O documento discute o câncer de estômago, incluindo sua epidemiologia, fatores de risco, sintomas, diagnóstico, estágios, tratamento e prognóstico. A sobrevida global é baixa, mas pacientes com tumores iniciais e sem metástases ganglionares têm melhores resultados após ressecção cirúrgica. Fatores como invasão venosa, estágio TNM avançado e número de linfonodos comprometidos estão associados a piores prognósticos.

1. CANCRO DO ESTÔMAGO
Hospital S. João
Faculdade de Medicina
Serviço Cirurgia B
Dir.:
Prof. Doutor Cardoso de
Oliveira
J. Pinto de
Sousa

5. Tumores malignos do estômago
Carcinoma 95%
Linfoma não Hodgkin 4%
Sarcoma 1%

7. Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sobrevida global
1,0
,8
,6
,4
26,3 %
20,9 %
,2
0,0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
meses

8. CARCINOMA GÁSTRICO
Nº de doentes
50
40
30
20
10
0
83 85 87 89 91 93 95 97 99

9. Carcinoma do estômago
Nº de doentes
50
40
30
20
10
0
83 85 87 89 91 93 95 97 99
Ca gástrico Ca cárdia

10. CARCINOMA GÁSTRICO
Localização do carcinoma 1986 - 1995
n = 314
100
80
p = 0,055
60
40
1/3 sup.
20 1/3 médio
1/3 inf.
0 Outras
86-90 91-95

13. Localização
do
carcinoma
Padrão de
expressão
das mucinas

14. MUC5AC
Antro

15. Cárdia
MUC2

16. MUC2
Carcinomas
mucinosos
MUC5AC
Carcinomas
difusos

17. CARCINOMA GÁSTRICO
Tipo intestinal Tipo difuso

20. H. pylori: epidemiologia
•A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos
países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade
e mortalidade.
•Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e
linfoma MALT gástricos.
•Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional
de Investigação do Cancro.
•Associação com dispepsia - controversa.

21. Carcinoma Gástrico
Infecção por H. pylori
Inflamação aguda
Proliferação epitelial
e crónica
Mutagénios na dieta
Erros na mitose
Mutagéneos relacionados
com a inflamação
Mutações
Antioxidantes na dieta
Reparação do DNA
Cancro do estômago

22. Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sexo
n = 407
28,6 %
61,4 %
Masculino Feminino

23. Carcinoma gástrico: 1984-1996
Idade
80 100
80
60
60
40
40
469
420
20 629
436
454
541
20 463
0 0
20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 N= 406
25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 85,0 95,0 idade do doente
Média±DP: 62±14,2 anos
Mediana: 65 anos

24. Carcinoma gástrico
Sintomatologia
Emagrecimento
Anorexia
Anemia
Hematemeses
Náuseas e vómitos
Dor

25. Carcinoma gástrico
Queixas
Emagrecimento
Dor abdominal
Náuseas
Anorexia
Disfagia
Melenas
Saciedade precoce
Dor tipo ulceroso
Edema dos membros inferiores

26. Carcinoma gástrico:
Diagnóstico

27. Carcinoma gástrico:
Diagnóstico

28. Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
Endoscópico

32. Carcinoma gástrico
Disseminação neoplásica
Sistema TNM
Progressão na parede gástrica
Progressão linfática
Progressão hematogénea
Sementeira peritoneal

33. Carcinoma
avançado
“Early cancer”
Progressão na parede gástrica

34. Progressão na
parede
gástrica
ECOENDOSCOPIA

35. M eta sti za çã o
ga ng lio na r
EN DO
E CO
TA
C

36. Metastização hepática

37. Metastização hepática

38. Metastização
hepática

40. Carcinomatose peritoneal
Células de carcinoma
gástrico livres no
peritoneu

42. Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sobrevida (tipo de cirurgia)
1,0 Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
,8
,6
,4 Ressecção
,2
N/ ressecção
0,0
0 10 20 30 40 50 60

43. Carcinoma gástrico
Objectivos do tratamento cirúrgico:
Remover o tumor com margens de segurança
Remover as cadeias de drenagem linfática

46. Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma
1
p=0,006
,8
% Sobrevida
,6 Antro
,4
Cárdia
,2
Fundo/corpo
0
0 10 20 30 40 50 60
Meses

47. Drenagem linfática

48. Drenagem linfática

49. Grupos ganglionares no carcinoma do estômago
N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura
N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica
esquerda, hepática comum e esplénica)
N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática,
no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior
N4 – gânglios na região para-aórtica

52. Carcinoma gástrico
Indicações para ressecção paliativa:
Obstrução
Hemorragia
Dor intratável

53. Carcinoma gástrico
Contra-indicações para ressecção paliativa:
Ascite neoplásica
“Bloomer’s shelf”
Metástases supraclaviculares esquerdas
Metástases ósseas
Metástases hepáticas

54. Gastric carcinoma:
Surgical team experience - mortality
30 days mortality 60 days mortality
9 pts 3.3 % 13 pts 4.7 %
yes no yes no

55. Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida global
1,0
,8
,6
38,3 %
,4
,2
0,0
0 10 20 30 40 50 60
Mediana: 31 meses

56. CANCRO DO ESTÔMAGO
Idade
Sexo
Tamanho do carcinoma
Forma macroscópica
Classificação de Laurén Desmoplasia
Classificação de Ming Invasão venosa
Classificação de Carneiro e col. Grau de penetração na parede
Metastização ganglionar
Estadio (TNM)
Marcadores moleculares

57. CANCRO DO ESTÔMAGO

58. Gastric carcinoma: tumour-related factors
Wall depth invasion
1,0
T1
,8
5.6% 17.1%
26.5% ,6
T2
,4
50.8% T3
Cum Survival
,2
T1 T2 T3 T4 T4
0,0
0 12 24 36 48 60
Months
p<0.001

59. Carcinoma precoce do estômago (n=37)
Sobrevida aos 5 anos
1
NS
0,8
0,6
H
H½ …
0,4
0,2
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

60. Carcinoma gástrico ressecável
N (TNM)
2,7 %
26,4 % 40,0 %
30,9 %
N0 N1 N2 N3

61. Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida [N (TNM)]
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
1,0
,8
N0
,6
,4
N1
,2 N2
N3
0,0
0 10 20 30 40 50 60

62. Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida [N (TNM 97)]
Breslow: p<0.0001
1,0
Log Rank: p<0.0001
,8
N0
,6
,4
N1
,2 N2
N3
0,0
0 10 20 30 40 50 60

63. Cirurgião Patologista
15
Estadiamento

64. Carcinoma gástrico ressecável
Estadio (TNM)
7,3 %
12,3 % 11,3 %
24,5 % 20,0 %
21,4 %
IA IB II
IIIA IIIB IV

65. Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida [estadio (TNM)]
Breslow: p<0.0001
1,0
Log Rank: p<0.0001
,8
IA
,6 IB
II
,4
IIIA
,2
IV IIIB
0,0
0 10 20 30 40 50 60

66. Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma
Localização
Parâmetros Cárdia Fundo/corpo Antro
Idade p=0,005 ns ns
Sexo ns ns ns
Forma macroscópica p=0,048 p=0,0005 ns
Classificação de Laurén ns ns ns
Classificação de Carneiro et p=0,003 ns ns
col.
Classificação de Ming p=0,0001 p=0,02 p=0,048
Desmoplasia p=0,02 p=0,04 p=0,02
Tamanho do tumor ns p=0,048 ns
Penetração do tumor na parede ns ns p<0,0001
Invasão venosa p=0,02 p=0,02 p<0,0001
Metastização ganglionar p=0,03 ns p<0,0001
pTNM “antigo” ns p=0,01 p<0,0001
pTNM “actual” p=0,03 p=0,0005 p<0,0001

67. GASTRIC CARCINOMA:
Cox regression (stepwise)
Parameters Cardia Fundus/body Antrum
“93TNM” stage p=0.001 p=0.002 p<0.001
Venous invasion p=0.001 p=0.001 p<0.001
Age p=0.005
Tumor size p=0.001

68. Factores de prognóstico
Tipo de ressecção (R0)
Estadio (TNM)
Nº de gânglios invadidos
Relação: gânglios invadidos / ressecados

69. Carcinoma gástrico ressecado
N- VIGILÂNCIA
R0
N + VIGILÂNCIA
R1 e R2 QUIMIOTERAPIA

70. “Follow-up” no carcinoma gástrico
Avaliação clínica
Marcadores tumorais
Endoscopia
T.A.C.

71. Situações pré-neoplásicas
Gastrite atrófica
Metaplasia intestinal
Pólipos gástricos
Estômago operado
Anemia perniciosa
Úlcera gástrica

72. Como melhorar o estado actual ?
Investir na prevenção primária
Diagnosticar cada vez mais precocemente
Melhorar o tratamento cirúrgico
Melhorar tratamentos adjuvantes
Investigar tratamentos neo-adjuvantes

73. CANCRO DO ESTÔMAGO
Hospital S. João
Faculdade de Medicina
Serviço Cirurgia 4
Dir.:
Prof. Dr. Valdemar
Cardoso
J. Pinto de
Sousa