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Estudo Multicêntrico:
Treino Parental com Vídeo Modelação
Para a Aquisição de Habilidades Sociais
em Crianças com Autismo
...
Leo KANNER SYNDROME (1944)
- John Hopkins University -
 Uma profunda falta de afeto ou contato emocional
com os outros
 ...
 A prevalência na população mundial é cerca de 1% .
Os Transtornos do Espectro do Autismo afetam mais
indivíduos do sexo ...
 A última revisão do DSM-DSM-5, publicado em maio,
de 2013, adotou o Espectro do Autismo como termo
guarda-chuva do Trans...
The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone.
Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-...
Comorbidades
 Deficiência Intelectual: ~45%
 TDAH: 28-44%
 Transtornos de Tiques: 14-38%
 Epilepsia: 8-30%
 Alteraçõe...
 A genética tem um papel fundamental na etiologia
do autismo, em conjunto com fatores ambientais
precoces no desenvolvime...
Paciente/
Família
Fonoaudiólogo
Professores/
educadores
Médico
Terapia
Ocupacional
ATFisioterapeuta
Neuropsicólogo
Psicope...
Tratamento em Autismo
 Intervenções comportamentais precoces e abrangentes
direcionadas podem melhorar a comunicação soci...
 Criar programas para desenvolver habilidades em
diferentes áreas: comunicação, habilidades sociais,
autocuidado, brincar...
 Ensina habilidades por meio de pequenos passos
que sejam manejáveis para a pessoa e
apresentados da forma mais simples p...
Estudos de revisão sistemática de
intervenção precoce mostrou que a
intervenção ABA apresenta ganhos
significativos nas á...
 Essa técnica educacional utiliza gravações de
cenas envolvendo comportamentos alvo para
os cuidadores observarem e apren...
 Ensinar diretamente os pais de crianças
com TEA a treinar, com seus filhos, o
comportamento de atenção
compartilhada e c...
 Cada etapa do treino dos pais se dará através da vídeo
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 O objetivo é que eles sejam capazes de estimular seu...
 Será ensinado à criança manter o contato
visual, com um adulto, por 5 (cinco) segundos,
de forma independente, já que o ...
 Testar a efetividade de um modelo de
treino de pais por vídeo modelação para
melhora de contato visual e atenção
compart...
 Desenvolver material audiovisual e manual de
aplicação a fim de permitir o treinamento de
profissionais e familiares em ...
 Ambulatório de Cognição Social / Unidade de Psiquiatria da
Infância e Adolescência UPIA / Universidade Federal de São
Pa...
 Diagnóstico de TEA confirmado através de avaliação
psiquiátrica (DSM V) e ADI.
 Idade entre 3 e 8 anos
 QI igual ou me...
 Criança com QI < 50
 Crianças que estejam recebendo o mesmo
tipo de intervenção em outro serviço
 Cuidador/aplicador c...
FASES
1. Seleção de amostra e treinamento da equipe
2. Avaliação inicial dos participantes : 4 semanas
mutirões –UNIFESP
3...
 Duas horas, semanal, cada centro
 Duas terapeutas e 1 supervisora
 Responsável principal do centro
 24 semanas, nesse...
 Os encontros semanais com os pais (somente) servem
como controle para verificarmos os registros da
semana / ensino da et...
 Casos: semanal nos três centros com filmagem
inicial, na 8ª semana, 16ª semana, 24ª semana,
32ª semana
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 Mutirões iniciais: Os pacientes foram submetidos a
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diagnóstica semi-estruturada constituída de 93 questões,
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 Escala Vineland de Comportamento Adaptativo visa investigar
o conjunto de habilidades sociais, práticas e conceituais
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 OERA (Observação Estruturada para Rastreamento de
Autismo): Vídeos com roteiro de instruções para guiar o
aplicador na a...
 Contato visual
 Iniciação da Atenção Compartilhada
 Resposta a Atenção Compartilhada
 Comportamentos disruptivos
 Av...
Aparelho de eye-tracking Tobii Tx 120: as
crianças serão submetidas a paradigmas
(filmes, desenhos) para avaliar de forma...
 Melhora significativa do contato visual e atenção compartilhada no
grupo intervenção, medidos através de eye-tracking, O...
 As abordagens comportamentais são as que apresentam
maior número de evidências para o tratamento de
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Equipe
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Jair de Jesus Mari
Daniela Bordini
Cristiane Silvestre de Paula
Sheila Caetano
Helena Brentani
Décio...
Autismo na vida adulta -
Ciência, Sociedade e Realidade
FECOMÉRCIO - SP
16; 17 e 18 de abril de 2015
São Paulo School of Advanced Science
For Prevention Of Mental Disorders
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 Contato visual: Definido pela manutenção de contato
ocular com outra pessoa por um período de tempo
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 Contato visual
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 O estudo de marcadores plasmáticos inflamatórios,
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Comorbidades
 Transtornos de Ansiedade: 42-56%
 Depressão: 12-70%
 TOC: 7-24%
 Transtornos Psicóticos : 12-17%
Asperger Syndrome
 Descrita pela primeira vez por Hans Asperger de Viena, em 1944,
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 Para extração de DNA as amostras serão centrifugadas para
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 Pessoas com Síndrome de Asperger podem ter um talento
excepcional.
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Histórico
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Jair de Jesus Mari - 30mai14 1º Congresso A&R SUS
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  1. 1. 1
  2. 2. Estudo Multicêntrico: Treino Parental com Vídeo Modelação Para a Aquisição de Habilidades Sociais em Crianças com Autismo EDITAL FAPESP - Fundação Maria Cecília Souto Vidigal
  3. 3. Leo KANNER SYNDROME (1944) - John Hopkins University -  Uma profunda falta de afeto ou contato emocional com os outros  Um desejo intenso de mesmice nas rotinas  Mudez ou anormalidade de expressão  Fascínio pela manipulação de objetos  Altos níveis de habilidades viso-espacial, mas dificuldades de aprendizagem em outras áreas  Aparência atraente, alerta e inteligente.
  4. 4.  A prevalência na população mundial é cerca de 1% . Os Transtornos do Espectro do Autismo afetam mais indivíduos do sexo masculino, e comorbidades são comuns (> 70% tem outros transtornos associados).  O autismo é um conjunto de condições do neuro desenvolvimento muito heterogêneas, caracteriza-se por início precoce, dificuldades na comunicação social e comportamentos e interesses repetitivos e restritos. Histórico
  5. 5.  A última revisão do DSM-DSM-5, publicado em maio, de 2013, adotou o Espectro do Autismo como termo guarda-chuva do Transtorno sem definição de subtipos, e reorganizou a tríade em uma díade:  Dificuldades na Comunicação Social;  Comportamento restritivo e repetitivo de interesses ou atividades. A Mudança Transtorno do Espectro do Autismo
  6. 6. The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-5. Toward Precision Medicine: Hypothesized Serious Mental Illness Spectrum
  7. 7. Comorbidades  Deficiência Intelectual: ~45%  TDAH: 28-44%  Transtornos de Tiques: 14-38%  Epilepsia: 8-30%  Alterações Imunológicas : ≤ 38%  Síndromes Genéticas: ~5%
  8. 8.  A genética tem um papel fundamental na etiologia do autismo, em conjunto com fatores ambientais precoces no desenvolvimento.  Mutações raras de alto efeito e variantes comuns de baixo efeito contribuem para o risco. Estudo Genético e de Marcadores Biológicos
  9. 9. Paciente/ Família Fonoaudiólogo Professores/ educadores Médico Terapia Ocupacional ATFisioterapeuta Neuropsicólogo Psicopedagogo Psicólogo Tratamento Multiprofissional
  10. 10. Tratamento em Autismo  Intervenções comportamentais precoces e abrangentes direcionadas podem melhorar a comunicação social e autonomia e reduzir sintomas disruptivos como auto e hetero- agressividade.  As medicações podem reduzir os sintomas de algumas comorbidades como hiperatividade, insônia, mas não melhoram sintomas centrais do autismo.  A criação de um ambiente de apoio que aceite e respeite que o indivíduo é diferente é crucial para um bom prognóstico.
  11. 11.  Criar programas para desenvolver habilidades em diferentes áreas: comunicação, habilidades sociais, autocuidado, brincar.  Criar oportunidades para que a criança pratique, tanto de forma planejada, quanto natural, uma estimulação intensiva, diária, nos diversos ambientes, com uma freqüência média de 20 a 40 horas por semana. Análise Aplicada do Comportamento (ABA)
  12. 12.  Ensina habilidades por meio de pequenos passos que sejam manejáveis para a pessoa e apresentados da forma mais simples para a mais complexa e garante que o ensino ocorra em diferentes situações e lugares para que ele se torne divertido e se generalize nos diferentes ambientes da pessoa. Análise Aplicada do Comportamento (ABA)
  13. 13. Estudos de revisão sistemática de intervenção precoce mostrou que a intervenção ABA apresenta ganhos significativos nas áreas de funcionamento intelectual, desenvolvimento da linguagem, aquisição de habilidades de vida diária e funcionamento social. Análise Aplicada do Comportamento (ABA) PIRES, I. H. Eficácia da early intensive behavioral intervention para crianças com transtornos do espectro autista: uma revisão sistemática. 2011. 212f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento) – Universidade Presbiteriana Mackenzie, 2011 BELLINI, S.; AKULLIAN, J. A Meta-Analysis of Video Modeling and Video Self-Modeling Interventions for Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorders.Exceptional Children, United States, v. 73, n. 3, p. 264-287, 2007. BIBBY, P. et al. Progress and outcomes for children with autism receiving parent-managed intensive interventions. Research in Developmental Disabilities, United States, v. 23, n.1, p. 81-104, 2002.
  14. 14.  Essa técnica educacional utiliza gravações de cenas envolvendo comportamentos alvo para os cuidadores observarem e aprenderem a estimular e lidar com as possíveis dificuldades no convívio diário, como alternativa à terapia presencial. Vídeo Modelação
  15. 15.  Ensinar diretamente os pais de crianças com TEA a treinar, com seus filhos, o comportamento de atenção compartilhada e contato visual, um repertório que é pré-requisito social fundamental e, via de regra, deficitário no desenvolvimento destas crianças. Vídeo Modelação
  16. 16.  Cada etapa do treino dos pais se dará através da vídeo modelação.  O objetivo é que eles sejam capazes de estimular seus filhos favorecendo os comportamentos de olhar e atentar compartilhando eventos.  Cada sessão semanal com o familiar terá dois momentos: assistir as etapas do treino pelo vídeo e depois checar os registros que os cuidadores fizeram em casa.  Entre o intervalo de uma semana para outra o familiar deverá praticar as instruções fornecidas em seu ambiente doméstico com sua criança. Treino dos Pais
  17. 17.  Será ensinado à criança manter o contato visual, com um adulto, por 5 (cinco) segundos, de forma independente, já que o mesmo é um pré-requisito para o comportamento de atenção compartilhada. Comportamento de olhar para o outro
  18. 18.  Testar a efetividade de um modelo de treino de pais por vídeo modelação para melhora de contato visual e atenção compartilhada em crianças com TEA. Objetivo Primário
  19. 19.  Desenvolver material audiovisual e manual de aplicação a fim de permitir o treinamento de profissionais e familiares em vídeo-modelação.  Avaliar impacto da melhora dos comportamentos- alvos selecionados na sobrecarga familiar e qualidade de vida das famílias.  Investigar marcadores biológicos de resposta a intervenção (genética, eye tracking). Objetivos Secundários
  20. 20.  Ambulatório de Cognição Social / Unidade de Psiquiatria da Infância e Adolescência UPIA / Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP  Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento – Universidade Presbiteriana Mackenzie  PROTEA: Programa dos transtornos do espectro autista – Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria (FMUSP) Recrutamento de Casos (30 Casos e 30 Controles)
  21. 21.  Diagnóstico de TEA confirmado através de avaliação psiquiátrica (DSM V) e ADI.  Idade entre 3 e 8 anos  QI igual ou menor que 70 avaliados através de escala padronizada ( SON)  Principal cuidador deverá ter pelo menos ensino fundamental completo Critérios de Inclusão
  22. 22.  Criança com QI < 50  Crianças que estejam recebendo o mesmo tipo de intervenção em outro serviço  Cuidador/aplicador com diagnostico de TEA Critérios de Exclusão
  23. 23. FASES 1. Seleção de amostra e treinamento da equipe 2. Avaliação inicial dos participantes : 4 semanas mutirões –UNIFESP 3. Treino dos pais: 24 semanas (atualmente na sexta semana ) 4. Reavaliação final da amostra no final na 32º semana : 4 semanas mutirões - UNIFESP
  24. 24.  Duas horas, semanal, cada centro  Duas terapeutas e 1 supervisora  Responsável principal do centro  24 semanas, nesse período haverá 3 registros filmados dos comportamentos-alvos crianças/pais – crianças/terapeutas Treino por Vídeo-Modelação TODO o ensino será realizado por vídeo modelação
  25. 25.  Os encontros semanais com os pais (somente) servem como controle para verificarmos os registros da semana / ensino da etapa correspondente ao período  FOCO: ● Contato Visual e Atenção Compartilhada (base sociabilidade) ● Vídeos preparatórios ( como montar o ambiente de ensino) ● Hierarquia de dicas e ajudas possíveis durante o processo ● Procedimentos de correção (manejo de comportamentos disruptivos) Treino por Vídeo-Modelação
  26. 26.  Casos: semanal nos três centros com filmagem inicial, na 8ª semana, 16ª semana, 24ª semana, 32ª semana  Controles: inicial e 32ª semana, seguimento telefônico  Todos ganharão os vídeos de todas as aulas no final do mutirão de reavaliação Seguimento Casos x Controles
  27. 27.  Mutirões iniciais: Os pacientes foram submetidos a um protocolo clínico contemplando dados de identificação e sócio-demográficos da família; história pré e pós-natal; história do crescimento e desenvolvimento; história genealógica; avaliação morfológica. Avaliação Clinica
  28. 28.  ADI-R (Autism Diagnostic Interview Revised): entrevista diagnóstica semi-estruturada constituída de 93 questões, das quais 34 são utilizadas para pontuação. Os itens desta escala são estruturados de acordo com os critérios estabelecidos pelo DSM-IV-TR e CID-10.  ABC (Autism Behavior Checklist)- questionário constituído por 57 itens, agrupados em 5 áreas de sintomas: sensorial, relacionamentos, uso do corpo e de objetos, linguagem, e habilidades sociais e de auto-ajuda. Foi elaborado para avaliação de comportamentos autistas em população com deficiência intelectual, ajuda diagnóstico diferencial de autismo. Pode ser usado para quantificar sintomatologia nos indivíduos com TEA. Instrumentos
  29. 29.  Escala Vineland de Comportamento Adaptativo visa investigar o conjunto de habilidades sociais, práticas e conceituais adquiridas pela criança ou adolescente para responder às exigências do dia-a-dia (SPARROW; BALLA; CICCHETTI, 1984).  O CBCL é um questionário que avalia habilidades sociais e problemas de comportamento, utilizando informações que são dadas pelos pais (ACHENBACH; RESCORLA, 2001).  O SON uma bateria que consiste em seis subtestes (Analogias, Situações, Histórias, Mosaicos e Padrões), para avaliar habilidades cognitivas que não exigem o uso da fala e da linguagem escrita (JESUS, 2009). Instrumentos aplicados
  30. 30.  OERA (Observação Estruturada para Rastreamento de Autismo): Vídeos com roteiro de instruções para guiar o aplicador na avaliação detalhada do contato visual, atenção compartilhada e outros sinais de comportamento social.  The Zarit Burden Interview que tem como objetivo identificar os fatores que levam à exaustão do cuidador para, posteriormente, se poder proporcionar respostas adequadas às suas necessidades.  Hamilton Ansiedade e Depressão: Escala utilizada para avaliação de níveis de gravidade do estado depressivo e ansioso dos cuidadores. Instrumentos
  31. 31.  Contato visual  Iniciação da Atenção Compartilhada  Resposta a Atenção Compartilhada  Comportamentos disruptivos  Avaliação dos cuidadores  Registro Comportamentos Selecionados
  32. 32. Aparelho de eye-tracking Tobii Tx 120: as crianças serão submetidas a paradigmas (filmes, desenhos) para avaliar de forma mais objetiva o padrão de rastreamento ocular antes e depois do treino do contato ocular que será realizado pelos pais. Avaliação do Padrão de Olhar
  33. 33.  Melhora significativa do contato visual e atenção compartilhada no grupo intervenção, medidos através de eye-tracking, OERA e registros/filmes  Melhora significativa na sintomatologia medida pelos instrumentos de avaliação (sobrecarga familiar, sintomas depressivos)  Melhora na qualidade de vida de familiares que cuidam de crianças com TEA Resultados Esperados  Criar uma plataforma que facilitará o desenvolvimento de estudos futuros e fortalecimento do grupo das 3 instituições no âmbito internacional
  34. 34.  As abordagens comportamentais são as que apresentam maior número de evidências para o tratamento de indivíduos dos Transtornos do Espectro Autista.  Existe uma carência de profissionais treinados nessa abordagem no Brasil, ainda mais pronunciada se considerarmos a rede pública de saúde.  O desenvolvimento de material em vídeo facilitará o treinamento de um maior número de profissionais, com baixo custo, e acesso em outras regiões mais distantes. Resultados Esperados
  35. 35. Equipe COMITÊ GESTOR: Jair de Jesus Mari Daniela Bordini Cristiane Silvestre de Paula Sheila Caetano Helena Brentani Décio Brunoni Leila Bagaiolo Carolina Martone Tatiane Ribeiro Joana Portolese Flavia Sato Mayra Seraceni Vanessa Strauss Beatriz Lobo Ana Claudia Moya Gracciele Rodrigues Miriam Revers Henrique Akiba Eloi Dantino
  36. 36. Autismo na vida adulta - Ciência, Sociedade e Realidade FECOMÉRCIO - SP 16; 17 e 18 de abril de 2015
  37. 37. São Paulo School of Advanced Science For Prevention Of Mental Disorders At a closer look nobody is normal. There is no health without mental health. jamari17@gmail.com www.saudedamente.com.br www.globalmentalhealth.org www.ymind.com.br Welcome to São Paulo!!!!!!
  38. 38.  Contato visual: Definido pela manutenção de contato ocular com outra pessoa por um período de tempo superior a um segundo.  Iniciar atenção compartilhada: Definido quando a criança for a responsável por iniciar a emissão do comportamento que envolve a tríade olhar para o acompanhante, objeto e acompanhante novamente em um sequencia temporal e continua. Comportamento Familiar
  39. 39.  Contato visual  Iniciar atenção compartilhada  Resposta de atenção compartilhada  Comportamentos Destrutivos Comportamentos-Alvos da Criança
  40. 40.  O estudo de marcadores plasmáticos inflamatórios, tamanho dos telômeros assim como o estudo do metiloma completo são ferramentas que certamente vão ajudar a compreensão de mecanismos de resiliência assim como para a busca de marcadores biológicos de risco, prognóstico e resposta a tratamentos.  Pretende-se avaliar marcadores plasmáticos inflamatórios e tamanho dos telômeros nas crianças e pais que serão expostos a intervenção parental antes do início da mesma, assim como padrão de metilação global nas 60 crianças antes e depois da intervenção. Estudo Genético e de Marcadores Biológicos
  41. 41. Comorbidades  Transtornos de Ansiedade: 42-56%  Depressão: 12-70%  TOC: 7-24%  Transtornos Psicóticos : 12-17%
  42. 42. Asperger Syndrome  Descrita pela primeira vez por Hans Asperger de Viena, em 1944, a condição não foi descrita no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) até 1994.  As semelhanças da Síndrome de Asperger com Autismo ocorre no prejuízo grave e persistente da interação social e padrões restritos e repetitivos de comportamento e interesses.  Mas as pessoas com Síndrome de Asperger não têm os atrasos significativos na linguagem, cognição, nas habilidades de auto- cuidados, ou no comportamento adaptativo que são típicos de autismo; eles são muitas vezes fisicamente desajeitados, mais claramente do que as crianças com autismo clássico.
  43. 43.  Para extração de DNA as amostras serão centrifugadas para obtenção da fração celular. O DNA será obtido através do kit de extração QIAamp DNA BloodMidi Kit (QIAGEN).  A metilação do genoma inteiro será obtida através do kit HumanMethylation450 DNA AnalysisBeadChip Kit (Illumina), após tratamento das amostras de DNA com bissulfito utilizando o EZ DNA Methylation-Gold Kit (Zymo).  Serão avaliadas as interleucinas IL1, IL6, TNF alpha e neurotrofina BDNF através do método Luminex.  O Tamanho dos telomeros será avaliado pela técnica de real time PCR descrita em Drury et al., 2012. Estudo Genético e de Marcadores Biológicos
  44. 44.  Pessoas com Síndrome de Asperger podem ter um talento excepcional.  Conjectura-se que várias pessoas de gênio notável podem ter tido essa síndrome - incluindo Albert Einstein, Vladimir Nabokov, Ludwig Wittgenstein, Bela Bartok e Andy Warhol. Síndrome de Asperger
  45. 45. Histórico  Autismo era considerado uma forma primitiva de esquizofrenia infantil, mas essa ideia foi abandonada já em 1979.  Há evidências emergentes da importância de fatores genéticos e fatores de risco ambientais como baixo peso ao nascer e prematuridade  A prevalência atual de TEA na população em geral das crianças em idade escolar tem sido encontrado na faixa de 1%.

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