Trabalho de investigação

1. Índice
Abdómen Agudo............................................................................................................................. 3
Obstrução intestinal ........................................................................................................................ 3
Definição......................................................................................................................................... 3
Causas e Classificação .................................................................................................................... 3
Natureza da obstrução..................................................................................................................... 3
Grau da obstrução ........................................................................................................................... 5
Estado de circulação sanguínea ...................................................................................................... 5
Tipo de evolução............................................................................................................................. 5
Nível de obstrução .......................................................................................................................... 5
Obstrução do Intestino Delgado...................................................................................................... 5
Obstrução do Intestino Grosso........................................................................................................ 7
Fisiopatologia.................................................................................................................................. 7
Manifestações Clínicas ................................................................................................................... 9
Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 10
Meios Auxiliares de Diagnóstico.................................................................................................. 10
Conduta não farmacológica .......................................................................................................... 12
Conduta farmacológica................................................................................................................. 13
Abdómen Agudo Perfurativo........................................................................................................ 14
Causas do abdome agudo perfurativo........................................................................................... 14
Sinais e sintomas do abdome agudo perfurativo........................................................................... 14
Meios Auxiliares de Diagnóstico.................................................................................................. 15
Conduta e Medidas Terapêuticas.................................................................................................. 16
Conclusão...................................................................................................................................... 17
Bibliografia ................................................................................................................................... 18

2. Introdução
O termo abdômen agudo é amplo e compreende enumeras situações clínicas. Alguns autores têm
definido abdômen agudo como uma dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento
súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas. Geralmente com duração de
horas até quatro dias, não ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de intervenção médica
imediata, cirúrgica ou não, com o seguinte trabalho de investigação científica abordaremos em
turno desta patologia que constituí na verdade uma condição clínica gastrointestinal bastante
complexa com intervenção cirúrgica a maioria das vezes.

3. Abdómen Agudo
O abdome agudo é caracterizado pela presença de dor e sensibilidade abdominal de início súbito
e evolução progressiva, com duração máxima de 5 dias e origem não traumática de aparecimento
súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas.
Obstrução intestinal
Definição
Obstrução intestinal é definida como uma interrupção parcial ou total da passagem dos alimentos
e conteúdo intestinal, podendo ocorrer em qualquer parte, tanto obstrução do piloro, como
obstrução do intestino delgado ou do intestino grosso. O bloqueio do conteúdo intestinal pode
ocorrer por obstrução mecânica do interior do intestino ou por paralisia do músculo intestinal,
denominado íleo paralítico. Para além disso a obstrução pode ser completa ou parcial, com ou sem
compromisso da circulação.
Causas e Classificação
Existe uma ampla variação das causas de obstrução intestinal. O íleo paralítico é a forma mais
comum de obstrução intestinal, mas é usualmente autolimitada e não requer intervenção cirúrgica.
As aderências são a principal causa de obstrução intestinal nos adultos.
Para compreender melhor as causas da obstrução intestinal é útil classifica-las tendo em conta a:
Natureza da obstrução:
Mecânica do interior do lúmen intestinal causada por:
 Tumores que crescem para onde transita o conteúdo intestinal,
 O próprio intestino que se introduz no seguinte segmento intestinal, ou seja, o segmento
proximal introduz-se no segmento distal o que se chama de invaginação intestinal, e
isto surge com a peristálse. No adulto muitas vezes é desencadeada pela presença de
uma massa tumoral. Existe compressão imediata e pode evoluir para o estrangulamento
do segmento encarcerado.
 Pólipos que são semelhantes a verrugas dentro do lúmen intestinal
 Grandes cálculos biliares,
 Corpos estranhos

4.  Fecalomas (pedras de fezes duras e ressecadas, como se fossem pedras
Mecânica do exterior do lúmen intestinal causada por:
 Compressão de tumores, que é responsável por cerca de 60% das obstruções do
intestino grosso, sobretudo no sigmoide
 Aderências (bridas) ou cicatrizes de vísceras abdominais consequentes a doenças ou
operações prévias que apertam o intestino. Estas são as mais frequentes na obstrução
do intestino delgado (70% dos casos). Às vezes as aderências podem tornar-se maciças
formando bandas fibrosas que fazem com que o intestino forme um nó
 Hérnias estranguladas, que provocam obstrução intestinal se o defeito da parede
abdominal, através do qual a hérnia se projecta para fora se torna tão estreito que o
segmento intestinal fica estrangulado.
 Um sector do intestino que se enrola sobre si mesmo por torsão de pelo menos 180°, o
volvo intestinal, o que impede a progressão do conteúdo intestinal. A obstrução aguda
pode rapidamente evoluir para o enfarte intestinal e pode por a vida do paciente em
risco devido à gangrena que evolui para perfuração, peritonite, sépsis e morte.
Vascular
 por compromisso na circulação existindo uma diminuição do aporte de sangue
oxigenado com nutrientes
Funcional, que pode ser devido à:
 Paralisia do músculo intestinal, o chamado íleo paralítico, que ocorre no pós-operatório
de cirurgia abdominal por irritação direta, sendo em geral transitório. Pode resultar da
falta de actividade peristáltica, como resultado de alterações neurogénicas. Para além
dessas causas pode ocorrer como resposta a um grande traumatismo, na sépsis, nos
desequilíbrios hidro-electrolíticos, processos infecciosos pulmonares, rins e fracturas
da bacia e coluna vertebral.
 Inflamação da parede intestinal por tuberculose, radioterapia, Parkinson, doenças
endócrinas (diabetes mellitus).

5. Grau da obstrução, por qualquer das causas apontadas no ponto (i) causando:
 Obstrução completa, se o lúmen do intestino fechou totalmente
 Obstrução incompleta ou sub-oclusão, se o lúmen do intestino fechou parcialmente
 Obstrução em "alça fechada" quando existem dois níveis de obstrução e o conteúdo
entérico não vai nem para frente nem para trás.
Estado de circulação sanguínea, podendo ser:
 Simples, quando não existe compromisso na circulação sanguínea
 Estrangulada, quando existe compromisso na circulação sanguínea
Tipo de evolução
 Aguda, acontece nos casos de torsão de alça do intestino (volvo, hérnia estragulada)
 Crónica, que ocorre paulatinamente, como nos casos de aderências pós-operatórias ou
devido a tumores, ou ainda em casos de distúrbios crónicos da motilidade
Nível de obstrução, por qualquer das causas antes referidas, causando:
 Obstrução alta (intestino delgado)
 Obstrução baixa (cólon)
Apesar da classificação apresentada 1 apresentam-se as causas comuns de obstrução intestinal por
nível de obstrução.
Obstrução do Intestino Delgado - Obstrução Intestinal Alta (OIA)
Nos pacientes adultos 75% dos casos de OIA resultam de lesões extrínsecas da parede intestinal
após uma cirurgia abdominal e é secundária à aderências (cicatrizes ou bridas). A 2ª causa de
obstrução intestinal extrínseca, nos adultos, são as hérnias encarceradas, internas ou externas,
sendo a 3ª os tumores. Esses três agentes etiológicos respondem por mais de 80% de todas as
obstruções. Outras causas incluem lesões intrínsecas na parede do intestino como a diverticulite
enterite regional, carcinomas e invaginação.
Tabela 1: Causas Comuns de Obstrução Intestinal por Nível de Obstrução

6. Duodeno
Intestino
Delgado
Intestino Grosso
Estenose Aderências Carcinoma
Corpo estranho (bezoares: fibras vegetais,
cabelos)
Hérnias Impactação fecal
Constrição Invaginação Colite ulcerosa
Síndrome da artéria mesentérica superior Linfomas Volvo
Constrição Diverticulite (constrição,
abcessos)
Invaginação
Pseudo-obstrução
Figura 1: À esquerda: Aderência. No meio à esquerda: Hérnia estrangulada. No meio à
direita: Volvo. À Direita: Invaginação

7. Figura 2: À esquerda: Oclusão Intestinal Alta. À Direita: Oclusão Intestinal Baixa
Obstrução do Intestino Grosso - Obstrução Intestinal Baixa (OIB)
A maior parte da OIB é causada por neoplasias (60%) e quase nunca por aderências ou hérnias.
Por isso em caso de OIB deve-se suspeitar de tumores malignos. A 2ª causa pode ser diverticulite
que causa edema importante do mesentério levando à obstrução. Outras causas podem ser o volvo
do sigmoide, constrição por inflamação crónica ou impactação fecal.
Fisiopatologia
A obstrução intestinal desencadeia uma série de acontecimentos GI cujas manifestações clínicas
dependem sobretudo da localização da obstrução e do grau do compromisso circulatório. O que
acontece, inicialmente, quando existe numa obstrução intestinal é o seguinte:
 Acúmulo de ar deglutido (vários litros diários), alimentos e secreções do aparelho
digestivo, constituídos por gases intestinais, saliva, sucos gástricos, biliares, pancreáticos
e intestinais, podendo chegar a 6 - 8 litros diários
 Com a progressão da doença o sódio e a água penetram no lúmen intestinal provocando
um desequilíbrio entre a secreção e absorção dos líquidos, do ar e do conteúdo alimentar
no intestino criando-se desequilíbrio hidro-electrolítico
 Este conteúdo intestinal vai-se acumulando na parte proximal (acima) da obstrução

8.  O conteúdo intestinal acumulado provoca a dilatação intestinal, que causa o quadro
dramático de abdómen agudo por obstrução intestinal, não havendo, portanto, progressão
do conteúdo intestinal ao longo do tubo digestivo. A distensão do abdómen pode ser tão
intensa que impede os movimentos do diafragma o que interfere na respiração
 Para além dessa obstrução a parede intestinal vai-se edemaciando impedindo a drenagem
venosa, aumentado a permeabilidade capilar da parede intestinal o que permite a passagem
de líquido isotónico do plasma para o interior do intestino, aumentado o seu conteúdo, bem
para fora do intestino expulsando líquidos para a superfície do peritoneu. Este acúmulo de
líquido em casos extremos pode provocar:
 Hipovolémia com hipotensão
 Desidratação
 Taquicardia com pulso fino e irregular
 Prejuízo da filtração renal com insuficiência renal
 Este ambiente, onde existe redução do fluxo sanguíneo, faz com que se multipliquem as
bactérias intestinais no conteúdo intestinal paralisado agravando a distensão abdominal.
 Este compromisso vascular é o aspecto mais grave da obstrução, pois a isquémia intestinal
quebra a barreira às bactérias tornando-a permeável a passagem delas para a cavidade
peritoneal provocando a peritonite (que será discutida na próxima aula).
 Este processo isquémico pode progredir para gangrena e perfuração com peritonite
agravando o quadro clínico do paciente. Com o evoluir da doença e caso não seja tratado
o paciente pode desenvolver um quadro séptico que culmina com a sua morte.
 Se a obstrução for alta ocorrem vómitos de conteúdo intestinal.
 Se a obstrução for baixa, pode levar o conteúdo fecal a refluir por meio de vómitos
fecaloides.
 Quando a obstrução é no intestino grosso, a válvula íleocecal, que fica na transição dos
dois intestinos, se competente, não permite que o conteúdo reflua para o delgado, podendo,
contudo, haver a ruptura do ceco com consequente peritonite.

9. Manifestações Clínicas
Apesar das particularidades de cada um dos tipos de obstrução, localização da mesma de acordo
com o tempo de evolução e do comprometimento circulatório, os sintomas e sinais cardinais são:
Dor abdominal importante, tipo cólica, inicialmente, de início brusco, em salva, ocorrendo a
intervalos regulares, de localização epigástrica, peri-umbilical ou hipogástrica, dependendo do
nível da obstrução. Mais tarde torna-se permanente. Particularidades da dor:
 Se a dor se tornar contínua, desde o início, se for localizada ou difusa nos intervalos entre
as cólicas, é grande a suspeita de compromisso vascular
 A dor é mais intensa quanto mais alta for a obstrução
 A dor diminuiu à medida que a distensão progride
 Náuseas e vómitos, que serão mais precoces em caso de obstrução alta e mais tardios
quanto mais baixa for a obstrução e neste caso maior será a distensão abdominal
 Paragem na eliminação de gases e fezes pelo recto (ampola rectal vazia)
 Aumento do peristaltismo, ouve-se na auscultação e coincide com as crises de dor em
cólica
 Distensão abdominal, sendo que esta surge mais tarde do que as anteriores. É menos
acentuada nos casos de obstrução alta e mais acentuada nos casos de obstrução baixa
 Massa abdominal palpável nos casos de volvo com estrangulamento
 Paragem do peristaltismo no íleo paralítico
 Outras manifestações que podem surgir são:
 Diarreia, que é rara, mas pode acontecer nas obstruções parciais e quando surge sangue
provavelmente trata-se de invaginação (geleia de groselha)
 Soluços ou eructacoes
 Nos casos mais avançados existe:
 Desidratação com palidez, hipotensão arterial e oligoanúria
 Febre, em geral baixa a não ser em casos em que se instalou a peritonite

10.  Sinais de choque, febre, hipersensibilidade e rigidez abdominal à palpação significa que se
instalou um quadro de peritonite
 Perda de peso significativa nos casos de tumores
As particularidades das manifestações clínicas de cada uns dos tipos de obstrução intestinal,
conforme a localização, estão resumidos na Tabela 1.
Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico da síndrome de obstrução intestinal faz-se com base na anamnese e no exame físico
descritos no Quadro 1 e Tabela 1. O diagnóstico diferencial da obstrução intestinal, apesar de
ser complexo e multidisciplinar, é relativamente fácil para um clínico experiente em abdómen
agudo, pelas características próprias e particulares dos diferentes tipos deste quadro clínico.
Meios Auxiliares de Diagnóstico
Exames complementares ajudam a estipular a causa e instituir o tratamento. Assim teremos:
 Leucocitose (>20.000/mm3
) com desvio para à esquerda sobretudo nos casos de
gangrena, abcessos ou peritonite. Se a leucocitose for >40.000/mm3
sugere uma
oclusão vascular do mesentério
 Anemia normocítica e normocrómica
 Amílase sérica, o ácido láctico e amônio, (NH4+), elevada
 Pode haver provas da função renal alteradas nos casos graves em que existe
compromisso da função renal por desidratação grave
 Rx simples do abdómen mostra distensão das alças abdominais cheias de líquido e gás,
com níveis hidroaéreos ou ausência de gás no colon - Ver Figura 3

11. Tabela 1: Sinais e Sintomas de acordo com o Local de Obstrução
Local da Obstrução Sinais e Sintomas
Obstrução do Intestino Delgado
Proximal
Início súbito com dor tipo cólica intensa, borborismos
audível pelo paciente em simultâneo com o paroxismo
da dor
Vómitos precoces e persistentes de conteúdo mucoso e
biliar
Distensão abdominal pouco acentuada
Agir de imediato pois pode matar em poucos dias se não
for tratada energicamente
Obstrução do Intestino Delgado
Distal
Início súbito com dor tipo cólica
Vómitos precoces, persistentes e profusos sendo no
início muco e bílis, tornando-se fecalóide (de cor
laranja-acastanhado com cheiro fétido devido ao
crescimento bacteriano excessivo causado pela
obstrução)
Maior distensão abdominal que o anterior e mais
precoce
Paralisia do intestino com ausência de borborismo
abdominal e obstipação (paragem na eliminação de
gases e fezes)
Desidratação e sinais choque e de sépsis na fase final
Agir de imediato pois pode matar em poucos dias se não
for tratada energicamente
Obstrução Parcial Intestino Delgado Dor, náuseas e vómitos esporádicos
Existe eliminação de gases pelo recto

12. Diarreia crónica
Emagrecimento progressivo
Evolução crónica
Obstrução do Intestino Grosso Dor e desconforto abdominal
Náuseas e vómitos quando existem são muito tardios
Distensão abdominal tardia
Paragem na eliminação de gases e fezes
Tenesmo
Anorexia
Toque rectal a ampola rectal está vazia
Conduta e Medidas Terapêuticas
Deve haver estabilização clínica do paciente antes de qualquer procedimento. Trata-se de uma
urgência do aparelho GI onde invariavelmente o tratamento da obstrução intestinal é cirúrgico,
com excepção do íleo paralítico.
O tratamento é orientado para a correcção da desidratação e do desequilíbrio hidro-electrolítico,
para a descompressão gastrointestinal e para a prevenção das infecções, complicações para evitar
a morte do paciente. A decisão relativa à cirurgia geralmente é tomada nas primeiras 24h após a
admissão do paciente, e após a estabilização do paciente, altura em que o TMG deve referir o
paciente. Assim a conduta consiste em:
Conduta não farmacológica
 Internamento do paciente
 Avaliação completa ABCDE e fazer a adequada assistência
 Administrar O2
 Dieta: NPO

13.  Canalizar 2 grandes veias ou introduzir um cateter venoso central - Tirar sangue para
análises laboratoriais (hemograma, bioquímica e testes de compatibilidade)
 Colocar SNG que funcione adequadamente sobretudo em casos de vómitos e distensão
abdominal para fazer descompressão gástrica
 Fazer cateterização vesical para monitorar a diurese e melhor controlo de líquidos
intravenosos
 Imediatamente corrigir a hipovolémia e o choque com Soro Fisiológico ou Lactato de
Ringer corrigindo também desequilíbrio hidro-electrolítico
 Avaliar a necessidade de transfusão sanguínea.
 Quando o paciente estiver estabilizado pedir Rx do abdómen em pé ou deitado em
decúbito lateral esquerdo procurando evidência de perfuração
 Se disponível, fazer uma ecografia abdominal, procurando líquido livre peritoneal
(compatível com peritonite), cálculos biliares, abcessos intra-abdominais.
Conduta farmacológica
Administrar antibióticos para Gram negativos e anaeróbios para prevenir as infecções e
complicações para evitar a morte do paciente. Assim administrar:
 Ampicilina: 2 - 3 gramas ou Penicilina cristalizada (3.000.000 UI) EV como dose de ataque
e repetida de 6/6h +
 Gentamicina: 160 mg EV como dose de ataque. Ter em atenção se existe insuficiência
renal, tendo em conta que a Gentamicina é nefrotóxica. Nestes casos deve-se reduzir a dose
de 80 mg de 8/8horas ou160-240 mg 1 vez por dia +
 Metronidazol: 500 mg EV como dose de ataque, que pode ser repetida de 8/8h
Nos casos de íleo paralítico e na maioria dos casos de oclusão parcial, bem avaliada, pode ser
resolvida com tratamento clínico, com o uso de sondas nasogástrica e rectal para descompressão e
medidas de correcção do desequilíbrio hidro-electrolítico e outras anteriormente descritas, sendo
que esse tratamento deve ser feito pelo Técnico de Cirurgia ou Cirurgião pelo que o TMG deve
referir estes pacientes.

14. Figura 3: À esquerda: Rx de paciente com uma considerável obstrução intestinal com vários
níveis hidroaéreos e dilatação intestinal. À Direita: Rx de um paciente com uma considerável
obstrução intestinal por volvo.
Abdómen Agudo Perfurativo
Abdómen agudo perfurativo é um dos cinco tipos de abdome agudo e representa uma perfuração
de víscera oca no trato gastrointestinal. Lembre-se que trauma não é abdome agudo. Perfurações
por ferimento de arma branca ou arma de fogo são classificadas como trauma abdominal penetrante
e não como abdome agudo perfurativo.
Causas do abdome agudo perfurativo
 Úlcera péptica
 Divertículo perfurado
 Neoplasia
 Corpo estranho
 Isquemia com perfuração
Sinais e sintomas do abdome agudo perfurativo
 Dor súbita, intensa, aguda, difusa e persistente, o que faz o paciente chegar rapidamente
no pronto-socorro.
 Dor piora com o movimento. Por isso, geralmente o paciente fica imóvel, em posição
fetal.

15.  Peritonite (decorrente da liberação de ácido clorídrico, bile ou fezes na cavidade
abdominal).
 Sinal de Jobert: perda da macicez hepática durante a percussão do hipocôndrio direito,
que indica a presença de perfuração de víscera oca em peritônio livre, como na úlcera
péptica.
 Durante a palpação do abdome, há rigidez involuntária com descompressão brusca
positiva em todo o abdome (“abdome em tábua”).
 Palidez e sudorese.
 Pode evoluir para o choque séptico.
Meios Auxiliares de Diagnóstico
Radiografia simples de tórax e Abdómen
Exames de imagem
 Radiografia simples de tórax e abdome
 Raio-x de tórax póstero-interior em posição ortostática;
 Raio-x de abdome ântero-posterior em decúbito dorsal;
 e o Raio-x de abdome ântero-posterior em posição ortostática.
Achados característicos do abdómen Agudo Perfurativo
 Pneumoperitônio
Visto na radiografia do tórax. Indica a presença de ar entre o diafragma e fígado( mais comum) ou
entre o diafragma e estomago.

16. A) Radiografia do abdómen em ortostatismo. B) Radiografia do abdómen em decúbito lateral
As setas indicam Pneumoperitônio.
Conduta e Medidas Terapêuticas
 Cirúrgico- Laparotomia exploradora ou videolaparoscopia, se o paciente estiver
hemodinamicamente estável.
 Em casos de úlceras, ulcerorrafia com Patch de epíplon. A manobra do Borracheiro
confirma se ainda há perfuração.
 Além disso, mantém-se o inibidor de bomba de prótons por 60 dias e erradica-se o
Helicobacter pylori caso seja positivo

17. Conclusão
Obstrução intestinal é uma interrupção parcial ou total da passagem do bolo alimentar pelos
intestinos, podendo ocorrer em qualquer parte, tanto obstrução do piloro, como obstrução do
intestino delgado ou do intestino grosso. As principais causas de obstrução intestinal são as
aderências, hérnias encarceradas e tumores nos adultos. Nas crianças são a invaginação, má-
rotação e volvo, hérnia estrangulada, as aderências, causas congénitas (sobretudo a atrésia
intestinal, estenose hipertrófica e megacólon congénito) e rolhão de áscaris
A classificação clínica com base no nível da obstrução intestinal é muito útil para entender a
incidência, apresentação e avaliação clínica, fazer o diagnóstico bem como estabelecer a conduta
apropriada
Os sintomas e sinais cardinais são a dor abdominal tipo cólica, náuseas e vómitos, distensão
abdominal e aumento do peristaltismo. Nos casos avançados surgem sinais de desidratação com
hipotensão, manifestações clínicas do choque e um quadro de peritonite.
O diagnóstico é relativamente fácil para um clínico experiente e é feito com base na história
clínica. O tratamento consiste na correcção da desidratação e do desequilíbrio hidro-electrolítico,
colocação de SNG para a descompressão gastrointestinal e para a prevenção das infecções e
complicações.
Com excepção do íleo paralítico e da oclusão parcial o tratamento da obstrução intestinal é
invariavelmente cirúrgico, pelo que o TMG deve transferir o paciente para US com capacidade
cirúrgica após a estabilização do mesmo.

18. Bibliografia (referências usadas para o desenvolvimento do conteúdo)
 Farreras, Rozman. Medicina Interna, Espanha, Ediciones Doyma, 12ª Edição; 1992
 Harrison, Medicina interna (Espanhol). 13o
ed. McGraw Hill Interamericana.
 Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23ª Edição. Brasil: Elservier; 2009.
 Harrison. Medicina Interna. 17ª Edição. Mc Graw Hill Koogan, Brasil; 2009.
 Stephani, Stephen et al, Clinica Médica - Consulta Rápida, 3ª Edição, Artemed; 2008
 O. John et al - Emergency Medicine Manual, 6th
Edition; 2004