1. O documento discute temas relacionados à gravidez e pré-natal, incluindo diagnóstico da gravidez, modificações maternas, consultas e exames pré-natais, sangramentos na primeira metade da gravidez e doença trofoblástica gestacional.
2. Aborda sangramentos na primeira metade da gravidez, classificando o abortamento como esporádico, provocado ou habitual e discutindo causas como incompetência istmo-cervical, SAAF e colo aberto ou fechado.
3.
2. 2
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Sumário
GRAVIDEZ / PRÉ-NATAL.................................................................................................................................................. 3
SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE (< 20 semanas) .............................................................................................. 6
SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE (> 20 semanas).............................................................................................. 9
DOENÇAS CLÍNICAS.......................................................................................................................................................13
SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CRÔNICO......................................................................................................................20
ASSISTÊNCIA AO PARTO................................................................................................................................................28
3. 3
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
OBSTETRÍCIA
GRAVIDEZ / PRÉ-NATAL
DIAGNÓSTICO
▪ CLÍNICO
Presunção –
percebido pela mãe / mama /
sistêmico
Náuseas, polaciúria, mastalgia
Tubérculo de Montgomery
Rede de Haller – venosa
Hunter – segundo contorno
Probabilidade –
útero / vagina / vulva
Hegar – istmo amolecido
Piskacek – assimetria uterina
Nobile-Budim – preenchimento do fundo de saco, útero globoso
Jacquemier – meato e vulva roxos
Kluge – vagina roxa
Goodel – colo amolecido
Certeza –
ouvir / sentir
Puzos – rechaço fetal (> 14 semanas)
Movimentação (> 18-20 semanas, cicatriz umbilical) – pelo médico!
Ausculta – sonar (> 10-12 semanas), pinard (> 18-20 semanas)
*A mórula entra na cavidade uterina, mas é o blastocisto que sofre a nidação
Altura uterina
Sínfise púbica 12 semanas – já sabe o sexo!
Entre a SP e o umbigo 16 semanas
Cicatriz umbilical 20 semanas – 500g
*Regra de MacDonald: AU x 8 / 7
▪ LABORATORIAL – HCG na urina ou B-HCG no sangue
Pico: 8-10 semanas
B-HCG > 1.000 confirma (95%)
Dobra a cada 48h
Produzido pelo sinciciotrofoblasto após a nidação –
sustenta o corpo lúteo
*Citotrofoblasto: interno / Sinciciotrofoblasto: externo
▪ ULTRASSOM TV
4 semanas Saco gestacional
5 semanas Vesícula vitelina
6 semanas Embrião
7 semanas BCE
6-12 semanas: idade gestacional pela CCN – mais fiel
MODIFICAÇÕES MATERNAS
OSTEOARTICULARES
Lordose acentuada
Marcha anserina – base alargada
Relaxamento ligamentar
URINÁRIAS
Aumento da TFG (+ 50%)
Diminuição de Ureia e Cr
Glicosúria fisiológica (leve!) – ultrapassa capacidade de reabsorção
Dilatação pielocalicial leve à direita
Hiperaldosteronismo 2º - edema
RESPIRATÓRIAS*
Hiperventilação – aumento do VC / diminuição do volume residual /
aumenta tempo expiratório (diminui paCO2)
Alcalose respiratória compensada – sensação de dispneia, evita acidose
HEMATOLÓGICA
Aumento do volume plasmático (+ 50%)
Anemia fisiológica – mas aumenta eritropoese (+ 30%)
Margem de erro
1º trimestre: 1 semana
2º trimestre: 2 semanas
3º trimestre: 3 semanas
*US-TV vê 1 semana antes que o abdominal
4. 4
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Leucocitose sem desvio
Hipercoagulabilidade – tríade de Virchow (+ estase + lesão endotelial)
METABÓLICAS
Hipoglicemia em jejum
Hiperglicemia pós-prandial – resistência periférica à insulina
Aumento do colesterol e TG
Ganho de peso (IMC normal): 11-16kg
CARDIOVASCULARES
Sopro sistólico
Queda da RVP – invasão trofoblástica
Aumento do DC – 2º trimestre (+ 50%)
Queda da PA – 2º trimestre
GASTROINTESTINAIS
Refluxo – relaxa esfíncter esofagiano inferior
Risco de broncoaspiração – relaxa estômago
Risco de cálculo – relaxa vesícula (preferir operar no 2º trimestre)
Constipação – diminui peristalse
Baixo risco de úlcera péptica – reduz secreção ácida
*Progesterona relaxa
PRÉ-NATAL
CONSULTAS – mínimo 6 consultas
< 28 semanas Mensal
28-36 semanas Quinzenal
> 36 semanas Semanal
*Idade NÃO indica pré-natal de alto risco!
SUPLEMENTOS
FERRO –
20 semanas até 3 meses pós-
parto para não lactante
Hb > 11: Sulfato ferroso 40mg Fe elementar
Hb 8-11: Sulfato ferroso 200mg Fe elementar + EPF
Hb < 8: pré-natal de alto risco / internação
ÁCIDO FÓLICO –
3 meses antes da concepção
até 12 semanas
0.4mg
Se filho anterior acometido / anticonvulsivante: 4mg
Diminui defeitos do tubo neural
VACINAS
dTpa
> 20 semanas
*Toda vez que engravidar!
*Se esquema incompleto (< 3 doses): completar com dT
Hepatite B
Influenza
*NÃO fazer vacina de agente vivo!
EXAMES
▪ LABORATORIAIS
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
Tipagem sanguínea + fator Rh
Hemograma
Coombs indireto – se Rh neg
Glicemia em jejum
EAS + urocultura
VDRL / TR
Anti-HIV / TR
HbSAg + anti-HbS
Toxoplasmose IgG e IgM
TOTG 75g (24-28 semanas)
Coombs indireto – se Rh neg
Toxoplasmose IgG e IgM
= 1º trimestre,
exceto tipagem sanguínea + fator Rh
+ eletroforese de Hb / outros: EPF, PCCU, TSH..
5. 5
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
▪ ULTRASSONOGRAFIA – não é rotina pelo MS
11-14 semanas –
cromossomopatias
TN < 2.5mm
Osso nasal
Ducto venoso
20-24 semanas
Morfológico de 2º trimestre com
medida de colo uterino
▪ INFECÇÃO POR GBS (Streptococcus do grupo B / agalactiae) – não é rotina pelo MS
Swab vaginal e retal com 35-37 semanas – ACOG: 36-37+6
NÃO RASTREAR –
já tem indicação de ATB!
Bacteriúria atual por GBS – mesmo que tratada
Filho anterior teve GBS
PROFILAXIA INTRAPARTO
Penicilina cristalina 5.000.000U IV > 2.500.000U IV 4/4h até clampeamento do cordão
Bacteriúria atual por GBS
Filho anterior teve GBS
Swab positivo com 35-37 semanas
Sem rastreio + FR (febre intraparto / prematuridade / RPMO > 18h)
NÃO FAZER SE:
Cesariana eletiva
Swab negativo < 5 semanas
Sem rastreio + sem FR
▪ ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Não invasivo – avalia risco Invasivo – dá diagnóstico
Rastreio – oferecer para todas
*NÃO dá diagnóstico!
Rastreio positivo ou alto risco
(> 35 anos, anomalia congênita de feto/pais, perda de
repetição, consanguinidade)
*Só idade NÃO é mais suficiente para indicar!
US biofísico (11-14 semanas): TN + osso nasal +
ducto venoso
Teste duplo (11-13 semanas): hCG + PAPP-A
Teste triplo (> 15 semanas): hCG + AFP + estriol
Teste quádruplo (> 15 semanas): hCG + AFP +
estriol + inibina
NIPT (> 10 semanas): DNA fetal na circulação
materna – não vê malformação euploide!
Biópsia de vilo (10-13 semanas)
Amniocentese (> 14-16 semanas) – menor risco
Cordocentese (> 18 semanas)
*BAC
TOXOPLASMOSE
IgG - / IgM - Suscetível Repetir + prevenção
IgG + / IgM - Imune Abandonar rastreio
IgG - / IgM + Infecção aguda ou falso positivo Dosar IgA ou repetir IgG após 3 semanas (soroconversão?)
IgG + / IgM + Infecção aguda ou antiga
Teste de avidez se ≤ 16 semanas
Alta (> 60%): infecção antiga
Baixa (< 30%): infecção aguda
Se infecção aguda:
< 30 semanas: Espiramicina 1g 8/8h + rastrear feto (amniocentese)
> 30 semanas / infecção fetal: + Sulfadiazina + Pirimetamina +
Ácido foliníco
*IgM pode significar infecção de até 4 meses atrás / *Maior risco de infecção: 3º trimestre
6. 6
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE (< 20 semanas)
USG TRANSVAGINAL
4 semanas Saco gestacional
5 semanas Vesícula vitelínica
6 semanas / SG ≥ 25mm Embrião / BCE +
*USG abdominal: + 1 semana
*Gestação anembrionada: ausência de embrião em saco gestacional > 25mm
1º exame: exame especular
ABORTAMENTO
a. Conceito
Interrupção da gestação < 20-22 semanas ou < 500g
b. Classificação
Precoce Tardio
≤ 12 semanas > 12 semanas
Provocado
Legal:
Anencefalia (> 12 semanas, 2 médicos assinam laudo)
Risco de morte materna (2 médicos assinam)
Estupro (< 20-22 semanas, não precisa de perícia/juiz)
Esporádico Causa mais comum: aneuploidias (trissomia do 16)
Habitual
≥ 3 perdas
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
Perdas gestacionais cada vez mais precoces – partos prematuros > abortamentos
habituais tardios
Dilatação indolor + colo curto (<25mm) + feto vivo e morfologicamente normal
Tratamento: circlagem com 12-16 semanas pela técnica de McDonald + tirar com
36-37 semanas ou se TP
SAAF
Abortamento habitual + tromboses
Colo normal + feto morto
Pode ter LES
Anticoagulante lúpico, anticardiolipina, antiB2-glicoproteína 1 (dosar 2x)
Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial
Tratamento: AAS + heparina profilática – se história de trombose: heparina plena
*Não investigar na gestação!
*CI à circlagem: colo > 4cm, RPMO, IG > 24 semanas, membrana protrusa
c. Clínica – cólica + sangramento
COLO ABERTO
INCOMPLETO Útero menor e com restos (endométrio > 15mm) Esvaziamento
INEVITÁVEL Útero compatível Esvaziamento
INFECTADO
Odor fétido + secreção purulenta + febre +
leucocitose
I) Limitada a cavidade uterina
II) Pélvico
III) Peritonite generalizada / Sepse
ATB (Clinda + Genta)
+ Esvaziamento
*Nos in tem que intervir!
7. 7
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
COLO FECHADO
COMPLETO Útero menor e vazio (endométrio < 15mm) Orientação
AMEAÇA Útero compatível + embrião vivo Repouso relativo
RETIDO
Útero menor + embrião morto (ausência de BCE
com CCN > 7mm) + regressão dos sintomas
gravídicos
*Se dúvida: repetir USG em 2 semanas!
Esvaziamento ou aguardar até
1 semana pra ver se expulsa
*Colo fechado = USG!
Esvaziamento:
≤ 12 semanas AMIU ou curetagem
> 12 semanas
Sem feto: curetagem
Com feto: misoprostol > curetagem
*Cesariana prévia: Krause / Ocitocina
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Benigna Maligna
Mola hidatiforme
Mola invasora – mais comum
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico do sítio placentário – HPL
Fatores de risco:
> 40 anos
Intervalo interpartal curto
SOP
Abortamento / mola prévio
FIV
Tabagismo
ACO
MOLA HIDATIFORME
Completa Parcial – mais comum
Não tem embrião
20% malignização
Genes paternos
1 espermatozoide fecunda 1 óvulo vazio > todo o
material é de origem paterna > diploide (46XX)
Tem tecido fetal
5% malignização
Triploide (69XXY)
2 espermatozoides fecundam 1 óvulo normal >
triploide (69XXY)
*Risco de nova gestação molar: 1-2%
a. Clínica
Sangramento de repetição em “suco de ameixa”
Presença de vesículas
Útero aumentado – sínfise púbica: 12s / umbigo: 20s
Hiperemese
Hipertireoidismo – HCG estimula TSH
Pré-eclâmpsia precoce
b. Diagnóstico
BHCG muito alto (> 100.000)
USG: “flocos de neve”, “cachos de uva”, cistos ovarianos
*Os cistos regridem com o tratamento!
8. 8
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
c. Tratamento
Esvaziamento (vacuoaspiração) + biópsia + contracepção (exceto DIU)
Após biópsia positiva: histerectomia (> 40 anos, prole definida) – diminuir risco de malignização
Se malignização: QT
CONTROLE DE CURA
BHCG semanal (ou quinzenal*) > 3 dosagens negativas > BHCG mensal por 6 meses
SUGERE MALIGNIZAÇÃO:
Aumento em 2 semanas / 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
3 semanas em platô / 4 dosagens (dias 1, 7, 14 e 21)
Ainda positivo após 6m
Metástases – mais comum: pulmão (RX!)
GRAVIDEZ ECTÓPICA
a. Conceito
Implantação fora da cavidade uterina
Local mais comum: tuba uterina (ampola)
b. Fatores de risco
DIP
Ectópica prévia
Raça negra
Endometriose
> 35 anos
Tabagismo
DIU – relativo
c. Clínica
Atraso menstrual + dor abdominal + discreto sangramento vaginal (50%)
Rota: choque + sinal de Blumberg + sinal de Proust
Assintomática
d. Diagnóstico
Atraso menstrual com dor abdominal + BHCG > 1500 + USG com útero vazio (> 6 semanas)
*1500 é o valor do descobrimento!
e. Tratamento
EXPECTANTE
Íntegra + BHCG <1000 e
em queda
BHCG semanal (tem que estar em queda!)
MEDICAMENTOSO
Íntegra + sem BCF + massa
< 3.5-4cm + BHCG < 5000
Metotrexato IM injeção local ou sistêmica
Comparar BHCG do 4º com o do 7º dia:
tem que cair > 15%
*Sem resposta: reavaliar critérios e tentar de novo
CIRÚRGICO
CONSERVADOR
Íntegra + desejo
reprodutivo
Salpingostomia por laparoscopia
Normal:
BHCG duplicar (66%) em 48h /
Progesterona > 25
Reação de Arias-Stella: sangramento endometrial
por baixa concentração de hormônio
9. 9
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
CIRÚRGICO
RADICAL
Rota
Salpingectomia por laparoscopia (estável) ou
laparotomia (instável)
SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE (> 20 semanas)
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
a. Conceito
Descolamento prematuro após 20ª semana
*Antes de 20 semanas é abortamento!
Hemorragia decidual > hematoma retroplacentário (ciclo vicioso) > sangue irrita miométrio > hipertonia uterina +
consumo dos fatores de coagulação (CIVD)
b. Fatores de risco
Trauma
Anos > 35
Corioamnionite
Drogas (cocaína, tabaco)
Polidramnia e gemelar – hiperdistensão uterina
Pressão alta (HAS) – principal fator de risco
c. Clínica
Dor abdominal
Taquissistolia – > 5/contrações em 10min
Hipertonia
Sofrimento fetal agudo – diminuição da troca materno-fetal
Sangramento escuro (80%)
Hemoâmnio
20% NÃO TEM SANGRAMENTO!
d. Diagnóstico – NÃO pede USG!
Clínico!!
Classificação de Sher
0 – ASSINTOMÁTICO Diagnóstico retrospectivo
I – LEVE Sangramento leve
II – MODERADO
Sangramento moderado + hipertonia uterina +
hipotensão + sofrimento fetal
III – GRAVE
Sangramento grave + óbito fetal
a) Sem coagulopatia
b) Com coagulopatia
e. Conduta
Amniotomia +
Feto vivo
Via mais rápida
Maioria cesariana
Se parto iminente (fórceps): vaginal
DPP Placenta prévia
Amniotomia Não diminui sangramento Diminui sangramento
Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento
T
Á
Com
D
P
P
10. 10
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Feto morto
Maioria via vaginal
Se for demorar (colo fechado): cesariana
*Amniotomia diminui pressão no hematoma, infiltração miometrial e passagem de tromboplastina pra mãe (CIVD)!
f. Complicações
▪ ÚTERO DE COUVELAIRE – apoplexia uteroplacentária
Sangue infiltra miométrio > desorganiza as fibras musculares > hipotonia/atonia uterina
1) massagem bimanual + ocitócito (ocitocina IV, misoprostol, ergotamina) > 2) sutura de B-Lynch > 3)
ligadura hipogástrica / uterina > 4) histerectomia subtotal
▪ SÍNDROME DE SHEEHAN
Necrose da hipófise após hemorragia
Amenorreia secundária + ausência de lactação
▪ CIVD
Passagem da tromboblastina para circulação materna
Teste de Weiner (do coágulo): colhe 8ml de sangue > fecha o tubo dentro da mão > o sangue tem que
coagular entre 5-10 min e permanecer firme por + 15 min > afasta hipofibrinogenemia
PLACENTA PRÉVIA
a. Conceito
Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo confirmada após 28 semanas
*Inserção viciosa de placenta
b. Fatores de risco
Cicatriz uterina prévia (cesárea/curetagem)
Idade > 35 anos
Multiparidade / múltipla (gemelar)
Endometrite
Tabagismo
c. Classificação
Inserção baixa Não toca o OIC, mas se localiza < 2cm
Marginal Toca, mas não cobre o OIC
Parcial Cobre parcialmente o OIC
Total Cobre totalmente o OIC
d. Clínica
Sangramento
Progressivo
Repetição
Espontâneo
Vermelho vivo
Indolor
Ausência de hipertonia e sofrimento fetal agudo
e. Diagnóstico
USG transvaginal
NÃO PODE FAZER TOQUE! – faz exame especular
P
R
E
V
I
A
C
I
M
E
T
11. 11
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Parcial Total
f. Conduta
A termo Interrupção
Prematuro
Sangramento intenso: interrupção
Sangramento escasso: expectante (corticoide, sulfato de magnésio..)
*Amniotomia se for inserção baixa / marginal – apresentação comprime a placenta e cessa sangramento
Via de parto
Total Cesariana
Parcial Maioria cesariana
Marginal Avaliar parto vaginal
g. Complicações
Apresentação anormal
Penetração no útero anormal
Puerpério anormal – hemorragia (atonia), infecção
▪ ACRETISMO PLACENTÁRIO
Penetração anormal da placenta na parede uterina
Suspeita: placenta prévia + cesárea anterior
Diagnóstico: USG com doppler / RM
Classificação e conduta
Acreta – perfura endométrio, mas não atinge miométrio Tentar extração manual ou histerectomia
Increta – invade miométrio Histerectomia
Percreta – invade serosa / órgãos adjacentes Histerectomia
ROTURAS
ROTURA DE SEIO MARGINAL
a. Conceito
Seio marginal: extrema periferia do espaço interviloso (meio da placenta, entre a face materna e fetal)
b. Clínica
= placenta prévia, mas o USG é normal
c. Diagnóstico
Histopatológico
d. Conduta
Parto vaginal
*Sangramento geralmente é discreto – bom prognóstico!
12. 12
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
ROTURA DE VASA PRÉVIA
a. Conceito
Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos que passam entre a apresentação e o colo
b. Fatores de risco
Placenta bilobada
Placenta suscenturiadas (acessória)
Inserção velamentosa – principal fator de risco
c. Clínica
Sangramento vaginal súbito após amniorrexe
Sofrimento fetal agudo
d. Conduta
Cesariana de urgência
*Pior prognóstico: veia umbilical
ROTURA UTERINA
a. Fatores de risco
Multiparidade
Kristeller – violência obstétrica!
Cicatriz uterina
Parto obstruído (DCP)
Malformação uterina
b. Clínica
IMINÊNCIA DE ROTURA – síndrome de Bandl-Frommel
Sinal de Bandl – anel que separa o corpo do segmento
Sinal de Frommel – ligamentos redondos distendidos palpáveis
ROTURA CONSUMADA
Fácil palpação de partes fetais
Sinal de Reasens – subida da apresentação fetal
Sinal de Clark – enfisema subcutâneo
Parada súbita do TP
c. Conduta
Iminência Cesariana
Consumada Histerorrafia / Histerectomia
INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL
ABO Rh
Mais comum
Não exige exposição prévia
Proteção parcial para incompatibilidade Rh
Não tem profilaxia
Mãe O e filho A ou B
Mais grave
Exige exposição prévia
Tem profilaxia
Mãe Rh – e filho +
O sangue é de origem FETAL!
13. 13
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL Rh
Mãe Rh - e DU - / Pai Rh + / Feto Rh +
Sensibilização: hemorragias da gestação ou durante o parto – passagem de IgG, progressivamente mais grave
Mãe Rh -
Pedir coombs indireto (28, 32, 36 e 40 semanas)
Se CI positivo:
< 1:16 – repetir mensal
≥ 1:16 – investigar anemia fetal (doppler de ACM > cordocentese)
Doppler de ACM –
CI ≥ 1:16 ou HP de complicação fetal grave
Velocidade máxima do pico sistólico > 1.5
Cordocentese –
se < 34 semanas
Diagnóstico e tratamento
*Mais arriscada!
*Se > 34 semanas: interrompe gestação
Indicação de Imunoglobulina anti-D:
Sangramento
Exame invasivo – amniocentese, cordocentese
No parto
28 semanas com CI negativo*
ATENÇÃO!
Quando aplica a imunoglobulina, o CI fica positivo por cerca de 12 semanas – se fez e não ficou, faz de novo,
porque indica que toda a Ig foi consumida pelas hemácias fetais!
A aplicação da imunoglobulina protege por 3 semanas – isto é, se aplicou e teve um sangramento após 3
semanas, tem que fazer de novo!
Se fez imunoglobulina em caso de sangramento ou exame invasivo, também faz no parto, porque até lá a
concentração de Ig já está muito baixa
300mcg neutralizam 30ml de sangue fetal
COOMBS INDIRETO NATUTALMENTE POSITIVO NÃO FAZ –
já está sensibilizada
TEM QUE FAZER EM TODA GRAVIDEZ –
os títulos vão caindo
A imunoprofilaxia funcionou se:
Coombs indireto positivo
Teste de Kleihauer negativo (não tem mais hemácia fetal na mãe)
DOENÇAS CLÍNICAS
DOENÇA HIPERTENSIVA
HAS CRÔNICA PRÉ-ECLÂMPSIA
> 35 anos
Multigesta
HAS < 20 semanas
Proteinúria ou não
Calciúria > 100mg/24h
Persiste no puerpério
< 18 anos e > 35 anos
Primigesta
HAS > 20 semanas
Proteinúria > 20 semanas
Calciúria < 100mg/24h
Melhora até 12 semanas pós parto
*Ácido úrico tem valor prognóstico!
14. 14
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
HAS GESTACIONAL
PA ≥ 140x90 após 20 semanas + sem proteinúria/outras alterações
+ melhora até 12 semanas pós parto
*Principal causa de morte materna no Brasil
PRÉ-ECLÂMPSIA
a. Conceito
Surgimento após 20 semanas de PA ≥ 140x90 + proteinúria ≥ 300mg/dia ou RPC ≥ 0.3 ou ≥ + na fita
PA ≥ 140x90 após 20 semanas +
Plaquetopenia < 100.000
Cr > 1.1
EAP
TGO/TGP > 2x
Sintomas cerebrais ou visuais
b. Fisiopatologia
Ausência da 2ª onda de invasão trofoblástica > artérias espiraladas permanecem estreitas > RVP permanece
aumentada (persistência da incisura protodiastólica após 20 semanas) > isquemia placentária > lesão endotelial
generalizada > espasmo arteriolar placentário e sistêmico > aumento da permeabilidade capilar > HAS + LOA
No rim: endoteliose capilar glomerular > diminuição da TFG > proteinúria não seletiva + diminuição da excreção de ácido úrico
c. Rastreamento – 1º trimestre
História clínica materna
Doppler de artérias uterinas (11-13.6 semanas): aumento da resistência
Marcadores bioquímicos: PAPP-A e PLGF reduzidos
Medida da PA
d. Prevenção
Indicação:
Pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar)
Gemelar
Vasculopatia (HAS crônica, LES..)
Risco no Doppler
AAS 12-16 semanas até 36 semanas
Carbonato de cálcio 20 semanas – se baixa ingesta!
e. Classificação
GRAVE
PA ≥ 160x110
EAP
Cr > 1.2*
Síndrome HELLP: LDH ≥ 600, esquizócitos, BI ≥ 1.2 + AST ≥ 70 + plaquetopenia < 100.000
Iminência de eclâmpsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia
Eclâmpsia
f. Conduta
▪ ANTI-HIPERTENSIVOS – meta: PAS 140-150 / PAD 90-100
Indicação:
PA ≥ 160 x 110
*Na gestação normal, entre 18-20 semanas, ocorre a 2ª
onda de invasão trofoblástica, a qual “consome” as
artérias espiraladas e converte-as em vasos de baixa
resistência, facilitando a passagem de sangue para a
placenta e, consequentemente, reduzindo a PA!
15. 15
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Na crise
Hidralazina IV
Labetalol IV
Nifedipino VO
De manutenção
Metildopa VO
Hidralazina VO
Pindolol VO
*NÃO usa: IECA, DIU
▪ SULFATO DE MAGNÉSIO
Indicação:
Pré-eclâmpsia grave / eclâmpsia
Magnesemia terapêutica: 4-7 mEq/L
*Se precisar repetir, fazer metade da dose de ataque
Risco de intoxicação – 3Rs
Reflexo patelar
Respiração (FR)
Rins (Diurese)
INTOXICAÇÃO
Reflexo patelar ausente
FR < 14-16
Suspender Sulfato de Magnésio +
Iniciar Gluconato de Cálcio
*Oligúria (< 25ml/h) NÃO é sinal de intoxicação > ajustar dose!
▪ INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Leve Conduta expectante até o termo (37 semanas)
Grave
≥ 34 semanas: parto após estabilização
< 34 semanas: avaliar bem estar materno e fetal,
administração de corticoide e sulfato de magnésio
*Via de parto depende das condições maternas e fetais
g. Complicações
Maternas Fetais
DPP
Eclâmpsia
AVC
Rotura hepática
CIUR
Centralização
Óbito
h. Diagnóstico diferencial
ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA
DA GESTAÇÃO
3º trimestre
Primíparas, feto masculino
Náuseas/vômitos + dor no HD + icterícia
Hiperbilirrubinemia direta + aumenta TGO/TGP + IRA +
leucocitose + hipoglicemia + hipofibrogenemia + hiperuricemia
Tratamento: parto + estabilização
Complicações: insuficiência hepática e renal – óbito fetal por
acidose materna
PRITCHARD – sem BIC ZUSPAN – com BIC SIBAI
A: 4g IV + 10g IM
M: 5g IM 4/4h
A: 4g IV
M: 1-2g/h IV BIC
A: 6g
M: 2-3g/h IV BIC
16. 16
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
COLESTASE
3º trimestre
Prurido diurno > icterícia (50%)
Leve aumento de GGT, FA, TGO, TGP
Desaparece pós parto e recorre em outras gestações
Risco de óbito fetal
DIABETES GESTACIONAL
a. Fisiopatologia – a gravidez é um “teste” para o pâncreas
2ª metade da gestação > aumento do HPL (contrainsulínico) com pico entre 24-28 semanas > aumento da resistência
à insulina > aumento da demanda da secreção de insulina pelo pâncreas para tentar vencer a resistência
b. Fatores de risco
DMG prévio
Obesidade
Morte fetal anterior inexplicada
Macrossomia anterior
HAS
HF de 1º grau
c. Classificação
Priscilla-White
A Adquirida na gestação
A1: sem insulina
A2: com insulina
B Prévio
≥ D: doença vascular
F: nefropatia
R: retinopatia
H: coronariopatia
T: tx renal
d. Diagnóstico
GJ < 92
TOTG 75g com 24-28 semanas
GJ ≥ 92-125
1h ≥ 180
2h ≥ 153
= DMG
GJ 92-125 DMG
GJ ≥ 126
DM prévio
Glicemia ≥ 200 + sintomas
HbA1c ≥ 6.5
*Basta 1 exame alterado!
e. Conduta
▪ DM GESTACIONAL
Dieta + atividade física por 1-2 semanas
Se falha: insulina
▪ DM PRÉVIO
Suspender antidiabéticos orais + iniciar insulina
*Pode manter Metformina / Glibenclamida
1º trimestre / pós-parto: diminuir dose da insulina
2º e 3º trimestre: aumentar dose da insulina
DMG + insulina + fazendo
hipoglicemia:
insuficiência placentária – diminuição
da produção de hormônios
contrarregulares
17. 17
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
PARTO
DMG sem complicação Normal
DMG com insulina Parto com 38-39 semanas
*Cesárea se > 4-4.5kg
f. Complicações
Macrossomia – hiperinsulinemia fetal
Hipoglicemia / Hipocalcemia / Policitemia / Hiperbilirrubinemia neonatal
Distócia de espáduas
SFA
Polidrâmnia – poliúria
Malformação fetal (apenas DM prévia!!!!) – síndrome regressão caudal: mais específica!
Morte súbita fetal – policitemia > hiperviscosidade > hipoperfusão tecidual > acidose metabólica
DISTÓCIA DE ESPÁDUAS
1) McRoberts
2) Pressão suprapúbica
3) Rubin I
4) Woods
5) Rubin II
6) Jacquemier
7) Gaskin
8) Zavanelli
g. No puerpério
DM prévio
Volta com antidiabéticos orais / insulina metade da dose do final /
insulina dose pré-gestacional
DMG Suspende insulina + dieta geral + novo TOTG após 6-12 semanas
GEMELARIDADE
a. Classificação
MONOZIGÓTICA –
mesmo ovo
DIZIGÓTICA –
ovos diferentes
< 3 dias: dicoriônica diamniótica
4-8 dias: monocoriônica e diamniótica
9-12 dias: monocoriônica e monoamniótica
> 13 dias: siameses
Sempre dicoriônica e diamniótica
*Mais comum!
*≤ 8: diamniótica / > 9: monoamniótica
b. Fatores de risco
DZ: HF, raça, idade
MZ, DZ: técnicas de fertilização
c. Diagnóstico – 11-14 semanas
Monocoriônica: sinal do T
Dicoriônica: sinal do Y/lambda
*6-8 semanas: 2 sacos gestacionais > dicoriônica – melhor forma de diagnóstico!
DMG NÃO AUMENTA MALFORMAÇÃO!
METAS
GJ < 95
Pré prandial < 100
Pós prandial 1h < 140
Pós prandial 2h < 120
Maior risco: monocoriônica
18. 18
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Dicoriônica (sinal do Y/lambda) Monocoriônica (sinal do T)
d. Parto
Monocoriônica Dicoriônica
36-37 semanas 38 semanas
Cesárea:
1º feto não cefálico
Tripla
Complicações (STFF, unidos)
Monoamniótica
1º cefálico mas 2º com peso 25% maior
e. Complicações – mais comuns nas monocoriônicas
▪ SÍND. DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF)
Ocorre na gestação gemelar monocoriônica e diamniótica
Excesso de anastomoses arteriovenosas entre os fetos > um feto fica com muito sangue e o outro com
pouco > um feto cresce e o outro fica pequeno
US: uma cavidade com polidrâmnia e a outra com oligodrâmnia
Feto receptor Feto doador
Hidropsia
Pletórico
TFG aumentada
Polidramnia – maior bolsão > 8
Bexiga cheia e distendida
Pálido
Anêmico
TFG diminuída
Oligodramnia – maior bolsão < 2
Bexiga pequena e sem líquido
I Oligodrâmnia / Polidrâmnia
II Bexiga não visualizada
III Doppler alterado
IV Hidropsia fetal
V Óbito fetal
Conduta
Leve Amniocentese seriada
Grave Fotocoagulação com laser
INFECÇÃO URINÁRIA
a. Etiologia
E. coli
Risco de parto prematuro, abortamento e pielonefrite!
19. 19
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
≥ 100.000 UFC/ml em pacientes assintomáticas
b. Tratamento
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA /
CISTITE
Amoxicilina
Nitrofurantoína
Fosfomicina
PIELONEFRITE Internar + ATB parenteral
Sempre: urocultura de controle
c. Prevenção
ATB profilaxia após:
1º episódio de pielonefrite
2º episódio de cistite/bacteriúria assintomática
HIPERÊMESE
a. Fatores de risco
Gemelar
Mola
Feto feminino
HP ou HF
b. Diagnóstico – clínico!
Perda de peso (> 5%)
Desidratação
Cetonúria
Aumento de TGO/TGP, bilirrubinas, amilase/lipase
c. Tratamento
Internação
Dieta zero
Reposição hidroeletrolítica
Tiamina
Metoclopramida / Dimenidrinato / Prometazina / Ondansetrona
OUTROS
LES NA GESTAÇÃO
Prognóstico pior se ativo, nefrite e SAF
Complicações: reativação (3º trimestre), lúpus neonatal (BAV – eco a partir do 2º
trimestre), abortamento, prematuridade, pré-eclâmpsia e CIUR
Diagnóstico diferencial: pré-eclâmpsia e HELLP – HAS, hemólise, plaquetopenia,
consumo de C3/C4/CH50
Tratamento: Prednisona (na atividade) / Hidroxicloroquina (previne reativação) /
Azatioprina (imunossupressor de escolha)
AAS a partir da 12ª semana – prevenção de pré-eclâmpsia
Contraindicação à gestação: doença renal em atividade, neurológica (AVC recente),
doença restritiva pulmonar, miocardite
Ideal engravidar após 2 anos do diagnóstico + 6m de remissão + Cr < 1.6 +
proteinúria < 1g + HAS controlada
*NÃO pode: Ciclofosfamida / Clorambucil / Metotrexato
SAF NA GESTAÇÃO
Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial
Clínico: trombose sem inflamação do vaso / morte intrauterina > 10s / parto prematuro
< 34 semanas por pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária / 3 abortamentos
consecutivos < 10 semanas
20. 20
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Laboratorial: anticardiolipina / anticoagulante lúpico / antiB2-glicoproteína
Tratamento:
Trombose: AAS + heparina terapêutica
Sem trombose: AAS + heparina profilática
HIPOTIREOIDISMO
NA GESTAÇÃO
Principal causa: tireoidite de Hashimoto
Clínica: constipação, astenia, queda de cabelo, edema, ganho de peso
Laboratório: TSH alto, T4 baixo – anti-TPO aumentado tem maior risco de
abortamento e tireoidite pós parto
Complicações: déficit cognitivo no RN, CIUR, abortamento, prematuridade, pré-
eclâmpsia
Tratamento: Levotiroxina – TSH após 4-6 semanas
Rastreamento: MS não preconiza rastreio universal / ACOG preconiza para
pacientes de alto risco (HP, HF, bócio, DM1, doença autoimune, infertilidade,
prematuridade, abortamento)
HIPERTIREOIDISMO
NA GESTAÇÃO
Principal causa: doença de Graves
Clínica: taquicardia, tremor, perda de peso, intolerância ao calor, diarreia, bócio,
exoftalmia
Laboratório: TSH baixo, T4 alto, anti-TRAB
Complicações: abortamento, prematuridade, CIUR, pré-eclâmpsia, distúrbio
tireoidiano fetal
Tratamento: PTU (1º trimestre) – menor passagem placentária
*NÃO pode: iodo radioativo
TIREOIDITE PÓS-
PARTO
Doença autoimune com infiltração inflamatória linfocítica, destrutiva e indolor da
tireoide – 30-50% tem anti-TPO ou anti-TG
1) Tireotoxicose transitória
2) Hipotireoidismo transitório – mais sintomática
3) Recuperação – em até 1 ano
Complicação: hipotireoidismo permanente (20-30%)
OLIGODRÂMNIA POLIDRÂMNIA
CIUR
Anomalias congênitas – agenesia renal, doença
renal cística, obstruções urinárias
Síndromes hipertensivas
Colagenoses/SAF
DM prévio com vasculopatia
Desidratação
Medicações – IECA, AINE
STFF
Gestação prolongada
Idiopática
*O oligodrâmnia é marcadador isolado de maior morbidade
*Risco de hipoplasia pulmonar está relacionado à IG e à gravidade
da oligodrâmnia
Obstrução gastrointestinal – atresia de esôfago,
duodeno
Anomalias do SNC – anencefalia, espinha bífida
Arritmias
Displasias esqueléticas
Infecções congênitas
Hidrópsia fetal
DMG, DM prévio descompensado
Aloimunização
STFF
Corioangioma
▪ SEQUÊNCIA DE POTTER
Resultante da adramnia precoce
Achatamento de face, implantação baixa de orelhas, malformações de membros e hipoplasia pulmonar
SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CRÔNICO
CIUR
1) Calcular IG correta
A partir do USG 1º trimestre
FU < IG
Erro na IG
Oligodrâmnio
CIUR
21. 21
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
2) Avaliar altura uterina – rastreio
AU = IG: 18-30 semanas
AU < 3cm IG: CIUR
3) USG obstétrico
Peso < p10 para IG
*Indicador mais sensível de CIUR: circunferência abdominal
4) Confirmação diagnóstica
Pós-parto – diferencia CIUR x PIG
Classificação
TIPO I – SIMÉTRICO / PRECOCE
5-10%
TIPO II – ASSIMÉTRICO / TARDIO
80%
Agressão no início da gravidez
Afeta hiperplasia celular
Gráfico: desde o início abaixo do p10
Relação CC / CA mantida
Causas:
infecções do 1º trimestre, trissomias, drogas (BB)
Agressão no 2º / 3º trimestre
Afeta hipertrofia celular
Gráfico: normal no inicio, abaixo do p10 no final
Relação CC / CA aumentada
Causas:
insuficiência placentária (HAS, DM, LES, gemelar..)
*Tipo III/misto/assimétrico precoce/intermediário: raro
OLIGODRÂMNIA
1) Avaliar altura uterina – suspeita
2) USG obstétrico – confirma diagnóstico
ILA < 5cm ou maior bolsão < 2cm
Causas: insuficiência placentária, RPMO, malformação
urinária, IECA, indometacina
ILA normal (soma dos 4 quadrantes): 8-18
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO
DOPPLERFLUXOMETRIA
▪ ARTÉRIA UTERINA – circulação materna
Persistência da incisura protodiastólica bilateral > 26 semanas: risco de CIUR e pré-eclâmpsia
Normal Diminuição progressiva da resistência – aumento do fluxo
Alterado IP > p95 / Persistência da incisura protodiastólica bilateral > 26 semanas / Relação S/D > 2.5
Normal no 1º trimestre Normal no 2º trimestre Normal no 3º trimestre
▪ ARTÉRIA UMBILICAL – circulação placentária
Diferencia CIUR x PIG
Normal Diminuição progressiva da resistência – aumento do fluxo
Anormal Aumento da resistência (IP > p95) / Diástole zero / Reversa
LÍQUIDO AMNIÓTICO:
Produção:
1ªs semanas: passagem passiva pela membrana
amniótica (gradiente osmótico) – isotônico
2ª metade: urina, secreção pulmonar
Reabsorção:
Deglutição, intramembranosa
inicia produção com 11 semanas > aumenta até 32
semanas > para > diminui após 37 semanas
ILA
< 5cm: oligodrâmnia
5-8cm: líquido reduzido
8-18cm: normal
19-25cm: líquido aumentado
> 25cm: polidrâmnia
22. 22
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Normal no 3º trimestre
Aumento da resistência
Diástole zero
Diástole reversa – MUITO GRAVE!
▪ CEREBRAL MÉDIA – circulação fetal
Indicação: artéria umbilical alterada
Normal Alta resistência – baixo fluxo
Anormal
Diminuição da resistência (vasodilatação)
IP > 1 (< p5)
S/D umbilical / S/D cerebral ≥ 1
Insuficiência placentária > aumento da resistência na art. umbilical > centralização >
prioriza órgãos nobres (coração, cérebro, suprarrenal)
▪ DUCTO VENOSO – função cardíaca (VD) fetal
Indicação: fetos < 32 semanas com centralização – prevê risco de
morte fetal
É a última alteração diante do sofrimento fetal!
Normal Onda A positiva
Anormal
Onda A negativa
> p95
Shunt entre a veia umbilical intra-
abdominal e VCI – leva sangue oxigenado!
23. 23
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Normal
Alterado
Conduta
CIUR com Doppler normal Termo (37-40 semanas)
Diástole zero / Centralização fetal CTG + PBF + ducto venoso normais: > 32-34 semanas
Diástole reversa / onda A negativa Imediato
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
MOVIMENTAÇÃO FETAL
Normal 5-10x / h
Alterado Observar mais 1h > avaliar sono, droga, hipóxia
MICROANÁLISE SANGUE – padrão-ouro
Dilatação pH < 7.2
Expulsivo pH < 7.15
AUSCULTA CARDÍACA
Intermitente
Baixo risco
30/30min na dilatação
15/15min no expulsivo
Alto risco
15/15min na dilatação
5/5min no expulsivo
CARDIOTOCOGRAFIA
Indicação: alto risco
Linha de base: BCF médio em 10min
Taquicardia > 160 bpm
Bradicardia < 110 bpm
Variabilidade: diferença entre maior e menor BCF – excluindo acelerações e desacelerações
Aumentada > 25
Moderada 6-25
Mínima ≤ 5
Ausente 0
Sinusoidal Anemia fetal grave
*Mínima: pode ser sono, drogas (metildopa), hipóxia
Acelerações: aumento > 15 bpm por 15s
Reativo 2 acelerações em 20min
Não reativo Esperar mais 20min
*Se < 32 semanas: aumento > 10 bpm por 10s
24. 24
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Desacelerações:
DIP I / Precoce / Cefálico Coincide com contração Compressão cefálica
DIP II / Tardio Após a contração Asfixia – sofrimento fetal agudo
DIP III / Variável / Umbilical Variável em relação a contração Compressão de cordão – oligodramnio
DIP III desfavorável
Recuperação lenta
Sem retorno à linha de base
Bifásica (em “W”)
Hipóxia – se tiver tendo contração
DIP I – pico com pico!
DIP II
DIP III desfavorável
Sinusoidal – anemia!
CATEGORIAS
I
Linha de base 110-160
Variabilidade moderada (6-25)
Sem DIP II ou III
Aceleração presente/ausente
II Entre I e II
25. 25
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
III
Sem variabilidade +
DIP II ou III recorrente
Bradicardia
Padrão sinusoidal
Conduta
Categoria I
DIP I ou III com boa variabilidade
Acompanhar
*Não é sofrimento!
Categoria III
DIP II ou III sem variabilidade
Ressuscitação intrauterina: oxigênio + decúbito lateral
esquerdo + suspender ocitocina + corrigir hipotensão
Parto pela via mais rápida
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Indicação: alto risco, CTG alterada
Cardiotocografia +
4 parâmetros do USG
(CTG > respiração > movimentação > tônus fetal > ILA)
1 respiração por 30s
1 episódio de flexão / extensão
2 acelerações
3 movimentos corporais
Maior bolsão ≥ 2
*Pontuação: 0 ou 2
*Polidrâmnia NÃO perde ponto!
1º que altera CTG (acelerações) – alteração aguda!
Último que altera Líquido amniótico – alteração crônica!
Normal 8-10
Anormal < 4
*Se CIUR + 8/10 (oligodrâmnia) + > 34 semanas: parto
FÓRCEPS
SIMPSON
Qualquer variedade – exceto transversa
Pequenas rotações (< 45 graus)
Articulação fixa, grande curvatura pélvica
PIPER Cabeça derradeira
KIELLAND
Variedade transversa
Grandes rotações (> 45 graus)
Articulação por deslizamento, pequena curvatura pélvica
*Pegada biparietomalomentoniana
Condições de aplicabilidade
A Ausência de colo – dilatação total
P Pelve proporcional
L Livre canal de parto
I Insinuação – a partir de 0 (médio) ou +2 (baixo)
C Conhecer a variedade
A Amniotomia
R Reto / Bexiga vazios
26. 26
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
*Vácuo-extrator: > 34 semanas e > +3
Desprendimento / Alívio No assoalho – Simpson
Baixo > plano +2, mas não no assoalho
Médio Plano 0 (insinuado) ao +2
Indicações
Maternas
Descolamento de retina
Cardiopatia
Exaustão
Hérnia abdominal
Fetais
Sofrimento fetal agudo
Prolapso de cordão
Cabeça derradeira
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
Imediato: < 10 dias
Tardio: 10-45 dias
Remoto: > 45 dias
MAMA
1º dia: colostro – muita proteína, pouca gordura
3º dia: apojadura – pode ter febre
OVÁRIO Ovulação em 6 semanas (25 dias) – se não amamentar
ÚTERO
Pós parto: cicatriz umbilical – globo de segurança de Pinard
2 semanas: intrapélvico – reduz 1cm/dia
*Reflexo útero-mamário: involução mais rápida do útero (ocitocina)
COLO 1 semana: fechado
VAGINA Atrofia – “crise vaginal”
LÓQUIOS
4 dias: avermelhado (rubra) > serossanguinolento (fusca) >
amarelado (flava) > branco (alba)
HEMODINÂMICO
Aumento do DC – descompensação de cardiopatia
Leucocitose
TVP – warfarina, heparina
PSIQUIÁTRICOS
Blues puerperal (60-80%) – resolução espontânea, precoce
Depressão pós-parto – rastreio: escala de Edimburgo ≥ 10,
Sertralina
3 etapas da lactação
Mamogênese: desenvolvimento da mama
Lactogênese: inicio da lactação – prolactina
Lactopoiese: manutenção da lactação – ocitocina
Método de amenorreia da lactação: < 6m + amenorreia + aleitamento exclusivo
PUERPÉRIO PATOLÓGICO
INFECCÇÕES PUERPERAIS
Febre ≥ 38 por mais de 48h do 2-10 dias pós-parto
▪ ENDOMETRITE – entre o 4º e 5º dias
FR: cesariana, anemia, desnutrição, RPMO
Etiologia: polimicrobiana
Clínica: febre + lóquios de odor fétido + útero subinvoluído + dor
Tratamento: Clindamicina + Gentamicina IV até 72h assintomática
Útero amolecido + subinvoluído + doloroso =
TRÍADE DE BUMM (Endometrite)
27. 27
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Profilaxia: ATB 30min antes da cesárea / reduzir número de toques / manter bolsa íntegra
Parece que é endometrite, mas não melhora com ATB > USG com Doppler > ausência de fluxo em veia ovariana >
tromboflebite pélvica séptica > conduta: + Heparina
▪ MASTITE – entre 3-4 semanas
S. aureus
Causa: pega incorreta > fissuras mamárias
Clínica: mastalgia + sinais flogísticos + febre
Tratamento: manter amamentação + AINEs + ATB (cefalosporina
1ª geração)
*Não confundir com febre da apojadura – ingurgitamento entre 2-3 dias!
▪ ABSCESSO MAMÁRIO
Complicação da mastite
Tratamento: drenagem + manter amamentação + ATB –
exceto: saída de pus pela papila, incisão na papila
HEMORRAGIA PUERPERAL
Perdas > 0.5L (vaginal) e > 1L (cesariana) ou sinais/sintomas de hipovolemia
*Principal causa de morte materna no mundo (no Brasil: hipertensão!)
Fatores de risco
Gemelar
Polidrâmnia
Mioma
Corioamnionite
Trabalho de parto muito rápido ou muito lento
Anestesia geral (halotano)
Complicações
CIVD
Síndrome de Sheehan: necrose da hipófise > amenorreia + agalactorreia
Causas
TÔNUS Atonia uterina – mais comum
TRAUMA Laceração do canal de parto
TECIDO Restos placentários – tardio
TROMBO Coagulopatia
▪ ATONIA UTERINA
1) Massagem uterina bimanual (Hamilton)
2) Ocitocina IV / Misoprostol retal / Ergometrina (CI: hipertensão) + ácido tranexâmico (< 3h)
3) Balão de Bakri (intrauterino) no máx 24h
4) Rafia de B-Lynch (sutura compressiva)
5) Rafia vascular (uterina, hipogástrica)
6) Embolização uterina
7) Histerectomia subtotal
Abscesso subareolar recidivante:
tabagista
Tratamento: cessar tabagismo + ressecção
Índice de choque:
FC / PAS ≥ 0.9 risco de transfusão
Prevenção: Ocitocina 10U IM após
expulsão fetal + Tração controlada do
cordão + Massagem uterina
28. 28
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
▪ RETENÇÃO PLACENTÁRIA
Manobra de Credé > extração manual / curetagem / evitar tração excessiva
▪ INVERSÃO UTERINA AGUDA
Manobra de Taxe (clínica) > Manobra de Huntington (cirúrgica)
PROLAPSO DE CORDÃO
Posição genupeitoral + elevação do polo cefálico
pelo toque vaginal + cesárea de urgência
ASSISTÊNCIA AO PARTO
ESTÁTICA FETAL
ATITUDE –
relação das partes fetais entre si
Ovoide (flexão generalizada)
SITUAÇÃO –
maior eixo fetal com maior eixo uterino
Longitudinal
Transverso
Oblíqua – transitória
POSIÇÃO –
dorso fetal com abdome da mãe
Esquerda (tipo 1) – mais comum
Direita (tipo 2)
APRESENTAÇÃO –
polo fetal que ocupa estreito superior
Cefálica
Pélvica
Córmica – se situação transversa
▪ VARIEDADES DE APRESENTAÇÃO
Na apresentação pélvica
Completa Pé e bumbum
Incompleta / Agripina / Simples Só bumbum
Com procedência de pés Só pés
Na apresentação cefálica
Fontanela posterior / Lambda / Pequena / Triangular
Fontanela anterior / Bregma / Grande / Losangular
Fletida / Occipital –
melhor prognóstico >
menor diâmetro para insinuação
(subocciptobregmático)
Lambda Sutura sagital
Defletida de 1º grau Bregma
Sutura metópica
Defletida de 2º grau / Fronte –
pior prognóstico
Glabela / Naso
Defletida de 3º grau / Face Mento Linha facial
*Se tocar lambda e bregma, quem manda é lambda!
29. 29
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
SINCLITISMO – sem inclinação lateral ASSINCLITISMO – com inclinação lateral
Sutura sagital equidistante da sínfise púbica
e sacro
Posterior: sagital mais perto do púbis
Anterior: sagital mais perto do sacro (ânus)
▪ VARIEDADES DE POSIÇÃO – pontos de referência entre a apresentação fetal e pelve materna
*Iminência iliopectínea: anterior / Sinostose sacroilíaca: posterior
MANOBRAS DE LEOPOLD – SPAA
1) Situação
2) Posição
3) Apresentação
4) Insinuação – altura da apresentação
TRAJETO
Bacias
Ginecoide –
mais comum
Forma arredondada – espinhas isquiáticas não são proeminentes
Mais favorável
30. 30
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Androide
Forma triangular – espinhas isquiáticas proeminentes
Mais distócia – ângulo subpúbico < 90
Platipeloide
Forma achatada e ovalada – maior diâmetro é transverso
Mais rara
Antropoide Maior diâmetro é ânteroposterior
ESTREITO SUPERIOR
C. anatômica: borda superior da SF até o promontório
C. obstétrica: borda interna da SF até promontório – 10.5cm
C. diagnonalis: borda inferior da SF até o promontório – 12cm (CD - 1.5 = CO)
ESTREITO MÉDIO Espinhas isquiáticas: menor diâmetro, marca o plano 0 de DeLee (insinuação) – 10cm
ESTREITO INFERIOR
Ângulo subpúbico: ideal > 90
C. exitus: aumenta com a retropulsão do cóccix
Planos de DeLee
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESARIANA – Pfannenstiel, segmentar transversa
Desproporção cefalopélvica absoluta
Placenta prévia total
Herpes genital ativo
Apresentação córmica e defletida de 2ª grau
Cesárea clássica (incisão corporal)
Condiloma acuminado que obstrui canal
*Cesárea a pedido só > 39 semanas
*2 cesáreas segmentares prévias: contraindicação relativa
MECANISMOS DE PARTO
TEMPOS PRINCIPAIS TEMPOS ACESSÓRIOS
1) Insinuação Flexão
2) Descida Rotação interna
3) Desprendimento Deflexão
4) Restituição (rotação externa) Desprendimento de ombros (A > P)
*O mais comum é o feto começar em OEA e fazer a rotação interna para OP (rotação 45º)
*A rotação interna é sempre em direção OP!!!
31. 31
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
1. Insinuação / 2. Descida / 3 e 4. Rotação interna / 5. Desprendimento / 6. Restituição (rotação externa)
INDUÇÃO DO PARTO
BISHOP > 6 Ocitocina
BISHOP < 6
Misoprostol 25-50mcg
Krause (balão) / descolamento digital – se cicatriz uterina (cesárea, miomectomia)
*BISHOP: colo (dilatação, apagamento, posição e consistência) + altura (DeLee)
Contraindicações à indução:
Placenta prévia
Gestação múltipla
Macrossomia fetal
Sofrimento fetal
Apresentação anômala
Herpes genital ativo
HIV positivo
AMNIORREXE PREMATURA (RPMO)
Rotura espontânea das membranas antes do início do TP
a. Diagnóstico – evitar toque!
Exame especular – padrão-ouro
Teste de nitrazina – aumenta pH (> 6)
Teste da cristalização – “folha de samambaia”
Teste do fenol – laranja > vermelho
Teste imunocromatográfico – Amnisure, Actim Prom
USG – oligodrâmnia (ILA < 5, maior bolsão < 2)
b. Conduta
CORIOAMNIONITE OU SFA?
Sim: ATB + parto (corioamnionite = vaginal!!!)
Não:
> 34 semanas –
conduta ativa
Parto + profilaxia para GBS (Penicilina cristalina 4/4h)
24-34 semanas –
conduta expectante
Corticoide (12mg IM Betametasona 2 doses 24/24h) +
ATB (Ampi 2g IV 6/6h 48h + Azitro 1g VO > Amoxi 500mg VO 8/8h por 5 dias)
*O ATB é para aumentar o tempo de latência e diminuir o risco de corioamnionite!
CORIOAMNIONITE
Febre + 2:
Leucocitose > 15.000
Taquicardia (materna ou fetal)
Útero doloroso
Líquido fétido
32. 32
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Contrações regulares (≥ 2 em 10min) + dilatação progressiva (> 2cm ou apagamento 80%) + < 37 semanas
Na dúvida: observar + teste da fibronectina
a. Fatores de risco
Prematuridade anterior – principal
Fatores cervicais – ex: insuficiência istmo-cervical
Anemia
Desnutrição
Infecção – qualquer uma
Gemelar
b. Conduta
> 34 semanas Parto + profilaxia para GBS (Penicilina cristalina 4/4h)
24-34 semanas
Corticoide (12mg IM Betametasona 2 doses 24/24h) +
Tocólise (Nifedipina, Indometacina, B2-agonista, Atosiban) +
Sulfato de magnésio (se < 32 semanas)
Contraindicações
Nifedipino Cardiopatia, hipotensão
Indometacina > 32 semanas (fechamento de ducto arterioso)
B2-agonista Cardiopatia, DM
Atosiban -
PARTOGRAMA
FASE ATIVA
PROLONGADA
Dilatação < 1cm/h com intervalo de 2h
– ultrapassa linha de alerta
*Dilata, mas é lento
Discinesia uterina (contrações não
eficientes)
DCP
PARADA SECUNDÁRIA
DA DILATAÇÃO
Dilatação mantida por 2h
Discinesia uterina (contrações não
eficientes)
DCP
PARA SECUNDÁRIA DA
DESCIDA
Altura mantida por 1h com dilatação
máxima
DCP
Alteração da posição fetal
PERÍODO PÉLVICO
PROLONGADO
Descida é lenta, mas não para Discinesia uterina
PARTO PRECIPITADO
(TAQUITÓCITO)
Dilatação e expulsão ≤ 4h *Alto risco de laceração!
*Só preocupa com a apresentação depois da dilatação total!
Após dilatação total: expulsão em 1h (multípara), 2h (nulípara) – analgesia aumenta +1h
Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Indicação: prematuro anterior ou colo < 25mm no USG
Progesterona 100-200mg via vaginal 20-34 semanas
*Se IIC: + cerclagem com 12-16 semanas
Contraindicações da Tocólise: SFA,
corioamnionite, franco TP (dilatação > 4cm)
33. 33
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
ASSISTÊNCIA CLÍNICA
DILATAÇÃO
Inicia com TP (dilatação progressiva 4cm, 2/3 contrações rítmicas e regulares em 10min) e termina com 10cm
Conduta:
Dieta com líquidos claros (água, chás)
Analgesia não farmacológica – banho em água morna
Toque a cada 2h/4h
Ausculta BCF 30/30min (baixo risco), 15/15min (alto risco)
Deambulação livre – se bolsa íntegra
EXPULSIVO
Após dilatação total (10cm) e termina com a expulsão total
Duração: 2h30min (primíparas), 1h (multípara) – analgesia: +1h
Conduta:
Evitar decúbito dorsal
Ausculta BCF 15/15min (baixo risco), 5/5min (alto risco)
Manobra de Ritgen modificada (proteção do períneo) ou hands off
Episiotomia se: feto grande, uso de fórceps
SECUNDAMENTO / DEQUITAÇÃO
Saída da placenta
Duração: até 30min
Mecanismos
Schultze: face fetal – placenta > sangue
Duncan: face materna (cotilédones) – placenta + sangue
Conduta:
Ocitocina 10U IM após expulsão fetal
*NÃO FAZ: tricotomia (só se precisar na hora
da incisão), amniotomia de rotina, enteróclise
EPISIOTOMIA
Mediana: menos dor / lesão muscular /
sangramento, maior risco de lesão de reto
Médio-lateral: mais dor / lesão muscular /
sangramento, menor risco de lesão de reto
*Músculos lesados:
bulbocavernoso, transverso superficial
34. 34
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021
Tração controlada do cordão
Manobra de Fabre – avalia se a placenta já descolou
Manobra de Jacob-Dublin – a placenta sai rodando
Revisão do canal de parto
4º PERÍODO
Após saída completa da placenta
Duração: 1h
Hemostasia
Miotamponagem: contração da musculatura uterina (globo de segurança de Pinard)
Trombotamponagem: formação de trombos
Conduta:
Observação atenta
DISTÓCIA DE OMBROS
1) McRoberts + pressão suprapúbica: hiperextensão das coxas (frango assado)
2) Rubin I: pressão suprapúbica por 30 segundos
3) Gaskin: posição de 4 apoios
4) Rubin II: adução/RI do ombro impactado
5) Woods reversa: contrário do Rubin II
6) Jaquemier: remoção do ombro posterior
CABEÇA DERRADEIRA
Bracht
Liverpool
Mauriceau
Fórcipe de Piper
DISTÓCIA DE OMBROS NO PARTO PÉLVICO
Bracht
Desprendimento in situ
Rojas
Lovset
Pajot
Devent-muller