Recidivacagastrico

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Recidivacagastrico

  1. 1. Hospital Municipal Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 15/07/2004 Totalização de Gastrectomia Recidiva de Câncer Gástrico Residente: Fábio Martins
  2. 2. Caso ClínicoANAMNESEID: AFR, 56 anos, feminina, branca, divorciada, do lar, natural de Campos, reside no RJ há 40anos.QP: Azia e vômitosHDA: Paciente submetida a gastrectomia subtotal por BL gástrico há 10 anos, evoluindo comemagrecimento de + 15 Kg, queda do estado geral , astenia e dificuldade para exercer suasatividades habituais há 1 ano. Associado relata aparecimento de dor epigástrica em queimação evômitos pós-prandiais esporádicos. Relata semelhança entre os sintomas atuais e aqueles da épocada cirurgia. Procurou atendimento no PS/HMCF em FEV/2004, onde ficou internada por 4 dias.Realizou EDA e foi encaminhada ao amb da gastro. Foi internada na gastro em 20/05/2004, sendotransferida para a cirurgia geral dia 24/05/2004.HPP: HAS e DM sem acompanhamento.Gastrectomia subtotal em 1994 no Hosp. Andaraí. Colecistectomia aberta em 1995 no Hosp.Andaraí.Nega BK, cardio ou pneumopatias, hemotransfusões ou alergias medicamentosas.H.FAM: Mãe falecida por cardiopatia. Pai falecido por “velhice”. Irmãos saudáveis.H.GINECO: GI PI A0, parto normal, sem intercorrências. Menopausa aos 45 anos.H.SOC: Nega etilismo ou tabagismo. Mora em casa com boas condições higiênico-sanitárias.
  3. 3. Exame Físico - InternaçãoPaciente lúcida e orientada, cooperativa, deambulando, bastanteemagrecida, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica.Sianis Vitais:PA: 200x110 mmHg FC: 82bpm FR: 12 irpmACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros.AR: MBV audível, s/ ruídos adventícios.ABDOME: flácido, peristáltico, indolor à palpação, sem massas e/ouvisceromegalias.MMII: sem alterações.Não foram palpados linfonodos em cadeias supra-clavicular, axilar ecervical.
  4. 4. Endoscopia Digestiva Alta (13/02/04)ESÔFAGO: calibre, paredes e peristalse normais. Não vimos hérniahiatal nem esofagite macroscópica.ESTÔMAGO: volume reduzido a um terço do total por gastrectomia.Em parede posterior e pequena curvatura do coto gástrico a mucosaexibe ulcerações rasas , serpiginosas, com áreas adjacentesespessadas e granulares. Essas lesões se estendem até a bocaanastomótica, indo até a vertente jejunal. Foram feitas biópsias.Boca anastomótica ampla.Visualizamos apenas uma alça jejunal que se mostra pérvia.CONCLUSÕES:• Gastrectomia Subtotal com reconstrução à B I.• Lesão blastomatosa de coto gástrico – Adenocarcinoma? Linfoma?
  5. 5. Resultado do Histopatológico (09/03/04)ADENOCARCINOMA ULCERADO EM MUCOSA DE JUNÇÃO ESOFAGO-GÁSTRICA
  6. 6. Tomografia Computadorizada Abdome (12/02/04)Gastrectomia parcial e anastomose com alça jejunal.Fígado e baço de aspecto normal.Pâncreas mal visualizado.Vesícula não visualizada. Não há dilatação de vias biliares.Adrenais anatômicas.Rins de configuração normal, com diminuta calcificação no direito;eliminando simetricamente o contraste.Calcificações parietais de aorta.Sem evidências de linfonodomegalias.
  7. 7. Exames laboratoriais Sem alterações RX Tórax Normal ECG Normal Risco Cirúrgico ASA II / III
  8. 8. Boletim OperatórioDiagnóstico pré-op.: Adenocarcinma de estômago recidivado.Operação: Totalização de gastrectomia subtotal prévia – Esôfago-jejunostomia à Roscoe-Graham-Porto e entero-enteroanastomose.Data da Cirugia: 26/05/2004..Cirurgião: Dra. Zenilde / Dra. Patrícia / Dr. Fábio.Descrição Cirúrgica:• Incisão mediana supra e infra-umbilical sobre cicatriz prévia;• Ao inventário da cavidade, encontramos: ausência de lobo esquerdo(seg. II / III) do fígado (atrofia???); Gastrectomia subtotal à B I;• Realizamos totalização de gastrectomia pois o segmento proximalencontrava-se infiltrado (biópsia de congelação);• Reconstrução do trânsito à Roscoe-Graham-Porto;• Fechamento por planos.• OBS: Sonda de Dobb-Hoff abaixo da entero-entero.
  9. 9. EvoluçãoBoa evolução pós-operatória.Sem intercorrências.Iniciada dieta oral no D3 pós-op, com boa aceitação após progressãoda dieta.Exames laboratorias sem alterações significativas durante toda aevolução.Alta hospialar no D11 pós-op em boas condições.
  10. 10. Recidiva de Câncer Gástrico
  11. 11. Incidência da Recidiva de câncer Gástrico AUTOR PAÍS PUBLICAÇÃO INTERVALO PACIENTES RECIDIVASOshiro et al Japão ASO – 1996 1977-1987 479 115 (24,1%)Maehara et Japão BJS – 2000 1969-1988 939 207 (22,4%) al Yoo et al Coréia BJS – 2000 1987-1995 2328 652 (28,1%)Chung et al Coréia BJS – 2002 1992-1996 564 107 (19%)Schwarz et EUA/Califórnia ASO – 2002 1990-2000 73 35 (48%) alRoviello et al Itália/Verona BJS – 2003 1988-1996 441 215 (49%)Chew-Wun Coréia WJS – 2003 1988-1995 611 245 (40,1%) Wu et al Sakar et al Turquia AJCO – 2004 1994-2000 492 142 (28,9%)
  12. 12. Tipos de Recidiva1. Quanto à localização: - Loco-regional (linfonofos regionais, coto gástrico, órgãos adjacentes) - Peritoneal - Hematogênica (fígado, pulmão, osso, cérebro, ovários)2. Quanto ao tempo de recidiva: - Precoce: < 2 anos - Tardia: > 2 anos
  13. 13. Localização da recidiva em 508 pacientes (Yoo, BJS – 2000)
  14. 14. Yoo, BJS – 2000 (n = 2328 / 508 recidivas)Patterns of recurrence in 508 patients after curative resection. Values inparentheses are percentages. *Recurrence at the extra-abdominal lymphnodes.
  15. 15. Localização da recidiva em 215 pacientes (Roviello, BJS – 2003)
  16. 16. Schwarz, ASO- 2002 (n = 73 / 35 recidivas)
  17. 17. Características clinico-patológicas de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)
  18. 18. Fatores de risco independentes de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)
  19. 19. Sobrevida de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000) (Sobrevida total média: 8,7 meses) LOCAL DE RECIDIVA SOBREVIDA MÉDIA (meses) Peritoneal 6,4 Hematogênica 9,6 Loco-regional 11
  20. 20. Recidiva Precoce x Tardia AUTOR RECIDIVAS PRECOCE (%) TARDIA (%) Sakar et al 142 72 28 Yoo et al 508 72,4 27,6 Inomata et al 138 75,5 24,5 Kodera et al 197 75 25 Oshiro et al 115 69,5* 30,5* Chew-Wun Wu 245 90* 10* et al* Corte de 3 anos ( < 3 anos e > 3 anos).
  21. 21. Recidiva Precoce x Tardia - Fatores clinico- patológicos (Yoo, BJS – 2000)
  22. 22. Recidiva Precoce x Tardia – Fatores clinico- patológicos (Inomata, BJS – 2000) FACTORS EARLY LATE RECURRENCE (%) RECURRENCE (%) Tumor Size >/= 5 cm 92 74 Positive lymphatic 64 38 invasion Stage III / IV 87** 62** Limited lymph node 73 35 dissection Extended lymph node 32** 3** dissectionN 138 recidivas** Most significant factors independently associated with the survival time.
  23. 23. Recidiva de Câncer Gástrico Precoce Incidência AUTOR PUBLICAÇÃO N TOTAL RECIDIVASasako et al YBDD – 1995 1475 20 (1,4%) (Japão) Yoo et al BJS – 2000 510 26 (5,1%) (Coréia) Lee et al JJCO – 2003 1452 21 (1,5%) (Coréia)20 Centros no JJCO – 2003 12785 247 (1,9%) Japão
  24. 24. Recidiva de Câncer Gástrico Precoce Principais localizações• Lee et al – 1452 EGC / 21 recidivas: - Hematogênica: 9 (43%) - Loco-regional: 4 (19%) - Peritoneal: 2 (9%) - Múltipla: 6 (29%)• Yoo et al – 510 EGC / 26 recidivas: - Hematogênica: 12 (46%) - Loco-regional: 5 (19%) - Peritoneal: 1 (4%) - Múltipla: 8 (31%)• Sasako et al – 1475 EGC / 20 recidivas: - Hematogênica: 53%
  25. 25. Recidiva de Tumor Precoce Fatores PreditivosFATORES PREDITIVOS DE RECIDIVA:• Metástases em linfonodos regionais• Linfadenectomia limitada• Invasão além da submucosa• *MicrometástasesOBS: Lee et al (Coréia)• > 6 linfonodos comprometidos: > possibilidade de recidiva• Acompanhamento e considerar tratamento adjuvante.OBS: 20 centros no Japão• O baixo risco de recidiva do tumor precoce não justifica anecessidade ou o risco do tratamento adjuvante para todos oscasos.•
  26. 26. Acompanhamento Pós-cirúrgico para Câncer Gástrico• Kodera et al: - 3/3 meses no primeiro ano e 6/6 meses até 5 anos:Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais; CEA e CA 19-9 - RX tórax e USG Abdome ou TC Abdome 6/6 meses - EDA 1x / ano - Outros exames na suspeita de metástases• Roviello et al: - 3/3 nos primeiros 2 anos e 6/6 meses após:Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais e marcadores tumorais - USG Abdominal e RX Tórax 6/6 meses - EDA 1x / ano - Outros exames na suspeita de metástases
  27. 27. Utilização dos Marcadores Tumorais no Follow-up dos pacientes com CA Gástrico (Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)MARCADOR SENSIBILIDADE ANTES DEPOIS TUMORAL (%) DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO (%) (%) CEA 44 24 20 CA 19-9 56 37 19 CA 72-4 51 29 22Combinação 87 61 25 dosmarcadores
  28. 28. Utilização dos Marcadores Tumorais no Follow-up dos pacientes com CA Gástrico (Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas) LOCAL DE CEA CA 19-9 CA 72-4 COMBINAÇÃO RECIDIVA (%) (%) (%) (%)Loco-regional 53 63 47 90Hematogênica 48 52 56 96 Peritoneal 38 24 57 67 Sensibilidade quanto ao local de recidiva.
  29. 29. Utilização dos Marcadores Tumorais no Follow-up dos pacientes com CA Gástrico (Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)Resultados:• Todos os pacientes com marcadores positivos no pré-opapresentaram elevação em algum marcador quando recidivaram.• Todos os falso negativos (13%) pertenciam ao grupo de pacientescom todos os três marcadores negativos no pré-op.• O CA 72-4 foi o marcador com maior especificidade (97%) e umaelevação no seu valor é fator preditivo importante para recidiva.Conclusão:• Pacientes com valores positivos no pré-op podem seracompanhados exclusivamente através dos marcadores tumorais equalquer aumento dos seus níveis deverá ser investigado comexames de imagem.• Pctes com níveis pré-op negativos devem ser acompanhados comexames de imagem.
  30. 30. Perda de peso pós-operatória e sua relação com recidiva tumoral (Yu et al, BJS – 2002, 564 pacientes)• Causas da perda peso (multi-fatorial): - anorexia - obstrução - Má-absorção (obstrução de secreções biliares e pancreáticas) - Aumento da necessidade basal de energia - Alteração no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos• Peso dos pacientes no pré-op, pós-op, 6 meses e 12 meses• 107 recidivas: o peso dos pacientes era menor em todos osmomentos em comparação com a estabilidade no peso dos outros.• Perda de peso no segundo semestre pós-op > 5% teve correlaçãopositiva com recidiva tumoral e, assim, a medida do peso deve fazerparte do acompanhamento dos pacientes.
  31. 31. Tratamento após RecidivaDepende do tipo de recidiva, sendo em geralsuporte clínico, as vezes ainda é permitido aintervenção paliativa, e em raros casos aressecção curativa (recidiva de coto gástrico).
  32. 32. Relação entre o tratamento da recidiva e asobrevida média (Yoo, BJS – 2000, 508 rec.)
  33. 33. A Importância da Linfadenectomia no Tratamento do Tumor Primário D2 x D1• A extensão do acometimento nodal é o fator prognóstico maisimportante, tendo relação direta com a sobrevida.• Diminui a recidiva loco-regional• Morbidade / Mortalidade• De acordo com alguns autores, 30-50% dos candidatos a cirurgiascurativas possuem linfonodos positivos em nível II.• Aumenta as taxas de ressecção R0 e a sobrevida geral.
  34. 34. Diferenças dos Resultados entre Japão e Países Ocidentais• Epidemiologia e localização do tumor• Diagnóstico em estágio mais precoce• Pacientes mais jovens• Tratamento mais radical em relação à linfadenectomia.
  35. 35. Siewert et al, Ann Surg – 1998 Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer 10-Year Results of the German Gastric Cancer Study• 1654 pacientes operados (1986-1989)• 1182 ressecções R0 (71,5%)• Linfadenectomia D2: > 25 linfonodos (66,3%) Linfadenectomia D1: < 25 linfonodos (33,7%)• Morbidade e mortalidade: sem diferenças entre D1 e D2• Aumento da sobrevida em pctes com estágio II (T2N1 ou T3N0):sobrevida 10 anos: 15-25%  45-55%.• Aumento da sobrevida persistiu mesmo naqueles comlinfadenectomia insuficiente (15 – 25 linfonodos)• Não mostrou melhora significativa da sobrevida global (< 5%).• A relação entre número de linfonodos comprometidos e ressecadosse mostrou o principal fator prognóstico.
  36. 36. Quimioterapia Adjuvante1. Intraperitoneal normotérmica ou hipertérmica - Intra-operatória - Pós-op imediata * Pctes com elevado risco de recidiva peritoneal (diminuindo o número de céls na cavidade) * Alguns bons resultados (Estágios T3 ressecável e T4, sem evidência de metástases peritoneais, citologia positiva ou negativa)2. Sistêmica - Necessita de mais estudos - Vários esquemas; nenhum padrão; elevada resistência às drogas utilizadas.
  37. 37. CONCLUSÕES• As características clinico-patológicas do tumorprimário determinam o tipo de recidiva.• A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 2 anosapós ressecção do tumor primário.• A detecção precoce da recidiva se faz importanteprincipalmente nos casos de recidiva local no cotogástrico, demonstrando benefício discreto em relação àsobrevida global.• O tratamento ideal do câncer gástrico é a ressecçãoR0 (macroscópica e microscópica de todo o tumor).• Apesar de alguns poucos e bons resultados, aimportância e utilização da quimioterapia ainda carecede maiores estudos.

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