. A melhor hipótese diagnóstica para esta parada
cardíaca é:
28

A) Vasoespasmo, convulsões, onda T cerebral, e hipernatremia.
B) Vasoespasmo, hidrocefalia, ressangramento e hiponatremia.
C) Resangramento, convulsões, onda T cerebral, hipermagnesemia.
D) Trombose de seio venoso, SIADH, hidrocefalia, hipomagnesemia.
COMENTÁRIO: A presença de cefaléia súbita de forte intensidade seguida de confusão mental
e agitação, hipertensão arterial e TC de crânio com presença de sangue dentro do ventrículo
sugere fortemente a ruptura de um aneurisma como etiologia. Às principais complicações
relacionadas a hemorragia subaracnóide (HSA) possíveis são: - Ressangramento - Vasoespasmo
- Hidrocefalia - Hiponatremia
Mulher de 32 anos, sem comorbidades prévias conhecidas, apresentou cefaleia
súbita de forte intensidade, seguida de confusão mental e agitação. Trazida pelo
SAMU ao pronto socorro. Exame clínico: PA = 180
X 110 mmHg; FC = 112 bpm; FR = 16 ipm; SatO2 em
ar ambiente = 92%. Escala de coma de Glasgow =
12, pupilas isocóricas, ausculta pulmonar e cardíaca
normais. A tomografia de crânio é apresentada a
seguir. Diante do diagnóstico, as complicações mais
frequentes são:
29

Intensivo R3
Clínica Médica
O Curso Intensivo R3 Clínica Médica é o
curso de 6 meses de preparação intensiva
para a prova de Residência em Clínica
Médica.
Aqui são estudados de forma aprofundada e
condensada todos os conteúdos de Clínica.
O curso tem o objetivo de conciliar a sua
rotina de residente com os estudos, e serve
também para a obtenção do título de
especialista.

A) São necessários exames complementares para confirmar alcoolismo.
B) Uma avaliação psiquiátrica é necessária para confirmar alcoolismo.
C) Certamente este paciente tem problemas com o álcool.
D) É necessária aplicação de testes psicológicos para confirmar alcolismo.
COMENTÁRIO: Diante desse tipo de questão, a aplicação do questionário CAGE é fundamental:
C. Você já tentou diminuir ou cortar (“Cut down”) a bebida?
A. Você já ficou incomodado ou irritado (“Annoyed”) com outros porque criticam seu jeito de
beber?
G. Você já se sentiu culpado (“Guilty”) por causa do seu jeito de beber?
E. Você já teve que beber para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de uma ressaca (“Eye-
opener”)?
O paciente em questão apresenta 3 das características acima, sendo considerado como portador
de problemas com álcool. Alternativa c está correta.
Homem de 60 anos vem trazido pela mulher que acha que ele está bebendo
demais. Ele fala que a mulher enche sua paciência falando do assunto toda hora,
mas que bebe igual a seus amigos, exceto pelo fato de começar mais cedo, logo
após o café. Não pensa em parar de beber, mas que conseguiria a qualquer momento.
Às vezes fica com remorso, até mesmo culpado por beber e deixar a esposa tão
preocupada. Podemos afirmar que:
30

A) Diminuição de folato e aumento de vitamina B12.
B) Aumento de folato e diminuição de vitamina B12.
C) Folato e vitamina B12 aumentados
D) Folato e vitamina B12 diminuídos
COMENTÁRIO: Questão difícil. O teste respiratório de hidrogênio com lactulose positivo está
relacionado a síndrome de supercrescimento bacteriano. Essa síndrome caracteriza-se por
distensão abdominal, flatulência e constipação crônica, além de redução da absorção da vitamina
B12 devido as bactérias intestinais que rompem a ligação entre entre a vit. B12 e o fator intrínseco,
impedindo a absorção daquele. O ácido fólico aumenta devido a própria produção bacteriana.
Mulher de 36 anos, com antecedente de obstipação crônica desde a
adolescência, associada a dor abdominal recorrente, diagnosticada como
síndrome do cólon irritável. Nos últimos dois anos também cursando com sensação
de distensão abdominal e flatulência. Realizou teste respiratório do hidrogênio com
lactulose que resultou positivo. Nessa situação esperamos encontrar:
31

A) Esquema RIPE.
B) Corticosteroide.
C) Ceftriaxone e metronidazol.
D) Concentrado de hemácias.
COMENTÁRIO:Bela questão!!! Dentro do contexto clínico apresentado (sudorese noturna,
perda ponderal, febre intermitente, além de contato com paciente portador de tuberculose)
o diagnóstico de tuberculose é o mais provável. Após estresse cirúrgico, paciente evoluiu com
hipotensão pouco responsivo a reposição volêmica, hiponatremia e hipercalemia, sugerindo
um quadro de insuficiência adrenal, provavelmente secundária ao acometimento da glândula
pela micobacteria. O tratamento inicial deve ser feito com corticosteróide e, em um segundo
momento, início do esquema RIPE. Alternativa B está correta.
Mulher de 45 anos procura o ambulatório com quadro de emagrecimento de
10 kg em dois meses, associado a sudorese noturna, fraqueza intensa e febre
intermitente. Refere que sente muita tontura ao se levantar. Nega tosse ou hemoptise.
Refere contato com tio com tuberculose há dois anos. Há dois dias iniciou quadro
de dor abdominal e icterícia, sendo diagnosticada colecistite aguda. Foi submetida
à colecistectomia, sem intercorrências. No 1o pós-operatório, a paciente encontra-
se consciente, corada e hidratada, porém com hipotensão que responde apenas
transitoriamente à reposição volêmica. Exames: hemoglobina = 9,0 g/dL; leucócitos =
11.000/mm3, sem desvio; plaquetas = 160.000/mm3; Na = 127 mEq/L; K = 5,5 mEq/L;
glicemia = 58 mg/dL; ureia e creatinina normais. Radiografia de tórax normal. Anti-HIV
negativo. A primeira conduta terapêutica a ser tomada é:
32

A) Vacinação antitetânica dose única (dT ou dPaT), antibioticoterapia, vacinação
antirrábica (nos dias 0 e 3) e, se o animal continuar saudável, suspender o esquema da
vacinação.
B) Vacinação antitetânica, 3 doses (dT), observação do animal por 10 dias e
antibioticoterapia.
C) Vacinação antitetânica, dose única (dT ou dPaT), observação do animal por
10 dias, sem introdução de antibioticoterapia.
D) Vacinação antitetânica, 3 doses(dT), observação do animal por 10 dias, sem
introdução de antibioticoterapia.
Homem de 28 anos, previamente hígido, com história de mordedura canina em
braço esquerdo há uma hora. O cachorro é do vizinho, que informa que o vacinou
para raiva. O animal é sadio e mordeu o paciente por ter sido provocado, de acordo com
testemunhas. A vítima da mordedura refere nunca ter tomado vacina na idade adulta,
porém trouxe, a pedido, a carteira vacinal da infância, que está completa. Ao exame
clínico, nota-se mordedura superficial em braço esquerdo, pouco extensa. Além da
lavagem exaustiva do ferimento, a melhor conduta a ser tomada é:
33

COMENTÁRIO: Questão direta. Você precisa lembrar das duas profilaxias nesse tipo de situação,
tétano e raiva.
- Tétano: deverá receber reforço com dT já que sua última dose foi há mais de 10 anos.
- Raiva: o acidente será considerado leve por tratar-se de uma lesão superficial fora de região
palmar ou plantar. Além disso, o cachorro apresenta-se com comportamento normal e pode
ser observado durante o período de 10 dias. Caso o animal morra, desapareça ou apresente
alteração de comportamento sugestivo de raiva, o paciente deve receber às 5 doses da vacina.
A alternativa C está correta.

A) Instituir junta médica para avaliar a cognição do paciente.
B) Respeitar a autonomia do paciente e não fazer diálise.
C) Acatar a opinião da família e iniciar a diálise.
D) Obter liminar da justiça e iniciar a diálise.
Homem de 57 anos, diabético tipo 2, hipertenso, dislipidêmico e renal crônico
não dialítico, procura o serviço de emergência com dispneia. Exame clínico:
cianose de extremidades; PA = 100 X 50 mmHg; FC = 110 batimentos por minuto;
Saturação de O2 = 86%, em ar ambiente. À ausculta pulmonar: crepitações finas até
metade de ambos os hemitóraces. Ausculta cardíaca: hipofonese de bulhas, com B3
presente. Estase jugular presente a 45°, com edema generalizado. Exames séricos: ureia
= 200 mg/dL; creatinina = 4,5 mg/dL. Foi imediatamente transferido para a UTI, onde
recebeu 100 mg de furosemida, sendo instituída ventilação não invasiva, sem melhora
significativa. Encontrava-se consciente, conseguindo manter diálogo apropriado,
aparentemente orientado no tempo e no espaço, respondendo serenamente ao que
lhe era perguntado, compreendendo a situação em que se encontra. Esclarecida a
necessidade de iniciar hemodiálise, ao que o paciente prontamente recusou, alegando
que não deseja nenhuma intervenção invasiva. Foram novamente explicados todos
os riscos da recusa, mas o paciente permaneceu firme em sua decisão. A família foi
informada da situação e posicionou-se contra a decisão do paciente. Nesta situação, a
conduta apropriada da equipe médica deve ser:
34

COMENTÁRIO: Questão complexa. Estamos diante de um paciente em urgência dialítica
hipervolêmica (congestão pulmonar). Além disso o paciente apresenta elevação significativas
das escoras nitrogenadas (Ureia = 200 mg/dl) o que pode, dentro de um contexto de uremia,
levar a alteração da compreensão e do comportamento, mesmo que de forma sutil. A dúvida
sobre um eventual componente metabólico interferindo na decisão do paciente deve ser
considerada, sendo necessária uma avaliação especializada da cognição do paciente.
Alternativa A está correta.

A) Ressonância nuclear magnética de crânio.
B) Nova coleta de liquor.
C) Analgesia.
D) Hidratação com soro fisiológico.
Mulher de 33 anos teve cefaleia hemicraniana esquerda, de início súbito, de forte
intensidade, com fotofobia, sem náuseas ou vômitos. Procurou imediatamente o
pronto socorro, sendo realizadas tomografia de crânio e análise do líquido ce-
falorraquidiano, que não mostraram alterações. Houve melhora da cefaleia com
analgésicos e foi liberada com prescrição de anti-inflamatório não hormonal. Após dois
dias, retorna ao pronto socorro, referindo novamente cefaleia há um dia. Relata que o
padrão da mesma está diferente, sendo frontal, piora ao ficar de pé e melhora ao deitar.
A melhor conduta no momento é:
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COMENTÁRIO: Questão clássica de cefaléia pós-punção, muito comum em pacientes
submetidos punção liquórica. Apresenta como características piora em ortostatismo e melhora
ao se deitar. O tratamento inicial é realizado com repouso, hidratação oral e analgésicos comuns.

A) Transfusão de plaquetas e alteplase.
B) Prednisona e plasmaferese.
C) Imunoglobulina e transfusão de plaquetas.
D) Esplenectomia e rituximab.
Considere dois indivíduos com história de equimoses difusas, sangramento
gengival e contagem de plaquetas em torno de 10.000/mm3 além dos dados a
seguir: PACIENTE I: homem de 18 anos com restante do exame físico sem alterações.
Hemoglobina= 10 g/dL, VCM= 78 fL, leucócitos=7.100 /mm3, INR e TTPA normais;
PACIENTE II: mulher de 45 anos, com cefaleia seguida de hemiparesia direita.
Descorada e ictérica. Tomografia de crânio mostra área isquêmica. Hemoglobina=8,5
g/dL, aumento de bilirrubina indireta e DHL, grande quantidade de esquizócitos em
esfregaço de sangue periférico. O tratamento inicial mais adequado para os pacientes
acima é, respectivamente:
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COMENTÁRIO: Paciente I: apresenta o clássico quadro de PTI, representado por plaquetopenia
sem outras alterações ao exame físico. O tratamento é feito quase sempre com prednisona.
Paciente II: apresenta quadro sugestivo de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
devido os achados de anemia hemolítica microangiopática (presença de esquizócitos no
sangue periférico), plaquetopenia e manifestações neurológicas. O tratamento é feito com
plasmaférese. A transfusão de plaquetas não deve ser realizada em nenhum dos casos, sendo
contraindicada na PTT. A alternativa B está correta.

A) Captopril.
B) Pulsoterapia com metilprednisolona.
C) Anlodipina.
D) Pulsoterapia com ciclofosfamida.
Mulher de 28 anos, com asma há 12 anos e esclerose sistêmica há três anos, com
acometimento cutâneo e gastroesofágico, refere náuseas, vômitos e fadiga há
seis dias . Há duas semanas teve crise asmática, sendo tratada com prednisona 40mg/
dia. Exame clínico: T=37oC, PA=150x95 mmHg, FC=78 bpm, FR=16 irpm. À ausculta
pulmonar estertores crepitantes difusos. Pele da face, tórax e membros superiores e
inferiores endurecida e aderida a planos profundos. Edema de membros inferiores +/4+.
Exames laboratoriais Hemoglobina=9,8g/dL; plaquetas=100.000/mm3 e esquizócitos no
esfregaço de sangue periférico; ureia=182 mg/dL; creatinina=4,7 mg/dL; Na=139 mEq/L,
K=4,5 mEq/L, urina tipo I com proteína de ++; com 5 eritrócitos/campo e ausência de
cilindros. A opção terapêutica mais adequada para a hipertensão arterial é:
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COMENTÁRIO: Questão clássica! Estamos diante de uma paciente com esclerose sistêmica que
evoluiu com elevação da PA, injúria renal aguda e anemia hemolítica microangiopática, quadro
clássico da crise renal esclerodérmica! E a paciente possui algum fato de risco? Sim, ela fazia
uso de glicocorticoide! Outros fatores de risco são: uso de ciclosporina e presença de anti-RNA
polimerase III. E o medicamento salvador nesses casos é um IECA como o captopril! Alternativa
correta letra A.

A) Atropina, até a dose máxima 3 mg.
B) Suspensão do atenolol e expansão volêmica.
C) Dobutamina e furosemida.
D) Marcapasso transcutâneo.
Mulher de 79 anos é trazida ao
pronto-socorro por familiares por
desmaio, recuperando a consciência após
alguns segundos. Família relata episódios
fugazes de tontura e escurecimento visual
há três dias. É portadora de hipertensão
arterial sistêmica há 30 anos, atualmente
em uso de atenolol. Exame clínico:
sonolenta, PA = 80 X 50 mmHg, FC=36 bpm, FR=16 ipm; pulmões com crepitações em
bases, restante sem alterações. O eletrocardiograma é apresentado a seguir. (Conforme
imagem do caderno de questões) A melhor conduta, neste momento é:
38
COMENTÁRIO: Nesse caso temos o traçado de um BAVT (completa dissociação entre ondas P e
complexos QRS) e a paciente apresenta sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica (está
hipotensa, sonolenta, teve episódio de síncope), deve-se então implantar um MP transcutâneo
até que o MP transvenoso seja “passado”! A atropina não é uma boa droga pois estamos
diante de um bloqueio infra-hissiano, o ACLS orienta que a dopamina (2 a 10mcg/kg/min) ou a
adrenalina (2 a 10mcg/min) podem ser infundidas nesse caso. Alternativa correta letra D.

A) Metronidazol.
B) Corticoesteroide.
C) Ácido ursodeoxicólico.
D) Drenagem cirúrgica.
COMENTÁRIO: Diante do exposto, homem jovem, diarréia crônica com achados sugestivos de
inflamação (muco, sangue e pus),além de microulcerações são bastante sugestivos de doença
inflamatória intestinal, particularmente retocolite ulcerativa. A síndrome ictérica provavelmente
está relacionada a colangite esclerosante primária, encontrada em quase metade desses
pacientes e que tem como tratamento o uso do ácido ursodeoxicólico.
Homem de 26 anos, com quadro de diarréia com sangue, muco e pus nos
últimos seis meses. Colonoscopia revelou processo inflamatório contínuo do reto
ao ceco, com microulcerações. Sangramento da mucosa ao toque do aparelho. Bi-
ópsias colônicas: processo inflamatório predominantemente agudo, com abscessos
de criptas. Há 4 semanas com icterícia e colúria. O tratamento recomendado para o
quadro de quatro semanas é:
39

A) Está indicado esquema com cobertura para gram negativos (cefepime, piperacilina/
tazobactam ou carbapenêmico) e gram positivos.
B) Está indicado o tratamento com antibioticoterapia oral com amoxicilina/clavulanato
+ ciprofloxacino.
C) Deve-se aguardar o resultado das hemoculturas para início de terapia
antimicrobiana, dada a estabilidade da paciente.
D) Deve-se aguardar leucograma e proteina c reativa (pcr) para definição do esquema
antimicrobiano.
Mulher de 58 anos previamente hígida até diagnóstico recente de neoplasia
mamária. Realizou mastectomia bilateral há três meses e está sob quimioterapia.
Procurou o pronto socorro sete dias após o último ciclo, com historia de febre
não medida há dois dias. Nega outros sintomas. Exame clínico: bom estado geral,
descorada ++/iv, acianótica, anictérica, eupneica. FC=98 bpm, FR=20 ipm, T=38,5oC
PA=122x82mmhg. Restante normal. Cateter de longa permanência para quimioterapia
de bom aspecto. Os exames laboratoriais ainda estão em análise. O escore de risco
mascc (multinational association for supportive care in cancer riskindex score) é de 26.
Em relação ao esquema de antibioticoterapia a ser escolhido inicialmente para essa
paciente , podemos afirmar:
40

COMENTÁRIO: Paciente após ciclo de quimioterapia, provavelmente no nadir da neutropenia
(sétimo dia após o tratamento) referindo febre. Mesmo sem o resultado do hemograma, esse
paciente deve ser encarado como um neutropênico febril. O segundo passo é definir a cobertura
antibiótica baseada na gravidade do quadro. paciente com escore MASCC maior que 21 pontos
são considerados de menor gravidade, sendo tratados ambulatorialmente com associação de
amoxicilina-clavulanato e ciprofloxacina oral. A alternativa B está correta.

A) 1.
B) 2.
C) 3.
D) 4.
COMENTÁRIO: Pare e pense um pouco. Os programas de rastreio devem ser oferecidos
para grupos populacionais com elevada prevalência da doença investigada, deve haver um
tratamento eficaz para essa situação, o exame deve ter boa acurácia e ser o menos invasivo
possível para que os eventos adversos não superem o benefício. A alternativa A está correta.
Quatro médicos iniciam uma conversa tentando decidir para que tipo de doença
o conceito de rastreamento é melhor aplicável e afirmam: Médico 1: As doenças
com tratamento comprovadamente eficaz; Médico 2: As doenças cardiovasculares com
alta mortalidade associada; Médico 3: As doenças com maior letalidade na população
geral; Médico 4: As doenças de rápida progressão. O médico que está com a razão é o:
41

A) Antibioticoterapia.
B) Derivação ventricular externa.
C) Anticoagulação plena.
D) Corticoide em dose alta
COMENTÁRIO: O achado do sinal do delta vazio na tomografia de crânio associado aos dados
clínicos sugere fortemente o diagnóstico de trombose de seio sagital. Os achados mais comuns
são cefaleia de instalação recente, podendo se acompanhar de de déficit neurológico focal ou
convulsões. Alterações sugestivas de hipertensão intracraniana, como vômito, papiledema e
rebaixamento de consciência e paralisia do VI par podem estar presente. O tratamento inclui a
anticoagulação plena com heparina. A alternativa C está correta.
Paciente de 19 anos, sem
comorbidades, apresentando
cefaleia há dois dias, contínua
e holocraniana, evoluindo com
rebaixamento do nível de consciência
há algumas horas. Exame clínico:
confusa, escala de coma de Glasgow:
11, apresentando acometimento do 6°
par craniano bilateral, sem déficits motores ou sensitivos, sem outras alterações. A
tomografia computadorizada de crânio é apresentada a seguir. (Conforme imagem do
caderno de questões). A conduta terapêutica é:
42

Mulher de 45 anos é investigada por apresentar hipertensão arterial,
hiperglicemia, estrias abdominais e depressão. São encontrados nível elevado de
cortisol e ACTH indetectável. Dos abaixo, os dados mais prováveis neste caso são:
43
A) Pigmentação cutânea normal; Potássio sérico diminuído; Hemograma linfopenia.
B) Pigmentação cutânea aumentada; Potássio sérico aumentado; Hemograma
linfocitose.
C) Pigmentação cutânea normal; Potássio sérico aumentado; Hemograma
linfocitose.
D) Pigmentação cutânea aumentada; Potássio sérico diminuído; Hemograma linfopenia

COMENTÁRIO: Não temos dúvidas aqui que se trata de uma paciente cushingóide. Diante da
suspeita clínica, em um primeiro momento, deve-se estabelecer o diagnóstico da SC, ou seja,
a caracterização da presença ou não do estado de hipercortisolismo. O enunciado já fala em
cortisol alto e atenção ACTH indetectável. Desta forma eliminamos a secreção inapropriada
ou ectópica de ACTH como causa. Portanto principal causa de cortisol elevado com ACTH
normal ou reduzido indica hipercortisolismo por doença adrenal (ex.: adenoma). As pistas
clínicas para secreção aumentada de ACTH são: hiperpigmentação (O ACTH elevado também
é responsável pela hiperpigmentação cutânea e de mucosas, que não está presente quando se
trata de SC de origem adrenal), hirsustismo e acne (aumento dos andrógenos). Os pacientes com
adenoma adrenal não apresentam manifestações androgênicas como hirsutismo e acne, já que
o hipercortisolismo crônico inibe a secreção de ACTH com conseqüente redução da secreção
dos andrógenos adrenais, pois o adenoma costuma ser produtor exclusivo de glicocorticóides.
Os achados do hemograma são leucocitose (às custas de neutrófilos), linfopenia, eosinopenia
(lembre de qualquer usuário crônico de glicocorticóide). No rim pacientes com hipercortisolismo
apresentam retenção de sódio e excreção de potássio no néfron distal por conta de efeito
mineralocorticoide. Resposta, portanto: A.

Mulher de 65 anos é internada para investigação de perda de 12 kg em seis
meses, (peso atual 58 kg) e aumento de volume abdominal. Sem outras queixas.
Paciente é ex-tabagista, nega comorbidades, porém relata não passar em consulta
médica há mais de doze anos. Exame clínico: Sinais vitais normais, emagrecida, sem
alterações cardíacas e pulmonares, ausência de linfonodomegalias palpáveis, mamas
sem alterações, abdômen com sinais de ascite, edema discreto de membros inferiores.
Feito ultrassom que mostrou ascite moderada, cuja punção revelou citologia oncótica
positiva. Função renal normal. Os exames a serem pedidos são:
44
A) Radiografia de tórax e dosagem sérica de marcadores tumorais (CEA, CA 19-9, CA 15-
3, CA 72-4 e CA 125).
B) Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET/TC), colonoscopia e
endoscopia digestiva alta.
C) Tomografias de tórax e abdômen (com contraste oral e endovenoso), ultrassom
transvaginal e marcadores tumorais séricos (CEA, CA 19-9, CA 15-3 e CA 125).
D) Tomografias de tórax, abdômen e pelve (com contraste oral e endovenoso) e
mamografia bilateral.

COMENTÁRIO: Essa é uma questão de carcinomatose peritoneal sem tumor primário evidente.
Qual o próximo passo? Primeiro conceito importante: comece a procurar os sítios primários
mais comuns, claro levando em conta as características da paciente: sexo, idade, fatores de risco.
Quando falamos em paciente do sexo feminino lembramos logo de cara de: mama (o exame
físico normal não afasta neoplasia de mama, por isso mamografia é essencial). A paciente é
tabagista, logo temos que investigar neoplasia pulmonar (nem sempre visível na radiografia,
principalmente nódulos pequenos). Tubo digestivo (é frequente em toda população) e aqui
o melhor exame seria endoscópico, mas calma, vou explicar melhor na frente. E não vamos
esquecer dos tumores genitais, particularmente ovário nesta história de carcinomatose.
Escanear o paciente com tomografia de tórax, abdome e pelve é uma excelente estratégia
inicial, uma vez que pode já “matar” o diagnóstico de um tumor de cólon, uma massa pélvica ou
pulmonar por exemplo. A investigação do crânio pode ser necessária num segundo momento
para busca de metástases assintomáticas a depender do tipo do tumor, porém agora na busca
do primário é pouco relevante numa paciente assintomática neurologicamente. As endoscopias
(alta e baixa) podem ser usadas caso não se ache nada na tomografia (pouco provável). Já os
marcadores séricos são mais usados para controle de tratamento do que propriamente
diagnóstico, já que são pouco específicos para as doenças. O PET é muito mais para
estadiamento do que necessariamente para o diagnóstico do primário, além de ser altíssimo
custo para iniciar uma investigação. Na prática é uma questão chata, mas a letra D é a que
melhor responde.

Homem de 60 anos, tabagista de 40 anos-maço, refere dispneia para andar
100 m no plano sendo que já esteve hospitalizado uma vez há dois anos, por
piora da dispneia. Sua espirometria mostrou VEF1 de 45% pré broncodilatador e
55% pós broncodilatador. Sua classificação de risco de exacerbação e a avaliação
combinada da GOLD (iniciativa global para o doente pulmonar obstrutivo crônico) são,
respectivamente:
45
A) 2 e B..
B) 2 e C.
C) 3 e C.
D) 3 e D.

COMENTÁRIO: A questão pede duas classificações a do GOLD e o escore clínico de sintomas
(MRC ou CAT). Vamos lá: O GOLD com VEF1 entre 50 e 80% do previsto após o uso do
broncodilatador é categoria GOLD 2 (basta lembrar da classificação).
Até 2016 os pacientes GOLD 2 e menos de duas
exacerbações no último ano eram classificados
nos grupos A e B: com base na capacidade
de caminhar 100 metros no plano, sendo o
grupo A capaz e o B incapaz de realizar essa
distância. Atualmente este escore sofreu
mudanças, com retirada do GOLD mesmo
assim a questão não foi anulada. Resposta:
GOLD 2 e grupo B - gabarito letra A.

A) Beta agonista de longa duração, associado a corticoide inalatório.
B) Beta agonista de longa duração associado a corticoide inalatório e anticolinérgico de
longa duração.
C) Beta agonista de longa duração ou anticolinérgico de longa duração.
D) Beta agonista de curta duração ou anticolinérgico de curta duração.
COMENTÁRIO: Antes de mais nada vamos estratificar este paciente? Avaliação combinada
de riscos e sintomas da DPOC põe ele no grupo B. (GOLD 1 ou 2, menos de duas exacerbações
no último ano, porém muito sintomático). O tratamento aqui incluí: broncodilatador de
manutenção para todos os pacientes, podendo ser um 2-agonista de longa ação inalatório
(formoterol, salmeterol a cada 12h, ou indacaterol uma dose diária), ou um anticolinérgico de
ação longa, como o tiotrópio (Spiriva) 1x/dia. Entre as classes de tratamento não há preferência.
Os medicamentos mais indicados são o indacaterol ou ao tiotrópio pelo seu maior efeito bron-
codilatador. Resposta: C.
Homem de 60 anos, tabagista de 40 anos-maço, refere dispneia para andar 100
m no plano sendo que já esteve hospitalizado uma vez há dois anos, por piora
da dispneia. Sua espirometria mostrou VEF1 de 45% pré broncodilatador e 55% pós
broncodilatador. A primeira linha de tratamento medicamentoso deve ser:
46
β

A) Suspender o carvedilol.
B) Trocar o carvedilol por ivabradina.
C) Reduzir dose de carvedilol pela metade e associar diurético tiazídico.
D) Manter o carvedilol na mesma dose e aumentar a dose de furosemida.
COMENTÁRIO: Nesse caso, corretamente foi introduzido uma dose baixa de carvedilol (3,125mg
de 12 em 12 horas) e a pacienteevoluiu com piora da classe funcional, lembre-se que esse
medicamento pode piorar os sintomas nas primeiras semanas/meses. E como estamos diante de
uma provável IC perfil B devemos aumentar a dose de furosemida e MANTER o betabloqueador.
Alternativa correta letra D.
Mulher de 48 anos, portadora de cardiomiopatia dilatada idiopática com
fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 32%. Chega à consulta em uso
de furosemida 40mg/dia, espironolactona 25 mg/dia e enalapril 10 mg 2 x ao dia.
Apresenta dispneia Classe Funcional (CF) II, sem outros sintomas. Exame clínico: PA
= 102 x 64 mmHg e FC = 108 bpm rítmico. Propedêutica pulmonar normal. Iniciado
carvedilol 3,125 mg 2x ao dia. Após uma semana, evolui com piora da dispneia para CF
III, além de edema de membros inferiores e ortopneia. Apresenta estertores bibasais
e estase jugular, FC = 94 bpm, rítmico e PA = 98 x 60 mmHg ao exame. Sem outras
alterações. A melhor conduta neste momento é:
47

Paciente de 69 anos,masculino, com diagnostico prévio DPOC, internado na
UTI há quatro dias por exacerbação do DPOC, sob ventilação mecânica. O
paciente está com sedação continua leve e acorda ao chamado, em desmame de
noradrenalina (no momento 0,02 mcg/kg/min) afebril, em melhora da troca gasosa
desde a intubação. Está sendo ventilado no modo pressão de suporte, com pressão
de suporte de 12 cmH2O, PEEP=6, FR=22, FIO2=40%; e o volume corrente médio é de
350mL. A gasometria de hoje mostra pH=7,36 PaO2=76 PaCO2=57 Bic=32 BE=4,2. A
melhor conduta para as próximas seis horas é: A) Reduzir a pressão de suporte para
10, pois o paciente está em melhora. B) Razer um teste de respiração espontânea pois
o paciente esta pronto para o desmame. C) Aumentar a pressão de suporte para 14,
pois a PaCO2 está aumentada. D) Reduzir a freqüência respiratória, pois o paciente
tem DPOC. 51) Homem de 41 anos, com 75 kg, internado em unidade de terapia
intensiva por insuficiência respiratória, encontra-se sedado com propofol, não diluído,
em infusão contínua de 18 mL/h, e fentanil, 20 μg/h. Está sob ventilação mecânica, em
modo pressão controlado, delta de pressão de 14 cm H20, PEEP= 8 cm H20, Vt= 400
mL, relação I:E de 1:2, FiO2= 60% e apresenta a curva de capnografia abaixo. (Conforme
imagem do caderno de questão). A alternativa que apresenta uma das condutas a
serem tomadas é:
48

A) Verificar ramo expiratório do ventilador.
B) Trocar modo de ventilação para pressão de suporte.
C) Iniciar óxido nítrico inalatório.
D) Aumentar o tempo inspiratório.
COMENTÁRIO: “Desmame” da ventilação mecânica é a redução do nível de suporte fornecido
pelo ventilador, passando para o paciente a tarefa de assumir o esforço respiratório. O processo de
desmame do ventilador mecânico engloba duas etapas: (1) avaliar se o paciente está pronto para
iniciar o desmame (e realizar um teste de respiração espontânea para confirmar uma impressão
positiva), (2) desmame propriamente dito. Os seguintes critérios podem ser utilizados para avaliar
se o paciente está pronto para iniciar o desmame: 1. A causa da falência respiratória foi controlada.
2. Relação P/F maior ou igual a 150 (maior ou igual a 120 em pacientes cronicamente hipoxêmicos)
ou SpO2 maior ou igual a 90%, com FIO2 menor ou igual a 40% e PEEP menor ou igual a 5
cmH2O. 3. pH > 7.25. 4. Estabilidade hemodinâmica (com ou sem aminas vasopressoras em doses
baixas e decrescentes). 5. Capacidade de iniciar respirações espontâneas. No caso em tela, o
quadro como um todo indica que o paciente está pronto para iniciar o desmame (a relação P/F
é 190)! Tudo bem que a PEEP é de 6 cmH2O, um pouco acima do recomendado na lista anterior,
porém, sabemos que isso pode acontecer em condições como a DPOC... Como no desmame do
paciente DPOC manteremos o paciente com CPAP após a extubação, a necessidade de uma PEEP
discretamente alta não contraindica de todo uma tentativa de desmame, já que tal problema
poderá ser contornado pelo CPAP. Para confirmar que o paciente está efetivamente pronto para
o desmame, na prática costuma-se realizar um teste de respiração espontânea desconectando o
tubo do ventilador e acoplando uma “Peça-T”). Resposta certa: B.

A) Ecocardiograma com microbolhas.
B) Perfil de ferro.
C) Desidrogenase lática.
D) Lactato arterial.
Homem de 50 anos, sem outras comorbidades, procura atendimento com
queixa de oito semanas de febre intermitente (até 38,5oC), sensação de mal estar
inespecífico, astenia, mialgia, diminuição do apetite e perda de peso não quantifica-
da. Exame clínico: bom estado geral, descorado +/IV, T=37,6oC, sopro sistólico ++/IV em
borda esternal esquerda, baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo, pequenos
nódulos dolorosos e eritêmato-violáceos em região hipotenar esquerda e polpa digital
de terceiro quirodáctilo esquerdo e quarto quirodáctilo direito. Manchas de aspecto
purpúrico em região subungueal de hálux esquerdo. Sem sangramentos ativos ou
petéquias em outras localizações. Hemograma: hemoglobina=9,0 g/dL, VCM=80 fL,
HCM=27 pg, leucócitos=16.950/mm3 (segmentados=85%, linfócitos=10% e monócitos=5%),
plaquetas=470.000/mm3, reticulócitos=50 mil/mm3, ureia, creatinina, Na, K e Ca normais.
O exame indicado para confirmar a etiologia da anemia é:
49

COMENTÁRIO: O quadro clínico deste paciente é fortemente sugestivo de endocardite
subaguda: febre prolongada, astenia, perda ponderal, sopro sistólico, baço palpável e presença
de sinais periféricos sugerindo respectivamente a presença de fenômenos imunológicos e
embólicos: nódulos de Osler e hemorragia subungueal. Os achados laboratoriais frequentes
nesses pacientes são a anemia de doença crônica, com pouca ou nenhuma leucocitose, VHS
elevada (em média 57 mm na 1a hora) e o fator reumatoide positivo. Dessa forma, o perfil
(ou cinética) de ferro é o exame que confirmará a etiologia da anemia neste caso - muito
provavelmente uma anemia de doença crônica (esperamos encontrar ferritina alta, ferro, TIBC e
IST reduzidos). Resposta: B.

A) Aumento do sequestro e destruição de hemácias pelo baço.
B) Diminuição do nível sérico de eritropoetina.
C) Hemólise pela valva cardíaca lesada.
D) Aumento de citocinas inflamatórias e de hepcidina.
Homem de 50 anos, sem outras comorbidades, procura atendimento com
queixa de oito semanas de febre intermitente (até 38,5°C), sensação de mal
estar inespecífico, astenia, mialgia, diminuição do apetite e perda de peso não
quantificada. Exame clínico: bom estado geral, descorado +/IV, T=37,6°C, sopro sistólico
++/IV em borda esternal esquerda, baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo,
pequenos nódulos dolorosos e eritêmato-violáceos em região hipotenar esquerda e
polpa digital de terceiro quirodáctilo esquerdo e quarto quirodáctilo direito. Manchas
de aspecto purpúrico em região subungueal de hálux esquerdo. Sem sangramentos
ativos ou petéquias em outras localizações. Hemograma: hemoglobina=9,0 g/dL,
VCM=80 fL, HCM=27 pg, leucócitos=16.950/mm3 (segmentados=85%, linfócitos=10% e
monócitos=5%), plaquetas=470.000/mm3, reticulócitos=50 mil/mm3, ureia, creatinina,
Na, K e Ca normais. O mecanismo fisiopatológico da anemia é:
50

COMENTÁRIO: O quadro clínico deste paciente é fortemente sugestivo de endocardite
subaguda: febre prolongada, astenia, perda ponderal, sopro sistólico, baço palpável e presença
de sinais periféricos sugerindo respectivamente a presença de fenômenos imunológicos e
embólicos: nódulos de Osler e hemorragia subungueal. Os achados laboratoriais frequentes
nesses pacientes são a anemia de doença crônica, com pouca ou nenhuma leucocitose,
VHS elevada (em média 57 mm na 1a hora) e o fator reumatoide positivo. O mecanismo
fisiopatológico da anemia de doença crônica ou anemia inflamatória envolve a liberação de
citocinas inflamatórias, principalmente a IL-6, TNF, IL-1 e os lipopolissacarídeos bacterianos (LPS),
que estimulam a produção da HEPCIDINA. Esta molécula diminiu a absorção intestinal de ferro
e aumenta a captação e retenção do ferro no sistema reticuloendotelial. Resposta: D.

A) Verificar ramo expiratório do ventilador
B) Trocar modo de ventilação para pressão de suporte
C) Iniciar óxido nítrico inalatório
D) Aumentar o tempo inspiratório
Homem de 41 anos, com 75 kg, internado em unidade de terapia intensiva por
insuficiência respiratória, encontra-se sedado com propofol, não diluído, em
infusão contínua de 18 mL/h, e fentanil, 20 μg/h. Está sob ventilação mecânica, em
modo pressão controlado, delta de pressão de 14 cm H20, PEEP= 8 cm H20, Vt= 400
mL, relação I:E de 1:2, FiO2= 60% e apresenta a curva de capnografia abaixo. (Conforme
imagem do caderno de questão).A alternativa que apresenta uma das condutas a
serem tomadas é:
51

COMENTÁRIO: Questão difícil e ultraespecífica... A capnografia é um dos métodos de
monitorização da ventilação mecânica. A capnografia contínua representa a técnica mais
acurada, e produz um gráfico do CO2 presente no ar exalado. A análise da morfologia da
curva de CO2 pode fornecer pistas diagnósticas importantes... O que há de errado na curva
apresentada? Numa curva NORMAL, espera-se a existência de 4 fases bem demarcadas: (1) linha
de base no nível zero (ventilação do espaço morto), (2) fase expiratória ascendente (CO2 que
começou a sair vindo do parênquima pulmonar), (3) platô (nível de CO2 estável, representando
o equilíbrio alveolar do CO2), (4) fase inspiratória descendente (ar pobre em CO2 que está
“entrando” no sistema). Na curva normal, as fases expiratória e inspiratória são de rápida
inscrição, dando uma morfologia praticamente “quadrada”. Na curva em tela, a fase expiratória
até começa bem (rápida inscrição em ascenção), porém, logo após seu início nota-se uma
inclinação progressiva, sem fase de platô estável. Isso perdura até que se atinja um pico, a
partir do qual começa uma fase inspiratória (descendente) normal. Tal aspecto da curva de
capnografia sugere a existência de obstrução no ramo expiratório do circuito do ventilador
mecânico. Resposta certa: A.

Homem de 24 anos, há 14 dias internado
em UTI após atropelamento por ônibus,
apresentando TCE grave com lesão axonal difusa e
fratura tibial esquerda já estabilizada com fixadores
externos. Mantém-se em Glasgow=6 T sem sedação.
Apresenta episódios de hipertermia recorrentes e até
o momento as culturas são todas negativas. Está sob
intubação orotraqueal desde a chegada no hospital
e encontrava-se em pressão controlada (Pinsp=8
PEEP=5 FiO2=25% FR=14). Há dois dias apresentou
deterioração da parte respiratória, necessitando de
ajustes no ventilador e maior aporte de O2 para manter saturação=92%, com aumento
da secreção traqueal relatada pela fisioterapeuta. RX apresentado abaixo. Nos exames
laboratoriais, a PCR ascendeu e leucócitos permanecerem normais e sem desvio.
(Conforme imagem do caderno de questão). Os ajustes do ventilador que devem ter
sido feitos, em relação à pressão controlada, PEEP, Fio2, frequência respiratória e tempo
inspiratório são, respectivamente:
52

A) PC = 06; PEEP = 05; FiO2 = 60%; FR 16; Tinsp = 1,2” .
B) PC = 16; PEEP = 10; FiO2 = 30%; FR 22; Tinsp = 1,0” .
C) PC = 12; PEEP = 10; FiO2 = 50%; FR 16; Tinsp = 0,8” .
D) PC = 20; PEEP = 05; FiO2 = 50%; FR 22; Tinsp = 0,9” .
COMENTÁRIO: Dentro do contexto clínico apresentado associado a uma hipotransparência em
região paracardíaca direita, o diagnóstico de pneumonia associado a ventilação mecânica é
bastante provável. Nesse caso, para o acoplamento V/Q e consequentemente a oxigenação do
paciente, deveremos aumentar a PEEP (recrutamento de alvéolos), elevar a fração ofertada de
oxigênio (FiO2), mantendo uma ventilação protetora (pressão controlada < 15). A única alternativa
que apresenta essa configuração é a C.

Homem de 24 anos, há 14 dias internado
em UTI após atropelamento por ônibus,
apresentando TCE grave com lesão axonal difusa e
fratura tibial esquerda já estabilizada com fixadores
externos. Mantém-se em Glasgow = 6 T sem sedação.
Apresenta episódios de hipertermia recorrentes e até
o momento as culturas são todas negativas. Está sob
intubação orotraqueal desde a chegada no hospital
e encontrava-se em pressão controlada (Pinsp = 8;
PEEP = 5; FiO2 = 25%; FR =14). Há dois dias apresentou
deterioração da parte respiratória, necessitando
de ajustes no ventilador e maior aporte de O2 para manter saturação = 92%, com
aumento da secreção traqueal relatada pela fisioterapeuta. RX apresentado abaixo.
Nos exames laboratoriais, a PCR ascendeu e leucócitos permaneceram normais e sem
desvio. (Conforme imagem do caderno de questão). São fatores de risco associados ao
desenvolvimento da condição atual desse paciente:
53

A) Uso prévio de antibióticos, dieta enteral, internação em UTI prolongada.
B) Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, idade < 40 anos, TCE.
C) Má higiene oral, fratura de membro inferior, uso de drogas ilícitas.
D) Uso de protetores gástricos, baixa pressão do cuff do tubo traqueal, decúbito < 30°.
COMENTÁRIO: Questão direta sobre os principais fatores de risco para pneumonia associada
a ventilação mecânica (PAV). O uso prévio de antibióticos, idade, fratura de membro inferior,
uso de droga ilícita ou má higiene oral não estão diretamente relacionados a PAV. A alternativa
correta é a D.

A) suspender as manobras de ressuscitação, se o ritmo evoluir para assistolia
B) transferir, e suspender as manobras de ressuscitação durante o transporte
C) transferir, mantendo as manobras de ressuscitação até a chegada ao hospital
D) suspender as manobras de ressuscitação e comunicar o médico da família
COMENTÁRIO: Diante do cenário inicial, o médico do SAMU procedeu de forma correta o
atendimento à paciente iniciando às manobras de RCP, porém ao ser informado do relatório
médico e das comorbidades associadas, acertadamente interrompe às manobras devido a
futilidade das mesmas. A paciente não tinha mais proposta curativa, e certamente estava em
processo de final de vida. Alternativa D está correta.
Mulher de 82 anos, com antecedente de Demência de Alzheimer, acamada há
quatro anos, com pouco contato com o meio e dependente para as atividades
básicas da vida diária. Há seis meses, foi feito diagnóstico de câncer de mama, com
provável metástase em coluna, optando-se por tratamento sintomático, em decisão
conjunta com a família e a oncologia e registrado em relatório médico. Há um dia, a
paciente está mais sonolenta, hoje deixou de ter qualquer contato e uma das filhas
solicitou o atendimento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Na
chegada, o médico do SAMU encontra a paciente em parada cardiorrespiratória em
atividade elétrica sem pulso, inicia as manobras de ressuscitação, pede informações,
recebe o relatório do oncologista e decide suspender a ressuscitação. Uma das filhas
está chorando, mas aparenta estar calma, a outra grita desesperadamente para
que salvem a mãe, e ameaça entrar com processo, se a ressuscitação não for feita. A
conduta mais adequada é:
54

A) Tiamina
B) Cobalamina
C) Piridoxina
D) Prednisona
COMENTÁRIO: Um paciente alcoólatra com insuficiência cardíaca de alto débito deve ser
considerado até que se prove o contrário portador de beribéri. Vamos lembrar? O “pistol shot”
ou sinal de Traube corresponde a sons sistólicos e diastólicos audíveis sobre a artéria femoral,
indicando insuficiência aórtica ou alto débito cardíaco. Uma vez que a questão deixa claro a
inexistência de valvopatia aórtica, ficamos com a IC de alto débito. O tratamento do beribéri
consiste em suporte cardiovascular e reposição de tiamina, cuja deficiência faz parte da
patogenia da doença.
Mulher de 55 anos, com antecedente de alcoolismo procura assistência médica
com queixa de dispneia. Tem aspecto desnutrido, edema em pernas e pistolshot
à ausculta de artérias femurais. O ecocardiograma revela cardiomegalia discreta e não
há evidência de valvopatia aórtica. A terapia empírica mais indicada é:
55

Mulher de 76 anos, diabética tipo
2 e hipertensa, há duas horas com
dor precordial em aperto, irradiada para
membros superiores, associada a sudorese
e náusea, após estresse emocional. Exame
clínico: PA=162 x 94 mmHg, FC=115 bpm,
SatO2=96 %, em ar ambiente, ausculta
pulmonar com estertores bibasais e
ausculta cardíaca com galope de B3. O
eletrocardiograma é apresentado a seguir.
(Conforme imagem do caderno de questão). A alternativa que descreve as melhores
condutas a serem feitas na sala de emergência é:
56
A) AAS 300 mg, clopidogrel 300 mg, morfina 3 mg IV, metoprolol 5 mg IV, nitroglicerina
em infusão contínua, alteplase.
B) AAS 200 mg, clopidogrel 75 mg, morfina 2 mg IV, nitroglicerina em infusão contínua,
tenecteplase.
C) Oxigênio, AAS 300 mg, clopidogrel 300 mg, morfina 2 mg IV, nitroglicerina em
infusão contínua, tenecteplase.
D) Oxigênio, AAS 200 mg, clopidogrel 75 mg, morfina 3 mg IV, metoprolol 5 mg IV,
nitroglicerina em infusão contínua, alteplase.

COMENTÁRIO: Nesse caso temos uma paciente de 76 anos com IAM COM supra de ST
anterosseptal! A saturação é de 96% então não há necessidade de ofertar O2 suplementar.
Devemos prescrever dupla antiagregação plaquetária com AAS 160 a 325mg + clopidogrel 75mg
(paciente com mais de 75 anos não deve receber ataque!), em razão da dor o nitrato pode ser
prescrito (contraindicações: PAS <90-100mmHg, supra em parede inferior pois o VD pode ser
afetado, uso de inibidores de fosfodiesterase nas últimas 24-48h), e a tenecteplase em bolus
deve ser administrada. Alternativa correta letra B.

A) TRab
B) Anti-tiroperoxidase
C) T3 livre
D) Tireoglobulina
COMENTÁRIO: Provavelmente estamos diante de um quadro de tireotoxicose (TSH suprimido
e T4l limítrofe). As principais hipóteses para o caso acima seriam a tireotoxicose factícia
relacionada a intoxicação exógena com hormônio tireoideano (uso de fórmulas ou remédios
de manipulação) ou alguma forma de tireoidite (inflamação do parênquima tireoideano, com
liberação de hormônio pré-formado). Em geral, as tireoidites são condições autolimitadas,
tipicamente pós-virais. Um exame que corroboraria este diagnóstico é a dosagem de
tireoglobulina. Em caso de aumento de seus níveis séricos, o dano aos folículos tireoideanos
seria comprovado. Alternativa D está correta.
Mulher de 38 anos, há dois meses com fadiga, palpitação, intolerância ao
calor e discreta dor cervical. A paciente refere uso de vitaminas e suplementos
homeopáticos. Nega história familiar de doença tireoidiana. Exame clínico: PA=107X78
mmHg, FC=96 bpm. Presença de leve tremor de mãos. A glândula tireoidiana não é
palpável. Exame ocular: ausência de proptose ou lidlag. Exames laboratoriais: TSH<0,01
mIU/L T4 livre=1,6 ng/dL (Normal =0,7 – 1,7 ng/dL). O próximo exame sérico a ser pedido é:
57

A) encontra-se na fase contemplativa e, com ajuda farmacológica, provavelmente
conseguirá parar nos próximos seis meses
B) está na fase de preparação e, com ajuda farmacológica, provavelmente parará de
fumar em um mês
C) encontra-se na fase pré-contemplativa e dificilmente parará de fumar nos próximos
seis meses
D) Devido à evidente dependência química, é aconselhável que seja encaminhado ao
psiquiatra
Homem de 56 anos vem para consulta trazido pela esposa, que pede ajuda para
seu marido parar de fumar. Tabagista de 40 anosmaço. Por insistência da esposa,
tentou parar de fumar há dois anos sem sucesso e desistiu do intento. O primeiro
cigarro do dia é antes do café da manhã e já acordou algumas vezes para fumar. Não
faz viagens aéreas maiores de quatro horas, para não ficar sem fumar. O paciente afirma
que o cigarro o acalma e que na época que tentou parar ficou muito irritado, não
dormia bem e seu desempenho do trabalho caiu. Podemos afirmar que o paciente:
58

COMENTÁRIO: Questão muito boa e que envolve o conhecimento dos estágios motivacionais
que precisam ser superados por um indivíduo que deseja eliminar vícios, dependências ou
obsessões. São eles:
- fase pré-contemplativa: pacientes negam a intenção de parar de fumar, mesmo informados
sobre os malefícios, não se sentem dependentes e não pararão de fumar nos próximos seis
meses, como o nosso paciente;
- fase contemplativa: pacientes que desejam parar de fumar nos próximos seis meses, mas tem
medo da abstinência e se sentem sem força de vontade;
- preparação para a ação: pacientes que já modificaram de alguma forma o hábito tabágico,
seja reduzindo o número de cigarros, trocando a marca que fumam para uma mais fraca ou
procurando ajuda;
- ação: o paciente para completamente o tabagismo, entrando na abstinência, e dura de 2 a 4
semanas;
- manutenção: período após a abstinência em que o paciente se adapta à vida sem tabagismo,
há o risco de recaídas.
O paciente acima está na fase pré-contemplativa. Ele foi levado ao consultório médico pela
esposa, portanto a alternativa C está correta.

A) Punção do derrame pleural guiada por ultrassom.
B) Diuréticos e ventilação não invasiva no modo CPAP.
C) Angiotomografia de tórax.
D) Cineangiocoronariografia.
COMENTÁRIO: Questão muito boa e próxima da prática diária. Paciente com dispneia de início
agudo, unilateral e com fatores de risco para tromboembolismo pulmonar, sem outra causa
mais provável que justifique o quadro, devem prontamente ser acessados para o risco pré-teste
de tromboembolismo pulmonar (escore de Wells). Este paciente soma 4,5 pontos no escore
de Wells. sendo classificado como de alta probabilidade clínica de TEP. O próximo passo é a
realização de angiotomografia de tórax. O derrame pleural além de ser pequeno, inviabilizando
a toracocentese, não possui acurácia suficiente para o diagnóstico de TEP, portanto a alternativa
correta é a C.
Homem de 64 anos, com antecedente de câncer de cólon tratado com cirurgia,
radioterapia e quimioterapia há dois anos, procura o pronto-socorro por dor
torácica principalmente à esquerda e dispneia há um dia. Nega febre, tem tosse
sem expectoração. Ao exame clínico, consciente, orientado e um pouco ansioso.
Afebril, FC=115 bpm, PA=100 x 60 mmHg, FR=32 irpm e SatO2= 92%, em ar ambiente. O
eletrocardiograma não tem alterações significativas. Troponina I=1,2 ng/mL (normal até
0,6 ng/mL), BNP=560 pg/mL, creatinina=0,7 mg/dl, hemoglobina=12,8 g/dl e leucócitos=
6.700/mm3. A radiografia de tórax mostra um mínimo derrame pleural à esquerda, sem
outras alterações. A melhor conduta é:
59

Homem de 40 anos, usuário de drogas
endovenosas, com história de febre há
dois meses e dispneia há duas semanas. Fez a
tomografia de tórax mostrada abaixo. (Conforme
imagem do caderno de questão). Dentre os
exames abaixo, o próximo a ser solicitado é:
60
A) Pesquisa de BK no escarro
B) Biópsia percutânea de nódulo
C) Ecocardiograma transesofágico
D) Pesquisa de fungo em lavado brônquico
COMENTÁRIO: Paciente usuário de drogas endovenosas evolui com febre, dispneia e abscessos
pulmonares! Temos que pensar em ENDOCARDITE INFECCIOSA! De qual válvula? Tricúspide!
Entre as alternativas propostas a correta é solicitar um ecocardiograma transesofágico e não
esqueça das hemoculturas! Alternativa correta letra C.

A) Cessação de tabagismo oito semanas antes da cirurgia
B) Uso de corticoide inalatório e sistêmico no pós operatório imediato
C) Introdução de ß2-agonista de longa duração antes da cirurgia
D) Uso de bloqueador muscular não despolarizante no intraoperatório
COMENTÁRIO: Uma revisão dos estudos que avaliavam o benefício da cessação do tabagismo no
pré-operatório e ocorrência de complicações pós-operatórias concluiu que o benefício é tanto
maior quanto maior for o período de abstinência. Embora não exista um tempo ideal para a
abstinência, recomenda-se que o paciente pare de fumar 2 meses antes da cirurgia. Alternativa
correta letra C.
Homem de 57 anos, com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2,
dislipidemia e asma. Está em uso de atenolol 50 mg/dia, insulina NPH 30 U pela
manhã e 2-agonista de demanda. Há um mês, após dor torácica importante durante
atividade física, parou de fumar, sem procurar médico. Hoje foi submetido a laparotomia
eletiva por colecistopatia crônica calculosa, com necessidade de duas unidades de
concentrado de hemácias. Apresenta radiografia de tórax com atelectasia e ECG normal.
Em relação aos riscos pulmonares deste paciente, a recomendação que deveria ter sido
adotada na avaliação pré-operatória é:
61
β

A) Estratificar o risco cardíaco com cineangiocoronariografia
B) Introduzir antiagregantes 30 dias antes da cirurgia
C) Suspender o ß2-agonista um dia antes da cirurgia
D) Suspender o atenolol 30 dias antes da cirurgia
COMENTÁRIO: Temos um paciente de 57 anos, hipertenso, diabético insulino dependente,
dislipidêmico com queixa de DOR TORÁCICA durante atividades físicas há 1 mês (angina de
início recente). Segundo a última diretriz brasileira, não há recomendação para iniciar AAS antes
de operações NÃO cardíacas. Pelo alto risco cardiovascular e angina de início recente o paciente
poderia ser submetido a estratificação invasiva. O gabarito da banca foi a letra B.
Em relação aos riscos cardíacos deste paciente, a recomendação que deveria ter sido
adotada na avaliação pré-operatória é:
62
β

A) Mantido, independentemente da frequência cardíaca
B) Mantido, desde que a frequência cardíaca esteja controlada
C) Suspenso, devido a história de asma
D) Suspenso, devido ao risco cardiovascular
COMENTÁRIO: Segundo a última diretriz brasileira de avaliação cardiovascular perioperatória,
pacientes que já recebem betabloqueador cronicamente devem MANTER seu uso em todo
o período perioperatório desde que a frequência cardíaca esteja controlada. A suspensão
de medicamentos dessa classe está associada a aumento da mortalidade pós-operatória.
Alternativa correta letra B.
Neste paciente, o uso de -bloqueador deve ser:
63
β
β

A) Só conseguirá mudar com apoio medicamentoso e terapia
B) Mudará apenas o que interessa, mantendo intactos outros hábitos relacionados
C) Avançará linearmente pelos estágios de prontidão até a mudança completa
D) Alternará períodos de progressão e regressão até efetivá-la
COMENTÁRIO: Sempre devemos oferecer um plano de mudança de hábitos de vida ao paciente
obeso antes de considerarmos o procedimento cirúrgico. Apesar de difícil, alguns pacientes
conseguem atingir os objetivos determinados. Durante o processo, é comum a observação
de períodos de progressão e regressão até a efetivação definitiva das mudanças e controle
consistente do peso. Em caso de falha, deve-se considerar o procedimento cirúrgico como
alternativa. Alternativa D está correta.
Mulher de 50 anos vem para consulta para emagrecer. Come muito nas refeições
e belisca o tempo todo em casa. É dona de casa, tensa com a situação financeira
da família. Sua filha divorciou-se e tem muitos problemas com o ex-marido que não
paga pensão. Deixou de trabalhar desde o nascimento dos filhos há 20 anos e nunca
mais retomou. Seu índice de massa corpórea é 42 Kg/m2. Em relação à mudança de
comportamento alimentar desta paciente, podemos afirmar:
64

65 Homem de 70 anos, hipertenso, internado há cinco dias por infarto agudo do
miocárdio com supra-desnivelamento do segmento ST de parede anterior,
aguardando transferência para realização de cateterismo em outro hospital. O paciente
relata início de dispneia importante em repouso há poucas horas. Exame clínico: Regular
estado geral, afebril, corado, dispneico, PA 80 X 60 mmHg, má perfusão periférica, FC:
120 bpm, estase jugular ++ a 90o. Cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos,
bulhas normofonéticas,
com sopro holosistólico em
região de bordo esternal
esquerdo com irradiação
para bordo esternal direito
4+/6+. Pulmões: crepitação em
ambas as bases pulmonares.
Refeito eletrocardiograma
que é apresentado a seguir.
(Conforme imagem do
caderno de questão). A
conduta imediata mais
adequada é:

A) Fibrinólise.
B) Cineangiocoronariografia.
C) Cirurgia cardíaca.
D) Anticoagulação
COMENTÁRIO: Paciente com IAMCSST de parede anterior (veja as ondas Q-necrose em toda a
parede anterior) evoluiu com dispneia importante em repouso, além de colapso hemodinâmico,
e sopro holosistólico em bordo esternal esquerdo com irradiação para bordo esternal direito.
Ele estava no 5o dia pós IAM, e a complicação mecânica que devemos pensar nesse caso é a
comunicação interventricular aguda por ruptura do septo interventricular! O paciente deve
receber suporte inotrópico/balão intra-aórtico e ser submetido a cirurgia cardíaca, Lembre-se
que a complicação mecânica pós infarto mais comum e mais grave é a ruptura de parede
livre. Alternativa correta letra C.

A) 5%.
B) 20%.
C) 80%.
D) 95%.
COMENTÁRIO: Questão que dá uma série de informações e no final pede uma conta simples.
Você precisava saber o que a definição de nível de significância: erro tipo I ou alfa. Esse erro é
rejeitar a hipótese nula (hipótese de que não há diferença) quando ela é verdadeira. Ou seja:
dizer que a vasopressina é melhor que a noradrenalina quando na verdade elas são iguais. Letra
A. Ah, a probabilidade de rejeitar a hipótese nula quando ela é falsa é igual a 1– . Esse valor é a
potência do teste.
Considere o seguinte trecho adaptado de Gordon AC et al., JAMA. 2016;316(5):509-
518, sobre o efeito do uso de vasopressina (comparado ao tratamento padrão com
norepinefrina) na função renal, durante o tratamento do choque séptico e responda
as duas próximas questões. Uma amostra de 400 indivíduos (200 em cada grupo) foi
calculada considerando um poder de estudo de 80%, um nível de significância de 5%
e uma redução do risco relativo para o desfecho primário (insuficiência renal) de 20%
relacionado ao tratamento com vasopressina, comparado à norepinefrina, e assumindo
uma incidência do desfecho primário no grupo controle de 40%. A probabilidade de
o estudo concluir pela presença de uma diferença, estatisticamente significativa, na
incidência do desfecho primário, quando em verdade ela não ocorre na população é de:
66
β

A) 8%.
B) 20%.
C) 32%.
D) 40%.
COMENTÁRIO: A incidência estimada do desfecho primário no grupo tratado com vasopressina
é: R: Sem muitas contas aqui. A incidência do desfecho primário é de 40% no grupo da Nora, ou
seja 200 indivíduos x 0,4 = 80 pessoas. Se eu sei que a redução do risco relativo do desfecho é
de 20% em relação ao grupo da Nora (lembre que lá são 80 pessoas), há uma chance de 80% da
quantidade dessas pessoas, ou seja 32 pessoas. Sem saber conceito de RRR ou qualquer outra
coisa que queiram te empurrar pra decorar!
Considere o seguinte trecho adaptado de Gordon AC et al., JAMA. 2016;316(5):509-
518, sobre o efeito do uso de vasopressina (comparado ao tratamento padrão com
norepinefrina) na função renal, durante o tratamento do choque séptico e responda
as duas próximas questões. Uma amostra de 400 indivíduos (200 em cada grupo) foi
calculada considerando um poder de estudo de 80%, um nível de significância de 5%
e uma redução do risco relativo para o desfecho primário (insuficiência renal) de 20%
relacionado ao tratamento com vasopressina, comparado à norepinefrina, e assumindo
uma incidência do desfecho primário no grupo controle de 40%. A incidência estimada
do desfecho primário no grupo tratado com vasopressina é:
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