Aula22 05

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  1. 1. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 93 Testes Diagnósticos PERGUNTAS AMOSTRA (SORO OU PLASMA) EIA 1 (–) (+)/(Ic) Amostra negativa para HIV (+) Amostra positiva para o HIV - 1 Western Blot (–) Amostra negativa para o HIV -1 (I) Amostra indeterminada para o HIV -1 Amostra negativa para HIV -1 Coletar nova amostra e repetir etapa 1 EIA 2 (–) e IFI (–) ou IB (–) Etapa3 Etapa2 Etapa1 Fig. 21.1 — Fluxograma da rotina para execução de testes anti-HIV.. 1) O Ministério da Saúde, através da Portaria nº 59, de 28 de janeiro de 2003, padronizou o conjunto de procedimentos seqüenciados para detecção de an- ticorpos contra o vírus da imunodeficiência huma- na (anti-HIV) com o objetivo de realizar o diagníóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de dois anos (Fig. 21.1). Em uma primeira etapa, denominada triagem soro- lógica (etapa I), a amostra deve ser submetida a um imunoensaio, como por exemplo, o ELISA (en- saio imunoenzimático). Caso a amostra apresente resultado reagente, deverá ser submetida à etapa de confirmação sorológica. Esta etapa pode ser realizada de duas maneiras: Legenda: EIA = Ensino imunoenzimático EFI = Imunofluorescência indireta IB = Imunoblot Ic = Inconclusivo I = Indeterminado (–) = Não-reagente (+) = reagente * - De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB) Fluxograma para detecção e anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos EIA 2 e IFI ou IB EIA 2 (–) e IFI (–) ou IB (–) EIA 2 (–) e IFI (–) ou IB (–) EIA 2 (–) e IFI (–) ou IB (–) Amostra positiva para HIV -1/HIV(*) Coletar nova amostra Repetir a etapa 1 Investigar soroconversão e/ou pesquisar HIV -2 21EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4593
  2. 2. 94 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 I. por meio de um segundo imunoensaio (p. ex., ELI- SA) juntamente com o teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot (IB) para o HIV (etapa 2). É importante ressaltar que o segundo imunoensaio deverá ter princípio me- todológico e/ou antígenos distintos do primeiro imu- noensaio utilizado. II. por meio do teste de Western Blot (WB) – etapa3. Se ao final da etapa 2 ou da etapa 3 todas as amos- tras resultarem positivas, o resultado é considerado como AMOSTRA POSITIVA PARA HIV, sendo obri- gatória a coleta de uma segunda amostra para con- firmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em um intervalo de até 30 dias após a emissão do resultado referente à primei- ra amostra. Supondo que você trabalhe em um hospital que dis- ponha de dois testes ELISA com princípio metodoló- gico distinto para detecção de anti-HIV, um teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) e um teste confir- matório de Western Blot, e sabendo-se que os valo- res de sensibilidade e especificidade para os quatro exames são, respectivamente: • primeiro ELISA: 99% e 99%; • segundo ELISA: 99% e 99%; • IFI: 99,3% e 99,5%; • Western Blot: 99,6% e 99,9%. Responda: a) Tomando-se por base uma população de 1.000.000 doadores de sangue, com uma prevalência de so- ropositividade para HIV de 0,3%, descreva e in- terprete a evolução dos Valores Preditivo Positivo (VPP) e Negativo (VPN) para cada uma das duas situações determinadas pelo Ministério da Saúde para a confirmação da soropositividade para HIV, ou seja, para a etapa 1 + etapa 2 e para a etapa 1 + etapa 3. b) Descreva e interprete agora a evolução dos VPP e VPN, tomando-se por base uma população de 1.000.000 pacientes de uma Clínica de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), com sinto- matologia sugestiva de Síndrome de Imunodefi- ciência Adquirida e uma prevalência de soropositividade para HIV de 40%. 2) Um pesquisador, interessado em avaliar dois novos exames de glicemia de jejum para o diagnóstico de diabetes mellitus, realizou o seguinte estudo: cole- tou amostras de sangue de 50 pacientes com diabe- tes confirmado e 50 amostras de pacientes normais. Aplicou os dois exames nas 100 amostras e encon- trou os seguintes resultados de sensibilidade e espe- cificidade para diferentes pontos de corte, conforme a tabela abaixo: Exame A Exame B Ponto Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade de corte (%) (%) (%) (%) 50 mg% 10 100 10 97,5 60 mg% 30 99 20 97 70 mg% 70 97,5 50 90 80 mg% 80 91 70 78 90 mg% 82 90 80 67 100 mg% 90 82 90 40 110 mg% 95 70 92,5 20 120 mg% 97 60 93 15 130 mg% 100 30 95 7,5 140 mg% 100 10 97,5 0,5 a) No gráfico abaixo, construa a curva ROC (re- ceiver operator curve) para cada exame: b) Qual dos exames é o melhor para o diagnóstico de diabetes mellitus ? Justifique: 3) Um inquérito soroepidemiológico para a detecção de anticorpos IgM contra o antígeno da rubéola foi rea- lizado em 100 pacientes. O médico assistente diag- nosticou clinicamente a doença em 60% dos pacientes. O exame sorológico resultou positivo em 90 pacientes. Dentre estes pacientes, contatou-se que, em 55, os médicos haviam diagnosticado a do- ença. Não houve erro no diagnóstico laboratorial da doença. Com base nestas informações: exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4594
  3. 3. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 95 a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos do diagnós- tico do médico assistente, considerando o exame sorológico como padrão-ouro: b) Comente os resultados: 4) Um estudo realizado com 200 pacientes portadores de Doença de Chagas revelou que 60% deles afirma- vam a existência de “barbeiros” nas suas respectivas habitações. Uma equipe de técnicos visitou as 200 moradias e encontrou os referidos insetos em 140 de- las. Dentre estas, contatou-se que em 112 moradias os insetos haviam sido vistos pelos doentes. a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos da infor- mação prestada pelos pacientes: b) Admitindo-se os mesmos valores de sensibilida- de e especificidade encontrados no estudo ante- rior, calcule os valores preditivos da informação prestada pelos pacientes, quando aplicados em uma situação na qual a proporção de casas infes- tadas é de 10%: c) Qual a relação dos valores preditivos positivo en- contrados com as respectivas prevalências de in- festação? d) Admita agora a adoção de uma estratégia de bor- rifação domiciliar em todos os domicílios onde os pacientes informavam a presença de “barbeiros”. Em qual situação ocorreria menor desperdício? Justifique: 5) Resultados do teste anti-HIV pelo método de ELISA mostraram que 72 de 88 pacientes com AIDS eram positivos, 14 entre 88 eram borderline (limítrofe) e dois eram negativos. Em contraste, entre 297 indiví- duos semAIDS, quatro foram positivos ao teste ELI- SA, 18 foram borderline e 275 foram negativos. a) Inicialmente os autores calcularam a sensibilida- de e a especificidade excluindo os resultados bor- derline. O que eles encontraram? b) Em seguida, os autores assumiram duas decisões. Na primeira, os resultados borderline foram con- siderados positivos e na segunda foram conside- rados negativos. Qual a sensibilidade e a especificidade para cada uma dessas situações? c) Comente os efeitos sobre a sensibilidade e a es- pecificidade do teste ELISA das três decisões relatadas acima: d) Qual delas você escolheria para realizar testes de screening em doadores de sangue? 6) Cooke et al. (1992)* realizaram um estudo para com- parar o valor do exame sorológico do antígeno prós- tatico específico (PSA) com o da fosfatase ácida prostática (ACP) no diagnóstico do câncer de prós- tata. Foram selecionados 349 homens que realiza- ram biópsia prostática ou prostatectomia entre maio de 1990 e abril de 1991. Foi feita uma comparação cega entre os resultados da dosagem sérica do PSA e do ACP com os achados histológicos de amostras de tecido prostático. A análise histológica foi feita por um patologista do aparelho genitourinário que não conhecia o resultado das dosagens séricas.As amos- tras séricas para a dosagem de PSA e ACP foram coletadas antes do toque retal. A partir dos dados do artigo, foram calculadas as propriedades dos testes de PSA e ACP para vários pontos de corte, que são apresentadas na Tabela 21.1. Tabela 21.1 Propriedades dos Testes de Antígeno Prostático Específico (PSA) e Fosfatase Ácida Prostática (ACP) no Diagnóstico de Câncer de Próstata Pontos de corte (ng/mL) Sensibilidade Especificidade RV+ a RV- b PSA = 1,0 93% 26% 1,27 0,27 PSA = 4,0 73% 73% 2,70 0,37 PSA = 10,0 61% 93% 8,71 0,42 PSA = 23,0 48% 98% 24,0 0,53 ACP = 0,2 95% 10% 1,06 0,5 ACP = 0,4 79% 44% 1,41 0,48 ACP = 0,8 48% 90% 4,8 0,58 ACP = 1,5 30% 98% 15,0 0,71 a RV+ = Razão de verossimilhança para o teste positivo b RV- = Razão de verossimilhança para o teste negativo *Cooke RR, Nacey JN, Beeston RE, Delahunt B. The efficacy of serum prostate specific antigen as a tumour marker in prosta- tic carcinoma: a comparison with serum acid phosphatase. N Z Med J. Sep 9;105:345-7, 1992. exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4595
  4. 4. 96 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 Baseado nessas informações, responda: a) Por que neste desenho de estudo a comparação entre PSA e ACP séricas foi cega? b) Qual foi o padrão-ouro utilizado neste estudo? c) Poderia haver diferença entre o diagnóstico fir- mado por biópsia de próstata ou por prostatecto- mia? Justifique: d) No gráfico abaixo, construa a curva ROC para o PSA e para o ACP. Comente as diferenças en- contradas: 7) Joseph L. Lion, utilizando os relatos de sensibilidade e especificidade do PSA contidos no artigo de Cooke et al (1992) e a prevalência de câncer de próstata na população em geral dos EUA, constatou que, para níveis de PSA > 23 ng/mL, o valor preditivo positivo do exame nesta população era de 1,7%. Entretanto, Joseph L. Lion afirma que o valor preditivo positivo deste mesmo exame é alto para homens com evi- dência de doença prostática. Com base nessas in- forções, responda: a) Por que o valor preditivo positivo do PSA é tão baixo (1,7%) nesta população, mesmo para um ponto de corte elevado (especificidade = 98%): b) O que ocorreria caso o ponto de corte do PSA fosse diminuído nesta mesma simulação? c) Por que ambos os testes possuem alto valor pre- ditivo para detectar câncer de próstata em ho- mens com evidência da doença? exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4596
  5. 5. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 97 GABARITO HIV Presente Ausente Total Positivo 2.970 9.970 12.940 ELISA Negativo 30 987.030 987.060 Total 3.000 997.000 1.000.000 Sensibilidade = 99% Especificidade = 99% Valor Preditivo Positivo ≅ 22,95% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,99% Total de falso positivo = 9.970 Total de falso-negativo = 30 1) a) O aluno deve calcular os valores solicitados para cada uma das duas situações determinadas pelo Mi- nistério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1 + etapa 3 Etapa 1 + etapa 2: Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame de ELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa- me de ELISA juntamente com um exame de IFI. As- sim, devem ser calculados os valores de VPP e VPN para a etapa 1. Aseguir, os indivíduos que resultaram positivo nesta etapa devem ser testados, utilizando-se a sensibilidade e a especificidade combinadas do ELI- SA com o IFI, pois eles serão aplicados na mesma amostra sorológica. Posteriormente, calculam-se os valores de VPP e VPN para a etapa 2: • Etapa 1 Considerando-se a população com uma preva- lência de 0,3%, a tabela 2x2 pode ser construída da seguinte forma: 1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIV positivo (a+c): 1.000.000 x 0,3% = 3.000 Conseqüentemente, o número total de pessoas HIV negativa (b+d) será: 1.000.000 – 3.000 = 997.000 2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI- SA (99%), é possível calcular o número de ver- dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c): S = ca a + ∴ 0,99 = ∴ a = 0,99 x 3.000 a = 2.970 Conseqüentemente, c = 30. 3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici- dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu- lar o número de verdadeiros negativos (d) e de falsos positivos (b): E = ∴ 0,99 = ∴ d = 0,99 x 997.000 d = 987030 Conseqüentemente, b = 9970. 4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu- lar os valores preditivos: • Etapa 2 Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con- siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul- tarempositivos,asensibilidadecombinadaécalculada da seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI onde, Sc = sensibilidade combinada SELISA = sensibilidade do ELISA SIFI = sensibilidade do IFI Assim: Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31% A especificidade é calculada da seguinte forma: Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI onde, Ec = especificidade combinada EELISA = especificidade do ELISA EIFI = especificidade do IFI Assim: Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995% O exame de ELISA, juntamente com o IFI, é realiza- do nos 12.940 doadores que tiveram o exame positivo (2.970 verdadeiros positivos e 9.970 falsos positivos). Assim, a tabela 2 x 2 é construída da seguinte forma: HIV Presente Ausente Total Positivo 2.920 0 2.920 Testes combinados Negativo 50 9.970 10.020 Total 2.970 9.970 12.940 Sensibilidade ≅ 98,31% Especificidade ≅ 99,995% Valor Preditivo Positivo = 100% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,50% Total de falso positivo = 0 Total de falso negativo = 50 exercicio021.pmd 11/9/2008, 04:4897
  6. 6. 98 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 HIV Presente Ausente Total Positivo 2.970 9.970 12.940 ELISA Negativo 30 987.030 987.060 Total 3.000 997.000 1.000.000 Sensibilidade = 98,01% Especificidade = 99,99% Valor Preditivo Positivo ≅ 99,98% Valor Preditivo Negativo ≅ 98,69% Total de falso-positivo = 60 Total de falso-negativo = 7.960 O valor preditivo positivo aumentou substancialmen- te e o valor preditivo negativo diminuiu pouco. Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da proba- bilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa 2 da rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste na etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para 22,95% (=2.970/12.940).Além disso, contribuiu para que o VPP fosse igual a 100%, a elevada especifici- dade combinada (99,995%) nesta etapa. Note que ao final dessa etapa, mesmo após a realização de todos esses exames, ainda existirão 50 doadores que, embora portadores do HIV, seus exames resultarão negativos. Esse é um dos motivos para que não se preconize exame de rastreamento para HIV para toda a população, além dos motivos éticos, de custo- efetividade etc. Etapa 1 + etapa 3: Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa 1 e, caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Wes- tern Blot na etapa 3. Assim, os procedimentos para o cálculo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são idênticos, pois se trata da mesma etapa. A seguir, os indivíduos que resultaram positivo nesta etapa de- vem ser testados, utilizando-se o Western Blot. Pos- teriormente, calculam-se os valores de VPP e VPN para a etapa 3: • Etapa 1 Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante- rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma: HIV Presente Ausente Total Positivo 2.958 10 2.968 Western Blot Negativo 12 9.960 9.972 Total 2.970 9.970 12.940 Sensibilidade = 99,6% Especificidade = 99,9% Valor Preditivo Positivo ≅ 99,66% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,88% Total de falso positivo = 10 Total de falso negativo = 12 O valor preditivo positivo aumentou substancialmen- te e o valor preditivo negativo diminuiu muito pouco. Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa 2 da rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste na etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para 22,95% (=2.970/12.940). Note que utilizando esse procedimento (etapa 1 + 3 ), mesmo após a realiza- ção de todos esses exames, ainda existirão 10 doa- dores que, embora positivos, não são portadores do HIV (falso positivo) e 12 doadores portadores do HIV, cujos exames resultarão negativos (falso nega- tivo). Assim, mesmo após a realização de todos os exames dessa etapa serão classificados erroneamen- te 22 doadores. Ressalta-se que uma bolsa de sangue testada para HIV não garante totalmente que a mesma está livre do vírus. Assim, deve-se adotar sempre uma conduta mais conservadora em relação à transfusão sangüínea, reservando-a para casos em que houver risco de morte iminente para o paciente receptor. b) O aluno deve calcular os valores solicitados para cada uma das duas situações determinadas pelo Ministério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1 + etapa 3 Etapa 1 + etapa 2: Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame de ELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa- me de ELISA juntamente com um exame de IFI. Assim, devem ser calculados os valores de VPP e VPN para a etapa 1. A seguir, os indivíduos que re- sultaram positivo nesta etapa devem ser testados, utili- zando-seasensibilidadeeaespecificidadecombinadas do ELISA com o IFI, pois eles serão aplicados na mes- • Etapa 3 O teste de Western Blot é realizado nos 12.940 doa- dores que tiveram o exame positivo (2.970 verdadei- ros positivos e 9.970 falsos positivos).Assim, a tabela 2x2 é construída da seguinte forma: exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4598
  7. 7. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 99 HIV Presente Ausente Total Positiva 396.000 6.000 402.000 Testes combinados Negativa 4.000 594.000 598.000 Total 400.000 600.000 1.000.000 Sensibilidade = 99% Especificidade = 99% Valor Preditivo Positivo ≅ 98,51% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,33% Total de falso positivo = 6.000 Total de falso negativo = 4.000 maamostrasorológica.Posteriormente,calculam-seos valores de VPP e VPN para a etapa 2: • Etapa 1 Considerando-se a população com uma prevalência de 40%, a tabela 2x2 pode ser construída da seguin- te forma: 1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIV positivo (a+c): 1.000.000 x 40% = 400.000 Conseqüentemente, o número total de pessoas HIV negativa (b+d) será: 1.000.000 – 400.000 = 600.000 2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI- SA (99%), é possível calcular o número de ver- dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c): S = ∴ 0,99 = ∴ a = 0,99 x 400.000 a = 396.000 Conseqüentemente, c = 4.000. 3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici- dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu- lar o número de verdadeiros negativos (d) e de falsos positivos (b): E = ∴ 0,99 = ∴ d = 0,99 x 600.000 d = 594.000 Conseqüentemente, b = 6.000. 4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu- lar os valores preditivos: • Etapa 2 Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con- siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul- tarempositivos,asensibilidadecombinadaécalculada da seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI onde, Sc = sensibilidade combinada SELISA = sensibilidade do ELISA SIFI = sensibilidade do IFI Assim: Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31% A especificidade é calculada da seguinte forma: Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI onde, Ec = especificidade combinada EELISA = especificidade do ELISA EIFI = especificidade do IFI Assim: Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995% O exame de ELISA juntamente com o IFI é realiza- do nos 402.000 doadores que tiveram o exame posi- tivo (396.000 verdadeiros positivos e 6.000 falsos positivos). Assim, a tabela 2x2 é construída da se- guinte forma: HIV Presença Ausência Total Presença 389.308 0 389.308 Testes combinados Ausência 6.692 6.000 12.692 Total 396.000 6.000 402.000 Sensibilidade ≅ 98,31% Especificidade ≅ 99,995% Valor Preditivo Positivo = 100% Valor Preditivo Negativo ≅ 47,27% Total de falso positivo = 0 Total de falso negativo = 6.692 O valor preditivo positivo, embora tenha atingido 100%, aumentou pouco e o valor preditivo negativo diminuiu drasticamente. Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalência”) na segunda etapa da rotina proposta, exercicio021.pmd 11/9/2008, 04:5399
  8. 8. 100 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 O valor preditivo positivo, embora tenha atingido um valor próximo de 100%, aumentou pouco e o valor preditivo negativo diminuiu, embora de maneira não tão drástica. Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalên- cia”) na segunda etapa da rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste, que já era alta na primeira etapa (40%), aumentou mais ainda na segunda eta- pa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma probabi- lidade pré-teste próxima de 100%, a probabilidade de um teste negativo ser falso é relativamente alta (100% - VPN = 20,90%). Note também que, ao se analisar conjuntamente os resultados dos itens (a) e (b) verifica-se que: 1o com o aumento da prevalência da doença, o valor preditivo positivo aumenta e o valor preditivo negati- vodiminui; 2o o total de falso-positivo é proporcionalmente maior na situação de baixa prevalência e o inverso ocorre em relação ao falso-negativo; 3o comparando as etapas 1 + 2 nas duas situações (pre- valência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe-se que a rotina proposta, praticamente, elimina a possibili- dade de um resultado final falso-positivo, entretanto, não elimina totalmente a possibilidade de um resulta- do falso-negativo, já que existem 50 indivíduos com esse resultado na primeira situação (prevalência de 0,3%) e 6.692 indivíduos falsos-negativos na segun- da situação (prevalência de 40%); 4o comparando as etapas 1 + 3 nas duas situações (prevalência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe- se que a rotina proposta classifica 10 doadores como falsos-positivos e 12 doadores como falsos-negati- vos na primeira situação (prevalência = 0,3%). Ao se elevar a prevalência para 40% (segunda situa- ção), a rotina proposta classifica 6 doadores como falsos-positivos e 1.584 doadores como falsos-ne- gativos. 5o mais uma vez, deve-se destacar que não existe teste diagnóstico com acurácia igual a 100%. Todos os testes estão sujeitos a erro e a clínica deve sem- pre prevalecer nos casos de dúvida. 2) a) O aluno deve construir a curva ROC, plotando os valores de 1 – especificidade no eixo x e de sen- sibilidade no eixo y. Conforme gráfico a seguir: já que a probabilidade pré-teste, que já era alta na primeira etapa (40%), aumentou mais ainda na se- gunda etapa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma probabilidade pré-teste próxima de 100%, a probabi- lidade de um teste negativo ser falso é extremamen- te alta (100% - VPN = 52,73%). Etapa 1 + etapa 3: Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa I e, caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Western Blot na etapa 3.Assim, os procedimentos para o cálcu- lo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são idênticos, pois se trata da mesma etapa. A seguir, os indivíduos que resultaram positivo nesta etapa devem ser testa- dos, utilizando-se o Western Blot. Posteriormente, cal- culam-se os valores de VPP e VPN para a etapa III: • Etapa 1 Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante- rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma: HIV Presença Ausência Total Presença 396.000 6.000 402.000 Testes combinados Ausência 4.000 594.000 598.000 Total 400.000 600.000 1.000.000 Sensibilidade = 99% Especificidade = 99% Valor Preditivo Positivo ≅ 98,51% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,33% Total de falso positivo = 6.000 Total de falso negativo = 4.000 HIV Presença Ausência Total Presença 394.416 6 394.422 Testes combinados Ausência 1.584 5.994 7.578 Total 396.000 6.000 402.000 Sensibilidade = 99,6% Especificidade = 99,9% Valor Preditivo Positivo ≅ 99,998% Valor Preditivo Negativo ≅ 79,10% Total de falso positivo = 6 Total de falso negativo = 1.584 • Etapa 3 O teste de Western Blot é realizado nos 402.000 do- adores que tiveram o exame positivo (396.000 ver- dadeiros positivos e 6.000 falsos positivos).Assim, a tabela 2x2 é construída da seguinte forma: exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45100
  9. 9. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 101 c) Para um mesmo teste, ou seja, com mesma sen- sibilidade e especificidade, quanto maior a preva- lência de infestação de “barbeiros”, maior o valor preditivo positivo da informação prestada pelo paciente. d) Haveria menor desperdício de inseticida na pri- meira situação, pois a informação prestada pelos pacientes teve um elevado valor preditivo positi- vo. Neste caso, estariam sendo borrifados des- necessariamente apenas oito domicílios (6,7% do total de domicílios relatados pelos pacientes como tendo “barbeiro”). Enquanto no segundo caso, seriam borrifados desnecessariamente 24 domi- cílios (60% do total de domicílios onde os pacien- tes relataram a presença de “barbeiro”). 5) a) Excluindo os resultados boderline: Sorologia Presente Ausente Total Positiva 55 5 60 Médico Negativa 35 5 40 Total 90 10 100 Sensibilidade = 90% Especificidade = 50% Valor Preditivo Positivo ≅ 91,7% Valor Preditivo Negativo = 10% Técnicos Presente Ausente Total Positiva 112 8 120 Pacientes Negativa 28 52 80 Total 140 60 200 Sensibilidade = 80% Especificidade ≅ 86,7% Valor Preditivo Positivo ≅93,3% Valor Preditivo Negativo = 65% Técnicos Presente Ausente Total Positiva 16 24 40 Pacientes Negativa 4 156 160 Total 20 180 200 Valor Preditivo Positivo = 40% Valor Preditivo Negativo = 97,5% 4) a) b) b) O exame A. Para todos os pontos de corte, o exame A apresenta sempre os maiores valores de sensibilidade e especificidade. Isto pode ser visualizado através da construção da curva ROC. Neste caso, a área sobre a curva do exame A é maior do que a do exame B. 3) a) b) Esses achados indicam que o médico possui uma boa habilidade para diagnosticar a doença (VPP alto), entretanto, sua habilidade para afastá-la é muito baixa (VPN baixíssimo). Uma hipótese plausível pode ser explicada devido ao amplo es- pectro clínico da doença, ou seja, quando o qua- dro clínico é muito exuberante, fica mais fácil encontrar uma concordância entre a sorologia e o diagnóstico clínico, entretanto, a rubéola pode se apresentar de maneira pouco específica (oli- gossintomática) em muitos casos, dificultando o diagnóstico clínico. Aids Presente Ausente Total Positiva 72 4 76 ELISA Negativa 2 275 277 Total 74 279 353 Sensibilidade ≅ 97,3% Especificidade ≅ 98,6% exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45101
  10. 10. 102 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 dos pelo vírus HIV. Já na segunda situação, ape- nas quatro pacientes seriam classificados como falsos-negativos, com um desperdício menor. En- tretanto, 16 pacientes seriam classificados como falsos-negativosesuasbolsasseriamliberadaspara transfusão, gerando um número de pacientes in- fectados pós-tranfusão absolutamente insustentá- vel. Finalmente, deve-se ressaltar que no mundo real, existe uma triagem clínica entre os potenciais doadores e afasta-se todo aquele que apresentar algum risco para HIV, HbsAg etc. Ou seja, pre- tende-se que a população de doadores tenha a menor prevalência possível de HIV (e de outras doenças selecionadas) de tal forma que após a realização da triagem laboratorial pelo ELISA, o número de falso negativo seja próximo de zero. Assim, não é verossímil que se utilize pacientes com suspeita de AIDS como potencial doador. 6) a) Para não ocorrer viés por parte do observador, ao classificar os casos de acordo com o resulta- do dos exames e vice-versa. b) Biópsia prostática e prostatectomia c) Sim. Na biópsia poderia ocorrer a retirada de parte do tecido sem a presença de células malignas, resultando em falso-negativo. Na prostatectomia, a retirada total do órgão permite uma melhor ex- ploração de todo o tecido e maior probabilidade de se detectar células malignas. d) O aluno deve construir a curva ROC, plotando os valores de 1 – especificidade no eixo x e de sen- sibilidade no eixo y. Conforme gráfico abaixo: Aids Presente Ausente Total Positiva 86 22 108 ELISA Negativa 2 275 277 Total 88 297 385 Sensibilidade ≅ 97,7% Especificidade ≅ 92,6% Aids Presente Ausente Total Positiva 72 4 76 ELISA Negativa 16 293 309 Total 88 297 385 Sensibilidade ≅ 81,8% Especificidade ≅ 98,7% b) Primeira situação – considerando os resultados boderline como positivos: Segunda situação – considerando os resultados boderline como negativos: c) Os melhores resultados conjuntos de sensibilida- de e especificidade ocorreram quando foram des- cartados os resultados boderline. Ao se considerar os resultados boderline como positi- vos, há uma perda na especificidade, pois aque- les resultados boderline que na verdade forem negativos, serão considerados como positivos, ou seja, serão falsos-positivos. Finalmente, ao se con- siderar os resultados boderline como negativos, há uma perda na sensibilidade, pois aqueles re- sultados boderline que na verdade forem positi- vos, serão considerados como negativos, ou seja, serão falsos-negativos. d) Um teste de screening deve se caracterizar pela altasensibilidade,assim,omelhortesteseriaaquele em que os resultados boderline são considerados como positivos (primeira situação), já que neste caso, o valor da sensibilidade é maior. Note que na primeira situação, 22 pacientes foram classifica- dos como falsos-negativos e suas bolsas de san- gue seriam descartadas, gerando desperdício. Entretanto, “apenas” 2 pacientes foram classifi- cados como falsos-negativos e a bolsa de sangue seria utilizada em doadores (lembre que essa situ- ação é teórica, pois no mundo real este risco deve ser minimizado ao máximo), que seriam infecta- exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45102
  11. 11. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 103 A curva ROC referente ao PSA é reiteradamente mais elevada que a do ACP. Isso significa que os valores de sensibilidade e especificidade são melho- res para o PSA em todos os pontos de corte. Os autores calcularam a área sob a curva ROC do PSA que foi de 0,81 e a do ACP que foi de 0,72, embora a significância estatística não tenha sido determinada, existe uma diferença entre elas.Assim, o melhor teste para o diagnóstico de câncer de próstata é o PSA. 7) a) Porque o valor preditivo positivo possui uma rela- ção direta com a prevalência da doença em ques- tão, mesmo para um teste com sensibilidade e especificidade elevadas. Assim, para um mesmo teste diagnóstico, quanto maior a prevalência da doença, maior o valor preditivo positivo do teste. Neste caso, a utilização de testes de triagem (screening) para doenças na população em ge- ral tenderia a classificar muitos indivíduos como falso-positivo, pois a prevalência da maioria das doenças (inclusive do câncer de próstata) na po- pulação em geral é muito baixa. b) Ao diminuirmos o ponto de corte, muitos pacien- tes com câncer de próstata seriam detectados pelo exame (aumentaria a sensibilidade do teste), en- tretanto, diversos indivíduos normais seriam clas- sificados como doentes (falso positivo), em função da queda na especificidade. c) Porque, como já foi dito anteriormente, quanto maior a prevalência da doença, maior será o va- lor preditivo positivo do teste. exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45103
  12. 12. exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45104

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