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Atenção DomiciliarAtenção Domiciliar
Leonardo C M Savassi
Docente da Universidade Federal de Ouro Preto
Médico de Família e Comunidade
Doutor em Educação em Saúde
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
- A Legislação pertinente a respeito da Visita Domiciliar na APS;A Legislação pertinente a respeito da Visita Domiciliar na APS;
- Propostas de sistematização de critérios;Propostas de sistematização de critérios;
- O debate acerca do cuidado domiciliar na APS e do processoO debate acerca do cuidado domiciliar na APS e do processo
de trabalho das equipes.de trabalho das equipes.
O Objetivo de hoje é apresentar:O Objetivo de hoje é apresentar:
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006
A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006
definiam os seguintes conceitos em AD:definiam os seguintes conceitos em AD:
Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à
saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas
em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais,
programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio,
caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro
clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
Portaria MS 2.529/2006Portaria MS 2.529/2006
RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006
Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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Universidade Federal de Ouro Preto
• Processo de trabalho das eAB:
VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ...
XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam
problemas de saúde controlados/ compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até
uma UBS, que necessitam de cuidados com menor
frequência e menor necessidade de recursos de saúde, e
realizar o cuidado compartilhado com as equipes de AD
nos demais casos.
Portaria MS/GM nº 2.488/2011
Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: PNAB 2011Algumas definições: PNAB 2011
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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Universidade Federal de Ouro Preto
• A Atenção Domiciliar:
“nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou
complementar às já existentes, caracterizada por um
conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção
e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em
domicílio, com garantia de continuidade de cuidados
e integrada às redes de atenção à saúde.”
(BRASIL, 2013)
Portaria MS/GM nº 963/2013
Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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Universidade Federal de Ouro Preto
• A AD será organizada em três modalidades:
Portaria MS/GM nº 2.527/2011
Portaria MS/GM nº 963/2013
Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013
AD 1
A AD1 é de responsabilidade das equipes de Atenção Básica, por
meio de VD regulares, no mínimo, uma vez por mês.
As eAB que executarem AD1 serão apoiadas pelos NASF e
ambulatórios de especialidades e de reabilitação.
AD 2
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade
física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo.
AD 3
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade
física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo e uso de
equipamentos.
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Atenção Domiciliar 1 (AD1) destina-se aos usuários que:
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de
saúde;
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de
recuperação nutricional, de menor frequência, com menor necessidade
de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimento das
Unidades Básicas de Saúde (UBS); e
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e
AD3 descritos nesta Portaria.
Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011Algumas definições: Portaria MS 2527/2011
Portaria MS/GM nº 2.527/2011
Portaria MS/GM nº 963/2013
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 963/2013
Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011Algumas definições: Portaria MS 2527/2011
Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser
realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de
abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor
complexidade;
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de
traqueostomia;
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses;
VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias;
VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 963/2013
Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011Algumas definições: Portaria MS 2527/2011
Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes:
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que
necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de
frequentarem outros serviços de reabilitação;
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso;
XI - necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;
XII- necessidade de cuidados paliativos; e
XIII - necessidade de medicação endovenosa, muscular ou subcutânea, por
tempo pré-estabelecido.
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 2.527/2011
Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011Algumas definições: Portaria MS 2527/2011
Critérios de inclusão na AD3:
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério
de inclusão para cuidados na modalidade AD2; e
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes
equipamentos/procedimentos:
a) Suporte Ventilatório não invasivo:
i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP);
ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP);
b) diálise peritoneal; ou
c) paracentese.
Atenção Domiciliar na AB:Atenção Domiciliar na AB:
Ferramentas de classificação de risco,Ferramentas de classificação de risco,
vulnerabilidade e necessidadevulnerabilidade e necessidade
Leonardo C M SavassiLeonardo C M Savassi
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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A escala de classificação de riscoA escala de classificação de risco
(vulnerabilidade) familiar(vulnerabilidade) familiar
(Escala de Coelho-Savassi)(Escala de Coelho-Savassi)
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Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios
Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-SavassiEscala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-Savassi
• Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utilizaEscala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utiliza
sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.
• Instrumento simples de análise do risco familiar, não necessitandoInstrumento simples de análise do risco familiar, não necessitando
a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática.a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática.
• Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/ ESFCriada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/ ESF
Coelho & Savassi (2004)Coelho & Savassi (2004)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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Universidade Federal de Ouro Preto Coelho & Savassi (2004)Coelho & Savassi (2004)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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Justificativa
Sentinelas de Risco
Relevância
epidemiológica
Relevância
sanitária
Impacto na
dinâmica
familiar
Acamado x x
Deficiências física e mental x x
Baixas condições de
saneamento x x
Desnutrição grave x x x
Drogadição x x
Desemprego x x x
Analfabetismo x x x
Menor de seis meses x x
Maior de 70 anos x x
Hipertensão arterial sistêmica x x
Diabetes mellitus x x
Relação morador/cômodo x x x
Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
• Acamado (OMS): “toda pessoa restrita ao seu próprio domicílio, por
qualquer inabilidade e/ou incapacidade de locomover-se por si só a
qualquer centro de atenção à saúde".
• Deficiências Física e Mental: (manual do SIAB): “defeito ou condição física
ou mental de duração longa ou permanente que, de alguma forma,
dificulta ou impede uma pessoa da realização de determinadas atividades
cotidianas, escolares, de trabalho ou de lazer. Isto inclui desde situações
em que o indivíduo consegue realizar sozinho todas as atividades que
necessita, porém com dificuldade ou através de adaptações, até aquelas
em que o indivíduo sempre precisa de ajuda nos cuidados pessoais e
outras atividades”.
Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios
Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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• Baixas condições de saneamento: conceito de saneamento ambiental
(OMS): “controle de todos os fatores do meio físico do homem, que
exercem ou podem exercer efeitos deletérios sobre seu estado de bem
estar físico, mental ou social”.
– Como pontuar: itens relacionados: destino do lixo, tratamento da água no domicílio e
destino de fezes e urina
– Pontuar (3) se presentes ao menos uma das seguintes situações: lixo a céu aberto, água
sem tratamento e esgoto a céu aberto.
• Desnutrição Grave: percentil de Peso/Idade (SISVAN)
• Drogadição: Utilização compulsiva de drogas lícitas e /ou ilícitas, com
potencial dependência química.
– Incluir álcool, tabaco, benzodiazepínicos, barbitúricos e drogas ilícitas.
Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios
Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
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• Desemprego: (manual do SIAB) - item ocupação refere-se a: “tipo de
trabalho que exerce, independente da profissão de origem ou de
remuneração (...). A realização de tarefas domésticas caracteriza o
trabalho doméstico, ainda que este não seja remunerado. Se o indivíduo
referir mais de uma ocupação, deverá ser anotada aquela a que ele dedica
o maior número de horas na semana, no seu período de trabalho”.
– Define-se como desemprego qualquer situação que não se encaixe neste critério.
• Analfabetismo: (manual do SIAB) alfabetizado é “o indivíduo que sabe ler
e escrever no mínimo um bilhete. O indivíduo que apenas assina o nome
não é considerado alfabetizado”.
– Pontuar toda situação distinta a esta definição, a partir da idade escolar.
Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios
Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
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• Menor de seis meses
• Maior de 70 anos
• Hipertensão Arterial Sistêmica:
• Diabetes Mellitus:
– Pontuar por indivíduo, e não por presença
• Relação morador/cômodo: O número de cômodos é contado como “todos
os compartimentos integrantes do domicílio, inclusive banheiro e cozinha,
separados por paredes, e os existentes na parte externa do prédio, desde
que constituam parte integrante do domicílio, com exceção de
corredores, alpendres, varandas abertas e outros compartimentos
utilizados para fins não residenciais como garagens, depósitos
etc.”(manual do SIAB)
Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios
Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
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• Exemplo:
“Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é
um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro
acamado é deficiente físico (amputação traumática
de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não
existem outras sentinelas de risco nesta família.”
Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1)
Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios
Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
O que é a ECRCS?O que é a ECRCS?
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
• Não é uma escala de classificação de riscos
individuais
• Não é uma escala que classifica todos os riscos da
presentes na família.
• Não é uma classificação estática da família.
• Não é uma escala para fins de abordagem da
dinâmica familiar, embora possa contribuir para
tal.
O que não é a ERCS?O que não é a ERCS?
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
• Um instrumento que auxilia na avaliação da
vulnerabilidade (principalmente social) da família
• Um instrumento de grande importância no
planejamento da equipe, e por isto mesmo,
dinâmico
• Um índice que se utiliza de instrumentos simples
do cotidiano da equipe (ficha A, SIAB), sem novas
escalas burocráticas
O que é a ERCS?O que é a ERCS?
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
ECR-CS: Revisão IntegrativaECR-CS: Revisão Integrativa
(dados parciais)(dados parciais)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
• Realizada RI a partir do artigo índice nas bases de
dados SciELO, LILACs e Google Acadêmico
• Unitermos “Escala de Risco de Coelho”, “Visita
Domiciliar”, “Atenção Domiciliar” e busca a partir
da citação do artigo índice.
• Contribuições importantes para redefinição do
foco da ECR-CS, com críticas pertinentes.
Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS?
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
• “identificar a necessidade de práticas educativas em
saúde (...), gerar conteúdos e ações coletivas voltadas
para aquisição de hábitos saudáveis.”
• Enfermeiros fazem mais VD a famílias consideradas de
médio e alto risco, médicos a famílias de menor risco.
• Fatores que mais favorecem VD foram HAS e idoso.
• Priorização deve ir além da estratificação de risco.
Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS?
Santos SMR, Jesus MCP, Peyroton, et al.
J. res.: fundam. care. online 2014
Costa, AF; Pedroso, C; de-Lucca, N; et al.
CBMFC, 2010.
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
•a partir de um conjunto de fatores, nem sempre
explícitos, ajuda a incluir componentes sociais,
ambientais e clínicos, a mobilizar a relação médico-
paciente-família/ equipe-paciente-família.
• noção de um risco ampliado, problematização sobre
“necessidades de saúde” na perspectiva da integralidade.
• exercício de desmanchar o raciocínio linear causa-
efeito, problema-solução (...) intervenção não se desenha
de maneira simplificada, tampouco depende somente da
ação e da tecnologia médica.
Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS?
Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas,
LLSL, Chueri,PS. O mundo da Saúde São
Paulo, 2009
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS?
•A escala, de forma objetiva e simples, pode ofertar um modo
de olhar as famílias do território e, nelas, as que demandam
um maior foco de atenção por parte da equipe, no sentido de
planejar e implementar ações relacionadas à assistência
clínica e à visita domiciliar do MFC.
• Ponto de partida para a construção de redes de
solidariedade dentro do próprio núcleo familiar, muitas vezes
inexistentes ou precárias.
Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas,
LLSL, Chueri, PS. O mundo da Saúde São
Paulo, 2009
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
• Priorizar as VD pelo grau de risco familiar, pelas
microáreas de maior necessidade e direcionar o
investimento de RH e financeiro pela necessidade das
microregiões;
• Atender necessidades das famílias direcionando o
atendimento para problemáticas levantadas pela escala
• A ERF-CS é de fácil aplicação, , mas na presença de
muitas famílias com classificação de “risco zero”,
outros métodos de avaliação e classificação são
necessários.
Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS?
Vieira, MHS; Pacagnella, RC; Ferreira, FA;
et al. CPMRC, 2007
Costa, ADI; Araújo, D; Melo, JAS; Rafael,
MEPPB, . CBMFC 2008
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
• Organiza os programas implantados segundo
necessidades reais da população
• Favorece planejamento ações de saúde para
população
• Descreve os indicadores necessários para sistematizar
a assistência de Enfermagem nas USF
• Potencializar a equidade e aumentar a efetividade das
ações de prevenção e controle da cárie, além de ajudar
na organização da demanda aos serviços de saúde
bucal
Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS?
Ferraz, TAC; Alves, KR; Cavalcanti, TPO
et al . CBMFC 2008
Michelon, S; Raddatz, CE; Fantinelle, LS;
Ely, HCE. I Encontro Sul Brasileiro de
Saúde Bucal, 2008
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS?
• Incluir outras doenças crônicas não transmissíveis como câncer, cirrose, etc.,
não sendo consideradas de risco pela escala.
• no escore “Baixas Condições de Saneamento”, substituir por “Baixas
Condições de Higiene”. [incluir condições intradomicílio]
• patologias que (...) causam algum tipo de isolamento, poderiam ser
adicionadas ao escore “Deficiência Mental”, substituído por “Isolamento
Social/ Deficiência Mental”.
•“Drogadição”, por “Uso de Drogas Lícitas e Ilícitas”
• substituição do escore “deficiência física” por “Dificuldade de Locomoção”
• considerada a idade estipulada de 60 anos
• necessidade de um escore relacionado à “Violência Familiar”
Costa, CM (2009).Costa, CM (2009). PPG Saúde da Família FESPPG Saúde da Família FES..
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto NASCIMENTO, FG et al. Ciênc. saúde coletiva. 2010.
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Considerações sobre a ERF-CSConsiderações sobre a ERF-CS
• A necessidade de registrar “todos” os riscos da família vs.
uso de sentinelas exclusivamente da Ficha A/ SIAB. O SIAB é
uma boa fonte de sentinelas?
• Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de avaliação da
vulnerabilidade familiar.
• Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de Educação
Formal, demonstrando a interrelação entre sentinelas de
vulnerabilidade.
• Necessidade de validação e padronização de critérios de
pontuação. Pontos de corte?
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
A escala de classificação de riscoA escala de classificação de risco
individual (idoso)individual (idoso)
(UFOP)(UFOP)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
O que é a escala?O que é a escala?
• Escala de Classificação de Risco Individual, baseado em sentinelas específicas
voltadas ao idoso
• Representa a adaptação da Escala do HAAF (SAD) às necessidades da Atenção
Primária baseado nas sentinelas do CAB Atenção ao idoso.
• Estabelece critérios para Visitas Domiciliares (não necessariamente AD) e
definição de Planos de cuidados.
• Prevê a interface com o Melhor em Casa (Portarias MS/GM 2527/2011 e
963/2013)
SavassiSavassi et alet al (2012)(2012)
SavassiSavassi et alet al (2012)(2012)
SavassiSavassi et alet al (2012)(2012)
SavassiSavassi et alet al (2012)(2012)
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Considerações finaisConsiderações finais
• Necessidade de validação de escalas voltadas para o âmbito
da APS em específico, e mesmo da AD como um todo.
• A indicação da AD na AB pode ser definida por critérios
individuais ou familiares/ de vulnerabilidade. Ir além do risco
biológico.
• A definição do cuidado em AD1 se pauta OU pelo limite da
atuação da eSF OU pelo que não se enquadrar em AD2/ AD3
e isto gera conflito entre a SAD e eSF.
•A AD na RAS tem que funcionar como uma espiral no
processo de cuidado a pessoa.
Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Obrigado!Obrigado!
Leonardo C M SavassiLeonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.comleosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassihttp://sites.google.com/site/leosavassi

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Atenção Domiciliar na Atenção Básica: definições, critérios e ferramentas

  • 1. Atenção DomiciliarAtenção Domiciliar Leonardo C M Savassi Docente da Universidade Federal de Ouro Preto Médico de Família e Comunidade Doutor em Educação em Saúde
  • 2. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto - A Legislação pertinente a respeito da Visita Domiciliar na APS;A Legislação pertinente a respeito da Visita Domiciliar na APS; - Propostas de sistematização de critérios;Propostas de sistematização de critérios; - O debate acerca do cuidado domiciliar na APS e do processoO debate acerca do cuidado domiciliar na APS e do processo de trabalho das equipes.de trabalho das equipes. O Objetivo de hoje é apresentar:O Objetivo de hoje é apresentar:
  • 3. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006 A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006 definiam os seguintes conceitos em AD:definiam os seguintes conceitos em AD: Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Portaria MS 2.529/2006Portaria MS 2.529/2006 RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006 Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar
  • 4. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Processo de trabalho das eAB: VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ... XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam problemas de saúde controlados/ compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma UBS, que necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o cuidado compartilhado com as equipes de AD nos demais casos. Portaria MS/GM nº 2.488/2011 Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar Algumas definições: PNAB 2011Algumas definições: PNAB 2011
  • 5. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • A Atenção Domiciliar: “nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde.” (BRASIL, 2013) Portaria MS/GM nº 963/2013 Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013
  • 6. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • A AD será organizada em três modalidades: Portaria MS/GM nº 2.527/2011 Portaria MS/GM nº 963/2013 Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013 AD 1 A AD1 é de responsabilidade das equipes de Atenção Básica, por meio de VD regulares, no mínimo, uma vez por mês. As eAB que executarem AD1 serão apoiadas pelos NASF e ambulatórios de especialidades e de reabilitação. AD 2 usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo. AD 3 usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo e uso de equipamentos.
  • 7. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Atenção Domiciliar 1 (AD1) destina-se aos usuários que: I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde; II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3 descritos nesta Portaria. Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar Algumas definições: Portaria MS 2527/2011Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 Portaria MS/GM nº 2.527/2011 Portaria MS/GM nº 963/2013
  • 8. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 963/2013 Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar Algumas definições: Portaria MS 2527/2011Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes: I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros; II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais; III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade; IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia; V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses; VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias; VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;
  • 9. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 963/2013 Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar Algumas definições: Portaria MS 2527/2011Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes: VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem outros serviços de reabilitação; IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica; X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso; XI - necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória; XII- necessidade de cuidados paliativos; e XIII - necessidade de medicação endovenosa, muscular ou subcutânea, por tempo pré-estabelecido.
  • 10. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 2.527/2011 Assistência e Internação DomiciliarAssistência e Internação Domiciliar Algumas definições: Portaria MS 2527/2011Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 Critérios de inclusão na AD3: I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para cuidados na modalidade AD2; e II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos: a) Suporte Ventilatório não invasivo: i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP); ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP); b) diálise peritoneal; ou c) paracentese.
  • 11. Atenção Domiciliar na AB:Atenção Domiciliar na AB: Ferramentas de classificação de risco,Ferramentas de classificação de risco, vulnerabilidade e necessidadevulnerabilidade e necessidade Leonardo C M SavassiLeonardo C M Savassi
  • 12. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto A escala de classificação de riscoA escala de classificação de risco (vulnerabilidade) familiar(vulnerabilidade) familiar (Escala de Coelho-Savassi)(Escala de Coelho-Savassi)
  • 13. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-SavassiEscala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-Savassi • Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utilizaEscala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utiliza sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS. • Instrumento simples de análise do risco familiar, não necessitandoInstrumento simples de análise do risco familiar, não necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática.a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática. • Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/ ESFCriada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/ ESF Coelho & Savassi (2004)Coelho & Savassi (2004)
  • 14. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Coelho & Savassi (2004)Coelho & Savassi (2004)
  • 15. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Justificativa Sentinelas de Risco Relevância epidemiológica Relevância sanitária Impacto na dinâmica familiar Acamado x x Deficiências física e mental x x Baixas condições de saneamento x x Desnutrição grave x x x Drogadição x x Desemprego x x x Analfabetismo x x x Menor de seis meses x x Maior de 70 anos x x Hipertensão arterial sistêmica x x Diabetes mellitus x x Relação morador/cômodo x x x Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
  • 16. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Acamado (OMS): “toda pessoa restrita ao seu próprio domicílio, por qualquer inabilidade e/ou incapacidade de locomover-se por si só a qualquer centro de atenção à saúde". • Deficiências Física e Mental: (manual do SIAB): “defeito ou condição física ou mental de duração longa ou permanente que, de alguma forma, dificulta ou impede uma pessoa da realização de determinadas atividades cotidianas, escolares, de trabalho ou de lazer. Isto inclui desde situações em que o indivíduo consegue realizar sozinho todas as atividades que necessita, porém com dificuldade ou através de adaptações, até aquelas em que o indivíduo sempre precisa de ajuda nos cuidados pessoais e outras atividades”. Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
  • 17. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Baixas condições de saneamento: conceito de saneamento ambiental (OMS): “controle de todos os fatores do meio físico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletérios sobre seu estado de bem estar físico, mental ou social”. – Como pontuar: itens relacionados: destino do lixo, tratamento da água no domicílio e destino de fezes e urina – Pontuar (3) se presentes ao menos uma das seguintes situações: lixo a céu aberto, água sem tratamento e esgoto a céu aberto. • Desnutrição Grave: percentil de Peso/Idade (SISVAN) • Drogadição: Utilização compulsiva de drogas lícitas e /ou ilícitas, com potencial dependência química. – Incluir álcool, tabaco, benzodiazepínicos, barbitúricos e drogas ilícitas. Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
  • 18. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Desemprego: (manual do SIAB) - item ocupação refere-se a: “tipo de trabalho que exerce, independente da profissão de origem ou de remuneração (...). A realização de tarefas domésticas caracteriza o trabalho doméstico, ainda que este não seja remunerado. Se o indivíduo referir mais de uma ocupação, deverá ser anotada aquela a que ele dedica o maior número de horas na semana, no seu período de trabalho”. – Define-se como desemprego qualquer situação que não se encaixe neste critério. • Analfabetismo: (manual do SIAB) alfabetizado é “o indivíduo que sabe ler e escrever no mínimo um bilhete. O indivíduo que apenas assina o nome não é considerado alfabetizado”. – Pontuar toda situação distinta a esta definição, a partir da idade escolar. Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
  • 19. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Menor de seis meses • Maior de 70 anos • Hipertensão Arterial Sistêmica: • Diabetes Mellitus: – Pontuar por indivíduo, e não por presença • Relação morador/cômodo: O número de cômodos é contado como “todos os compartimentos integrantes do domicílio, inclusive banheiro e cozinha, separados por paredes, e os existentes na parte externa do prédio, desde que constituam parte integrante do domicílio, com exceção de corredores, alpendres, varandas abertas e outros compartimentos utilizados para fins não residenciais como garagens, depósitos etc.”(manual do SIAB) Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
  • 20. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Exemplo: “Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro acamado é deficiente físico (amputação traumática de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não existem outras sentinelas de risco nesta família.” Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1) Propostas de sistematização de critériosPropostas de sistematização de critérios Savassi, Lage & Coelho (2011)Savassi, Lage & Coelho (2011)
  • 21. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto O que é a ECRCS?O que é a ECRCS?
  • 22. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Não é uma escala de classificação de riscos individuais • Não é uma escala que classifica todos os riscos da presentes na família. • Não é uma classificação estática da família. • Não é uma escala para fins de abordagem da dinâmica familiar, embora possa contribuir para tal. O que não é a ERCS?O que não é a ERCS?
  • 23. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Um instrumento que auxilia na avaliação da vulnerabilidade (principalmente social) da família • Um instrumento de grande importância no planejamento da equipe, e por isto mesmo, dinâmico • Um índice que se utiliza de instrumentos simples do cotidiano da equipe (ficha A, SIAB), sem novas escalas burocráticas O que é a ERCS?O que é a ERCS?
  • 24. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto ECR-CS: Revisão IntegrativaECR-CS: Revisão Integrativa (dados parciais)(dados parciais)
  • 25. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Realizada RI a partir do artigo índice nas bases de dados SciELO, LILACs e Google Acadêmico • Unitermos “Escala de Risco de Coelho”, “Visita Domiciliar”, “Atenção Domiciliar” e busca a partir da citação do artigo índice. • Contribuições importantes para redefinição do foco da ECR-CS, com críticas pertinentes. Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS?
  • 26. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • “identificar a necessidade de práticas educativas em saúde (...), gerar conteúdos e ações coletivas voltadas para aquisição de hábitos saudáveis.” • Enfermeiros fazem mais VD a famílias consideradas de médio e alto risco, médicos a famílias de menor risco. • Fatores que mais favorecem VD foram HAS e idoso. • Priorização deve ir além da estratificação de risco. Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS? Santos SMR, Jesus MCP, Peyroton, et al. J. res.: fundam. care. online 2014 Costa, AF; Pedroso, C; de-Lucca, N; et al. CBMFC, 2010.
  • 27. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto •a partir de um conjunto de fatores, nem sempre explícitos, ajuda a incluir componentes sociais, ambientais e clínicos, a mobilizar a relação médico- paciente-família/ equipe-paciente-família. • noção de um risco ampliado, problematização sobre “necessidades de saúde” na perspectiva da integralidade. • exercício de desmanchar o raciocínio linear causa- efeito, problema-solução (...) intervenção não se desenha de maneira simplificada, tampouco depende somente da ação e da tecnologia médica. Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS? Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas, LLSL, Chueri,PS. O mundo da Saúde São Paulo, 2009
  • 28. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS? •A escala, de forma objetiva e simples, pode ofertar um modo de olhar as famílias do território e, nelas, as que demandam um maior foco de atenção por parte da equipe, no sentido de planejar e implementar ações relacionadas à assistência clínica e à visita domiciliar do MFC. • Ponto de partida para a construção de redes de solidariedade dentro do próprio núcleo familiar, muitas vezes inexistentes ou precárias. Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas, LLSL, Chueri, PS. O mundo da Saúde São Paulo, 2009
  • 29. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Priorizar as VD pelo grau de risco familiar, pelas microáreas de maior necessidade e direcionar o investimento de RH e financeiro pela necessidade das microregiões; • Atender necessidades das famílias direcionando o atendimento para problemáticas levantadas pela escala • A ERF-CS é de fácil aplicação, , mas na presença de muitas famílias com classificação de “risco zero”, outros métodos de avaliação e classificação são necessários. Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS? Vieira, MHS; Pacagnella, RC; Ferreira, FA; et al. CPMRC, 2007 Costa, ADI; Araújo, D; Melo, JAS; Rafael, MEPPB, . CBMFC 2008
  • 30. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto • Organiza os programas implantados segundo necessidades reais da população • Favorece planejamento ações de saúde para população • Descreve os indicadores necessários para sistematizar a assistência de Enfermagem nas USF • Potencializar a equidade e aumentar a efetividade das ações de prevenção e controle da cárie, além de ajudar na organização da demanda aos serviços de saúde bucal Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS? Ferraz, TAC; Alves, KR; Cavalcanti, TPO et al . CBMFC 2008 Michelon, S; Raddatz, CE; Fantinelle, LS; Ely, HCE. I Encontro Sul Brasileiro de Saúde Bucal, 2008
  • 31. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Revisão Integrativa: a ERCS?Revisão Integrativa: a ERCS? • Incluir outras doenças crônicas não transmissíveis como câncer, cirrose, etc., não sendo consideradas de risco pela escala. • no escore “Baixas Condições de Saneamento”, substituir por “Baixas Condições de Higiene”. [incluir condições intradomicílio] • patologias que (...) causam algum tipo de isolamento, poderiam ser adicionadas ao escore “Deficiência Mental”, substituído por “Isolamento Social/ Deficiência Mental”. •“Drogadição”, por “Uso de Drogas Lícitas e Ilícitas” • substituição do escore “deficiência física” por “Dificuldade de Locomoção” • considerada a idade estipulada de 60 anos • necessidade de um escore relacionado à “Violência Familiar” Costa, CM (2009).Costa, CM (2009). PPG Saúde da Família FESPPG Saúde da Família FES..
  • 32. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto NASCIMENTO, FG et al. Ciênc. saúde coletiva. 2010.
  • 33. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Considerações sobre a ERF-CSConsiderações sobre a ERF-CS • A necessidade de registrar “todos” os riscos da família vs. uso de sentinelas exclusivamente da Ficha A/ SIAB. O SIAB é uma boa fonte de sentinelas? • Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de avaliação da vulnerabilidade familiar. • Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de Educação Formal, demonstrando a interrelação entre sentinelas de vulnerabilidade. • Necessidade de validação e padronização de critérios de pontuação. Pontos de corte?
  • 34. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto A escala de classificação de riscoA escala de classificação de risco individual (idoso)individual (idoso) (UFOP)(UFOP)
  • 35. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto
  • 36. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto O que é a escala?O que é a escala? • Escala de Classificação de Risco Individual, baseado em sentinelas específicas voltadas ao idoso • Representa a adaptação da Escala do HAAF (SAD) às necessidades da Atenção Primária baseado nas sentinelas do CAB Atenção ao idoso. • Estabelece critérios para Visitas Domiciliares (não necessariamente AD) e definição de Planos de cuidados. • Prevê a interface com o Melhor em Casa (Portarias MS/GM 2527/2011 e 963/2013) SavassiSavassi et alet al (2012)(2012)
  • 37. SavassiSavassi et alet al (2012)(2012)
  • 38. SavassiSavassi et alet al (2012)(2012)
  • 39. SavassiSavassi et alet al (2012)(2012)
  • 40. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Considerações finaisConsiderações finais • Necessidade de validação de escalas voltadas para o âmbito da APS em específico, e mesmo da AD como um todo. • A indicação da AD na AB pode ser definida por critérios individuais ou familiares/ de vulnerabilidade. Ir além do risco biológico. • A definição do cuidado em AD1 se pauta OU pelo limite da atuação da eSF OU pelo que não se enquadrar em AD2/ AD3 e isto gera conflito entre a SAD e eSF. •A AD na RAS tem que funcionar como uma espiral no processo de cuidado a pessoa.
  • 41. Atenção Domiciliar na Atenção Básica a Saúde Leonardo Cançado Monteiro Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Obrigado!Obrigado! Leonardo C M SavassiLeonardo C M Savassi leosavassi@gmail.comleosavassi@gmail.com http://sites.google.com/site/leosavassihttp://sites.google.com/site/leosavassi