21 de março de 2016
Implementação do Núcleo de Segurança do Paciente
e elaboração do Plano de Segurança do Paciente
Helain...
2007 – Implantação do Comitê de Segurança do Paciente no HCFMRP-USP
O que se espera do Núcleo de Segurança do Paciente?
 ações para a gestão de risco no serviço de saúde;
 integração e a a...
O que se espera do Núcleo de Segurança do Paciente?
 Implantação dos Protocolos de Segurança do Paciente;
 monitoramento...
O que se espera do Núcleo de Segurança do Paciente?
 Divulgação dos resultados da análise e avaliação dos dados
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Como fazer?
Fonte: http://www.iso31000qsp.org/2013/06/visao-parcial-do-processo-de-gestao-de.html
Do Planejamento...
O que realmente importa?
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Educar
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Aprendizado
Padronização
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Planejando a ação!
Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
Planejando!
À implantação...
É hora de partir para ação!
Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
Obtivemos resultados?
Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
O que não foi a contento, revisado será!
Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
Rodar o PDCA!
Fonte: http://www.apogeo.com.br/blog-apogeo/cartoons/sem-planejamento-planejar-errado/
Planeje-se para a ação!
É possível obter
bons resultados!
Equipe multidisciplinar monitorando erros, intervindo
e notificando EA graves!
Resultado: Dentre os mais de 3 mil erros de...
Lei nº 12.550/2011
Uma empresa pública vinculada ao Ministério da Educação
*Atualizado em 29/02/2016
REDE SENTINELA, REDE VEH E VIGIHOSP
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“a obtenção dos
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*De acordo com as Diretrizes Ebserh
O Plano é obrigatório para todos os serviços de saúde, públicos e privados.
Segundo legislação, o prazo foi expirado em 25...
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Programa Ebserh de
Segurança do Paciente
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situação
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67,79%
56,19%
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 aumento do número de notificações em 58,7%;
 aumento da taxa de notificação em 62,3%;
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Campanhas
HUAB-UFRN
MEJC-UFRN
HUPAA-UFAL
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Notificações
Voluntárias
Módulo 1
Investigação e
Ações
Módulo 2
Monitoramento
e Avaliação
Módulo 3
*Agosto de 2014 a 19 de março de 2016
Recomendações para a Rede – cuidado mais seguro
Aquisição de tecnologias em Saúde – pré-qualificação
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Programa Ebserh de
Segurança do Paciente
Projetos
Reconhecimento
de boas práticas
na Rede
Participação em
Congressos,
Cursos nacionais
e internacionais
Participaçã...
Curso de Especialização sobre
Qualidade e Segurança do Paciente
Fiocruz/Ministério da Saúde
Participação em Congressos Internacional (22 Filiais) e
Curso de Especialização em Qualidade e Segurança do Paciente – Sed...
Menções Honrosas aos destaques
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Programa Ebserh de
Segurança do Paciente
Reuniões mensais de Equipe SVSSP:
Sede e Filiais
Informe Semanal contendo alertas de segurança – publicação para auxílio às Filiais
82 edições ordinárias*
17 extraordinári...
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Programa Ebserh de
Segurança do Paciente
Índice de
Implantação
do Programa
de segurança
do Paciente
Organização dos
Setores VSSP
Estruturação do
Núcleo de
Seguranç...
Evolução da implantação do Programa de Segurança do
Paciente na Rede Ebserh
Evolução da implantação do Programa de Segurança do
Paciente na Rede Ebserh
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Higiene das Mãos
84,48% -> 89,66%
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75% -> 81,9%
Cirurgia Segura
63,79%-> 7...
Fatores para o êxito:
Estar na estrutura formal do hospital
Ter equipe própria, ainda que pequena
Apoio da alta governa...
Trabalho em rede
O que serve para um nem sempre serve para outro...
Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de segurança do paciente março 2016
Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de segurança do paciente março 2016
Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de segurança do paciente março 2016
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No dia 21/03, o Proqualis realizou a segunda edição do Webinar com o tema: Implementação do Núcleo de Segurança do Paciente e elaboração do Plano de Segurança do Paciente. A palestrante convidada foi Helaine Carneiro Capucho, chefe do Serviço de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Presidente do Comitê de Segurança do Paciente da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh).

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Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de segurança do paciente março 2016

  1. 1. 21 de março de 2016 Implementação do Núcleo de Segurança do Paciente e elaboração do Plano de Segurança do Paciente Helaine Carneiro Capucho, DSc.
  2. 2. 2007 – Implantação do Comitê de Segurança do Paciente no HCFMRP-USP
  3. 3. O que se espera do Núcleo de Segurança do Paciente?  ações para a gestão de risco no serviço de saúde;  integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;  Identificação e avaliação de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas;  elaboração, implantação, divulgação e atualização do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;  acompanhamento das ações do Plano; Anvisa. RDC n 36/2013.
  4. 4. O que se espera do Núcleo de Segurança do Paciente?  Implantação dos Protocolos de Segurança do Paciente;  monitoramento dos seus indicadores;  estabelecimento de barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;  Implementação de programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;  análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos; Anvisa. RDC n 36/2013.
  5. 5. O que se espera do Núcleo de Segurança do Paciente?  Divulgação dos resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos;  notificação dos eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;  guarda das notificações de eventos adversos;  acompanhamento dos alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias. Anvisa. RDC n 36/2013.
  6. 6. Como fazer?
  7. 7. Fonte: http://www.iso31000qsp.org/2013/06/visao-parcial-do-processo-de-gestao-de.html
  8. 8. Do Planejamento...
  9. 9. O que realmente importa?
  10. 10. Metas Métodos Educar Treinar Executar as tarefas Verificar os resultados obtidos Aprendizado Padronização Ação corretiva
  11. 11. Planejando a ação! Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
  12. 12. Planejando!
  13. 13. À implantação...
  14. 14. É hora de partir para ação! Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
  15. 15. Obtivemos resultados? Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
  16. 16. O que não foi a contento, revisado será! Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014.
  17. 17. Capucho. FH Educa. Plano de Segurança do Paciente na Farmácia Hospitalar. 2014. Rodar o PDCA!
  18. 18. Fonte: http://www.apogeo.com.br/blog-apogeo/cartoons/sem-planejamento-planejar-errado/ Planeje-se para a ação!
  19. 19. É possível obter bons resultados!
  20. 20. Equipe multidisciplinar monitorando erros, intervindo e notificando EA graves! Resultado: Dentre os mais de 3 mil erros detectados, apenas 3 chegaram até o paciente taxa de erro de medicação de 0,079%, ou seja, 99,9% de SEGURANÇA DO PROCESSO Fonte: Markert et al. Chemotherapy safety and severe adverse events in cancer patients… Int J Cancer 2009 Feb 1;124(3):722-8. Gestão de Riscos relacionados à terapia medicamentosa em Oncologia
  21. 21. Lei nº 12.550/2011 Uma empresa pública vinculada ao Ministério da Educação
  22. 22. *Atualizado em 29/02/2016
  23. 23. REDE SENTINELA, REDE VEH E VIGIHOSP
  24. 24. Gestão da Qualidade “a obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos ao paciente e ao menor custo”, baseada na tríade de gestão: estrutura, processo e resultado (Donabedian, 1986) Segurança do Paciente “redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde” Portaria MS/GM nº 529, de 1 de abril de 2013 Vigilância em Saúde “abrange o processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública para proteção da saúde da população, a prevenção e controle de riscos, agravos e doenças, bem como a promoção da saúde”. Portaria MS/GM nº 1.378, de 9 de julho de 2013
  25. 25. Programa Nacional de Segurança do Paciente Programa Ebserh de Segurança do Paciente
  26. 26. Programa Nacional de Segurança do Paciente Programa Ebserh de Segurança do Paciente
  27. 27. Minuta de Diretriz Avaliação pelos hospitais Validação em Oficina Diretriz Diretrizes
  28. 28. Diretrizes
  29. 29. Gerência de Atenção à Saúde Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Unidade de Vigilância em Saúde Serviço de Controle de Infecção relacionada à Assistência à Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais Serviço de Gestão de Riscos relacionados às tecnologias em Saúde Serviço Gestão de Riscos relacionados à assistência à saúde Estrutura de Serviços é necessária para organização das Unidades, mas não estão previstas funções gratificadas/cargo comissionado
  30. 30. 38 Filiais 32 Núcleos de segurança do paciente* *De acordo com as Diretrizes Ebserh
  31. 31. O Plano é obrigatório para todos os serviços de saúde, públicos e privados. Segundo legislação, o prazo foi expirado em 25 de janeiro de 2014.
  32. 32. Programa Nacional de Segurança do Paciente Programa Ebserh de Segurança do Paciente
  33. 33. Comitê Ebserh de Segurança do Paciente
  34. 34. Avaliação da situação segundo as legislações vigentes Recomendações do CESP Plano de ação baseado em diagnóstico situacional
  35. 35. 11,6% 67,79% 56,19%
  36. 36. Programa Nacional de Segurança do Paciente Programa Ebserh de Segurança do Paciente
  37. 37.  aumento do número de notificações em 58,7%;  aumento da taxa de notificação em 62,3%;  maior qualidade dos relatos, especialmente quanto à classificação e descrição da gravidade do incidente, e descrição do paciente;  eliminação da ilegibilidade e de rasuras;  ampliação da participação dos diferentes profissionais de nível superior e de profissionais de nível médio e básico, especialmente técnicos e auxiliares de enfermagem; , Favorecimento de relatos:  Favorecimento de incidentes que causaram danos aos pacientes, especialmente os moderados e graves; Fonte: CAPUCHO, Helaine Carneiro. Sistemas manuscrito e informatizado de notificação voluntária de incidentes em saúde como base para a cultura de segurança do paciente. 2012. Tese (Doutorado em Enfermagem Fundamental) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2012.
  38. 38. Fase Piloto VIGIHOSP MEAC – UFC e HUWC- UFC HU-UFSM HUGD- UFGD HU-UFMA
  39. 39. Ser Filial Ebserh Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente estruturado profissional nomeado como Chefe do Setor Núcleo de Segurança do Paciente implementado e ativo Participar de treinamento sobre Vigihosp
  40. 40. 1ª etapa 2ª etapa 3ª etapa 4ª etapa 5ª etapa 6ª etapa Definição do Gestor do Software Sensibilização de gestores e treinamento da Equipe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Cadastro de investigadores Disponibilização do acesso ao VIGIHOSP para os potenciais notificadores Campanha de Divulgação do VIGIHOSP e de estímulo à notificação Uso do VIGIHOSP para a melhoria da qualidade e da segurança dos pacientes
  41. 41. Campanhas HUAB-UFRN MEJC-UFRN HUPAA-UFAL HC-UFMG
  42. 42. Notificações Voluntárias Módulo 1 Investigação e Ações Módulo 2 Monitoramento e Avaliação Módulo 3
  43. 43. *Agosto de 2014 a 19 de março de 2016
  44. 44. Recomendações para a Rede – cuidado mais seguro
  45. 45. Aquisição de tecnologias em Saúde – pré-qualificação
  46. 46. Programa Nacional de Segurança do Paciente Programa Ebserh de Segurança do Paciente
  47. 47. Projetos Reconhecimento de boas práticas na Rede Participação em Congressos, Cursos nacionais e internacionais Participação em Congressos, Cursos organizados pela Ebserh
  48. 48. Curso de Especialização sobre Qualidade e Segurança do Paciente Fiocruz/Ministério da Saúde
  49. 49. Participação em Congressos Internacional (22 Filiais) e Curso de Especialização em Qualidade e Segurança do Paciente – Sede e 16 Filiais Mais de 100 profissionais *como contrapartida aos incentivos, são realizadas campanhas educativas nas Filiais
  50. 50. Menções Honrosas aos destaques
  51. 51. Programa Nacional de Segurança do Paciente Programa Ebserh de Segurança do Paciente
  52. 52. Reuniões mensais de Equipe SVSSP: Sede e Filiais
  53. 53. Informe Semanal contendo alertas de segurança – publicação para auxílio às Filiais 82 edições ordinárias* 17 extraordinárias* *19 de maio de 2014 a 14 de março de 2016
  54. 54. Programa Nacional de Segurança do Paciente Programa Ebserh de Segurança do Paciente
  55. 55. Índice de Implantação do Programa de segurança do Paciente Organização dos Setores VSSP Estruturação do Núcleo de Segurança do Paciente Implantação do Vigihosp Implantação dos Protocolos de Segurança do Paciente Execução do Plano de Ação para a Segurança do Paciente Realização de intervenções educativas em prol da segurança do paciente Participação nos projetos de incentivo e eventos promovidos pela Sede Resultado do Diagnóstico Situacional
  56. 56. Evolução da implantação do Programa de Segurança do Paciente na Rede Ebserh
  57. 57. Evolução da implantação do Programa de Segurança do Paciente na Rede Ebserh
  58. 58. Úlcera por pressão 55,17%-> 65,52% Higiene das Mãos 84,48% -> 89,66% Identificação 75% -> 81,9% Cirurgia Segura 63,79%-> 76,72% Segurança da Medicação 55,17%-> 59,48%Quedas 53,45% -> 68,10%
  59. 59. Fatores para o êxito: Estar na estrutura formal do hospital Ter equipe própria, ainda que pequena Apoio da alta governança  Trabalho em rede
  60. 60. Trabalho em rede
  61. 61. O que serve para um nem sempre serve para outro...

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