Doenças do trato intestinal

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Doença de Crohn (DC), Diverticulite, Câncer Colorretal, Retocolite úlcerativa- Epidemiologia, Fisiopatologia, Manifestações e quadro Clínico, Complicações, DG, TTT°, Assistência de Enfermagem.

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Doenças do trato intestinal

  1. 1. FAHESA – Faculdade de Ciências Humanas, Econômicas e da Saúde de Araguaína ITPAC – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos ENFERMAGEM Professora Orientadora: Msc. Tatianne Comin Cardoso Doenças Intestinais Cláudia Ecleane Costa Jessica Minidielly Mª Thays Alves Mayza de Jesus Paulo Henrique Samara Tamara Noronha Araguaína- TO/2014
  2. 2. Doença de Crohn (DC) Definição A Doença de Crohn é caracterizada por um processo inflamatório crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo não só a mucosa, como também a parede intestinal, o mesentério e os gânglios linfáticos, podendo ocorrer, de forma descontínua em qualquer região do trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus. Frequentemente resulta em estenoses, úlceras e/ou fístulas. Etiologia A DC é considerada idiopática, pois não se identificou até o momento um agente patológico específico. Não há duvidas de que a predisposição genética e os dados epidemiológicos são mais consistentes e relacionados com doença controlada por mais de um gene. Os fatores ambientais como amamentação, infecções intestinais, higiene, agentes microbianos, dieta, cigarro, ocupação, poluição e estresse são os mais comumente citados como envolvidos na DC. Alguns genes específicos podem interagir com os fatores ambientais, incluindo, provavelmente, os patógenos bacterianos ou seus produtos. O problema básico parece ser um estimulo na mucosa intestinal, em um individuo geneticamente predisposto, seguindo de uma resposta do sistema imune isenta de autocontrole.
  3. 3. A inflamação da mucosa característica da DC é resultado de uma cascata de eventos iniciados pelo antígeno ainda indeterminado até o momento. Há possibilidade de que componentes habituais da flora intestinal possam desencadear ou contribuir para a enfermidade. O epitélio intestinal pode participar da resposta imune inicial da mucosa de três formas: Aumentando a permeabilidade e a absorção do antígeno, possivelmente de origem bacteriana, intensificando o estimulo imune. Inflamação pela liberação de citocinas, quiminiocitocinas e outras substâncias inflamatórias. Atuando como célula apresentadora de antígenos. Fisiopatologia Tipicamente na DC há áreas descontinuamente afetadas (lesões em salto). A primeira anormalidade visível é o aumento dos folículos linfóides com um anel de eritema em volta (sinal de anel vermelho). Isto leva a ulceraçãoaftóide, que por sua vez, progride a ulcerações profundas, fissurando, com aspecto de “pedra de calçamento”, fibrose, estenose e fistulização. Inflamação e fibrose predispõe a estenose intestinal, apresentando-se com
  4. 4. sintomas obstrutivos e perfuração local da parede intestinal, levando a formação de abcesso. A inflamação da mucosa, o edema, a fibrose, a obstrução linfática, quando localizados no intestino delgado, podem provocar diferentes fenômenos disabsortivos. A extensão e a localização anatômica da lesão determinam o grau de má absorção, assim como a especificidade do nutriente envolvido. Comprometomento do duodeno e jejuno proximal leva a má absorção de folatos, vitaminas, ferro, glicídeos e lipídeos; Comprometimento do íleo distal provoca má absorção de gorduras e de aminoácidos e comprometimento do íleo terminal, má absorção de vitaminas B12 e lipídeos. Quadro Clínico da Doença de Crohn O quadro clínico é muito variado, pois depende da duração, localização, extensão, atividade da doença e a presença ou não de complicações. Nas fases iniciais da doença o paciente permanece assintomático e a doença é descoberta acidentalmente. Em algumas crianças a evolução pode ser fulminante especialmente naquelas em com início da doença antes do primeiro ano de vida. A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente em caráter de cólica, intensa e geralmente mais presente do que na RCUI. Pode ser caracterizada como cólica periumbilical, pós prandial, mais geralmente tende a se localizar em quadrante inferior direito, devido á grande freqüência do comprometimento do íleo terminal. A cólica aumenta antes da defecação, relacionada com o transito do conteúdo intestinal através do segmento intestinal inflamado e/ou estenosado. A dor abdominal pode acordar o doente durante o sono noturno. A progressão do processo inflamatório, particularmente do intestino delgado pode resultar em segmentos intestinais estenosados com obstrução intestinal parcial ou total. Tais pacientes reclamam de dor abdominal e frequentemente acompanhada de borrigmos, distensão abdominal, vômitos. A febre aparece em 20 a 50% dos casos, seja pelo processo inflamatório em si, ou pelas complicações do tipo suturativo(abcessos, fistulas), podendo
  5. 5. ser manifestação única ou predominante, levando, muitas vezes a investigação exaustiva de febre de origem indeterminada. A diarréia pode acompanhar o sintoma principal, é de intensidade moderada, geralmente intermitente, No intestino delgado tem mais características de esteatorréia, já no cólon as fezes são mucosanguinolentas. O sangramento retal, de modo geral na DC, é menos freqüente do que na RCUI, mais quando presente traduz comprometimento dos colos. A doença perianal é observada em 15 a 40% e pode se destacar como a primeira manifestação da DC. Pode-se apresentar das seguintes formas: lesão da pele, lesão do canal anal e fístula. O Déficit de crescimento e o retardo de maturação sexual ocorrem em cerca de 6 a 50% dos casos de criança. Tais efeitos são devidos a desnutrição, por aporte nutricional insuficiente, uma vez que são revertidos com a recuperação nutricional e o controle da doença. Manifestações extra-intestinais Manifestações sistêmicas, como fadiga, febre e emagrecimento, são notadas na maioria dos pacientes com DC. Pode haver comprometimento de vários órgãos, mais os chamados órgãos alvos costumam ser as articulações, pele e mucosas, olhos, fígado e rins. Diagnóstico da Doença de Crohn O diagnóstico de DC ainda depende da experiência clínica do gastroenterologista, combinada ao do endoscopista e do patologista, através de dados macroscópicos e histológicos do trato gastrointestinal alto e baixo, e exclusão de todas as outras possibilidades diagnosticas. Como a doença pode ser grave, lembrar que os exames invasivos podem piorar as condições emocionais do pacientes e de seus familiares. História Clínica. Queixas de dor abdominal intensa, noturna e associada à diarréia constituem os dados mais valorizáveis na anamnese.
  6. 6. Exame Físico. Dados antropométricos e de desenvolvimentos sexual relacionados com a idade; dor a palpação principalmente no quadrante inferior direito do abdome com ou sem massa palpável; presença de fissura, abscessos ou fístulas na região perianal e lesão perineais são importantes, podendo ser o único achado de exame. Exames laboratoriais São utilizados alguns exames laboratoriais com os objetivos de avaliar a atividade, o prognóstico, as manifestação hepáticas ou pancreáticas, fenômeno disabsortivos, o estados nutricional dos pacientes ou ainda afastar outras doenças. A cultura e o exame parasitológico de fezes serão os primeiros a ser realizados para determinar co-morbidade. Umhemograma completo é feito para avaliar o hematócrito e os níveis de hemoglobina (usualmente diminuídos), bem como a contagem de leucócitos (pode estar elevada). Em geral, a VHS está elevada. Os níveis de albumina e proteína podem estar diminuídos, indicando a desnutrição. Exames de Imagem O trânsito intestinal com estudo detalhado do íleo terminal sob fluoroscopia é de importância central no diagnóstico da DC do intestino proximal ao íleo terminal, mostrando estenoses, ulcerações e fistulizações. O estudo radiológico através do enema opaco, convencional ou de duplo contraste, está contra-indicado na fase aguda, pelo risco de perfuração ou dilatação. A tomografia computadorizada de abdome (TC) pode definir precisamente a anatomia de fístulas e cavidades na DC ou ser útil para identicar abscesso ou linfoma. Ambas, US e TC são cada vez mais usadas para identificar anormalidades intrínsecas da parede abdominal, como áreas de espessamento ou aderência das alças intestinais. Tratamento Medicamentoso
  7. 7. Corticosteróides Prednisona Dose inicial: 40-60mg/dia, VO, até remissão; diminuir gradativamente até exclusão. Deflazacort Dose inicial: 30mg/dia, VO, até remissão; diminuir para 6 ou 7,5 mg até exclusão. Aminossalicilatos Sulfasalazina Dose inicial: 2-4g/dia, VO, até remissão. Mesalazina Dose inicial: 1,6g/dia, VO, até remissão. Imunomoduladores Azatioprina Dose inicial: 2mg/kg/dia, VO, por tempo prolongado. Antimicrobiano Metronidazol Dose inicial: 1,2g/dia, VO, em 3 tomadas até a remissão. Tratamento Cirúrgico Quando as medidas não-cirurgicas falham em aliviar os sintomas graves da DII, a cirurgia pode ser necessária. Mas de 50% dos pacientes com a doença de crohn de 5 anos de diagnóstico. Colectomia Total com Ileostomia
  8. 8. Uma ileostomia, a criação cirúrgica de abertura no íleo ou no intestino delgado (comumente por meio de um estoma ileal na parede abdominal), e frequentemente realizada depois de uma colectomia total (i.e excisão de todo cólon). Ela permite a dreanagem do material fecal (i.e., efluente) a partir do íleo até o exterior do corpo. Retocolite Ulcerativa A recoletiva ulcerativa é uma doença ulcerativa recorrente e inflamatória das camadas mucosa e submucosa do cólon e reto. É uma doença grave acompanhada por complicações sistemáticas e uma alta taxa de mortalidade. Fisiopatologia A Retocolite ulcerativa afeta a mucosa superficial do cólon e caracterizam por ulcerações múltiplas, inflamações difusas e descamação ou desprendimento do epitélio colonico. O sangramento ocorre como resultado das ulcerações. A mucosa fica edemacia e inflamada. As lesões são contiguas, ocorrendo uma depois da outra. Formam-se abscessos, sendo o infiltrado observado na mucosa e submucosa, com grumos de neutrófilos encontrados nas luzes das criptas, que reveste a mucosa intestinal. Em geral, o processo patológico começa no reto e espalha-se proximamente para envolver todo o cólon. Mas adiante, o intestino estreito, encurta e espessa por causa da hipertrofia muscular e depósito de gordura. Manifestação clínica Os sintomas predominantes da retocolite ulcerativa incluem a diarreia, dor abdominal no quadrante inferir esquerdo, sangramento retal. O sangramento pode brado ou intenso, resultando em palidez, anemia e fadiga. O paciente pode ter anorexia, perda de peso, febre, vômitos e desidratação, bem com a cólica, a sensação de uma necessidade urgente para defecar e a eliminação de 10 a20 evacuações liquidas por dia. A hipocalcemia e a anemia desenvolver-se em frequência. A hipersensibilidade em rechaço pode acontecer no quadrante interior direito. As manifestações extras-intestinais incluem as lesões cutâneas, lesões oculares, anormalidades articulares e doença hepática.
  9. 9. Diagnósticos Os exames radiográficos abdominais são uteis para determinar a causa dos sintomas. O ar livre no peritônio e a dilatação ou obstrução do intestino deve ser excluídos com uma origem dos sintomas apresentados. A sigmoidoscopia ou a colonoscopia ou um enemabaritado são exames valiosos na diferenciação dessa condição de outra doença cólon com sintomas similares. O enemabaritado pode mostra irregularidades da mucosa, estenoses localizadas ou fistulas, encurtamento do cólon e dilatação das alças intestinais. A colonoscopia pode revelar a mucosa friável inflamada com exsudato e ulcerações. Esse procedimento auxilia a definir a extensão e a gravidade da doença. Os exames por TC, RM e US podem identificar abscessos e o envolvimento periretal. O exame de fezes minucioso para parasitas e outros micróbios e realizado para excluir a disenteria causada por organismo intestinais comuns, principalmente a Entamoebahistolysticae o Clostridium difficile. Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa tem como fundamento básico o aspecto de a doença ser restrita as camadas mucosa e submucosa do cólon e do retodesta forma a proctocoloctomia total com ileostomia terminal definitiva era a única opção terapêutica que atendia aos princípios de resolução da doença, uma vez que se retirava toda a mucosa doente do cólon e do reto. A proctocolectomiatota implicava em realização de ileostomia terminal definitiva que muitas vezes levava adultos jovens, faixa, mas acometida pela doença ao isolamento e afastamento do convívio social. Na procura de alternativa que se permite a cura cirúrgica da doença e ao mesmo tempo o restabelecimento do trato intestinal, algumas técnicas foram propostas: A) Colectomia total com anastomose e ileorretal. B) Retocolectomia total com anastomose ileoanal e reservatório ileal.
  10. 10. Diverticulite Diverticulite é uma complicação inflamatória aguda dos divertículos colônicos que, conceitualmente, implica perfuração. Divertículos colônicos, por sua vez, são formação saculares adquiridas que surgem em decorrência do aumento da pressão intraluminar, em zonas de menor resistência da parede colônica. Como não possuem todas as camadas da parede intestinal, são denominadas “falsos divertículos”. O cólon sigmoide é a região envolvida em 95% dos casos. Fisiopatologia Os divertículos formam-se quando as camadas mucosa e submucosa do cólon herniam através da parede muscular por causa da pressão intraluminal alta, baixo volume no cólon (conteúdo deficiente em fibras) e força muscular diminuída na parede colônica. O conteúdo intestinal pode acumular-se no divertículo e decompor-se, provocando inflamação e infecção. O divertículo também pode tornar-se abstruído e, em seguida, inflamado quando a obstrução prossegue. A inflamação da parede colônica enfraquecida do divertículo pode fazer com que perfure, originando irritabilidade e espasticidade do cólon. Manifestação Clinica A diverticulite, o paciente relata um início agudo de dor branda a intensa no quadrante inferior esquerdo, acompanhada por náuseas, vômitos, febre calafrios e leucocitose. A condição, quando não tratada pode levar a septicemia. Diagnóstico Se existem sintomas de irritação peritoneal, quando o diagnóstico é de diverticulite, o enemabaritado está contra-indicado por causa do potencial para perfuração. A TC é o exame diagnóstico de escolha quando a suspeita diagnóstica é de diverticulite, ela também pode revelar abscessos. As radiografia abdominai s podem demostrar o ar livre sob o diafragma quando uma perfuração aconteceu devido à diverticulite. Os exames laboratoriais que auxiliam no diagnóstico incluem um hemograma completo, revelando uma contagem de leucócitos elevada e velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada.
  11. 11. Complicações As complicações incluem a peritonite, formação de abscessos e sangramento. Quando um abscesso se desenvolve, os achados associados são dor, uma massa palpável, febre e leucocitose. Tratamento A maioria dos pacientes com diverticulite aguda responderá melhor a terapia antimicrobiana. Aqueles que necessitam de cirurgia imediata apresentam sinais de perfuração em peritônio livre (peritonite) e/ou obstrução intestinal em alça fechada. Câncer Colorretal Os tumores do cólon e reto são relativamente comuns, a área colorretal é atualmente, o terceiro sitio mais comum de novos casos de câncer no EUA. Fisiopatologia O câncer de cólon e reto é predominantemente 95%, um adenocarcinoma (que se origina do revestimento epitelial do intestino). Ele pode começar como um pólipo benigno, mas pode torna-se maligno, invadir e destruir os tecidos normais e estender-se para dentro das estruturas circunvizinhas. As células cancerosas podem migrar para longe do tumor primário e espalhar-se para outras regiões do corpo (mais amiúde para o fígado). Manifestação Clínicas
  12. 12. Os sintomas, mascomuns associadosà lesão direta são a dor abdominal difusa e melena. Os sintomas comuns de lesão esquerda são aquelas associados á obstrução, bem como sangue vermelho nas fezes. Diagnóstico Os exames do antígeno carcinoembrionario (CEA) também podem ser executados. Embora o CEA possa não ter um indicador altamente confiável no diagnóstico do câncer de cólon porque nem todas as lesões secreta CEA, estudos mostra que os níveis de CEA constituem preditores prognósticos confiáveis. Com a excisão completa do tumor, os níveis elevados CEA devem retorna ao normal dentro de 48h. as elevações e uma data posterior sugere a recidiva. Tratamento Cirúrgico A cirurgia e o tratamento principal para a maioria dos canceres de cólon e reto. Ela pode ser curativa ou paliativa. Os avanços nas técnicas cirúrgicas podem possibilitar que o paciente com câncer tenha dispositivos de preservação de esfíncter que restauram o a continuidade do tratado GI. Os procedimentos cirúrgicos incluem o seguinte:  Ressecção segmentar com anastomose.  Ressecção abdominoperineal com colostomia de sigmoide permanente.  Colostomia ou ileostomia permanente para alivio de lesões obstrutivas inressecáveis
  13. 13. Bibliografia 1. Condutas Em Gastroenterologia, Federeção Brasileira de Gastroenterologia; Ed Revinter – 2004 2. Brunner&Suddarth, Tratado de Enfermagem Medico-Cirúrgica; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2009.

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