Nessa apresentação, a Dra Claudia Travassos fala sobre as iniciativas nacionais nas últimas décadas, a investigação realizada no Brasil e a difusão da informação sobre o tema da Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente. A palestra foi proferida durante o II Seminário Internacional sobre Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente - evento do Qualisus - que ocorreu dias 13 e 14 de Agosto de 2013, no Ministério da Saúde, em Brasília.

1. ClaudiaTravassos
Proqualis/Icict/Fiocruz
II Seminário Internacional sobre
Qualidade em Saúde e Segurança do
Paciente
Qualisus - Ministério da Saúde
Brasília - 13 e 14 de Agosto 2013

2. Roteiro
Iniciativas de Qualidade do Cuidado e
Segurança do Paciente no Brasil
Investigação em Segurança do Paciente no
Brasil
Disseminação de Informação em
Segurança do Paciente no Brasil

3. Iniciativas de Segurança nos SetoresIniciativas de Segurança nos Setores
Público e PrivadoPúblico e Privado

4. Linha do Tempo - Brasil
Acreditação
Hospitalar
Auditoria
Médica
(Revisão
de Casos)
Garantia de
Qualidade
Qualidade
Total
Gestão
Melhoria dos
processos
Segurança do
Paciente
1950 1960-1970 1980 1990 2000
• Auditoria Médica (fraude e adesão às
normas de certificação)
• Normas para licenciamento de Unidades
de Saúde
• Normas federais para controle de
infecção
• Normas e padrões de prática
estabelecidas por Sociedades Médicas*
• Criada a Comissão Nacional de Qualidade e
Produtividade em Saúde (1994) no contexto
do Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade
• Diretrizes da Estratégia de Garantia de
Qualidade
• Indicadores de resultados
• Estabelecimento de um Programa
Nacional de Acreditação
• Ênfase na Qualidade Total e
Melhoria Contínua da Qualidade
• Estabelecimento de Diretrizes
Clínicas por Sociedades Médicas
• Controle comunitário*
• Prêmio Nacional de Qualidade
• Acreditação – ONA
• Programa Nacional de Controle de
Infecção Hospitalar - ANVISA
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Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente

5. Linha do Tempo – Brasil (cont.)
Melhoria
dos
Processos
Segurança do Paciente
1990-1999 2000-2009 2010-2013
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• HumanizaSUS
• Rede Sentinela/Notivisa- ANVISA -
segurança de produtos e fomento ao
uso racional de medicamentos
• Política Nacional de Sangue e
Hemoderivados – MS
• Programa Nacional de Avaliação dos
Serviços de Saúde – PNASS/MS
• Adesão às iniciativas da OMS -
“Higienização das Mãos” e “Cirurgia
Segura Salva Vidas” ANVISA/MS
• PROQUALIS
• IDSUS – Índice de Desempenho do Sistema Único de
Saúde
• Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenção Básica" - PMAQ – AB (MS)
• Qualisus Rede (MS)
• Portal Saúde Baseada em Evidências (MS)
• Rede Cegonha (MS)
• SOS Emergências (MS)
• Qualiss (divulgação e indicadores) – ANS
• Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)-
MS - Portaria nº 529 1/4/2013(MS)
Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente

6. Programa Nacional de Segurança do Paciente
Criar Núcleos de Segurança do Paciente
Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente
Ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente
Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente
Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente na formação de RH (ensino técnico, graduação
e pós-graduação) na área da saúde
Elaborar e apoiar a implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente
Incentivar a produção de investigação
Portaria nº 529 1/4/2013
Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP)

7. Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH - Selo de
Qualidade) – Associação Paulista de Medicina e Cremesp
1991
Prêmio Nacional da Qualidade – Fundação Nacional da Qualidade 1991
Acreditação Internacional de Serviços de Saúde – CBA (Metodologia JCI) 1998
Acreditação Nacional de Serviços de Saúde – (Metodologia ONA) 1999
Projeto Diretrizes AMB-CFM 2000
Projeto Sinha (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) ANAHP 2002
Projeto Melhores Práticas Assistenciais ANAHP 2004
Acreditação Internacional de Serviços de Saúde Metodologia Canadense 2006
Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (Instituto Qualisa de Gestão) 2008
REBRAENSP 2008
Programa Farol de Indicadores de Saúde - SINDHRIO 2009
Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos - ISMP Brasil 2009
Iniciativas - Setor PrivadoIniciativas - Setor Privado

8. Investigação

9. Grupo de Pesquisa FiocruzGrupo de Pesquisa Fiocruz
Victor Grabois
Suely Rozenfeld
Ana Luiza Pavão
Bárbara Caldas
Camila Lajolo
Maria de
Lourdes Moura
Fabíola Giordani Cano
José Noronha

10. Folha de São Paulo, 29/07/2013 -
03h00
Até 73% dos erros cometidos em
hospitais no país são evitáveis
Até 73% dos erros que acontecem dentro de hospitais brasileiros, como
medicações trocadas ou operação de membros errados, poderiam ser evitados.
É o que apontam estudos da Fiocruz apresentados no QualiHosp
(congresso de qualidade em serviços de saúde) e que ajudaram o Ministério da
Saúde a criar novas normas de segurança hospitalar que passam a valer a partir
de 2014.
As pesquisas, feitas em três hospitais públicos do Rio, encontraram uma
incidência média de 8,4% de eventos adversos, semelhante aos índices
internacionais. ....
link texto completo: http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2013/07/1317875-ate-73-d
os-erros-cometidos-em-hospitais-no-pais-sao-evitaveis.shtml
* Fonte: Mendes W et. al. The assessment of adverse events in Brazilian hospitals. International Journal for
Quality in Health Care 2009 :1-6.
Brasil – aplicação dos instrumentos do HMPSBrasil – aplicação dos instrumentos do HMPS
Estudo Casos EA (%) Evitabilidade
(%)
Incidência* 1.303 8,6 66
Prevalência 359 8,3 73

11. IBEAS-BrasilIBEAS-Brasil
Estudo de prevalência de eventos adversos emEstudo de prevalência de eventos adversos em
hospitais brasileiroshospitais brasileiros
Baseado no “Iberoamerican study of adverse events”
(IBEAS/WHO Study)
Estudo de prevalência conduzido em 35 hospitais em 5 países da
América Latina.
Aranaz-Andrés el alli. BMJ Quality and Safety. 2011.July 6.

12. 58,8% sexo masculino;
Média de idade: 59 anos;
Prevalência de EAs: 8,3% (10,5% IBEAS);
Proporção de EAs evitáveis: 73,3% (60% IBEAS);
Média de permanência devido ao EA: 26,5 dias (mediana de 19
dias);
Gravidade: moderado - 56,7% dos casos e grave - 13,3%.
Causas:
IRAS: 40% (37% IBEAS);
Procedimentos invasivos: (27%)
IBEAS-BrasilIBEAS-Brasil
ResultadosResultados

13. Limitações e ConclusãoLimitações e Conclusão
• O n foi muito pequeno (já foram feitas pesquisas em mais 2
hospitais).
• A segurança do paciente é baixa em hospitais brasileiros.
• Mesmo com a diferença em tamanho o resultado se
assemelha com os da América Latina.
• Estudos de prevalência são adequados para monitorar EAs,
entretanto para o Brasil o método IBEAS Brasil necessita
adaptação.

17. Disseminação de Informação

18. ProqualisProqualis
• Contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado e da
segurança do paciente no Brasil e em outros países de língua
portuguesa, facilitando o acesso ao conhecimento científico, a
experiências bem sucedidas e a tecnologias.
• Ser uma base técnica de apoio às políticas de Qualidade e
Segurança do Ministério da Saúde.
• Portal cujo conteúdo produzido e divulgado é de acesso
aberto, respeitando os direitos autorais de conteúdos
produzidos por terceiros.

20. Segurança do PacienteSegurança do Paciente

21. Eventos AdversosEventos Adversos

22. MedicamentosMedicamentos

23. Experiências BrasileirasExperiências Brasileiras

24. Aulas, Vídeos e EntrevistasAulas, Vídeos e Entrevistas

25. ProtocolosProtocolos

26. Cursos - tradução e adaptaçãoCursos - tradução e adaptação

27. Presença nas Redes SociaisPresença nas Redes Sociais

28. ParceirosParceiros

29. Don Berwick
A Promise to learn – a commitment to
act
Inglaterra, agosto 2013
“ The NHS can do that [move on to improve safety] better than any
other system in the world. .. In the core and concept, the NHS has
been and remains a world-leading example of commitment to
health and healthcare as a human right – the endevour of a whole
society to ensure that all people in their time of need are
supported, cared for, and healed... As a universal healthcare
system, free at the point of use, with common goals, structures
and systems ... has the potential to be the safest healthcare
system in world.”

30. Obrigada
claudia.maria.travassos@gmail.com