Reposição
Volêmica em
Terapia Intensiva
Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva AMIB
Pois a vida da carne está no sangue, e eu
o dei a vocês para fazerem propiciação
por vocês mesmos no altar; é o sangue
que...
História
Mesopotâmia: fígado como centro do corpo
China antiga: compêndio médico Nei Ching – “Todo o
sangue está sob o con...
História
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sangramento – egípcios e árabes já utilizavam
sanguessugas
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História
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transfusões, após a descrição da circulação por Harvey...
História
1833 – Latta transfunde 25 pacientes moribundos, com
sobrevida de um terço deles
Estágio Azul
da cólera
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O século XX viu a terapia com fluidos intravenosos tornar-
se um dos pilares da medicina
• Em 1990 85% dos...
E atualmente...
No entanto:
• 40% dos pacientes internos em UTIs recebem fluidos
intravenosos
• Poucas evidências de alta ...
• Principais indicações de expansão volêmica: piora da perfusão (44.6%) e
correção de sinais vitais anormais (34,8%)
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Por que?
(Por que fazer reposição volêmica?)
Por que
Objetivos da reposição volêmica:
• Otimizar o transporte de oxigênio
• Melhorar o débito cardíaco – pré-carga
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O momento da administração de fluidos é tão importante (se
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Quando
O mais cedo possível é a
melhor resposta!!!
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• Reduz o risco de progressão para SDM...
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(Quanto volume infundir?)
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Classicamente utilizamos valores aleatórios
• 30 ml/kg – para sépticos
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• Até 10 kg – 100 ...
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• Monitorizar variáveis fisiológicas
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Qual
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(Como avaliar eficácia e monitorizar efeitos?)
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Como medir
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Como medir
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Como medir
Ecocardiografia e Doppler transesofágico (DTE):
• Grande popularização
• Pode ser feito a beira-leito e em temp...
Como medir
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Variação da pressão de pulso (ΔPP)
• Muito utilizado atualmente para predizer resposta a volume
• Baseado na re...
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• Pacientes críticos geralmente não preenchem critérios p...
Como medir
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Variáveis perfusionais
• Lactato arterial (LAC) e Saturação venosa central (SVcO2) ou mista (SVO2)
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Como medir
Variáveis perfusionais
• LAC = produto do metabolismo anaeróbio que reflete um estado global de
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Como medir
Como medir
Características para o método de monitorização
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• Aplicabilidade universal
• Alta acurácia e reprodutibili...
Como medir
As evidências demonstram que uma estratégia baseada em
metas monitorizadas e um protocolo bem definido melhora
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Pontos-
chave
(Key points)
Pontos-chave Usamos e continuaremos usando reposição volêmica intravenosa
A reposição volêmica é fundamental para melhorar...
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Reposição volêmica em terapia intensiva 2014

  1. 1. Reposição Volêmica em Terapia Intensiva Yuri Moreira Assis Especialista em Medicina Intensiva AMIB
  2. 2. Pois a vida da carne está no sangue, e eu o dei a vocês para fazerem propiciação por vocês mesmos no altar; é o sangue que faz propiciação pela vida. Levítico, 17:11
  3. 3. História Mesopotâmia: fígado como centro do corpo China antiga: compêndio médico Nei Ching – “Todo o sangue está sob o controle do coração” Imenhopt, médico do antigo Egito – “metu”, canais por onde sangue, ar e fluidos seriam conduzidos juntos até a eliminação pelo ânus Aristóteles: sangue feito no coração e enviado aos órgãos Galeno: sangue feito no fígado e movimentado em todas as direções até ser consumido Willian Harvey: “De Motu Cordis” 1628, circulação do sangue como a entendemos
  4. 4. História Sangrias – melhora do mal estar pré-menstrual após o sangramento – egípcios e árabes já utilizavam sanguessugas Uso medicinal do sangue – comum em todas as culturas antigas exceto entre os hebreus – “evitar a tentação de beber sangue” Homero na Odisseia descreve Odisseu revivendo após beber sangue no reino da morte Ovídio descreve na clássica história dos Argonautas como Medeia revive o pai do esposo injetando uma poção nas veias de seu pescoço
  5. 5. História Século XVI – primeiras tentativas de terapia intravenosa e transfusões, após a descrição da circulação por Harvey Século XVIII – resultados muito negativos levam ao abandono dessas terapias – Grande desenvolvimento das técnicas de sangria Final do século XVIII – Pierre Alexander Louis – revisão de literatura prova os riscos das sangrias Inicio do século XIX – epidemia de cólera, mortalidade de um terço dos acometidos 1832 – Latta – primeira infusão de solução fisiológica, embora com óbito após 30 minutos
  6. 6. História 1833 – Latta transfunde 25 pacientes moribundos, com sobrevida de um terço deles Estágio Azul da cólera espasmódic a
  7. 7. E atualmente... O século XX viu a terapia com fluidos intravenosos tornar- se um dos pilares da medicina • Em 1990 85% dos pacientes americanos hospitalizados receberam alguma forma de terapia IV • Atualmente há disponíveis mais de 40 tipos de preparações para infusão intravenosa • Mais de 23 milhões de unidades de derivados de sangue são infundidos por ano nos EUA • Diversas novos modelos de produtos substitutos para as funções do sangue em teste: carreadores de oxigênio, sangue enzimaticamente modificado para tipo O, etc.
  8. 8. E atualmente... No entanto: • 40% dos pacientes internos em UTIs recebem fluidos intravenosos • Poucas evidências de alta qualidade que sustentam essa intervenção • Tipo de solução utilizada ainda é controverso e varia amplamente • Fatores que influenciam a prescrição mal compreendidos e geram confusão
  9. 9. • Principais indicações de expansão volêmica: piora da perfusão (44.6%) e correção de sinais vitais anormais (34,8%) • As características dos pacientes foram a maior influência no tipo de solução infundida, enquanto medidas da gravidade (APACHE II por exemplo) não influenciaram
  10. 10. Por que? (Por que fazer reposição volêmica?)
  11. 11. Por que Objetivos da reposição volêmica: • Otimizar o transporte de oxigênio • Melhorar o débito cardíaco – pré-carga • Melhorar a perfusão periférica • Repletar volumes intersticiais e intracelulares Groenveld, in Dellinger, Critical Care Medicine, 2014
  12. 12. Por que
  13. 13. Por que
  14. 14. Por que
  15. 15. Por que
  16. 16. Quando? (Quando infundir volume?)
  17. 17. Quando
  18. 18. Quando
  19. 19. Quando O momento da administração de fluidos é tão importante (se não mais importante) que a quantidade dada Terapia dirigida por metas planejada para otimizar tanto o volume de ejeção quanto pré-carga está bem estabelecida no grupo de pacientes de alto risco e deve ser considerara em todos os pacientes críticos Novas modalidades de acesso aos índices hemodinâmicos oferecem opções não invasivas para guiar a fluidoterapia e compreender a resposta hemodinâmica a administração de volume Bartels, 2013
  20. 20. Quando O mais cedo possível é a melhor resposta!!! • Controla a intensidade da SIRS • Reduz o risco de progressão para SDMOS • Reduz a progressão de IRnA pré-renal • Melhora sobrevida
  21. 21. Quanto? (Quanto volume infundir?)
  22. 22. Quanto Classicamente utilizamos valores aleatórios • 30 ml/kg – para sépticos • 20 ml/kg para cada kg abaixo de 10, 20 ml/kg para cada kg entre 10 e 20, 5 ml/kg para cada kg acima de 20 – abordagem comum em crianças • 2000 ml de Solução glicosada/dia – comum em pacientes cirúrgicos em pós operatório De onde vem estes números?
  23. 23. Quanto Necessidades diárias de água, eletrólitos e glicose com base no dispêndio calórico (na criança): • Até 10 kg – 100 kcal/kg/dia • 10 a 20 kg – 1000 kcal + 50 kcal/kg/dia (para cada kg acima de 10) • Acima de 20 kg – 1500 kcal + 20 kcal/kg/dia (para cada kg acima de 20)  As necessidades diárias de água são 100 ml para cada 100 kcal Prata Barbosa, J Pediatr (Rio J) 1999;75(Supl.2):s223-s33 No P.O.I. 20 a 30 ml/kg nas primeiras 24 horas – Solução fisiológica ou glicosada com acréscimo de eletrólitos. Observar diurese, pressão arterial, frequência cardíaca, perdas por sondas e drenos – reposição das perdas WHO - Surgical Care at the Hopital, 2003
  24. 24. Quanto As evidências atuais apontam para individualização da terapia, baseada em metas hemodinâmicas Os grupos de pacientes mais graves parecem se beneficiar mais desta abordagem com melhora da mortalidade Todos os grupos mostraram benefícios quanto a tempo de internação, redução de complicações gastrointestinais e redução de insuficiência renal aguda Escolher uma estratégia e montar protocolos parece ser fundamental Corcoran 2012
  25. 25. Quanto A estratégia baseada em metas, ao contrário da restritiva, não reduz o volume ofertado de forma geral, mas sim modula para as necessidades dos pacientes Pearse 2005
  26. 26. Quanto A estratégia restritiva parece trazer maior risco Vermeulen 2009 A utilização de métodos para avaliar o débito cardíaco e a DO2, e o uso de protocolos associados a estes para expansão volêmica, são associados com melhores desfechos Pearse 2005 Mayer 2010 Corcoran 2012 Rhodes 2013
  27. 27. Quanto Sugestão: • Elaborar protocolos baseados em metas simples • Monitorizar variáveis fisiológicas • Expandir enquanto o paciente estiver na fase respondedora da curva de Frank-Starling • Evitar excesso de volume • Utilizar soluções adequadas
  28. 28. FLUXOGRAMAUTILIZADO NOHTLF
  29. 29. Qual? (Qual solução utilizar?)
  30. 30. Qual Cristalóides Colóides Hemotransfusões
  31. 31. Qual Bartels, 2013
  32. 32. Qual Bartels, 2013 COLÓIDES
  33. 33. Qual Cristalóides X colóides: • Mortalidade – poucas evidências de aumento de mortalidade com colóides • Insuficiência renal aguda – fortes evidências contra os colóides • Vantagens hemodinâmicas – evidências atuais não identificaram vantagens significativas com colóides • Risco de sangramento – diversos trabalhos apontam maior risco de sangramento com colóides • Custos – colóides são muito mais caros
  34. 34. Qual
  35. 35. Qual
  36. 36. Qual
  37. 37. Qual Revisão sistemática com 78 estudos randomizados controlados, incluindo comparações entre albumina ou fração proteica do plasma (24), hidroxetilamido (25), gelatina (11), dextrans (9) e dextrans em solução cristalóide hipertônica (9) versus salina, com um total de 22.392 pacientes CONCLUSÃO DOS AUTORES: “There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified.”
  38. 38. Qual Hemotransfusões • Estratégia restritiva de transfusões de concentrado de hemácias – Hb = 7.0 g/dl • Adotar este limiar mesmo para pacientes sob VMI, trauma, doença cardíaca compensada. No coronariopata adotar 8,0 g/dl como limiar, objetivando Hb = 10 g/dl • No paciente séptico, em SDRA ou neurocrítico, não há evidências que justifiquem o uso de estratégia liberal de transfusões, e há associação com aumento de mortalidade com maior número de transfusões
  39. 39. CritCareMed2009Vol.37,No.12
  40. 40. Quando parar? (Parar?)
  41. 41. Quando parar GattinoniandCarlessoCriticalCare2013,17 (Suppl1):S4
  42. 42. Quandoparar P.E.Marik,J.LemsonDisclosures.BrJ Anaesth.2014;112(4):617-620 Curvas de Frank–Starling X Marik- Phillips. Água pulmonary extra-vascular (EVLW)
  43. 43. Quando parar A hipervolemia induzida pelo excessivo aporte de fluidos parece aumentar o risco de insuficiência renal, piorar mortalidade per si e estar associada com maiores taxas de infecção, tempo de ventilação e tempo de permanência na UTI
  44. 44. Quando parar Todos os protocolos atuais são restritos a 24 horas Fazer volume na fase respondedora da curva de Frank- Starling Não utilizar “hidratação venosa” ou “soro de manutenção” em paciente crítico Efeitos deletérios da hiperidratação: • Sobrecarga cardíaca • Clivagem e stress de cisalhamento sobre os capilares • Lesão endotelial (via BNP e quebra do glicocálix endotelial • Aumento da água extravascular pulmonar e edema tecidual
  45. 45. Como medir? (Como avaliar eficácia e monitorizar efeitos?)
  46. 46. Como medir “Apenas pacientes que se beneficiarem de um aumento do débito cardíaco proporcionado por aumento de pré-carga devem receber desafio hídrico.” Marik, 2014
  47. 47. Como medir Mensurar é fundamental!
  48. 48. Como medir Métodos clássicos de mensuração: • PVC – a PVC foi inequivocamente demonstrada como incapaz de predizer fluido-responsividade • CAP / POAP – o CAP com medidas de POAP foi largamente estudado, e além de não predizer fluido responsividade não alterou mortalidade em nenhum estudo
  49. 49. Como medir Análise do contorno de pulso • Diversos métodos - PiCCO-Plus (Pulsion Medical Sistems, Munich, Germany)®, LiDCO (LiDCO Ltd, London, UK)®, FloTrack-Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine, Califórnia, USA)® - todos utilizam o principio da diluição transpulmonar de um contraste • Minimamente invasivos • Validados para grupos de pacientes diferentes • Maioria dos trabalhos com pacientes sedados, sob VMI, grandes volumes, curarizados – exclui grande parte dos pacientes em terapia intensiva • Adoção demanda conhecimento das limitações e montagem de protocolos bem definidos Nácul, De Assunção
  50. 50. Como medir Ecocardiografia e Doppler transesofágico (DTE): • Grande popularização • Pode ser feito a beira-leito e em tempo real (DTE) • Dados valiosos da função cardíaca e fluido responsividade • O DTE é mais fidedigno, embora mais desconfortável • Não idealizado para paciente sedado, em VMI, o que limita o uso em pacientes cirúrgicos • Pode ser impossível o uso com grandes curativos, drenos, peritoniostomias, etc. • No futuro novos sistemas podem ser um grande avanço na monitorização • O desenvolvimento das habilidades pelo intensivista é uma oportunidade interessante Nácul
  51. 51. Como medir
  52. 52. Como medir Variação da pressão de pulso (ΔPP) • Muito utilizado atualmente para predizer resposta a volume • Baseado na repercussão das pressões intratorácicas sobre o VE • Validado apenas para pacientes sedados, curarizados e sob VMI com grandes volumes • Parece mais adaptado para o intra-operatório • Variação > 13% prediz fluido-responsividade • Pelo menos um grande estudo (Canesson 2011) demonstrou que o método não foi útil em pelo menos 25% dos pacientes em S.O. e um estudo multicêntrico (Mahjoub, 2014) demonstrou que apenas 2% dos pacientes em UTI tem critérios de validade para o uso De Assunção
  53. 53. Como medir
  54. 54. Como medir
  55. 55. Como medir Elevação passiva dos MMII (Passive Leg Raising – PLR) • Pacientes críticos geralmente não preenchem critérios para métodos dinâmicos • A PLR foi sugerida para suprir estas limitações • Deve ser associada a uma modalidade de medida do DC bastante sensível Desafio Hídrico • Quando a PLR é contraindicada (problemas técnicos, condições clínicas como lesão cerebral com HIC) • Bolo de fluidos associado à mensuração de DC (elevação entre 10 e 20% sugerem um paciente respondedor • Usar PVC como gatilho de segurança para sobrecarga do VD
  56. 56. Como medir Um paciente respondedor não necessariamente precisa de volume
  57. 57. Como medir
  58. 58. Como medir Variáveis perfusionais • Lactato arterial (LAC) e Saturação venosa central (SVcO2) ou mista (SVO2) de oxigênio • A SVO2 reflete o consumo global de oxigênio e a SVcO2 da metade superior do corpo e do encéfalo • Há uma correlação bem documentada entre elas, com uma variação em torno de 5% (Nácul) • Queda da SVcO2 => aumento do VO2 e da TEO2 • Elevação ligada a incapacidade de utilizar o O2 => hipóxia citopática • É mais bem relacionada com problemas metabólicos que sinais vitais (Nácul)
  59. 59. Como medir Variáveis perfusionais • LAC = produto do metabolismo anaeróbio que reflete um estado global de má perfusão • O clareamento do LAC nas primeiras horas está bem correlacionado com melhora de prognóstico • Pacientes liberados da UTI com lactato elevado, embora com todos os outros parâmetros normais, tem maiores chances de complicação e óbito (De Assunção) • Outras causas de hiperlactatemia devem ser excluídas => altas doses de noradrenalina, disfunção hepática grave
  60. 60. Como medir
  61. 61. Como medir Características para o método de monitorização ideal • Aplicabilidade universal • Alta acurácia e reprodutibilidade • Utilização tecnicamente simples • Necessidade reduzida de treinamento • Aplicação continua ou intermitente automática • Associação a um protocolo definido de ação • Baixo custo e disponibilidade global
  62. 62. Como medir As evidências demonstram que uma estratégia baseada em metas monitorizadas e um protocolo bem definido melhora desfechos, principalmente nos pacientes mais graves Grande parte dos serviços não adota nenhum método de monitorização Apenas o CAP não demonstrou benefício Adotar o método que o serviço possa disponibilizar e manter treinamento e proficiência Assis, 2013
  63. 63. Pontos- chave (Key points)
  64. 64. Pontos-chave Usamos e continuaremos usando reposição volêmica intravenosa A reposição volêmica é fundamental para melhorar o débito cardíaco e o transporte de O2 nos momentos iniciais do choque O momento da expansão volêmica é tanto ou mais importante que a quantidade, e quanto mais cedo melhor Não há evidências que sugiram melhora nos desfechos com o uso de colóides, e os efeitos negativos associados ao alto custo põem dúvida o uso destes produtos Hemotransfusões devem ser realizadas com parcimônia na maioria dos pacientes Evitar o uso de soluções de manutenção ou hidratação venosa A infusão de grandes volumes deve ser restrita ao momento inicial A hiper-hidratação traz efeitos deletérios graves e deve ser evitada Monitorizar é fundamental e o uso de protocolos deve ser incorporado ao manejo geral dentro da UTI

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