Visita Domiciliar na APS

Visita Domiciliar – IAPS 2
Leonardo C M Savassi

IAPS2 - Visita Domiciliar
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Minas Gerais
Disciplina Iniciação a APS 2
Visita Domiciliar
Idoso, 67 anos, com
quadro de DPOC grave,
faz uso de Oxigenoterapia
contínua com Ventilação
Mecânica não invasiva
noturna há dois anos.
QUEM DEVE ATENDÊ-LO?
QUAL EQUIPE?
POR QUANTO TEMPO?
Pré-aula

Visita Domiciliar
ACS responsável por Hipertenso com
dificuldade de deambulação, 55
anos, conhecido do serviço, avisa
que o mesmo está com dores fortes
no peito em casa, solicitando uma
visita de urgência de manhã (a hora
do acolhimento).
QUAL A SUA CONDUTA?
QUEM VAI VISITÁ-LO?
QUANDO?
Pré-aula

Visita Domiciliar
Idosa, restrita ao domicílio, 72 anos,
com DM2, IAM, DPOC inicial,
apresentando escara de decubito
cerca 5 cm. Dependente para AVDI,
independente para AVDB. Teve uma
queda sem fratura há um ano, tem
medo de cair de novo.
QUEM VAI VISITÁ-LA?
QUAL EQUIPE?
COM QUAL PERIODICIDADE?
Pré-aula

Visita Domiciliar
- Algumas ideias a respeito da Visita Domiciliar na APS;
- Legislação pertinente.
- Informações da Atenção Domiciliar na APS mundial;
- Propostas de sistematização de critérios;
-Linha-guia AMMFC/ SESMG sobre AD na APS
O Objetivo de hoje é apresentar:

Visita Domiciliar
IDÉIAS E DEFINIÇÕES.

Visita Domiciliar
Algumas frases sobre a VD no PSF:
“O atendimento domiciliar é um atendimento de exceção”
Ana Maria Sant’Ana (RBMFC)
“O Médico e a Enfermeira devem visitar todas as famílias no período
de um ano”
Desconhecido – argumento da DRS de Sete Lagoas
Trabalhar com famílias em situação de vulnerabilidade, atender
pessoas em privação de mobilidade, construir redes de apoio a
cuidadores extenuados, executar em domicílio planos terapêuticos
baseados em evidência científica de ponta: de simples este cuidado
não tem nada.
Eno Dias de Castro Filho (GHC)
A Atenção Domiciliar na Saúde da Família

Visita Domiciliar
“Many of the illnesses seen in family practice cannot be fully
understood unless they are seen in their personal, family and social
context.”
Ian McWhinney (A Textbook of Family Medicine)
“A casa está na esfera central de todas as ações, está no centro de
todos os níveis.”
Mariana Borges Dias (GESF/AMMFC)
“VD em saúde da família é iminentemente multiprofissional”
Vinicius Araújo Oliveira (GESF/AMMFC)

Visita Domiciliar
“O atendimento ao paciente em domicílio não deve ser feito por
profissional médico ou de enfermagem em todas as circunstâncias,
sendo esta ação não custo-efetiva (...).
Por outro lado, torna-se claro o papel da VD no cuidado ao paciente
acamado temporariamente, no paciente restrito ao leito ou ao lar, no
paciente sem condições de acesso a Unidade de Saúde da Família (...)
Neste caminho entre o necessário e o não indicado, situam-se inúmeros
casos não definidos por protocolos, diretrizes ou referenciais teóricos
que tem sido individualizados pelas Equipes de acordo com a demanda
de atendimentos, e com a disponibilidade para atividades
"extraconsultórios".
Referencial teórico do Grupo de Estudos em Saúde da Família
(AMMFC; 2006)

Visita Domiciliar
LEGISLAÇÃO PERTINENTE

Visita Domiciliar
Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006
A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006
definiam os seguintes conceitos em AD:
Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à
saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas
em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais,
programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio,
caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com
quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia
especializada.
Portaria MS 2529/2006
RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006
Assistência e Internação Domiciliar

Visita Domiciliar
• Processo de trabalho das eAB:
VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ...
XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam
problemas de saúde controlados/ compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma
UBS, que necessitam de cuidados com menor frequência e
menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o
cuidado compartilhado com as equipes de AD nos demais
casos.
Portaria MS/GM nº 2.488/2011
Algumas definições: PNAB 2011

Visita Domiciliar
• A Atenção Domiciliar:
“Consiste numa modalidade de atenção à saúde
substitutiva ou complementar às já existentes,
caracterizada por um conjunto de ações de promoção à
saúde, prevenção e tratamento de doenças e
reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às redes de
atenção à saúde.”(BRASIL, 2011)
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011

Visita Domiciliar
• A AD será organizada em três modalidades:
AD 1
A AD1 é de responsabilidade das equipes de Atenção Básica, por
meio de VD regulares, no mínimo, uma vez por mês.
As eAB que executarem AD1 serão apoiadas pelos NASF e
ambulatórios de especialidades e de reabilitação.
AD 2
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade
física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo.
AD 3
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade
física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo e uso de
equipamentos.

Visita Domiciliar
• Equipes da Atenção Domiciliar:
Art. 15. A EMAD terá a seguinte composição mínima:
I - 02 médicos com CH mínima de trabalho de 20 h semanais ou
01 médico com CH de 40 h semanais;
II - 02 enfermeiros com CH mínima de trabalho de 20 hsemanais
ou 01 enfermeiro com CH de trabalho de 40 h semanais;
III - 01 fisioterapeuta com CH mínima de 30 h por semana ou 01
assistente social com CH mínima de 30 h por semana; e
IV - 04 auxiliares/técnicos de enfermagem com CH de trabalho
de 40 h por semana.

Visita Domiciliar
• Equipes da Atenção Domiciliar:
Art. 16. A EMAP será constituída por, no mínimo, 3 profissionais
de saúde de nível superior, com CH semanal mínima de trabalho
de 30h, eleitos de acordo com a necessidade local entre as
seguintes categorias profissionais:
I - assistente social;
II - fisioterapeuta;
III - fonoaudiólogo;
IV - nutricionista;
V - odontólogo;
VI - psicólogo;
VII - farmacêutico; e
VIII - terapeuta ocupacional.

Visita Domiciliar
Atenção Domiciliar 1 (AD1) destina-se aos usuários que:
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade
de saúde;
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de
recuperação nutricional, de menor frequência, com menor
necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de
atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades
AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.

Visita Domiciliar
• Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade no domicílio, tais como:
curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses/ VI – sondas/ ostomias;
VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que
necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de
frequentarem serviços de reabilitação;
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de RN baixo peso;
XI - Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;
XII- necessidade de cuidados paliativos;
XIII - necessidade de medicação EV ou SC;
XIV- necessidade de fisioterapia semanal.

Visita Domiciliar
• Critérios de inclusão na AD3:
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como
critério de inclusão para a AD2; e
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes
equipamentos/ procedimentos:
a) oxigenoterapia e Suporte Ventilatório não invasivo (Pressão Positiva Contínua
nas Vias Aéreas (CPAP), Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP),
Concentrador de O2;
b) diálise peritoneal; e
c) paracentese.

Visita Domiciliar
São requisitos para que os Municípios tenham SAD:
• I - apresentar população igual ou superior a 100.000
(cem mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
• II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel
local de atenção às urgências; e
• III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra." (NR)
Portaria MS/GM nº 2527/2011

Visita Domiciliar
• I - apresentar população igual ou superior a 40.000
(quarenta mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
• II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel
local de atenção às urgências; e
• III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra. (NR)
Algumas definições: Portaria MS 1.533/2012

Visita Domiciliar
I - apresentar população igual ou superior a 20.000
(vinte mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel local
de atenção às urgências; e
III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra.
Nos Municípios com população superior a 40.000 habitantes, a cobertura por
serviço móvel local de atenção às urgências diferente do SAMU 192 será,
também, considerada requisito para a implantação de um SAD.

Visita Domiciliar
Art. 7º As equipes de atenção domiciliar que compõem o SAD são:
I - EMAD, que pode ser constituída como:
a) EMAD Tipo 1; e
b) EMAD Tipo 2; e
II - EMAP.

Visita Domiciliar
Art. 8º A EMAD terá a seguinte composição mínima:
I - EMAD Tipo 1:
a) médicos, com somatório de CH semanal mínimo 40 h de trabalho;
b) enfermeiros, com somatório de CHS de, no mínimo, 40 h de trabalho;
c) fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de CHS mínimo, 30h;
d) - auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS mínimo, 120 h;
II - EMAD Tipo 2:
a) médico, com CHS mínimo 20h de trabalho;
b) enfermeiro, com CHS mínimo 30h de trabalho;
c) 1 fisioterapeuta ou 1 assistente social com CHS mínimo 30 h de trabalho; e
d) auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS mínimo, 120 h.
Parágrafo único. Nenhum profissional componente de qualquer EMAD poderá
ter CHS inferior a 20 (vinte) horas de trabalho. Portaria MS/GM nº 963/2013

Visita Domiciliar
Atenção Domiciliar na Atenção Primária
Mundial e no Brasil.

Visita Domiciliar
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
• EEUU
A Atenção Domiciliar na APS mundial

Visita Domiciliar
EEUU
Entre 1989-1995:
• número de pacientes sob cuidados domiciliares no Medicare
quase dobrou (3.5 milhões),
• número de agências de home health care aumentou 50%.
O número de VDs por médicos declinou. VDs eram:
40% de todos os contatos entre médicos e pacientes em 1930
10% em 1950
0.6% em 1980.
AMA, 1997

Visita Domiciliar
• Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
• REINO UNIDO

Visita Domiciliar
REINO UNIDO
• 60 GPs - England and Wales.
• 502 493 patients visited at home (Sept 1991 - Aug 1992)
• Home Visits: 10.1% of contacts with GPs
• Annual home visiting rate = 299/1000 patient years.
• Ratios declined from 411/1000 (1981-2) to 299/1000 (1991-2)
• 1% of the patients accounted for nearly 40% of all home visits.
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

Visita Domiciliar
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Percentage of patients requiring home visits. Denominator adjusted to take account of patients
not present for whole year of study
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

Visita Domiciliar
CANADÁ

Visita Domiciliar
CANADÁ
• 696 GPs Quebec => 487 (70.0%) responded => 283 (58.1%)
reported making home visits.
• home visits in the most recent week of work:
mean of 11.5% of all their medical appointments.
118 (41.7%) 5 or fewer
65 (23.0%) 6 to 10
100 (35.3%) 11 or more

Visita Domiciliar
BRASIL
• 6 Municípios do RJ com Instituições Acadêmicas onde se
desenvolve o Centro de Treinamento em Saúde da Família.
• 209 profissionais – 78 médicos/ 131 enfermeiras
• - Média de 7.1 dias (médicos) e 8.1 dias (enfermeiras)/mês.
• - Circunstâncias das VDs: restrito ao leito (30.7% médicos/ 20.6%
enfermeiras) x sem restrição.
- O que motiva a visita: Planejamento semanal de equipe (69.2%
médicos, 61.1% enfermeiras) – único dos motivadores
relacionados ao maior número de VDs.
Peres et al. 2006

Visita Domiciliar
BRASIL
• 76 congressistas Mineiros, 46 Médicos. Igual distribuição sexos.
• - µ 3,75 VDs/semana (médicos).
- µ 9,37% do tempo dedicado a VD (médicos).
Opinião sobre a importância da Visita Domiciliar (geral)
Opinião Freqüência Percentual
Dispensável 0 0
De exceção 3 3,9
Importante 28 36,8
Indispensável 45 59,2
Total 76 100,0
Savassi et al (2009)

Visita Domiciliar
- Quantas Visitas Domiciliares você faz em sua equipe por semana?
µ= 4,4 VD (1-14)
- Qual a Proporção de tempo da sua semana é usado em VD?
µ= 4,1 horas (1-15)
tempo de VD
Enfermeiro 52,94
Medico 60,34
0,020 0,193
0,801

Visita Domiciliar
BRASIL

Visita Domiciliar
BRASIL
Porcentagem de pacientes visitados por faixa etária

Visita Domiciliar
Proposta de atuação: a linha guia
da AMMFC/ SES-MG

Visita Domiciliar
• As atividades de AD não são exclusivas, mas
pertencem principalmente aos profissionais
da atenção básica
• Estão mais próximos do domicílio e podem
desenvolverem as ações e serviços de modo
longitudinal
Quem executa a Visita Domiciliar?
(LG SESMG/AMMFC)

Visita Domiciliar
• O ACS visita mensalmente todos os domicílios
da área, é quem mais visita.
• É quem identifica as demandas e negocia a VD
dos demais ao domicílio
• Atua como elo equipe-comunidade,
contribuindo com o seu saber para o
enriquecimento do projeto terapêutico.
• É o que encabeça a intervenção.
Quem executa a Visita Domiciliar?
(LG SESMG/AMMFC)

Visita Domiciliar
Critérios da Linha Guia
1. Avaliação da resolutividade da VD (A VD será resolutiva);
2. Avaliação da razoabilidade da VD (A VD é a melhor alternativa);
3. Aderência do usuário e sua família ao acompanhamento (engajamento
e co-responsabilização);
4. Autorização do usuário e da família (termo de consentimento que
deverá ser anexado ao prontuário);
5. Análise da infra-estrutura domiciliar (avaliação para análise de caso,
classificação da complexidade e determinação do plano de cuidados).
(LG SESMG/AMMFC)

Visita Domiciliar
• Usuários acamados e/ou restritos ao domicílio,
de forma temporária ou permanente, incluindo
condições clínicas especiais (pós-operatórios,
puérperas, entre outros);
• Usuários com arranjos sócio-econômico-
familiares frágeis, cuja instabilidade esteja
interferindo direta ou indiretamente no seu
estado de saúde;
Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD
(LG SESMG/AMMFC)

Visita Domiciliar
• Usuários com comprometimentos cujas
origens possam ser melhor esclarecidas com o
conhecimento do contexto doméstico e familiar
(visita domiciliar para investigação);
• Usuários com limitações funcionais
(subseqüentes a comprometimentos de ordem
física ou mental), cujos déficits estejam
causando prejuízos no desempenho das
atividades de vida diária e auto-cuidado.
Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD
(LG SESMG/AMMFC)

Visita Domiciliar
A visita domiciliar enquanto ferramenta da equipe cumpre
o seu papel na saúde: responde aos 4 princípios básicos
da Atenção Primária e aos 3 princípios doutrinários do
SUS:
Princípios da APS Princípios Doutrinários SUS
Acessibilidade Universalidade de acesso
Longitudinalidade Eqüidade na assistência
Integralidade Integralidade da assistência.
Coordenação
A excelência do atendimento

Visita Domiciliar
O papel da ESF na atenção domiciliar: uma conta a ser feita?
IMPORTÂNCIA DA VD =
Quadro individual + Risco Familiar + Risco Social + EFETIVIDADE DA VD
População de cobertura + Condições de Acesso + tempo disponível

Visita Domiciliar
SISTEMATIZAÇÃO DE CRITÉRIOS

Visita Domiciliar
Atenção domiciliar só se configura
como instrumento de intervenção
quando planejada e sistematizada, de
outra forma configura-se como mera
atividade social.
Propostas de sistematização de critérios
(LG SESMG/AMMFC)

Visita Domiciliar
A escala de classificação de risco
(vulnerabilidade) familiar
(Escala de Coelho-Savassi)

Visita Domiciliar
Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-
Savassi
• Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que
utiliza sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.
• Instrumento simples de análise do risco familiar, não
necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala
burocrática.
• Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/
ESF
Coelho & Savassi (2004)

Visita Domiciliar

Visita DomiciliarJustificativa
Sentinelas de Risco
Relevância
epidemiológica
Relevância
sanitária
Impacto na
dinâmica
familiar
Acamado x x
Deficiências física e mental x x
Baixas condições de
saneamento
x x
Desnutrição grave x x x
Drogadição x x
Desemprego x x x
Analfabetismo x x x
Menor de seis meses x x
Maior de 70 anos x x
Hipertensão arterial sistêmica x x
Diabetes mellitus x x
Relação morador/cômodo x x x
Savassi, Lage & Coelho (2012)

Visita Domiciliar
• Exemplo:
“Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é
um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro
acamado é deficiente físico (amputação traumática
de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não
existem outras sentinelas de risco nesta família.”
Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1)
Savassi, Lage & Coelho (2012)

Visita Domiciliar
O que é a ECRCS?

Visita Domiciliar
• Não é uma escala de classificação de riscos
individuais
• Não é uma escala que classifica todos os riscos da
presentes na família.
• Não é uma classificação estática da família.
• Não é uma escala para fins de abordagem da
dinâmica familiar, embora possa contribuir para tal.
O que não é a ERCS?

Visita Domiciliar
• Um instrumento que auxilia na avaliação da
vulnerabilidade (principalmente social) da família
• Um instrumento de grande importância no
planejamento da equipe, e por isto mesmo,
dinâmico
• Um índice que se utiliza de instrumentos simples
do cotidiano da equipe (ficha A, SIAB), sem novas
escalas burocráticas
O que é a ERCS?

Visita Domiciliar
Considerações sobre a ERF-CS
• A necessidade de registrar “todos” os riscos da família vs.
uso de sentinelas exclusivamente da Ficha A/ SIAB. O SIAB é
uma boa fonte de sentinelas?
• Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de avaliação da
vulnerabilidade familiar.
• Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de Educação
Formal, demonstrando a interrelação entre sentinelas de
vulnerabilidade.
• Necessidade de validação e padronização de critérios de
pontuação. Pontos de corte?

Visita Domiciliar
A escala de classificação de risco
individual (idoso)
(UFOP)

Visita Domiciliar
O que é a escala?
• Escala de Classificação de Risco Individual, baseado em sentinelas específicas
voltadas ao idoso
• Representa a adaptação da Escala do HAAF (SAD) às necessidades da Atenção
Primária baseado nas sentinelas do CAB Atenção ao idoso.
• Estabelece critérios para Visitas Domiciliares (não necessariamente AD) e
definição de Planos de cuidados.
• Prevê a interface com o Melhor em Casa (Portarias MS/GM 2527/2011 e
963/2013)

Visita Domiciliar

Visita Domiciliar
Considerações finais
• Necessidade urgente de validação de escalas voltadas para o âmbito da APS
em específico, e mesmo da Atenção Domiciliar como um todo.
• Aplicabilidade da ERF-CS não apenas para priorização da AD/ VD, mas como
instrumento de avaliação da vulnerabilidade familiar.
• Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de Educação Formal,
demonstrando a interrelação entre sentinelas de vulnerabilidade.

Visita Domiciliar
• A excelência do atendimento
“As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que
possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em
conformidade com um debate prévio.
Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo, procurando-
se legitimar a sua representatividade.
Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns
casos, há a necessidade de conhecer a família na sua
espontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar
problemas quanto a invasão da privacidade desta.
(continua...)
Finalmente...

Visita Domiciliar
• A excelência do atendimento
A espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar,
compreendendo-se que é um momento impregnado de
imaginários trazidos a partir do reconhecimento do papel do
antigo médico da família.
Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, um
verdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dos
objetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfaces
e sujeitos.
Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e
atribuições bem claros.”
COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004
Finalmente...

Visita Domiciliar
• Qual a primeira pergunta a ser feita
ao entrar no domicílio?
Finalmente...

Visita Domiciliar
Obrigado!
Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassi

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