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José Gabriel Paixão
   Diagnóstico inicial

   Avaliação clínica

   Inadequação
       Perfusão orgânica
       Oxigenação tecidual
   Identificar causa
       Hipovolêmico
       Cardiogênico
       Neurogênico
       Séptico


   Causa mais comum no doente traumatizado?
   Primeiro passo  RECONHECER

   Dirigir a atenção para:
       FC
       FR
       Perfusão cutânea
       Pressão de pulso


   Sinais mais precoces?
“Todo doente que está frio e taquicárdico está em
            choque, até prova em contrário.”
                                     Manual do ATLS

   São os sinais mais precoces

   Ocasionalmente  FC normal ou bradicardia

   Outros índices de perfusão
   Quando considerar taquicardia...

       ... em crianças pequenas: FC > 160
       ... em pré-escolares: FC > 140
       ...até a puberdade: FC > 120
       ... em adulto: FC > 100
   Pressão Arterial

       Indicador tardio
       Mecanismos de compensação
       Sustentam
       Perda de 30% da volemia
   Hematócrito e hemoglobina

       Não são confiáveis
       Redução
         Perdas maciças
         Anemia pré-existente


       Normalidade não descarta
   hemorrágico ≠ não-hemorrágico
       Hemorragia como causa mais comum
       Reposição volêmica


   Avaliar lesões concomitantes
     Pneumotórax hipertensivo?
     Tamponamento cardíaco?
     Lesão medular?
     Lesão infectada?
   ABCDE

   Dilatação Gástrica
       Crianças
       Hipotensão, Arritmias, Risco de aspiração
       Sonda nasogástrica


   Sonda urinária
       Débito urinário e hematúria
       Contra-indicações
   Acesso vascular
     Obtido rapidamente
     Reposição e coleta
     Infusão rápida  curto e calibroso
     Antebraço ou antecubitais
     Safena ou Acesso venoso central
     < 6 anos intra-óssea
     Experiência e qualificação
   Ringer Lactato
   Solução salina fisiológica
   Volume
       Adulto: 2 L
       Criança: 20 mL/kg


   Avaliar a resposta do paciente
     Débito urinário
     Nível de consciência
     Perfusão periférica
CLASSE I       CLASSE II       CLASSE III         CLASSE IV
Perda sanguínea (mL)        Até 750       750 -1500       1500-2000             > 2000
   Perda sanguínea         Até 15%         15-30%           30-40%               > 40%
( % volume sanguíneo)
 Frequência de pulso         < 100          > 100            > 120               > 140

   Pressão Arterial         Normal         Normal         Diminuída          Diminuída

   Pressão de pulso       Normal ou      Diminuída        Diminuída          Diminuída
       (mmHg)             aumentada
Frequência respiratória      14-20          20-30            30-40                > 35

   Diurese (mL/h)            > 30           20-30             5-15           Desprezível

    Estado Mental          Levemente     Moderadamente   Ansioso, confuso   Confuso, letárgico
                            ansioso         ansioso

 Reposição volêmica       Cristalóides   Cristalóides    Cristalóides e     Cristalóides e
   (regra 3 para 1)                                         sangue             sangue
   PA, pressão de pulso e Frequência de pulso
       Sinais favoráveis


   Nível de consciência e perfusão periférica
     Importantes
     Quantificação


   Débito urinário
       Mais confiável
       Adulto: 0,5 mL/Kg/h
       Criança: 1 mL/Kg/h
   Resposta rápida
       Hemodinamicamente normais
       Reposição inicial
         Velocidade de infusão
       Pequena perda (< 20%)
       Sangue disponível Tipo específico e prova cruzada
       Cirurgia  possibilidade
   Resposta Transitória
       Resposta à reposição inicial
         Velocidade de infusão  Deterioração clínica
       Sangramento persistente ou falha na reanimação
       Perda de 20-40% da volemia
       Iniciar sangue  tipo específico
       Rápida intervenção cirúrgica
   Resposta Mínima ou Ausente
       Não há resposta
       Causas de choque não-hemorrágico
       Perda de > 40% da volemia
       Sangue  liberado em caráter de emergência ( O-)
       Cirurgia imediata
   Avaliação e Abordagem inicial
       Reconhecimento  ABCDE
       Definição da etiologia
       Controle
       Reposição
   Avaliação da resposta
       Determinar a conduta
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Choque

  • 2. Diagnóstico inicial  Avaliação clínica  Inadequação  Perfusão orgânica  Oxigenação tecidual
  • 3. Identificar causa  Hipovolêmico  Cardiogênico  Neurogênico  Séptico  Causa mais comum no doente traumatizado?
  • 4. Primeiro passo  RECONHECER  Dirigir a atenção para:  FC  FR  Perfusão cutânea  Pressão de pulso  Sinais mais precoces?
  • 5. “Todo doente que está frio e taquicárdico está em choque, até prova em contrário.” Manual do ATLS  São os sinais mais precoces  Ocasionalmente  FC normal ou bradicardia  Outros índices de perfusão
  • 6. Quando considerar taquicardia...  ... em crianças pequenas: FC > 160  ... em pré-escolares: FC > 140  ...até a puberdade: FC > 120  ... em adulto: FC > 100
  • 7. Pressão Arterial  Indicador tardio  Mecanismos de compensação  Sustentam  Perda de 30% da volemia
  • 8. Hematócrito e hemoglobina  Não são confiáveis  Redução  Perdas maciças  Anemia pré-existente  Normalidade não descarta
  • 9. hemorrágico ≠ não-hemorrágico  Hemorragia como causa mais comum  Reposição volêmica  Avaliar lesões concomitantes  Pneumotórax hipertensivo?  Tamponamento cardíaco?  Lesão medular?  Lesão infectada?
  • 10. ABCDE  Dilatação Gástrica  Crianças  Hipotensão, Arritmias, Risco de aspiração  Sonda nasogástrica  Sonda urinária  Débito urinário e hematúria  Contra-indicações
  • 11. Acesso vascular  Obtido rapidamente  Reposição e coleta  Infusão rápida  curto e calibroso  Antebraço ou antecubitais  Safena ou Acesso venoso central  < 6 anos intra-óssea  Experiência e qualificação
  • 12. Ringer Lactato  Solução salina fisiológica  Volume  Adulto: 2 L  Criança: 20 mL/kg  Avaliar a resposta do paciente  Débito urinário  Nível de consciência  Perfusão periférica
  • 13. CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV Perda sanguínea (mL) Até 750 750 -1500 1500-2000 > 2000 Perda sanguínea Até 15% 15-30% 30-40% > 40% ( % volume sanguíneo) Frequência de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Pressão Arterial Normal Normal Diminuída Diminuída Pressão de pulso Normal ou Diminuída Diminuída Diminuída (mmHg) aumentada Frequência respiratória 14-20 20-30 30-40 > 35 Diurese (mL/h) > 30 20-30 5-15 Desprezível Estado Mental Levemente Moderadamente Ansioso, confuso Confuso, letárgico ansioso ansioso Reposição volêmica Cristalóides Cristalóides Cristalóides e Cristalóides e (regra 3 para 1) sangue sangue
  • 14. PA, pressão de pulso e Frequência de pulso  Sinais favoráveis  Nível de consciência e perfusão periférica  Importantes  Quantificação  Débito urinário  Mais confiável  Adulto: 0,5 mL/Kg/h  Criança: 1 mL/Kg/h
  • 15. Resposta rápida  Hemodinamicamente normais  Reposição inicial  Velocidade de infusão  Pequena perda (< 20%)  Sangue disponível Tipo específico e prova cruzada  Cirurgia  possibilidade
  • 16. Resposta Transitória  Resposta à reposição inicial  Velocidade de infusão  Deterioração clínica  Sangramento persistente ou falha na reanimação  Perda de 20-40% da volemia  Iniciar sangue  tipo específico  Rápida intervenção cirúrgica
  • 17. Resposta Mínima ou Ausente  Não há resposta  Causas de choque não-hemorrágico  Perda de > 40% da volemia  Sangue  liberado em caráter de emergência ( O-)  Cirurgia imediata
  • 18. Avaliação e Abordagem inicial  Reconhecimento  ABCDE  Definição da etiologia  Controle  Reposição  Avaliação da resposta  Determinar a conduta