Hemorragia Intraventricular Neonatal

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Aula de hemorragia intraventricular neonatal como parte do programa de residência médica da neurologia infantil e neonatologia da UFRN.

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Hemorragia Intraventricular Neonatal

  1. 1. Hemorragia intraventricular no neonato José Evaldo Leandro Júnior R3 de Neurologia Infantil Dra. Áurea Nogueira de Melo Orientadora
  2. 2. IInnttrroodduuççããoo • Hemorragia intraventricular (HIV) (também conhecido como hemorragia subependimária) é uma importante causa de lesão cerebral em recém-nascidos prematuros. O impacto negativo da HIV no desenvolvimento neurológico deve-se não só às consequências diretas da HIV, mas também devido às lesões associadas, tais como hidrocefalia pós-hemorrágica e leucomalácia periventricular.
  3. 3. OO qquuee éé aa mmaattrriizz ggeerrmmiinnaattiivvaa??
  4. 4. EEppiiddeemmiioollooggiiaa ee ffaattoorreess ddee rriissccoo • A incidência aumenta quanto menor for a idade gestacional e o peso ao nascer • Em prematuros extremos: o As taxas de HIV declinaram de 50-80% na década de 80 para a taxa atual de 10-15%1 o Continua a ser um problema significativo, a sobrevivência cada vez mais frequente de prematuros extremos resultou em um aumento significante do número de sobreviventes com esse tipo de lesão Quais são os maiores fatores de risco? 1. Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 5th Edition, WB Saunders, Philadelphia 2008. p 428
  5. 5. EEppiiddeemmiioollooggiiaa ee ffaattoorreess ddee rriissccoo 1.Prematuridade: • Ocorre mais frequentemente em recém-nascidos com <32 semanas ou <1500g • Incidência é de 26% para RN de peso 501-1500g2 • A maior prevalência é nos RN menos maduros • Mortalidade: ~15%2 (quanto mais severo, pior o prognóstico) 2. Temporalidade: • Virtualmente todas as HIV ocorrem em prematuros nos primeiros 5 dias de vida.2 • 50% no primeiro dia; 25% no segundo dia e 15% no terceiro dia2 • No final da primeira semana 90% das hemorragias podem ser detectadas3 1. Vermont Oxford Network. 2002. table 1.2 2. Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 5th Edition, WB Saunders, Philadelphia 2008. p 428 3. McCrea HJ and Ment LR. 2008. Clinical Perinatolgy (35(4): 777-vii
  6. 6. EEppiiddeemmiioollooggiiaa ee ffaattoorreess ddee rriissccoo • Fatores pré-natais: Corioamnionite materna (1,6), falta de corticoterapia pré-natal e asfixia pré-natal • Fatores neonatais e pós-natal: Prematuridade, alterações da coagulação, insuficiência respiratória, hipotensão, hipóxia e hipercapnia • Trabalho de parto e fatores: Tipo de parto, apresentação pélvica e asfixia intraparto
  7. 7. AApprreesseennttaaççããoo • Silenciosa em 50% dos casos. • Saltatória é a mais comum e evolui ao longo horas a vários dias. É caracterizada por achados inespecíficos , incluindo uma alteração do nível de consciência, hipotonia, diminuição dos movimentos espontâneos e estimulados e mudanças sutis na posição e movimentação dos olhos e movimento. A função respiratória, por vezes, é alterada.
  8. 8. AApprreesseennttaaççããoo • Catastrófica é a apresentação menos comum e evolui em minutos a horas. Os sinais incluem : o Estupor ou coma o Respirações irregulares, hipoventilação ou apnéia o Postura descerebrada o Crises epilépticas tônicas o Fraqueza flácida o Anormalidades dos nervos cranianos, incluindo olhos fixos à luz o Outras características incluem um abaulamento da fontanela anterior , hipotensão , bradicardia, um hematócrito cair , acidose metabólica, e secreção inadequada de hormônio antidiurético
  9. 9. CCoommoo oo ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddaa HHIIVV éé ffeeiittoo?? • USTF é o método de escolha • Mais da metade dos RN afetados podem ser assintomáticos • De acordo com a Academia Americana de Neurologia e o comitê de prática clínica da Academia Americana de Neurologia da Sociedade de Neurologia Infantil: o USTF de rotina deve ser realizado em todos os RN com <30 sem de IG o O screening deve ser ralizado por votla do 7-14º dia e repetido por entre 36-40 sem • TC ou RM não oferecem vantagem na detecção da HIV
  10. 10. GGrraaddaaççããoo O sistema de classificação ultra-sonográfico proposto por Burstein e Papile et.al é o mais utilizado: Grau I: Restrita a região da matriz subependimal/germinal que é visto na ranhura caudotalâmico - bom prognóstico global Grau II: Extensão em ventrículos de tamanho normal e tipicamente de enchimento inferiores a 50% do volume do ventrículo - bom prognóstico global Grau III: Sangue preenchendo e dilatando o sistema ventricular. > 50% ocupado por sangue. ~ 20% de mortalidade Grau IV: Grau III com hemorragia parenquimatosa Mortalidade de 90% deve-se notar que hoje se pensa que o sangramento grau IV não é simplesmente extensão da hemorragia da matriz germinativa no cérebro adjacente, mas sim representar seqüelas de infarto venoso.
  11. 11. GGrraadduuee aa hheemmoorrrraaggiiaa!!!! 1. Onde? 2. Que anatomia 3. Grau de hemorragia Matriz germinativa Extensão para o ventrículo lateral (sem dilatação) Anatomia normal Plexo coróide Hemorragia grau II Extensão para o ventriculo lateral sem dilatação Image from www.pediatriceducation.org
  12. 12. PPrreevveennççããoo –– pprréé--nnaattaall • Corticóide antenatal • Clampeamento tardio do cordão 30-60 segundos – reduz 50%, < 32 sem. • Transporte materno ao centro de referência • Parto vaginal x parto cesárea
  13. 13. PPrreevveennççããoo ppóóss--nnaattaall • Estabilização respiratória • Estabilização pressórica – evitar bólus • Tratar alterações metabólicas-eletrolíticas • Evitar transfusão • Corrigir as anormalidades de coagulação o Plasma fresco congelado reduziu o risco de HIV em neonatos testados com 2 horas de vida para coagulopatia o Fator VII recominante ativado – falta evidência para eficácia e segurança • Considerar tratar PCA assintomático Dani C, Poggi C, Ceciarini F, et al. Coagulopathy screening and early plasma treatment for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Transfusion 2009; 49:2637.
  14. 14. PPrreevveennççããoo –– iinntteerrvveennççããoo mmeeddiiccaammeennttoossaa • Indometacina – Parece haver benefícios como profilático a curto prazo, mas sem benefícios a longo prazo • Vitamina E – Efeitos antioxidantes benéficos, mas aumenta o risco de sepse. Não é recomendado seu uso rotineiro. 1. Mirza H, Oh W, Laptook A, et al. Indomethacin prophylaxis to prevent intraventricular hemorrhage: association between incidence and timing of drug administration. J Pediatr 2013; 163:706. 2. Luque MJ, Tapia JL, Villarroel L, et al. A risk prediction model for severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants and the effect of prophylactic indomethacin. J Perinatol 2014; 34:43. 3. Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Vitamin E supplementation for prevention of morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003665.
  15. 15. PPrreevveennççããoo –– iinntteerrvveennççããoo mmeeddiiccaammeennttoossaa • Fenobarbital – O uso pré-natal em gestantes em trabalho de parto não reduziu o risco de HIV comparado com placebo. A administração pós-natal também não diminuiu o risco ou as complicações e foi associado a um maior tempo de VM. • Vitamina K – Numa revisão sistemática de 5 estudos falhou ao prevenir a HIV • Ibuprofeno e sulfato de magnésio Shankaran S, Papile LA, Wright LL, et al. The effect of antenatal phenobarbital therapy on neonatal intracranial hemorrhage in preterm infants. N Engl J Med 1997; 337:466. Smit E, Odd D, Whitelaw A. Postnatal phenobarbital for the prevention of intraventricular haemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD001691. Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD000229.
  16. 16. SSeeqquueellaa ddee HHIIVV 1. Hidrocefalia pós-hemorrágica o Normalmente apresenta-se com um rápido aumento no perímetro cefálico o Os sinais e sintomas podem não ser evidentes durante várias semanas devido à complacência do cérebro neonatal o Acredita-se que ocorre devido a reabsorção prejudicada do LCR após a inflamação relacionada com sangue no ventrículo o Não há intervenções eficazes comprovados descritas até o momento McCrea and Ment Page 14 NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Manuscript Ultra-Figure 1. Serial cranial ultrasounds and MRI studies from a preterm male infant born at 24 weeks of sons cranianos série e exames de ressonância magnética de um prematuro com 24 sem de gestação. O diagnóstico inicial de HIV Grau 3 aos 3 DDV (painel A) foi seguido pelo envolvimento hemorrágico do parênquima, ou de HIV Grau 4, no 4º dia pós-natal (seta, painel B). A USTF realizada no 10º por causa do aumento da circunferência da cabeça occipitofrontal e fontanela revelaou ventriculomegalia bilateral, sangue intraventricular residual e desenvolvimento de porencefalias (seta, painel C). RM aos 2 meses demonstrou ventriculomegalia (painel D). Por causa do aumento excessivo da circunferência da cabeça e aumento da espasticidade, o paciente foi submetido à terceira ventriculostomia aos 6 meses de idade (painel E). McCrea HJ and Ment LR. 2008. Clinical Perinatolgy (35(4): 777-vii
  17. 17. HHiiddrroocceeffaalliiaa ppóóss--hheemmoorrrráággiiccaa MMaanneejjoo • USTF semanal • PC diário • Avaliação de sinais de HIC (fontanela) • Em pacientes com aumento rápido do PC ou em alguns pacientes com progressão lenta as indicações de intervenção a seguir:
  18. 18. Soul JS. Intracranial hemorrhage and periventricular leukomalacia. In: Manual of Neonatal Care, 6th ed, Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008.
  19. 19. SSeeqquueellaa ddee HHIIVV 2. Leucomalácia Periventricular (LPV) o Clássica anormalidade da substância branca seguinte a HIV o Atribuído a reduções profundas e duradouras na LCR o LPV pode progredir para porencepholy (grego para "buraco no cérebro") o Dependendo da gravidade, pode levar a dysplagia espástica, defeitos visuais, ou comprometimento cognitivo McCrea and Ment Page 15 Figure 2. Serial cranial ultrasounds of a 30 week preterm male with Grade 3 IVH and hemorrhagic PVL at age 10 days (panel A). Repeat ultrasound 3 weeks later demonstrated unilateral ventriculomegaly and periventricular cystic cavities consistent with PVL (panel B). USTF seriadosde prematuro com 30 sem e HIV grau 3 e hemorragia parenquimatosa na idade de 10 dias (painel A). Repetido o US 3 semanas após demonstrou ventriculomegalia unilateral e cavidades císticas periventriculares consistente com LPV (painel B). McCrea HJ and Ment LR. 2008. Clinical Perinatolgy (35(4): 777-vii
  20. 20. SSeeqquueellaa ddee HHIIVV 3.Epilepsia 4.Encefalopatia crônica não-progressiva 5.Retardo mental Risco para déficit neurológico: Grau I:5-9% Grau II: 11-15% Grau III: 30-40% Grau IV: 50-70%
  21. 21. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess • Apesar de hemorragia intraventricular (HIV) ser uma importante causa de lesão cerebral em recém-nascidos prematuros, atualmente não há nenhuma terapia específica para limitar a extensão do HIV após ele ter ocorrido ou para evitar a complicação de hidrocefalia pós-hemorrágica (HPH). A gestão é focada na prevenção de HIV .
  22. 22. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess • Porque HIV é mais comum em recém-nascidos prematuros, a estratégia mais eficaz para prevenir é reduzir a incidência de parto prematuro. • Quando o parto prematuro não pode ser evitado , as seguintes intervenções são utilizados para reduzir o risco de hemorragia intraventricular:
  23. 23. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess 1) Em mães que estão em risco de parto prematuro , recomendamos a administração de corticosteróides pré-natais (Grau 1B). 2) Durante o parto de recém-nascidos prematuros , recomendamos atraso no clampeamento do cordão umbilical (Grau 1B). 3) Recomendamos transferência das mães em trabalho de parto prematuro para um centro perinatal com experiência em partos de alto risco e cuidados de recém-nascidos prematuros (Grau 1B). 4) Sugerimos não realizar punções lombares de início, em um esforço para evitar a PHH porque os estudos não demonstram qualquer benefício em comparação com cuidados de suporte (Grau 2B).
  24. 24. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess 5) Cuidados gerais de prevenção neonatal para bebês prematuros, com base no entendimento da patogênese e fatores de risco para o HIV , inclui provas de diligência e adequadas para evitar instabilidade hemodinâmica e distúrbios metabólicos, proporcionar a perfusão cerebral adequada e oxigenação e corrigir as alterações da coagulação. 6) Recomendamos não administrar os seguintes medicamentos que não aparecem benéfico na prevenção de HIV , ou ter efeitos adversos inaceitáveis : fenobarbital pré-natal, vitamina K pré-natal, administração pós-natal de indometacina , ibuprofeno, fenobarbital e vitamina E (Grau 1B).
  25. 25. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess 7) Em recém-nascidos com HIV, o manejo é focado em reduzir ainda mais a lesão cerebral através da preservação da perfusão e oxigenação cerebral, mantendo a perfusão arterial, oxigenação e ventilação adequadas, e fornecendo apropriados fluidos, eletrólitos e suporte nutricional. Além disso, as crises devem ser tratadas em tempo hábil para evitar hipóxia ou hipotensão. A vigilância contínua, que inclui medição diária do PC, imagiologia cerebral semanal e monitoramento de sinais de aumento da pressão intracraniana (PIC) são utilizados para a detecção precoce de PHH.
  26. 26. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess 8) As complicações da HIV incluem HPH , infarto hemorrágico periventricular e leucomalácia periventricular . HPH, a complicação mais comum , ocorre em aproximadamente 25 por cento das crianças com HIV. A incidência de HPH aumenta com a gravidade da hemorragia intraventricular. Em 60% dos recém-nascidos com HPH, é necessária a intervenção para evitar o aumento da dilatação ventricular e aumento da pressão intracraniana .
  27. 27. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess 9) Crianças com rápida progressão da hidrocefalia ou com sinais de aumento da pressão intracraniana exigem intervenção neurocirúrgica. Nestes pacientes com HPH , não recomendamos o tratamento com acetazolamida ou furosemida, uma vez que estudos documentam não haver melhoria no prognóstico e, em alguns casos, o agravamento do desfecho (Grau 1B) 10) Aumento da gravidade da hemorragia intraventricular está associada ao aumento da mortalidade e morbidade. A mortalidade é de cerca de 20 por cento em lactentes com HIV grave (grau III e IV ), e até 75 por cento dos sobreviventes desenvolvem PHH (grau 1B)

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