Dengue gravidez

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Dengue gravidez

  1. 1. OBSTETRÍCIADENGUE NA GRAVIDEZRotinas Assistenciais da Maternidade-Escolada Universidade Federal do Rio de JaneiroÉ doença febril aguda, de etiologia viral, de disseminação urbana, transmitida pela picada da fêmea domosquito Aedes aegypti.A gestação é considerada condição clínica especial e, portanto, classificada como grupo B peloMinistério da Saúde (acompanhamento em leito de Maternidade ou Unidade de Saúde)PERÍODO DE INCUBAÇÃO No homem: 3 a 15 dias. No mosquito: 8 a 12 dias.PERÍODO DE TRANSMISSÃO No homem,1 dia antes da febre e até 6 dias após.TIPOS DE VÍRUS Arbovirus com quatro 4 subtipos de vírus conhecidos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 E DEN-4. Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais. Cada sorotipo confere imunidadepermanente e específica contra o mesmo sorotipo, como também imunidade cruzada a curto prazocontra os outros 3, que pode durar vários meses.CASO SUSPEITO Febre com duração máxima de 7 dias, associada, a pelo menos, dois dos seguintes sintomas:cefaléia, dor retrorbitária, exantema, prostração, mialgia, artralgia, náuseas e vômitos. Deve-se pesquisar data de início dos sintomas e história epidemiológica compatível. A gestante deve aguardar o resultado dos exames laboratoriais obrigatórios na maternidade ouunidade de saúde. Exames obrigatórios:o Hemograma com plaquetaso RX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax para avaliar derrame pleural. Confirmado o diagnóstico, a gestante é classificada inicialmente no grupo B, sendo indicados examesespecíficos:o PCR até o 5º dia do início dos sintomas.o Sorologia a partir do 7º dia da doença ou a partir do 1º dia sem febre.o NS1 e PCR enquanto houver febre.FASES DA DENGUE 1ª fase – fase febril 2ª fase – vai do 3º ao 6º dia de evolução. Há redução da temperatura. 3ª fase – convalescência – paciente sem febre, prostrado podendo ocorrer aumento dastransaminases. Esta fase pode durar até 3 semanas.
  2. 2. SINAIS DE ALERTA Dor abdominal intensa e contínua, ou dor à palpação abdominal Vômito persistente Hipotensão postural e/ou lipotímia Sonolência, agitação ou irritabilidade Hepatomegalia (> 2 cm) ou fígado doloroso à palpação Sangramento de mucosa Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena e/ou sangramento vaginal) Oligúria (anúria nas últimas 6 h) Aumento repentino do hematócrito Queda abrupta das plaquetasSINAIS DE DENGUE GRAVE: Síndrome de vazamento capilar com choque ou desconforto respiratório Sangramento grave Disfunção orgânica graveSINAIS DE CHOQUE: Hipotensão postural ou hipotensão arterial PA convergente (PA diferencial < 20 mmHg) Extrremidades frias, pulso rápido e fino, enchimento capilar lento > 2 s.DIAGNÓSTICO E CONDUTA Ver fluxogramas B, C e D
  3. 3. Figura 1- Conduta da gestante - Fluxograma Grupo BCONDUTA PARA GESTANTE NA SUSPEITA DE DENGUETem sinal de alerta / dengue grave / choque?NÃOSIMVer GRUPO C ou DAcompanhamento em leito de maternidade ou Unidade de SaúdeExames complementares:Exames laboratoriais específicos*Hemograma com plaquetasRX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax para avaliar derrame pleural.Avaliação clínica e obstétricaUSG obstétrica a critério médicoGRUPO BMonitorar os sinais de alertaHidratação oral de acordo com as necessidades (sede / diurese mantida nas últimas 6 h)Ht > 40% ou Ht com aumento de 10% ou derrame pleural ou comorbidades ousinais de alerta / dengue grave ou risco socialNÃO SIMReavaliação clínica e laboratorial diária ouimediata na presença de sinais de alertaAcompanhamento da gestante até 48 h apóso desaparecimento da febreInternaçãohospitalar*Exames laboratoriais específicos- PCR até o 5º dia do início dos sintomas.- Sorologia a partir do 7º dia da doença oua partir do 1º dia sem febre.- NS1 e PCR enquanto houver febreVer GRUPO C ou D
  4. 4. CONDUTA PARA GESTANTE NA SUSPEITA DE DENGUETem sinal de alerta / dengue grave / choque?SIMInternação hospitalarPesquisar sinais de hipovolemiaNa presença de:- Sangramento, lipotímia, vômitos e redução da diureseObservar:- Elevação do hematócrito, taquicardia e PA convergenteGRUPO CNÃO SIMDor abdominal intensaDerrame pleuralAsciteHepatomegalia dolorosaAcompanhamento em leito de internação por pelo menos 48 hExames complementares:Exames laboratoriais específicos*Hemograma com plaquetasRX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax paraavaliar derrame pleural.USG abdominal – avaliar hepatomegalia e asciteTGO / TGP / BilirrubinasProteínas totais e fraçõesAvaliação clínica e obstétricaUSG obstétrica / DopplerHidratação oral de acordo com as necessidades(sede / diurese mantida nas últimas 6 h)Sinais vitais de 2/2 hDiurese / pesoAvaliar sinais de hipovolemiaMelhora clínica e labotarorial, sinais vitais e PAestáveis, diurese normal e queda do hematócrito.NÃOSIMCritério de alta: estabilização hemodinâmica eausência de febre durante 48 h; melhora visíveldo quadro clínico; Ht normal e estável por 24 h;plaquetas em elevação e > 50.000 mm3; ausênciade sintomas respiratóriosRetorno conforme o grupo BExames complementares:Exames laboratoriais específicos*Hemograma com plaquetasRX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax paraavaliar derrame pleural.USG abdominal – avaliar hepatomegalia e asciteTGO / TGP / BilirrubinasProteínas totais e fraçõesGlicose, uréia e creatininaGasometria venosa ou artéria e lactatoAvaliação clínica e obstétricaUSG obstétrica / DopplerHidratação imediata1ª etapa: solução salina – 5 a 7 ml / Kg / hRevisão cínica e laboratorial em 2 h.Melhora clínica após a 1ª etapa de hidratação?NÃOSIM2ª etapa: solução salina2 a 5 ml / kg / h em 2 h2ª etapa: solução salina5 a 7 ml / kg / h em 2 hMelhora clínica e laboratorialHematócrito mantido ou normalizadoSIM3ª etapa: solução salina 25ml / kg / h em 8 a 12 h3ª etapa: solução salina 5 a10 ml / kg / h em 1 a 2 hRevisão clínica e laboratorialEstabilidade clínica Melhora clínica eEstabilidade clínica elaboratorialSIM NÃOHidratação IV de acordocom a necessidade clínicapor 24 a 48 hGRUPO DNÃOFigura 2- Conduta da gestante - Fluxograma Grupo C
  5. 5. CONDUTA PARA GESTANTE NA SUSPEITA DE DENGUETem sinal de alerta / dengue grave / choque?SIMInternação na UTIIniciar a terapêutica durante a remoção enquanto aguarda a internaçãoGRUPO DSinais de dengue grave ou sinais de choque- Extremidades frias- Pulso rápido e fraco- PA convergente (< 20mmHg)- Dispnéia / taquipnéia- Enchimento capilar > 2 s- Letargia- Diminuição da diurese- Cianose- Diminuição repentina da temperaturaExames complementares:Exames laboratoriais específicos*Hemograma com plaquetasRX de tórax (PA e perfil) ou USG de Tórax para avaliar derrame pleural.USG abdominal – avaliar hepatomegalia e asciteTGO / TGP / BilirrubinasProteínas totais e fraçõesGlicose, uréia e creatininaGasometria venosa ou artéria e lactatoAvaliação clínica e obstétricaUSG obstétrica / Doppler1ª etapa: solução salina 10 a 20 ml / kg / h em 1 h seguida de 7 a 10 ml / Kg / h em 1 a 2 hMelhora clínica e laboratorialNÃOSIMVer 2ª etapa (não)do GRUPO C Instabilidade hemodinâmicaHt aumentado Ht diminuido- Repetir hidratação venosa embolus 10 a 20 ml / Kh em 1 h- Considerar colóides para evitarcongestão pulmonar- Classificação sanguínea- Investigar hemorragias ocultas e CIDNÃO SIM- Avaliar hiperidratação / ICC- Considerar redução da infusão de líquidose diurético (furosemida) / inotrópico, seindicado (realizar ecocardiograma antes oudecidir clinicamente na ausência deecocardiograma- Considerar concentrado de hemácias, seHt < 20%- Com coagulopatia (CID), considerar outroshemocomponentes (Plasma fresco /crioprecipitado / plaquetas)- Medidas terapêuticas para o choqueFigura 3- Conduta da gestante - Fluxograma Grupo D
  6. 6. LEMBRETES A notificação de casos suspeitos de dengue é obrigatória. Teste rápido (NS1) negativo não exclui a dengue. Em caso de parada cardiorrespiratória em gestação > 20 semanas, lateralizar o útero para a esquerdadurante manobras de ressuscitação e proceder a retirada do feto em cesariana de urgência. O diagnóstico diferencial deve contemplar pré-eclâmpsia - eclâmpsia / síndrome HELLP e sepse, quetambém podem ser concomitantes. Na suspeita de sepse bacteriana, realizar coleta de culturas e iniciarantibioticoterapia precoce. A transfusão de plaquetas não é necessária na maioria das vezes, mesmo quando < 50.000 mm3. Podeestar indicada quando < 50.000 mm3, no tratamento da CID, com sangramento ativo ou no pré-operatóriode parto cesáreo. Em caso de choque ou sangramento ativo, considerar concentrado de hemácias, se Ht < 30%. Solução salina se refere tanto a SF a 0.9% como a ringer lactato ou solução de ringer. Em gestantes obesas, a reposição volêmica deverá ser calculada tomando como base o peso ideal, enão o peso corpóreo. Durante e após a hidratação venosa em gestantes, ficar atento aos sinais decongestão pulmonar. Em caso de choque ou instabilidade hemodinâmica, a avaliação obstétrica deverá ser repetida emintervalos menores. Após o nascimento, encaminhar a placenta para a patologia, que deverá ser guardada até a conclusãodo caso.LEITURA SUGERIDA- BRASIL. Ministerio da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de VigilânciaEpidemiológica. Dengue : diagnóstico e manejo clínico : criança. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/web_dengue_crian_25_01.pdf>. Acesso em:16 jan. 2013.- RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria de Saúde e Defesa Civil. Subsecretaria de Atenção à Saúde.Superintendência de Atenção Básica e Gestão do Cuidado. Dengue na gravidez. Disponívelem:<http://www.combateadengue.com.br/arquivos/folder-dengue-gestante.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2013.- WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009. Disponível em:<http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2013.

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