Retinopatia da Prematuridade- Aula apresentada em Reunião Cientifica da Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN - LAPED UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal/RN - Brasil

1. Retinopatia da Prematuridade
Orientador: Dr. Alexandre Bezerra
Discentes: Isaac Braz
Kelson Kemuel
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN
Reunião científica

2. CASO CLINICO RETINOAPTIA DA
PREMATURIDADE
ALF 40 anos natural do Rio de Janeiro, nasceu prematura no Hospital da Marinha
com 900 gramas e 29 semanas de gestação. Ficou internada na UIT neonatal por volta de
90 dias, dos quais 60 deles em oxigênio terapia. Informa parada respiratória, não fez exames
de fundo de olho na maternidade.
Com 4 meses de vida, após a alta hospitalar, os pais perceberam um leve
estrabismo, procuraram assistência oftalmológica em Brasília, onde foi diagnosticado
descolamento de retina cicatricial pela retinopatia da prematuridade. Na ocasião realizou
exames de eletrofisiologia onde foi identificado 10% de visão residual.
Passou sua infância e adolescência no Rio de Janeiro sem alteração do quadro
clínico e visual. No final da adolescência começou a ser acompanhada pelo Dr. Helder Costa
que constatou uma diminuição da visão devido a presença de um glaucoma secundário.

3. Em janeiro de 2007 a paciente se muda para Natal onde desde então se encontra
em acompanhamento no serviço privado. A acuidade visual era no olho direito
(OD): percepção luminosa (PL) e no olho esquerdo (OE): conta dedos a 20 cm;
Pressão intra-ocular (PIO) no OD: 16 mmHg e OE: 10 mmHg; fundo de olho OD:
retinopatia da prematuridade ROP IV cicatricial associado a dragging macular OE:
retinopatia da prematuridade ROP IV cicatricial. A paciente usava medicações
para o tratamento do glaucoma secundário.

4. Foto ilustrativa do dragging macular

5. Em 2008 realizou várias consultas para controle da PIO, controle esse que necessitou de
mudança de medicações, chegando a usar drogas combinadas de alta potência na tentativa
de controle. A pressão intra-ocular era 38 mmHg no olho direito, olho esquerdo sempre se
manteve dentro da normalidade. Em julho de 2008 precisou realizar procedimento cirúrgico
(ciclofotoablação trans-escleral) para controle da PIO no olho direito, devido a um glaucoma
neovascular de aparecimento tardio.
Em 2009 se manteve com PIO controlada nos dois olhos, contudo a acuidade
visual no olho direito baixou para cegueira total, não percepção luminosa (NPL). No início
do mês de novembro foi diagnosticada com descolamento de retina regmatogênico em
região superior do olho esquerdo, olho de melhor visão, com acuidade visual de conta
dedos a 20 cm. Realizou procedimento cirúrgico de descolamento de retina (vitrectomia via
pars plana) associado a fotocoagulação a Laser no intra e no pós-operatório para prevenir a
sua recidiva. Em dezembro evolui com glaucoma neovascular e uveíte secundária iniciando
medicações específicas.

6. Em 2010 passou o dois primeiros bimestres tentando controle da PIO no olho
esquerdo sem muito sucesso, pressão intra-ocular chegando aos 42 mmHg.
Acuidade visual nesse período piorou e foi indicado cirurgia para controle do
glaucoma (válvula de drenagem) associado a cirurgia da catarata secundária,
procedimento realizado em junho. Final do mesmo ano observamos que a visão
havia piorado, era de NPL olho direito e de PL em olho esquerdo.
Atualmente se encontra com quadro estável, acuidade visual mantida
OD: NPL e OE: PL sem dor, com pressão intra-ocular no OD: 16 mmHg e OE: 13
mmHg sem uso de medicações.

7. Desenvolvimento da Retina
- Vídeo (0,43s - 2,10s)
https://youtu.be/RwyiWYovQpc

8. Anatomia

9. Anatomia
- 10 camadas

10. Anatomia
- Vascularização

11. Definição e Epidemiologia
ROP é uma doença decorrente do desenvolvimento anormal da vascularização da retina em
prematuros ou em recém nascidos de baixo peso.
Alguns dados epidemiológicos…:
❏ Suécia: 73%; 35%
❏ Noruega: 33%
❏ Bélgica: 26%
❏ Austrália e NZ: 10%
❏ Áustria: 16%
❏ Finlândia: 5-10%
❏ Brasil: 6% (Porto Alegre, RS); 35,71% (Riberão Preto, SP)
HELLSTRÖM, Ann; SMITH, Lois Eh; DAMMANN, Olaf. Retinopathy of prematurity. The Lancet, [s.l.], v. 382, n.
9902, p.1445-1457, out. 2013. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60178-6.

12. Fisiopatologia
- Distúrbio da vascularização da retina
- Fase 1 e Fase 2

13. Fase 1
PARTO PREMATURO
HIPERÓXIA
PERDA DOS FATORES DE
CRESCIMENTO MATERNO-
FETAL
PARADA DA ANGIOGÊNESE DA RETINA
PERDA DE VASOS SANGUINEOS
HELLSTRÖM, Ann; SMITH, Lois Eh; DAMMANN, Olaf. Retinopathy of prematurity. The Lancet, [s.l.], v. 382, n.
9902, p.1445-1457, out. 2013. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60178-6.

14. FASE 2
METABOLISMO DA RETINA
HIPÓXIA
NEOVASCULARIZAÇÃO
DESCOLAMENTO DE RETINA HELLSTRÖM, Ann; SMITH, Lois Eh; DAMMANN, Olaf. Retinopathy of prematurity. The Lancet, [s.l.], v. 382, n.
9902, p.1445-1457, out. 2013. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60178-6.

15. Fisiopatologia
- Outros mecanismos…

16. Classificação
HELLSTRÖM, Ann; SMITH, Lois Eh; DAMMANN, Olaf. Retinopathy of
prematurity. The Lancet, [s.l.], v. 382, n. 9902, p.1445-1457, out. 2013.
Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60178-6.
ASANO, Matthew K.; DRAY, Philip B.. Retinopathy of prematurity. Disease-
a-month, [s.l.], v. 60, n. 6, p.282-291, jun. 2014. Elsevier BV.
http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2014.03.009.

17. Stage 1: Demarcation line

18. Stage 2: Ridge (“cume”, “colina”, “cordilheira”)

19. Stage 3: extraretinal fibrovascular proliferation (leve)

20. - tortuosidade e dilatação dos vasos;
- Fingerlike extensions ao vítreo
Stage 3: extraretinal fibrovascular proliferation
(moderada)

21. Stage 3: extraretinal fibrovascular proliferation
(moderada)

22. Infiltração maciça de tecido fibrovascular no cume Infiltração do vítreo por proliferação fibrótica.
Stage 3: extraretinal fibrovascular proliferation
(severa)

23. Stage 4: Parcial retina detachement
Estágio 4A Estágio 4B

24. Stage 5: Total retina detachment

25. Plus disease
- Presença de dilatação venosa e tortuosidade arteriolar em pelo menos dois
quadrantes da retina.
- Pode comprometer a região anterior do olho (engurgitamento da iris, abertura
pupilar e “embaçamento do vítreo”)

26. Alguém com sono???

27. Fatores de risco
1. ↑ FiO2 ou SpO2 - hiperóxia sistêmica
2. Baixa idade gestacional ao nascer
3. Baixo peso em relação à IG ao nascer
4. Baixos níveis séricos de IGF-1
a. Fator de crescimento essencial para o desenvolvimento dos órgãos, incluindo vasos sanguíneos e cérebro
b. Nutrição inadequada, estresse, infecção e jejum prolongado contribuem para ↓ IGF-1
5. Hiperglicemia e ↑ do uso de insulina
a. Aumento do aporte nutricional sem a normalização dos níveis de IGF-1
Imaturidade da retina
+
falta de fatores providos in utero
+
exposição prolongada a fatores
adversos pós-natais

28. Fatores de risco
6. ↓ níveis de Ω-3 na dieta
a. O parto prematuro interrompe a transferência materno-fetal.
7. Dieta parenteral total
a. Baixo teor de Ω-3 na composição.
8. Infecções neonatais - inflamação sistêmica e hiperóxia (O2 suplementar)
9. Fatores genéticos - Mais frequente na etnia branca e no sexo masculino

29. Screening
• Ideal: diretrizes regionais
• Indicações atuais em vários países…
• IG menor ou igual 30-35 semanas
• PN menor ou igual a 1500-2000g
• Diferenças entre países desenvolvidos vs. Países em desenvolvimento
• EUA - 30 semanas ou menos, ou 1500g ou menos ao nascer, ou recém-nascido
“maduro” com evolução clínica instável no pós-parto
• Peru - 33 semanas ou menos, ou 2000g ou menos ao nascer.

30. Screening
• Brasil
• Indicações:
PN ≤ 1500g e/ou IG ≤ 32 semanas
Considerar o exame em RN com os fatores de risco:
1. Síndrome do desconforto respiratório
2. Sepse
3. Transfusões sanguíneas
4. Gestação múltipla
5. Hemorragia intraventricular
Ref: I Workshop de ROP, Outubro 2002, RJ

31. Screening
• Brasil
• Seguimento:
1. Retina imatura, zona 1: semanal
2. Retina imatura, zona 2: a cada 2 semanas
3. Retina madura (zona 3): 6 meses
4. RP não indicativa de TTT: a cada 3-7 dias
Ref: I Workshop de ROP, Outubro 2002, RJ

32. Screening
• Em locais de elevada qualidade do serviço de neonatologia, do total de
crianças submetidas ao rastreio, somente 5 a 10% precisarão do tratamento.
• ↓ número de exames em grandes centros → exame doloroso para o bebê +
oneroso para o sistema.
• Algoritmo WINROP - monitoramento do ganho ponderal 1x/semana até
32sem pós-menstruais
• Identificar os bebês com ganho ponderal insuficiente - ↑↑ risco de evolução para RP severa
• Sensibilidade de 98,6% para a detecção dos bebês que precisariam de tratamento

33. Screening
Princípios
• O início e a progressão da RP são determinados predominantemente pela
idade pós-menstrual, de modo que é possível determinar um tempo
apropriado para o início do screening.
• RP geralmente se desenvolve entre 32 e 44 semanas pós-menstruais
• O começo da RP é raro antes de 31 semanas pós-menstruais. Exames
precoces podem ter nenhum valor.
• A RP estágio 3 se instala por volta de 34-42 semanas pós-menstruais.

34. Screening
Princípios
• Objetivos:
• Identificar RP com potencial de progressão para a
forma severa (estágio 3)
• Identificar RP severa, que possui indicação de
tratamento.
• O primeiro exame deve ocorrer entre 4 e
6 semanas pós-natais

35. O exame oftalmológico
O primeiro exame deve ser feito no hospital!
O retinólogo deve fazer o mapeamento da retina:
1. Abordagem do bebê com 4 a 6 semanas de vida ainda no hospital.
2. Realizar o exame mesmo nos bebês muito doentes (incubadoras ou O2 suplementar).
3. Pingar midriático pelo menos 40min antes do exame.
4. Oftalmoscopia indireta com oftalmoscópio binocular com lente de 28 a 30 Di.
5. O espéculo palpebral pode ser utilizado, facilitando a inspeção da retina periférica →
Pingar anestésico local.

36. O exame oftalmológico
Avaliação da RP:
1. Severidade (International Classification of ROP)
• Pupila que não dilata (acometimento anterior)
• Persistência da tunica vasculosa lentis após 34 sem PM
2. Topografia da doença (zonas)
• Zona 1 muito frequentemente → estágio 3
• Zona 2 provavelmente → estágio 3
• Confinada em Zona 3 raramente → estágio 3
3. Extensão da doença em horas
• Maior o número de horas → Maior a probabilidade de progressão
4. Doença plus

37. Desfechos e complicações
• Complicações
• Descolamento de retina (estágios 4 e 5)  leucocoria
• Glaucoma - deslocamento anterior da íris e cristalino  estreitamento da câmara anterior
• Desfechos a longo-prazo (CRYO-ROP e ETROP)
• RP severa frequentemente leva à perda visual a longo-prazo, podendo chegar à cegueira.
• A maioria dos casos de RP não-proliferativa cursa com regressão espontânea, embora persista déficit visual
• Até 70% das crianças tratadas com laser por RP severa evoluem com miopia.
• Cerca de 80% das crianças com histórico de RP severa evoluem com estrabismo nos primeiros 6 anos de vida.
• CRYO-ROP: 33% dos olhos tratados evoluíram para cegueira, enquanto 50% dos olhos não tratados evoluíram para cegueira.
• ETROP: o tratamento precoce, ou seja, antes do limiar, somente proporciona benefícios no grupo com doença mais severa
(doença plus).

38. Tratamento
• Estudo CRYO-ROP (2001) legitimou a ablação da retina avascular como
alternativa terapêutica eficaz na redução de cegueira em 17% dos casos
• Seguimento de 10 anos
• Indicação: Doença limiar:
Estágio 3
+
5 horas contíguas ou 8 horas cumulativas
+
sinais de doença plus

39. Tratamento
• Bebês muito prematuros geralmente iniciam a RP pela retina nasal (zona 2)
→ progressão provável para estágio 3
• Existem benefícios no tratamento precoce dessa população? Sim!
• Estudo ETROP
• Classificação: Early Treatment for ROP
• Tipo 1 - RP pré-limiar agressiva posterior  Tratamento
• Tipo 2 - necessita de acompanhamento.
• Zona 1: qualquer RP + plus
• Zona 1: estágio 3 sem plus
• Zona 2: estágio 2 ou 3 + plus

40. Tratamento
• Indicações
ETROP e CRYO-ROP
Deve ser realizado em até 72h (SBP e SBOP)
• Modalidades
Crioterapia substituída pela ablação transpupilar da retina avascular a laser 
melhores desfechos visuais e redução de efeitos adversos
Uso off-label - Bevacizumab (Avastin)
. Anticorpo anti-VEGF de injeção intravitreal
. reduzir a expressão in loco do VEGF  Fase 2
. Estudo randomizado N=150  bons resultados em RP de zona 1 e menor recorrência (comparado ao laser)
. Série retrospectiva (N=9) de recorrência após anti-VEGF  laser mostrou-se útil no tratamento das recorrências.
. Faltam estudos  efeitos adversos sistêmicos, dose ótima, desfechos em médio e longo-prazo.

41. Onde entra o neonatologista?
• Comorbidades
1. Displasia broncopulmonar
2. Enterocolite necrotisante
3. Hemorragia intraventricular
4. Disfunções neurológicas
5. Pobre crescimento cerebral
• Retina faz parte do SNC e RP compartilha fatores de risco com essas condições

42. • Controle dos fatores de risco é muito provavelmente mais eficaz que o
tratamento tardio da neovascularização
• Atuação sobre a RP e sobre as comorbidades.
• Portanto, deve-se atentar para:
1. Controle da oferta de oxigênio,
2. Normalização dos níveis séricos de IGF-1,
3. Aporte nutricional adequado,
4. Prevenção de infecção e inflamação,
5. Redução da hiperglicemia e do uso de insulina,
6. Fornecimento adequado de omega-3.
Onde entra o neonatologista?

43. Referências
1. HELLSTRÖM, Ann; SMITH, Lois Eh; DAMMANN, Olaf. Retinopathy of prematurity. The Lancet, v. 382, n. 9902,
p.1445-1457, out. 2013. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60178-6.
2. SMITH, Lois E.; HARD, Anna-lena; HELLSTRÖM, Ann. The Biology of Retinopathy of Prematurity. Clinics In
Perinatology, v. 40, n. 2, p.201-214, jun. 2013. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.clp.2013.02.002.
3. ASANO, Matthew K.; DRAY, Philip B.. Retinopathy of prematurity. Disease-a-month, v. 60, n. 6, p.282-291, jun. 2014.
Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2014.03.009.
4. QUINN, Graham E.. Retinopathy of prematurity in Brazil: an emerging problem. J Pediatr (rio J), v. 83, n. 3, p.191-193,
1 jun. 2007. Jornal de Pediatria. http://dx.doi.org/10.2223/jped.1631.
5. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited. Arch Ophtalmol. 2005; 123: 991-999.
6. HU, Jennifer et al. Reactivation of Retinopathy of Prematurity After Bevacizumab Injection. Archives Of
Ophthalmology, v. 130, n. 8, p.1000-1006, 1 ago. 2012. American Medical Association (AMA).
http://dx.doi.org/10.1001/archophthalmol.2012.592.

44. Referências
7. HÅRD, Anna-lena; HELLSTRÖM, Ann. On safety, pharmacokinetics and dosage of bevacizumab in ROP treatment - a
review. Acta Paediatrica, [s.l.], v. 100, n. 12, p.1523-1527, 29 set. 2011. Wiley-Blackwell.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1651-2227.2011.02445.x.
8. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Effi cacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of
prematurity. N Engl J Med 2011; 364: 603–15.
9. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of
prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1110–18.
10. SBP e SBOP. Prevenção de Cegueira Infantil causada por Retinopatia da Prematuridade - Estratégia de Exame e
Critérios de Triagem.
11. The Royal College of Ophthalmologists. Retinopathy of Prematurity: Guidelines for Screening and Treatment. 1995.
12. American Academy of Ophthalmology. Tunica Vasculosa Lentis. Disponível em:
<http://www.aao.org/bcscsnippetdetail.aspx?id=8141b556-e95c-4fd3-bae8-4f5545eab2e9>. Acesso em 10/05/2016.

45. Obrigado!