Emergencias endoscopicas

Emergências
Endoscópicas
Parte 1
DR. ÉLIO CUNHA CASTRO FILHO
CRM: 52.84227-3
Endoscopista Digestivo – RQE: 23.657

• Hemorragia digestiva alta varicosa e não-varicosa
• Hemorragia digestiva baixa
• Corpo estranho / impactação / ingestão cáustica
Emergências Endoscópicas
Temas

Hemorragia digestiva não-varicosa
Etiologia:
• 28 a 59 %: Doença ulcerosa péptica
• 5 a 15 %: Mallory - Weiss
• 5 a 10 %: Ectasias vasculares ou angiodisplasias
• < 5 %: Dieulafoy
• < 5 %: Neoplasias benignas ou malignas
• 7 a 25 %: Nenhuma lesão é encontrada na EDA
Sostres C, Lanas A. Epidemiology and demographics of upper gastrointestinal bleeding:
prevalence, incidence and mortality. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011; 21:567-581

• 80 % cessam espontaneamente
• 20 %  terapia endoscópica  efetiva em 90%
• Ressangramento: 6 a 10 %  impacto na mortalidade
• Preditores de ressangramento:
Idade, história de DUP, choque, comorbidades, baixa Hb inicial,
transfusão, sangue vivo, tamanho da úlcera e estigmas alto risco
Sostres C, Lanas A. Epidemiology and demographics of upper gastrointestinal bleeding:
prevalence, incidence and mortality. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011; 21:567-581

Fatores de risco independentes:
Úlcera péptica, sangramento na endoscopia, não usar
IBP pós-procedimento, monoterapia com adrenalina.
 4 presentes = 100% de ressangramento.
 HPBM pós-procedimento -   ressangramento.
Travis R, Saltzman JR. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23 (10) 1505-10

Homem, 41 anos, chega à emergência com história de 4
episódios de vômito, sendo o último com sangue vivo há
20 min. Tem HAS, usa atenolol 50mg e losartan 50mg.
PA: 130 x 60 mmHg FC: 71 bpm Hb: 13,2 Ht: 37 Pl: 220
mil Ur: 31 Cr: 1,1 K: 3,2 Na: 138
CASO 1
EMERGÊNCIA ENDOSCÓPICA?
EDA EM QUANTO TEMPO?
QUAL A TERAPIA PRÉ - ENDOSCÓPICA?
QUAL A TERAPIA PÓS - ENDOSCÓPICA?
COMO ESTRATIFICAR O RISCO?
ALTA? INTERNAÇÃO? QUARTO? CTI?

Estabilidade hemodinâmica
Pas > 100 mm Hg
ACG practice guideline – The American Journal of Gastroenterology. 2012; 107(3):345-360
Hb ≥ 7 g/dl
Hb ≥ 9 g/dl - DAC ou depleção vascular
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
BLATCHFORD
ROCKALL
VILLANUEVA
GUGLIELMI
CHIU
Prognóstico ruim
Ressangramento
Mortalidade
Necessidade de
intervenção
Alto risco
x
Baixo risco
Stanley AJ. Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage.
World JGastroenterol 2012 June 14; 18(22): 2739-2744

GLASGOW
BLATCHFORD ROCKALL
Stanley AJ. Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage.
World JGastroenterol 2012 June 14; 18(22): 2739-2744
BUN (mmol/dL) Pontos
≥ 6,5 < 8,0 2
≥ 8,0 < 10 3
≥ 10 < 25 4
≥ 25 6
Hb (H) Pontos
≥ 12 < 13 1
≥ 10 < 12 3
< 10 6
Hb (M) Pontos
≥ 10 < 12 1
< 10 6
Outros fatores Pontos
Pulso ≥ 100 1
Melena 1
Síncope 2
Hepatopatia
grave
2
Insuf. Cardíaca 2
Fatores
de risco
Pontos
0 1 2 3
Idade < 60 anos 60 – 79 ≥ 80
Volemia
Sem
choque
Pas > 100
Pulso <
100
Taquicardia
PAs > 100
Pulso > 100
Hipotensão
Pas < 100
Co-
morbidades
Ausentes
ICC, DAC,
Outras
doenças
graves
Insuf. Renal e
hepática,
câncer
disseminado
Diagnóstico
EDA
Mallory-
Weiss
Todos os
outros
diagnósticos
benignos
Câncer do
TGI
Estigmas
Ausentes
ou coágulo
plano
Sangue no
TGI superior,
Coágulo
aderente,
Vaso visível,
Sangramento
ativo
BUN 
mmol/l
0,357
PAs Pontos
100 - 109 1
90 - 99 2
< 90 3
= mg/dl
BUN x 2,14 = UREIA
(mg/dl) (mg/dl)
BUN 8,0
mmol/dl
Uréia 48
mg/dl

GBS = 0 (baixo risco) 5 a 20% dos casos
 BUN < 18,2 mg/dl (Ur < 39 mg/dl)
 Hb ≥ 13 (H) ≥ 12 (M)
 Pas ≥ 110 mmHg
 Pulso < 100 bmp
 Ausência de melena, síncope, ICC e
hepatopatia grave
 99% sensibilidade em identificar não
intervenção
 Alta da emergência sem endoscopia.
Blatchford O. 2000, Pang SH. 2010, Chen
IC. 2007, Chan JCH. 2011, Le Jeune IR. 2011,
Brullet E. 2004, Gralnek IM. 2004
GLASGOW
BLATCHFORD
≥ 6,5 < 8,0 2
≥ 8,0 < 10 3
≥ 10 < 25 4
≥ 25 6
Hb (H) Pontos
≥ 12 < 13 1
≥ 10 < 12 3
< 10 6
Hb (M) Pontos
≥ 10 < 12 1
< 10 6
Pulso ≥ 100 1
Melena 1
Síncope 2
Hepatopatia
grave
2
Insuf. Cardíaca 2
PAs Pontos
100 - 109 1
90 - 99 2
< 90 3

GBS ≥ 1 = Alto risco. EDA em 24 horas
GBS ≥ 6 = 50 % risco de intervenção
GBS ≥ 12 = Justificaria EDA dentro de
12 horas. Lin LG. Endoscopy 2011;43:300-6
GLASGOW
BLATCHFORD
≥ 6,5 < 8,0 2
≥ 8,0 < 10 3
≥ 10 < 25 4
≥ 25 6
Hb (H) Pontos
≥ 12 < 13 1
≥ 10 < 12 3
< 10 6
Hb (M) Pontos
≥ 10 < 12 1
< 10 6
Pulso ≥ 100 1
Melena 1
Síncope 2
Hepatopatia
grave
2
Insuf. Cardíaca 2
PAs Pontos
100 - 109 1
90 - 99 2
< 90 3

Homem, 41 anos, chega à emergência com história de 4
episódios de vômito, sendo o último com sangue vivo há
20 min. Tem HAS, usa atenolol 50mg e losartan 50mg.
PA: 120 x 60 mmHg FC: 71 bpm Hb: 13,2 Ht: 37 Pl: 220 mil
Ur: 31 Cr: 1,1 K: 3,2 Na: 138
CASO 1
GBS = 0
 < 1% de chance de intervenção
 Alta da emergência sem EDA
 IPB oral – EDA ambulatorial
Rockall “admissão” = 0

CASO 2
Mallory-Weiss

Mulher, 48 anos, procura o PS por “desmaio”. Refere
fezes negras e fétidas há 2 dias, com fraqueza e
palpitação. Tem Artrite Reumatóide e usou AINEs na
última semana por artralgia. Lúcida e orientada.
PA: 110 x 60 mm Hg FC: 110 bpm Hb: 9,3 Ht: 27 Pl: 198 mil
Ur: 64 Cr: 1,2 Na: 142 K: 3,5
CASO 2
4 + 6 + 1 + 1 + 2 = 14 pontos
EDA dentro de 12 horas

Terapia pré - endoscópica
Eritromicina venosa – 250 mg durante 30 minutos
Não alterou desfecho clínico
Reduziu necessidade de endoscopias repetidas
Benefício não alcançado com a metoclopramida.
Barkun NA, Martel M et al. Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis.
Gastrointe Endosc. 2010;72:1138-45.

IBP – Omeprazol 80 mg IV “in bolus” seguindo de infusão
contínua a 8 mg / hora.
• Reduziu a proporção de pacientes com estigmas de alto risco e
com necessidade de terapia endoscópica.
• Não alterou desfechos clínicos (ressangramento, cirurgia ou morte)
• Se EDA não puder ser realizada ou retardada  IBP IV alterou
desfecho clínico positivamente.
Sreedharan A, Martin J, Leontidadis GI et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic
diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Ver. 2010(7):CD005415
Lau JY, Leung WK, Wu JCY et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal
bleeding. N Engl J Med. 2007;356:1631-40.

Lavagem gástrica com SNG
• Finalidade diagnóstica  Não indicada (20% com
aspirado claro e biliar tem estigmas de alto risco).
• Finalidade prognóstica  Não indicada (correlação ruim
com desfecho clínico)
• Melhor visualização  Não indicada (sonda fina, aspira
pouco coágulo, não fez diferença).
• Efeito terapêutico (lavar com SF)  Não indicada > 80%
cessam espontaneamente. Não fez diferença.

Tratamento
Endoscópico

Mulher, 48 anos, procura o PS por “desmaio”. Refere
fezes negras e fétidas há 2 dias, com fraqueza e
palpitação. Tem Artrite Reumatóide e usou AINEs na
última semana por artralgia. Lúcida e orientada.
PA: 110 x 60 mm Hg FC: 110 bpm Hb: 9,3 Ht: 27 Pl: 198 mil
Ur: 64 Cr: 1,2 Na: 142 K: 3,5
CASO 2
EDA 9 horas após admissão

CASO 2
Forrest II A

Classificação de Forrest
I – Sangramento ativo
I A – Em jato
II B – Em lençol / “oozing”
II – Sangramento recente
II A – Vaso visível
II B – Coágulo aderido
II C – Ulcera com fundo hematínico
III – Ulcera de base clara
55 % 12%
25 % 8%
43 % 8%
10 % 16%
5 % 55%
Laine L , Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1994;331:717 – 27 .

Sangramento ativo ou
vaso visível
Coágulo aderido
Úlcera de base clara
ou fundo hemático
Terapia Endoscópica
Considerar terapia
endoscópica
Terapia endoscópica
não recomendada
IBP IV bolus + infusão
contínua
IBP IV bolus + infusão
contínua
IBP oral

Tratamento Endoscópico
• EDA dentro de 24 horas da admissão.
• GBS = 0  Alta sem endoscopia de emergência
• Escores de risco ≠ 0, porém estáveis e sem comorbidades graves 
EDA precoce  alta precoce. Sem impacto no desfecho, porém
benefício econômico. Indicação questionável.
• GBS ≥ 12 – recomenda-se EDA com menos de 13 horas = grande
impacto na mortalidade.

Lim LG, Ho KY, Chan YH et al. Urgent endoscopy is associated with lower mortality
in high-risk but hot low-risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy
2011 ; 43:300 – 6.
Pacientes de alto risco (Blatchford ≠ 0):
• EDA em 12 x 24 horas: sem benefício do grupo global
• Análise de subgrupo – Blatchford ≥ 12 teve mortalidade de
44 % quando EDA após 13 h X 0 % para EDA < 13 h
• Análise multivariada: apenas “tempo até EDA” se associou
a mortalidade.

Injetáveis
Cauterização
Mecânicos
Métodos de Terapia Hemostática
Adrenalina 1:10.000
a 1:20.000
Etanolamina 2,5% a 3%
Álcool absoluto
Máximo 2 ml
Compressão local + agregação
plaquetária + vasoconstrição
Trombose + Flebite. Máximo 10 a 14 ml.
Desidratação e fixação
Probe bipolar
Plasma de argônio
Clipe metálico
Heater probe
Ligadura elástica
Endoloop

• Adrenalina causa menor lesão tecidual
• Injeção de adrenalina como monoterapia aumenta desfechos
clínicos negativos
• Combinação de 2 métodos é preferível, devendo o método de
injeção preceder o método térmico.
• Clipes são mais efetivos que adrenalina como monoterapia,
porém não são superiores à terapia combinada como
abordagem inicial.

• Não há indicação para repetir EDA após 24 horas
• Indicações: suspeita clínica de ressangramento ou nova
exteriorização.
• Ressangramento após segunda terapia endoscópica é
indicação de intervenção cirúrgica.
• Indicação de internação hospitalar: estigmas de alto risco /
necessidade de terapia endoscópica.
• IBP IV infusão contínua por 72 h após EDA e liberar líquida oral.

Homem, 59 anos, hipertenso e diabético, chega à emergência com
hematêmese. Usa Metformina, Losartan, Indapamida e AAS. Nega
outras doenças, episódios prévios de hematêmese, bem como etilismo e
tabagismo. PA: 94 x 60 mm Hg, FC: 94 bpm, Hb: 10,2 mg/dl Plq: 78
mil Ur: 58 Cr: 1.4 Na: 123 K: 4,9
Chega à emergência sábado às 18 horas.
CASO 3
GBS = 3 + 2 + 3 = 8 (Alto risco)
EDA dentro de 12 horas EDA dentro de 24 horas

CASO 3

Homem, 59 anos, hipertenso e diabético, chega à emergência com
hematêmese. Usa Metformina, Losartan, Indapamida e AAS. Nega
outras doenças, episódios prévios de hematêmese, bem como etilismo e
tabagismo. PA: 94 x 60 mm Hg, FC: 94 bpm, Hb: 10,2 mg/dl Plq: 78
mil Ur: 58 Cr: 1.4 Na: 123 K: 4,9
Hepatograma: TGO 42 TGP: 51 Albumina: 2,9
INR: 1,8 BT: 2,35 BI: 1,8 BD: 0,55
Clinicamente sem ascite, sem encefalopatia.
CASO 3
Cirrose hepática Child-Pugh B8 – NASH?

Volume + Plaquetas + Plasma
Octreotide “bolus” + infusão contínua
Norfloxaxino VO
EDA até 12 h – 6 elásticos
CASO 3
Volume
Terlipressina IV
Eritromicina IV prévia a EDA
Ceftriaxone IV
EDA até 12 horas – 10 elásticos

Sangramento até 120h (5 dias)
 TRATAMENTO DA FASE AGUDA
Após 5º dia
 PROFILAXIA DO RESSANGRAMENTO
SANGRAMENTO POR VARIZES DE ESÔFAGO
BAVENO VI - 2015

Sangramento por varizes de esôfago
Taxa anual: 5 – 15 % 1
Mortalidade: 2
30 - 40 % no 1º sangramento
Em 6 semanas: 20%
> 50 % ressangram em 1 ano 2, 3
1 N Engl J Med. 1988;319:983-989
2 D’Amico G, de Francis R. Hepatology. 2003;38:599-612
3 Carbonell N, et al. Hepatology. 2004;40:652-659

Reposição Volêmica
Objetivos:
 Estabilização hemodinâmica
 Hb: 8 g/dl
BAVENO VI – 2015
Guideline AASLD - 2007
Kravetz D, et al. Gastroenterology, 1986.
Castaneda B, et al. Hepatology, 2001.
Hemotransfusão “restaurativa” e reposição vigorosa c/
SF =  HP,  ressangramento,  mortalidade,  ascite

Hemostasia
INR – não reflete o “status” hemostático
Sem evidências para repor plasma e plaquetas
BAVENO VI – 2015
rFVIIa (NovoSeven®)
Sem benefício no tto da fase aguda1
1 Bosch J, et al. Hepatology. 2008; 47(5):1604-14

Vasopressores
Vasoconstrição esplâncnica  pressão veia porta
Tão eficaz quanto tto endoscópico1
Terapia combinada  ressangramento na fase aguda2
Iniciar antes da EDA – manter por 5 dias
1 D’Amico G, et al. Gastroenterology. 2003;124:1277-1291
2 Bafiares R, et al. Hepatology. 2002;305:609-615

Vasopressina e análogos:
Vasopressina (ENCRISE®)
Terlipressina (GLYPRESSIN®)
Somatostatina e análogos:
Somatostatina (STILAMIN®)
Octreotide (SANDOSTATIN®)
Vapreotide (SANVAR®)
MAIOR SEGURANÇA
Vasopressores
 Vasoconstrição coronariana
 Meia-vida curta
Meia-vida longa
 Menos efeitos adversos

Vasopressores
Terlipressina (GLYPRESSIN®) – ampola: 1 mg
2 mg IV 4 / 4 horas – primeiras 48 horas
1 mg IV 4 / 4 horas até 3-5 dias
Somatostatina (STILAMIN®) – ampola: 3 mg
3,5 mcg / kg / hora IV em BI – 5 dias
Octreotide (SANDOSTATIN®) – ampolas: 0,05 - 0,1 - 0,5
50 mcg IV “in bolus”
50 mcg / hora IV em BI – 5 dias BAVENO VI – 2015

Uso de antibióticos
Profilaxia de infecções:
Norfloxacina VO 400 mg 2x / dia 7 dias 1
Ceftriaxone IV 1 g / dia 2
Cirrose avançada (Child-Pugh B/C)
FR resistência às quinolonas
1 Rimola A, et al. J Hepatol 2000;32:142-153
2 Fernandez J, et al. Gastroenterology 2006;131:1049-1056

1 Altraif I, Saeed AM, et al. Gastrointest Endosc 2011;73:245-50
2 Carbonell N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1211-5.
3 Frossard JL, et al. Gastroenterology 2002;123:17-23.
4 Coffin B, et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9.
Eritromicina
Procinético prévio à EDA. 1, 2, 3, 4
Facilita técnica: melhor visualização, maior rapidez.
Impacto na morbimortalidade ?
BAVENO V : papel não definido.

1 Hou MV, et al. Hepatology 2004;39:746-753
Profilaxia do ressangramento 1
Infecção  endotoxemia   HP   ressangramento
Ofloxacina 200 mg IV 12 / 12 h por 2 dias.
 Ressangramento ( comparado a ATB terapêutica )

Ligadura elástica x escleroterapia
Momento adequado:
Urgent vs. Non-Urgent Endoscopy in Stable Acute
Variceal Bleeding
Cheung J, et al. The American Journal of Gastroenterology 2009;104:1125-1129
4h, 8h e 12h  desfechos iguais (mortalidade)
Suporte clínico apropriado
 Mortalidade: MELD, Albumina e infecção

Estudo retrospectivo
Tto ED tardio ( > 15 h )  Mortalidade hospitalar
Baveno V
EDA terapêutica nas primeiras 12 h 5 D
Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality
in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage.
Hsu YC, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1294 - 1299.

Ligadura elástica: 1
1º elástico – ponto de rotura
5 cm distais do esôfago – local provável
Seguimento: cada 2 - 4 semanas até erradicação
Após erradicação: revisões 3 - 3 meses
1 Baron TH, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:1083–1085;

3º dia:
Queda Hb (3 g/dl)
Choque hipovolêmico
FALHA
BAVENO VI - 2015
 Novo tto endoscópico 2b; B
 Cianoacrilato?
Sangramento persistente refratário
 TIPS recoberto 2b;B

1 Cipolletta L, Zambelli A, et al. A prospective cohort study. Dig Liver
Dis 2009;41:729–34.
2 Maluf-Filho F, Sakai P. Endoscopy 2001; 33 (5): 421±427
Cianoacrilato
Fácil uso1,2
Eficaz em conter sangramento1
 Mortalidade em 6 semanas1
Foi mais efetivo que esclerotepia2

Homem, 59 anos, cirrose C-P B9, VE grosso
calibre, propranolol 160 mg/dia.
• Hematêmese franca “sangue vivo”
• EDA: sangramento ativo
Alto risco de falha (ressangramento)
 Tratamento endoscópico
 TIPS recoberto precoce (72horas)
Idealmente 24h - 1b;A
CONDUTA
?
BAVENO VI - 2015

Sangramento por varizes de esôfago
5 dias
Ressangramento  falha
 Child-Pugh C
 Sangramento ativo
 HVPG ≥ 20 mm Hg
6 semanas
Mortalidade
 Child-Pugh C
 MELD ≥ 18
 Falha
sangramento incontrolável
ou ressangramento
Baveno VI - 2015

Profilaxia do ressangramento
Ligadura elástica + Beta-bloqueador 1a;A
Intolerantes ao B-bloq: LE isolada 5;D
LE não é possível: B-bloq + Nitrato 1a;A
Baveno VI - 2015

Homem, 59 anos, cirrose C-P B9, VE grosso calibre, PPL 120mg/dia.
• Hematêmese “borra de café” há 4 horas
PA: 70x40mmHg Hb: 8 g/dl Plq: 69mil INR: 1,9
Solução salina
Octreotide 50 mcg “in bolus” e 50 mcg / h IV por 5 dias
Ceftriaxone 1 g / dia IV por 5 a 7 dias
Ligadura elástica nas
primeiras 12 horas
ALTO
RISCO
Ligadura elástica
Cianoacrilato?
Persistente
Considerar
TIPS precoce
TIPS
recoberto Ressangramento

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