PNSP

1. Segurança do Paciente

2. Legislação Segurança do Paciente
• Portaria nº 529, de 1 de abril de 2013  Institui o Programa Nacional
de Segurança do Paciente (PNSP;
• RDC nº36  Institui ações para a segurança do paciente em serviços
de saúde;
• Portarias GM/ MS1377(Os Protocolos de Cirurgia Segura, Prática de
Higiene das mãos e Ulcera por Pressão);
• Manual do COREN SP sobre os 10 passos da segurança ao paciente e
a assistência de enfermagem.

3. “Errar é Humano:
Construindo um Sistema
de Saúde mais Seguro"
Mudança de paradigma
Sem penalização, mas
com conhecimento e
responsabilização
1999 Linha do Tempo
2001
Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente
(OMS)
Brasil torna-se um dos
Estados signatários
Instituir medidas que
aumentem segurança e
qualidade
2011
RDC Nº. 63 / 2011 PORT. Nº 529 e 941/2013
Requisitos de Boas Práticas
de Funcionamento para os
Serviços de Saúde
Credenciamento de serviços
na Rede Sentinela
Projeto “Paciente Pela
Segurança do Paciente” -
ANVISA
2012 2013
PROGRAMA NACIONAL DE
SEGURANÇADO PACIENTE
(PNSP)
segurança do paciente em
serviços de saúde e dá
outras providências
RDC Nº 36/2013
Institui ações para a
PT 1377 e 5085/2013
6 Protocolos Básicos de
Segurança do Paciente
Histórico e Marco Regulatório do PNSP
2004
Criação da Rede
Sentinela
2014

5. Protocolos
Protocolos publicados:
• Prevenção de quedas;
• Identificação do Paciente;
• Segurança na Prescrição, uso e administração de medicamentos;
• Cirurgia segura;
• Higienização de mãos;
• Ulcera por pressão.
Esses protocolos podem ser encontrados no endereço eletrônico:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/publicacoes.html

6. Portaria 529/2013
Objetivos do PNSP
I.- promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança
do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de
serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de
Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;
II.- envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;

7. Portaria 529/2013 - Objetivos do PNSP:
Objetivos do PNSP
III.- ampliar o acesso da sociedade às informações sobre segurança do
paciente;
IV.- produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do
paciente;
V.- fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e
de graduação e pós-graduação na área da saúde.

8. Estratégias de Implementação do PNSP:
I.- elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais de
SP;
II.- promoção de processos de capacitação de gerentes e profissionais em SP;
III.- inclusão, nos processos de contratualização e avaliação de serviços, de
metas, indicadores e padrões de conformidade relativos à SP;
IV.- implementação de campanha de comunicação social sobre SP;

9. Estratégias de Implementação do PNSP:
V.- implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de
incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades
notificantes;
VI.- promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e
aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e dos
pacientes na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros,
evitando-se os processos de responsabilização individual; e
VII.- articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de
Educação, para inclusão do tema SP nos currículos dos cursos de formação.

10. Comitê de Implementação do PNSP
• Fica instituído, no âmbito do MS, Comitê de Implementação do
Programa Nacional de Segurança do Paciente (CIPNSP), instância
colegiada, de caráter consultivo, com a finalidade de promover ações
que visem à melhoria da segurança do cuidado em saúde através de
processo de construção consensual entre os diversos atores que dele
participam.
• A coordenação do CIPNSP será realizada pela ANVISA, que fornecerá
em conjunto com a SAS/MS e a FIOCRUZ os apoios técnico e
administrativo necessários para o seu funcionamento.

11. Compete ao CIPNSP:
I - propor e validar protocolos, guias e manuais voltados à SP em
diferentes áreas:
a) infecções relacionadas à assistência à saúde;
b) procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia;
c)prescrição, transcrição, dispensação
medicamentos, sangue e hemoderivados;
d) processos de identificação de pacientes;
e administração de

12. Compete ao CIPNSP:
I - propor e validar protocolos, guias e manuais voltados à SP em
diferentes áreas:
e) comunicação no ambiente dos serviços de saúde;
f) prevenção de quedas;
g) úlceras por pressão;
h) transferência de pacientes entre pontos de cuidado; e
i) uso seguro de equipamentos e materiais;

13. Compete ao CIPNSP:
II.- aprovar o Documento de Referência do PNSP;
III.- incentivar e difundir inovações técnicas e operacionais que visem à
SP;
IV.- propor e validar projetos de capacitação em SP;
V.- analisar quadrimestralmente os dados do Sistema de
Monitoramento incidentes no cuidado de saúde e propor ações de
melhoria;
VI.- recomendar estudos e pesquisas relacionados à SP;
VII - avaliar periodicamente o desempenho do PNSP

14. Conceitos Importantes
1. Segurança do paciente:
Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde;
2. Dano:
Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer
efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico;

15. Conceitos Importantes
3. Incidente:
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente;
4. Evento adverso:
Incidente que resulta em dano ao paciente;
5. Gestão de risco:
Aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e
recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a
segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e
a imagem institucional.

16. Conceitos Importantes
5. Cultura de Segurança:
Configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão
de segurança da organização:
a)cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos
no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança,
pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares;
b) cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;

17. Conceitos Importantes
c)cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a
resolução dos problemas relacionados à segurança;
d)cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado
organizacional; e
e)cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a
manutenção efetiva da segurança;

18. Segurança do Paciente e Enfermagem
• O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN-SP –
ciente de que a equipe de enfermagem possui um papel fundamental
nos processos que envolvem a atenção ao paciente, assumiu, para o
ano de 2010, o compromisso de promover uma grande campanha
pela segurança do paciente, esclarecendo a categoria de enfermagem
e chamando-a à responsabilidade de lançar um novo olhar sobre suas
práticas cotidianas e identificar falhas no processo possíveis de gerar
erros.

19. Segurança do Paciente e Enfermagem
10 passos para Segurança do Paciente
1. Identificação do paciente;
2. Cuidado limpo e cuidado seguro – higienização das mãos;
3. Cateteres e sondas – conexões corretas;
4. Cirurgia segura;
5. Sangue e hemocomponentes – administração segura;
6. Paciente envolvido com sua própria segurança;
7. Comunicação efetiva;
8. Prevenção de queda;
9. Prevenção de úlcera por pressão e
10. Segurança na utilização de tecnologia.

20. 1. Protocolo de Identificação do Paciente
• Tem a finalidade de reduzir a ocorrência de incidentes. O processo de
identificação deve assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa
para a qual se destina.

21. 1. Protocolo de Identificação do Paciente
• Falhas na identificação do paciente podem resultar em erros de
medicação, erros durante a transfusão de hemocomponentes, em
testes diagnósticos, procedimentos realizados em pacientes errados
e/ou em locais errados, entrega de bebês às famílias erradas.
• Para assegurar que o paciente seja corretamente identificado, todos
identificação, da admissão, da transferência ou recebimento
ou instituição, antes do início
pacientes
cuidados,
de outra unidade
de qualquer tratamento ou procedimento,
os profissionais devem participar ativamente do processo de
de
dos
da
administração de medicamentos e soluções.

22. 1. Protocolo de Identificação do Paciente
• A identificação deve ser feita por meio de pulseira de identificação,
prontuário, etiquetas, solicitações de exames, com a participação
ativa do paciente e familiares, durante a confirmação da sua
identidade.

23. Medidas sugeridas- Identificação do Paciente
1.Identificação correta de pacientes antes da realização de exames,
procedimentos cirúrgicos, administração de medicamentos /
hemocomponentes e realização de cuidados.
2.Incentive o uso de pelo menos dois identificadores (ex: nome e data de
nascimento) para confirmar a identidade de um paciente na admissão,
transferência para outro hospital e antes da prestação de cuidados.
Em pediatria, é também indicada a utilização do nome da mãe da
criança.

24. Medidas sugeridas- Identificação do Paciente
3.Padronize a identificação do paciente na instituição de saúde, como os
dados a serem preenchidos, o membro de posicionamento da pulseira ou
de colocação da etiqueta de identificação, uso de cores para identificação
de riscos, placas do leito.
4.Desenvolva protocolos para identificação de pacientes com identidade
desconhecida, comatosos, confusos ou sob efeito de ação
medicamentosa.

25. Medidas sugeridas- Identificação do Paciente
5. Desenvolva formas para distinguir pacientes com o mesmo nome.
6.Encoraje o paciente e a família a participar de todas as fases do processo
de identificação e esclareça sua importância.
7.Realize a identificação dos frascos de amostra de exames na presença do
paciente, com identificações que permaneçam nos frascos durante todas
as fases de análise (pré-analítica, analítica e pós-analítica).

26. Medidas sugeridas - Identificação do Paciente
8.Confirme a identificação do paciente na pulseira, na prescrição médica e
no rótulo do medicamento/hemocomponente, antes de sua administração.
9.Verifique rotineiramente a integridade das informações nos locais e
identificação do paciente (ex.: pulseiras, placas do leito).
10.Desenvolva estratégias de capacitação para identificar o paciente e a
checagem da identificação, de forma contínua, para todos os profissionais
de saúde.

27. 2. Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em
Serviços de Saúde
• Aborda informações sobre a instituição e promoção da higiene das
mãos nos serviços de saúde do país.
• Seu intuito é prevenir e controlar as infecções relacionadas à
assistência à saúde (Iras), visando à SP, dos profissionais de saúde e
de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes.

28. Higienizar as mãos
• Higienizar as mãos é remover a sujidade, suor, oleosidade, pelos e
células descamativas da microbiota da pele, com a finalidade de
prevenir e reduzir as infecções relacionadas à assistência à saúde.

29. Quando proceder à higienização das mãos:
-Antes e após o contato com o
paciente.
-Antes e após a realização de
procedimentos assépticos.
-Após contato com material
biológico.
-Após contato com o
mobiliário e equipamentos
próximos ao paciente.

32. As metas de Segurança do Paciente e o Núcleo de
Segurança do Paciente