Testesdiagnóstcos22 05

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Testesdiagnóstcos22 05

  1. 1. Testes diagnósticos Roberto de Andrade Medronho Faculdade de Medicina UFRJ
  2. 2. Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade Uso dos testes diagnósticos Identificar/confirmar a presença de doença ou situação relacionada à saúde Avaliar a gravidade do quadro clínico Estimar o prognóstico Monitorar a resposta a uma intervenção DIAGNÓSTICO
  3. 3. AS APARÊNCIAS PARA A MENTE SÃO DE QUATRO TIPOS • As coisas são o que parecem ser, • ou são e não parecem ser; • ou não são, mas parecem ser, • ou não são, nem parecem ser. Epictetus, Séc. II D.C.
  4. 4. A Relação entre Parecer e Ser Não são mas parecem ser São mas não parecem ser Não são e nem parecem ser As coisas são o que parecem serParecer + - Ser + -
  5. 5. Falso positivo Falso negativo Verdadeiro negativo Verdadeiro positivo Teste + - Doença + - A Relação entre Teste e Doença
  6. 6. DOENÇA Sensibilidade = a / (a + c) Especificidade = d / (b + d) Sensibilidade e Especificidade
  7. 7. Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente. S = ca a + Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está ausente. E = db d +
  8. 8. Uso dos testes Sensíveis  Necessário para o diagnóstico de doença potencialmente grave  Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico  O resultado negativo é mais útil: melhor VPN Específicos  Particularmente necessário quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo  Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados  O resultado positivo é mais útil: melhor VPP Obs: os testes sensíveis também são úteis no rastreamento (screening) de doenças em grupos populacionais
  9. 9. DOENÇA VPP = a / (a + b) VPN = d / (b + d) Valor preditivo
  10. 10. Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença. VPP = ba a + Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo não ter a doença. VPN = dc d +
  11. 11. DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO  sensibilidade  especificidade  prevalência da doença na população →probabilidade pré-teste  valores preditivos positivo e negativo →probabilidade pós-teste P)(1E)(1P)(S PS VPP −×−+× × = P)(1EPS)(1 P)(1E VPN −×+×− −× =
  12. 12. Valor preditivo positivo em função da prevalência 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Prevalência VP+ S=99%; E=99% S=95%; E=95% S=70%; E=99% S=99%; E=70%
  13. 13. Valor preditivo negativo em função da prevalência 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prevalência VPN S=99%; E=99% S=95%; E=95% S=70%; E=99% S=99%; E=70%
  14. 14. Valor Preditivo Varia com a prevalência (probabilidade pré-teste) da doença Para um mesmo teste, quanto maior a prevalência maior o VPP e menor o VPN Faixa ideal de uso do teste: prevalência entre 25% e 65% Quanto mais sensível, melhor o VPN Quanto mais específico, melhor o VPP
  15. 15. Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença
  16. 16. TE para diagnóstico DC, meta-análise: sensibilidade = 70% e especificidade = 80% Gianrossi et al, 1989
  17. 17. Probabilidade pré-teste (%) para diferentes tipos de dor torácica em diversos grupos populacionais* Sexo Idade Dor torácica não anginosa Angina atípica Angina pectoris típica Mulher 30-39 anos 1 4 26 Mulher 60-69 anos 19 54 91 Homem 30-39 anos 5 22 70 Homem 60-69 anos 28 67 94 *Adaptado de Sackett et al. 6
  18. 18. DOENÇA Razão de verossimilhança pos: a / a + c b / b + d Razão de verossimilhança neg: c / a + c d / b + d Chance ou Odds = p / 1-p Razão de Verossimilhança
  19. 19. RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA É definida como a razão entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença Para um teste dicotômico (positivo/negativo): Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes RV+ = Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes RV- =
  20. 20. DOENÇA Prevalência: a + c a + b + c + d Acurácia: a + d a + b + c + d Outras medidas
  21. 21. Distribuição dos valores sangüíneos de glicose em uma população normal e diabética Hipotética Real
  22. 22. Efeito da definição de diferentes níveis de glicemia nos resultados falso positivo e falso negativo
  23. 23. Ponto de corte com o mínimo erro possível
  24. 24. Trade-off entre sensibilidade e especificidade no diagnóstico de diabetes
  25. 25. Curva ROC da glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL
  26. 26. Curva ROC Sensibilidade (Proporçãodeverdadeiropositivo) 1-especificidade (Proporção de falso positivo)
  27. 27. TESTES EM PARALELO Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergência O resultado positivo é considerado se um dos dois testes resultar positivo +++ = BATp  onde, Tp+ = teste em paralelo positivo A+ = resultado positivo do teste A B+ = resultado positivo do teste B Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade para a união de dois eventos independentes: Sp = SA + SB – SA x SB onde, Sp = sensibilidade combinada dos testes em paralelo SA = sensibilidade do teste A SB = sensibilidade do teste B O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se os dois testes resultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade condicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como: Ep = EA x EB onde, Ep = especificidade combinada dos testes em paralelo EA = especificidade do teste A EB = especificidade do teste B
  28. 28. Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) A 80 70 22,86 96,92 B 90 90 50 98,78 A e B 98 63 22,74 99,65 Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação em paralelo de A e B
  29. 29. TESTES EM SÉRIE Processos diagnósticos que não requerem urgência. Ex: pacientes de ambulatórios ou internados para investigação diagnóstica Usados também em casos de testes que são muito caros ou que oferecem risco para o paciente Os testes são aplicados seqüencialmente e o segundo teste somente será aplicado se o primeiro resultar positivo +++ = BATp  onde, Tp+ = teste em série positivo A+ = resultado positivo do teste A B+ = resultado positivo do teste B A sensibilidade combinada dos testes em série pode ser calculada utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade para a interseção de dois eventos: Ss = SA x SB onde, Ss = sensibilidade combinada dos testes em série SA = sensibilidade do teste A SB = sensibilidade do teste B A especificidade combinada dos testes em série pode ser calculada, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade, da seguinte forma: Es = EA + EB - EA x EB onde, Es = especificidade combinada dos testes em série EA = especificidade do teste A EB = especificidade do teste B
  30. 30. Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) A 80 70 22,86 96,92 B 90 90 50 98,78 A e B 72 97 72,73 96,89 Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B
  31. 31. “Medicina é a arte da incerteza e a ciência da probabilidade” William Osler

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