Pé Diabético<br />Diagnóstico, Prevenção e Tratamento<br />			Manuel Parreira<br />		Assistente Graduado de Cirurgia Geral...
Epidemiologia<br />380 milhões de diabéticos em 2025<br />2-5% desenvolvem úlcera do pé anualmente<br />Prevalência da ulc...
Definição de Pé Diabético<br />O que é o Pé Diabético?<br />“ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou também...
Mundo Ocidental e Pé Diabético<br />4<br />30-03-2010<br />
Mundo Ocidental e Pé Diabético<br />30-03-2010<br />5<br />
Organização - Níveis de Cuidados do Pé<br />Nível 1<br />Clínico Geral, Enfermeiro Especializado Diabetes, Podologista<br ...
Objectivos da Consulta de Prevenção<br />Criação da equipa multiprofissional e multidisciplinar<br />Educação dos paciente...
Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPE<br />Nível 2:<br />Cirurgião Geral<br />Diabetologista (Internista)<br />Enfermei...
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Testes e Exame dos Pulsos para Avaliação Vascular na Consulta <br />Avaliação dos Pulsos periféricos <br />Índice de Press...
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Via de Ulceração e de Amputação do Pé Diabético – Consenso Internacional<br />Diabetes Mellitus<br />Limitação  mobilidade...
 Entidades Clínicas do Pé Diabético <br />Frio<br />Quente<br />Pé Neuropático<br />60%<br />Pé Neuroisquémico<br />40%<br...
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Fisiopatologia - Factores de Risco<br />Neuropatia periférica<br />Doença vascular periférica<br />Microangiopatia (atinge...
Factores de Risco Sistémicos<br />Duração da Diabetes Mellitussuperior a 10 anos<br />Hiperglicemia<br />Doença arterial p...
Factores de Risco Locais <br />Neuropatia periférica - ausência de dor ao trauma<br />Deformação estrutural do pé congénit...
30-03-2010<br />24<br />Prevenção<br />Inspecção e exame frequente do pé em consulta multidisciplinar<br />Avaliação do gr...
Prevenção<br />Controlo Metabólico da Diabetes Mellitus<br />Glicemia capilar<br />Rotinas laboratoriais<br />Ensino alime...
Prevenção<br />Inspecção e exame frequente do pé<br />Avaliação de pulsos/IPTB<br />Detecção de zonas de pressão<br />Hipe...
Prevenção<br />Avaliação do grau de risco<br />Categoria da lesão de acordo com a tabela do Working Group on the Diabetic ...
Categorização do Risco de Ulceração<br />International Working Group on the Diabetic Foot, 2007<br />28<br />30-03-2010<br />
Progressão do Risco de Ulceração<br />Directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010<br />30-03-2...
Encaminhamento do Doente de Acordo com o Risco de Ulceração<br />30-03-2010<br />30<br />
Prevenção<br />Educação do doente, familiares e profissionais de saúde<br />Inspecção diária dos pés e espaços interdigita...
Prevenção<br />Utilização de calçado apropriado<br />O sapato é a causa mais frequente do trauma contínuo que leva à ulcer...
Prevenção<br />Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco<br />Calosidades<br />Anidrose<br />Onicomicoses,...
Úlcera Diabética<br />Neuropática<br />Neuroisquémica<br />Descrever a úlcera, referir a coloração, a profundidade, a loca...
Sistemas de Classificação da Úlcera Diabética<br />Sistema de Classificação  de Wagner<br />Sistema de Classificação Unive...
Classificação de Wagner<br />30-03-2010<br />36<br />
Classificação da Universidade do Texas<br />30-03-2010<br />37<br />
Classificação P.E.D.I.S<br />30-03-2010<br />38<br />
30-03-2010<br />39<br />Tratamento da Úlcera<br />Gold Standard: encerramento da úlcera<br />Controlo da diabetes e co-mor...
Tratamento da Úlcera Isquémica<br />Tratar primeiro a causa (aterosclerose)<br />Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outro...
Tratamento da Úlcera Diabética Neuropática<br />Desbridamento (excepção à úlcera isquémica)<br />Cirúrgico(pedra angular)<...
Pensos Locais<br />Pensos<br />Hidrofibras<br />Películas<br />Hidrocolóides<br />Espumas<br />Alginatos<br />Hidrogel<br ...
Pensos Locais<br />Películas semioclusivas de poliuretano ou co-polímeros<br />feridas superficiais em fase epitelização<b...
Agentes Farmacológicos<br />Iodo <br />feridas infectadas<br />Prata<br />feridas infectadas, largo espectro antimicrobian...
Tratamento Adjuvante da Úlcera <br />Oxigénio Hiperbárico (úlcera Wagner 3 e 4)<br />Ultra-som: MIST (spray salino e ultra...
Risco de Infecção no Diabético<br />Comum e mais severa do que no paciente não diabético<br />Maior risco de osteomielite<...
Factores de Impedimento da Cicatrização<br />Locais<br />Pressão ou carga<br />Vascularização<br />Infecção<br />30-03-201...
A Infecção no Pé Diabético Diagnóstico<br />Sinais sistémicos<br />Presença de secreções purulentas<br />Sinais clássicos ...
A Infecção no Pé DiabéticoDiagnóstico<br />Falência de cicatrização<br />Tecido de granulação anormal<br />Tecido friável<...
Gravidade Clínica da InfecçãoClassificação IDSA- PEDIS<br />30-03-2010<br />50<br />
30-03-2010<br />51<br />Infecção<br />Aguda<br />Tecidos moles<br />Osteoarticular (artrite séptica)<br />- Via hematogéne...
A Infecção no Pé Diabético - Diagnóstico Microbiológico<br />Efectuar colheitas por aspiração, curetagem ou biópsia<br />P...
Meios Complementares Diagnóstico<br />Imagiologia<br />Cintigrafia óssea:<br />Tc-99 MDP<br />Indium 111<br />Tc-99MDP-Ind...
Tratamento da Infecção<br />Desbridamento cirúrgico<br />Repouso<br />Antibioterapia<br />Pensos locais<br />Controlo glic...
Antibioterapia<br />Espectro de acção estreito<br />Menor duração do tratamento<br />30-03-2010<br />55<br />
Factores que influenciam a escolha da antibioterapia<br />Gravidade clínica da infecção<br />Agentes etiológicos presumíve...
Agentes Etiológicos Presumíveis<br />Úlcera com infecção ligeira<br />Estafilococos aureus, Estreptococos beta- hemolítico...
Fármacos com Eficácia Clínica Comprovada<br />Cefalexina (po)<br />Cefoxitina (ev)<br />Ceftriaxone (ev)<br />Amoxicilina/...
Selecção do Esquema  de Antibioterapia<br />30-03-2010<br />59<br />
Selecção do Esquema de Antibioterapia<br />30-03-2010<br />60<br />
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Pé Diabético Formação Clinica

  1. 1. Pé Diabético<br />Diagnóstico, Prevenção e Tratamento<br /> Manuel Parreira<br /> Assistente Graduado de Cirurgia Geral<br />Hospital de Faro, E.P.E.<br />
  2. 2. Epidemiologia<br />380 milhões de diabéticos em 2025<br />2-5% desenvolvem úlcera do pé anualmente<br />Prevalência da ulceração de 4 a 25%<br />50% das amputações dos membros inferiores não traumáticas são em diabéticos<br />85% destas são precedidas de úlcera do pé<br />Risco de amputação é 15 vezes maior no diabético<br />International Consensus on the Diabetic Foot, IWGDF, IDF, 1999<br />30-03-2010<br />2<br />
  3. 3. Definição de Pé Diabético<br />O que é o Pé Diabético?<br />“ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou também a destruição de tecidos profundos dos pés, associados com anormalidades neurológicas (panneuropatia) e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.” <br />*DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE<br />30-03-2010<br />3<br />
  4. 4. Mundo Ocidental e Pé Diabético<br />4<br />30-03-2010<br />
  5. 5. Mundo Ocidental e Pé Diabético<br />30-03-2010<br />5<br />
  6. 6. Organização - Níveis de Cuidados do Pé<br />Nível 1<br />Clínico Geral, Enfermeiro Especializado Diabetes, Podologista<br /> Objectivos: - reforço da educação dos doentes e familiares - cuidados lesões não ulceradas<br /> - tratamento úlceras superficiais <br /> - seguimento de úlceras já referenciadas<br />Nível 2<br /> Diabetologista ou Internista, Cirurgião ou Ortopedista<br /> Enfermeiro Especializado, Podologista<br />Objectivos: - avaliação doentes com patologia ulcerosa, isquémica <br /> ou com infecção e ou necrose<br /> - necessidade de desbridamento ou internamento<br />Nível 3<br />Centro especializado , Cirurgião Vascular, Fisiatra, Técnico de ortóteses<br />Objectivos: tratamento de infecção e úlceras graves, investigação vascular <br />6<br />30-03-2010<br />
  7. 7. Objectivos da Consulta de Prevenção<br />Criação da equipa multiprofissional e multidisciplinar<br />Educação dos pacientes quanto ao risco <br />Sensibilizar os profissionais de saúde<br />Identificação precoce das lesões de risco, isquémicas ou neuropáticas<br />Tratamento eminentemente preventivo<br />Evitar complicações<br />Classificar o paciente quanto ao grau de risco<br />Propiciar melhores condições para reintegração do doente no ambiente familiar e social<br />Contribuir para a optimização do leito hospitalar<br />Redução das amputações em 50% <br />30-03-2010<br />7<br />
  8. 8. Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPE<br />Nível 2:<br />Cirurgião Geral<br />Diabetologista (Internista)<br />Enfermeiro Especialista<br />Outros:<br />Fisiatra (apoio imediato)<br />Ortopedista <br />Ortésico<br />Dermatologista<br />Cirurgia Plástica<br />30-03-2010<br />8<br />PODOLOGISTA<br />
  9. 9. Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPE<br />Recente: de Agosto 2009 a Fevereiro 2010<br />Primeiras: 56 doentes<br />Segundas: 78 doentes<br />Total: 134 consultas<br />Horário:<br /> 4ª feira das 14-17 h, quinzenal <br />6ª feira das 9-12 h, semanal<br />30-03-2010<br />9<br />
  10. 10. Material da Consulta de Pé Diabético<br />Monofilamento Semmes-Weinstein<br />Diapasão 128 Hz<br />Esfingmomanómetros<br />Doppler portátil<br />Marquesa adaptada<br />Carro de pensos<br />Material cirúrgico<br />30-03-2010<br />10<br />
  11. 11. Diagnóstico do Pé diabético <br />Como se faz o diagnóstico de pé diabético?<br />Avaliação clínica<br />História clínica<br />Exame físico direccionado<br />Estado dos Pés, Faneras<br />Músculo-esquelético <br />Deformações, flexibilidade articular<br />Testes de avaliação neurológicos e vasculares<br />Sensitivo, Vibratório e Tendinoso<br />Monofilamento Semmes-Weinstein e diapasão de 128 Hz<br />Reflexos tendinosos profundos (patelar e aquiliano)<br />Vascular<br />Pulsos, IPTB, Doppler arterial<br />Preenchimento capilar( <1;1-3;>3 s)<br />30-03-2010<br />11<br />
  12. 12. Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar<br />História clínica - Características do doente<br />Idade do doente, duração e tipo de diabetes<br />Glicemia e Hemoglobina glicada<br />Dislipidemia e HTA<br />Retino e nefropatia diabética<br />Doença cardio e cerebrovascular<br />Estado nutricional, Peso, Altura (IMC)<br />Hábitos tabágicos, toxicofilias<br />Alergias<br />Medicação corrente para diabetes e comorbilidades<br />Internamentos ou cirurgias anteriores<br />Escolaridade<br />Autonomia motora e acuidade visual<br />Antecedentes de lesão prévia nos pés<br />30-03-2010<br />12<br />
  13. 13. Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar<br />História Clínica – Sinais<br />Hiperqueratoses, calos, fissuras<br />Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose<br />Dermatomicose<br />Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso<br />Cuidados ungueais<br />Hidratação da pele<br />Alterações estruturais (dedo garra, martelo, hallux valgus, rigidus,…), flexibilidade articular<br />Calçado adequado ou inadequado<br />Amputação major ou minor<br />30-03-2010<br />13<br />
  14. 14. Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar<br />História Clínica – Patologia<br />Neuropatia<br />Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes - Weinstein) <br />Sensibilidade Vibratória (profunda)(diapasão 128 Hz)<br />Discriminatória (picada)<br />Parestesia/Disestesia<br />Edema<br />Arteriopatia<br />Claudicação intermitente, dor em repouso<br />Perda de pêlos<br />Rubor <br />Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos)<br />IPTB<br />30-03-2010<br />14<br />
  15. 15. Testes de Avaliação Neurológicos<br />Pesquisa da sensibilidade protectora com o monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07(10 g), para despiste de neuropatia periférica<br />Diapasão de 128 Hz para avaliação da sensibilidade profunda<br />Discriminatória (alfinete rombo) entre 2 pontos<br />Táctil (algodão)<br />Dolorosa<br />Térmica<br />30-03-2010<br />15<br />
  16. 16. Testes e Exame dos Pulsos para Avaliação Vascular na Consulta <br />Avaliação dos Pulsos periféricos <br />Índice de Pressão Tornozelo-Braço<br />Doppler arterial portátil<br />Pressão Sistólica no Tornozelo<br />30-03-2010<br />16<br />
  17. 17. Avaliação Vascular<br />IPTB*< 0,9 = Isquemia (o IPTB pode ser elevado e haver isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo) se IPTB< 0,7 = Isquemia grave e <0,5 é Isquemia crítica<br />TcPO2 < 30 mm hg =pé isquémico <br />Pressão digital <40 mm hg = pé isquémico<br />Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular<br />Eco-doppler arterial dos membros inferiores<br />Avaliar potencial de revascularização:<br />Arteriografia<br />MRI/Angiografia<br />TAC/Angiografia<br />* IPTB = Índice Pressão Tornozelo Braço (PS tornozelo/PS braço)<br />30-03-2010<br />17<br />
  18. 18. Via de Ulceração e de Amputação do Pé Diabético – Consenso Internacional<br />Diabetes Mellitus<br />Limitação mobilidade articular<br />Neuropatia<br />Angiopatia<br />Motora<br />Micro-angiopatia<br />Doença Vascular Periférica<br />Autonómica<br />Sensitiva<br />Desvio coordenação e postura<br />Diminuição sudorese<br />Diminuição da sensação dolorosa e proprioceptiva<br />Isquemia<br />Alteração da regulação do fluxo sanguíneo,<br />Deformidade, stress, pressão de acomodação<br />Gangrena<br />Pele seca, <br />Fissuras<br />Trauma<br />calos<br />Calçado inadequado, não adesão tratamento, negligência, inadvertência, educação terapêutica precária (pacientes/profissionais)<br />Trauma<br />Úlcera<br />Amputação<br />Infecção<br />30-03-2010<br />18<br />
  19. 19. Entidades Clínicas do Pé Diabético <br />Frio<br />Quente<br />Pé Neuropático<br />60%<br />Pé Neuroisquémico<br />40%<br />19<br />30-03-2010<br />
  20. 20. 30-03-2010<br />20<br />
  21. 21. Fisiopatologia - Factores de Risco<br />Neuropatia periférica<br />Doença vascular periférica<br />Microangiopatia (atinge a túnica média) <br />Macroangiopatia<br />Deformação do pé<br />Trauma<br />Infecção<br />Hiperglicemia<br />Idade do doente e duração da diabetes<br />“2 ou mais factores de risco levam ao aparecimento da<br />lesão, é multifactorial”<br />21<br />30-03-2010<br />
  22. 22. Factores de Risco Sistémicos<br />Duração da Diabetes Mellitussuperior a 10 anos<br />Hiperglicemia<br />Doença arterial periférica, mais frequente no diabético e quando presente deve ser tratada precocemente<br />Amaurose ou diminuição da acuidade visual<br />Nefropatia diabética<br />Idade superior a 60 anos<br />30-03-2010<br />22<br />
  23. 23. Factores de Risco Locais <br />Neuropatia periférica - ausência de dor ao trauma<br />Deformação estrutural do pé congénita ou adquirida (neuropatia motora e atrofia da musculatura intrínseca, alteração da biomecânica do pé com dedos em garra e em martelo e aumento da pressão na cabeça dos MT, falanges, tornozelo equino)<br />Trauma e sapatos inadequados: factor desencadeante <br />Calosidades resultantes da sobrecarga<br />Antecedentes de úlcera ou amputação <br />Mecanismo de pressão plantar exageradalevam a deslocação das almofadas plantares, pressão áreas ósseas <br />Limitação da mobilidade articular por glicolização do colagénio (encurtamento dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares assim como a fascia plantarespessada)<br />30-03-2010<br />23<br />
  24. 24. 30-03-2010<br />24<br />Prevenção<br />Inspecção e exame frequente do pé em consulta multidisciplinar<br />Avaliação do grau de risco<br />Educação do doente e familiares e dos profissionais de saúde<br />Utilização de calçado apropriado<br />Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco<br />“Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés <br /> dos diabéticos”<br />
  25. 25. Prevenção<br />Controlo Metabólico da Diabetes Mellitus<br />Glicemia capilar<br />Rotinas laboratoriais<br />Ensino alimentar<br />Ajustes terapêuticos<br />Estilo vida<br />Mudança de comportamento<br />30-03-2010<br />25<br />
  26. 26. Prevenção<br />Inspecção e exame frequente do pé<br />Avaliação de pulsos/IPTB<br />Detecção de zonas de pressão<br />Hiperqueratoses<br />Micoses, onicogrifoses, onicocriptose<br />Avaliação da sensibilidade<br />Monofilamento Semmes-Weinstein<br />Vibratória (diapasão 128 Hz)<br />Discriminação (picada de alfinete)<br />Táctil (algodão, pincel)<br />Reflexos (martelo)<br />26<br />30-03-2010<br />
  27. 27. Prevenção<br />Avaliação do grau de risco<br />Categoria da lesão de acordo com a tabela do Working Group on the Diabetic Foot, 2007<br />Progressão do Risco de Ulceração de acordo com as directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010<br />30-03-2010<br />27<br />
  28. 28. Categorização do Risco de Ulceração<br />International Working Group on the Diabetic Foot, 2007<br />28<br />30-03-2010<br />
  29. 29. Progressão do Risco de Ulceração<br />Directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010<br />30-03-2010<br />29<br />
  30. 30. Encaminhamento do Doente de Acordo com o Risco de Ulceração<br />30-03-2010<br />30<br />
  31. 31. Prevenção<br />Educação do doente, familiares e profissionais de saúde<br />Inspecção diária dos pés e espaços interdigitais<br />Ajuda de outra pessoa se o doente não consegue<br />Lavagem diária dos pés e cuidadosamente secos, especialmente entre os dedos<br />Temperatura da água inferior a 37ºC<br />Evitar andar descalço, usar sapatos adequados e meias sem costuras<br />Não usar calicidas ou adesivos para os calos<br />Inspeccionar o interior dos sapatos diariamente<br />Cuidados ungueais<br />30-03-2010<br />31<br />
  32. 32. Prevenção<br />Utilização de calçado apropriado<br />O sapato é a causa mais frequente do trauma contínuo que leva à ulceração<br />Não pode ser apertado nem demasiado largo (edemas). Escolher ao fim do dia<br />Comprar o sapato um número acima<br />Base alta, largura igual à largura da região metatarso-falângica<br />Calçado especial, palmilhas e ortóteses<br />30-03-2010<br />32<br />
  33. 33. Prevenção<br />Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco<br />Calosidades<br />Anidrose<br />Onicomicoses, onicogrifose, oniconiquia<br />Dermatomicoses<br />Deformações ósseas<br />30-03-2010<br />33<br />
  34. 34. Úlcera Diabética<br />Neuropática<br />Neuroisquémica<br />Descrever a úlcera, referir a coloração, a profundidade, a localização, a classificação (P.E.D.I.S.)<br />Infecção<br />Superficial<br />Profunda<br />Etiologia ou factor desencadeante<br />Mecânica (traumática)<br />Térmica<br />Química<br />30-03-2010<br />34<br />
  35. 35. Sistemas de Classificação da Úlcera Diabética<br />Sistema de Classificação de Wagner<br />Sistema de Classificação Universidade do Texas<br />P.E.D.I.S.<br />Perfusão<br />Extensão (cm2)<br />Depth (Profundidade)<br />Infecção<br />Sensibilidade<br />30-03-2010<br />35<br />
  36. 36. Classificação de Wagner<br />30-03-2010<br />36<br />
  37. 37. Classificação da Universidade do Texas<br />30-03-2010<br />37<br />
  38. 38. Classificação P.E.D.I.S<br />30-03-2010<br />38<br />
  39. 39. 30-03-2010<br />39<br />Tratamento da Úlcera<br />Gold Standard: encerramento da úlcera<br />Controlo da diabetes e co-morbilidades<br />Avaliação do estado arterial<br />Deixar de fumar, controlo do peso,álcool e outras toxicofilias. <br />Avaliar a mobilidade do doente, evitar caminhadas prolongadas, usar calçado apropriado e com protecção<br />Remoção e alívio da pressão (carga)<br />
  40. 40. Tratamento da Úlcera Isquémica<br />Tratar primeiro a causa (aterosclerose)<br />Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a placa de necrose e não macerar por risco de infecção<br />Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.)<br />Cirurgia Vascular:<br />By-pass (veia autóloga ou PTFE)<br />Endovascular/stents<br />Simpaticectomia lombar<br />Amputações minor ou major <br />30-03-2010<br />40<br />
  41. 41. Tratamento da Úlcera Diabética Neuropática<br />Desbridamento (excepção à úlcera isquémica)<br />Cirúrgico(pedra angular)<br />Hidrocirurgia (Versajet)<br />Enzimático (colagenase ou papaverina)<br />Autolítico (hidrogel)<br />Larvas (Lucilia sericata)<br />Penso em ambiente húmido<br />Tratamento Avançado<br />Factores de crescimento<br />DNA plaquetário recombinado(peclaplermim)<br /> Endotélio Vascular<br /> Fibroblastos<br />Plasma autólogo rico em plaquetas<br />Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft)<br />Matrizes extracelulares de derme acelular<br />30-03-2010<br />41<br />
  42. 42. Pensos Locais<br />Pensos<br />Hidrofibras<br />Películas<br />Hidrocolóides<br />Espumas<br />Alginatos<br />Hidrogel<br />Agentes<br />Iodo<br />Prata<br />Ácido hialurónico<br />Inibidor da metalo-proteinase <br />Colagénio liofilizado<br />30-03-2010<br />42<br />
  43. 43. Pensos Locais<br />Películas semioclusivas de poliuretano ou co-polímeros<br />feridas superficiais em fase epitelização<br />Poliuretanos, carboximetilcelulose(espumas e hidrofibras)<br />úlceras em fase de granulação com maior ou menor quantidade de exsudado<br />Alginatos(algas)<br />Grande capacidade de absorção, feridas muito exsudativas<br />Hidrocolóides(absorvente)<br />Opaco, oclusivo, risco infecção,EVITAR<br />Hidrogel (autolítico) e colagenase (enzimático)<br />Remoção de tecidos necróticos (maceração excessiva pode aumentar o risco de infecção)<br />30-03-2010<br />43<br />
  44. 44. Agentes Farmacológicos<br />Iodo <br />feridas infectadas<br />Prata<br />feridas infectadas, largo espectro antimicrobiano<br />Ácido hialurónico <br />úlceras não infectadas, crónicas, estimulante da cicatrização<br />Inibidor da metaloproteinase (Promogram)<br />Colagénio liofilizado (Septocol) <br />gentamicina (uso controverso)<br />Carvão activado ou associado à prata<br />adsorvente do odor, antimicrobiano (prata)<br />30-03-2010<br />44<br />
  45. 45. Tratamento Adjuvante da Úlcera <br />Oxigénio Hiperbárico (úlcera Wagner 3 e 4)<br />Ultra-som: MIST (spray salino e ultra-som par não romper os capilares; desbrida e estimula a cicatrização)<br />Pressão Negativa (Aparelho de vácuo: VAC)<br />Estimuladores Eléctricos<br />Infra-vermelhos<br />30-03-2010<br />45<br />
  46. 46. Risco de Infecção no Diabético<br />Comum e mais severa do que no paciente não diabético<br />Maior risco de osteomielite<br />Muito frequente<br />Maior responsável pelo internamento hospitalar destes doentes<br />Factores predisponentes: diminuição da resposta imunológica, neuropatia e doença arterial periférica<br />Disseminação pelas fascia, infecções e abcessos profundos<br />30-03-2010<br />46<br />
  47. 47. Factores de Impedimento da Cicatrização<br />Locais<br />Pressão ou carga<br />Vascularização<br />Infecção<br />30-03-2010<br />47<br />
  48. 48. A Infecção no Pé Diabético Diagnóstico<br />Sinais sistémicos<br />Presença de secreções purulentas<br />Sinais clássicos de inflamação<br />Calor<br />Tumor<br />Rubor<br />Dor<br />30-03-2010<br />48<br />
  49. 49. A Infecção no Pé DiabéticoDiagnóstico<br />Falência de cicatrização<br />Tecido de granulação anormal<br />Tecido friável<br />Cheiro fétido<br />Produção prolongada de exsudado<br />Aumento da dimensão da úlcera<br />Presença de dor<br />30-03-2010<br />49<br />
  50. 50. Gravidade Clínica da InfecçãoClassificação IDSA- PEDIS<br />30-03-2010<br />50<br />
  51. 51. 30-03-2010<br />51<br />Infecção<br />Aguda<br />Tecidos moles<br />Osteoarticular (artrite séptica)<br />- Via hematogénea (mais crianças), directa (mais frequente) e por contiguidade (rara)<br />Crónica<br />Tecidos moles (mecanismo de hiperpressão, é essencial aliviar a carga)<br />Osteoarticular<br />Pé de Charcot<br />Osteomilelite crónica<br />“Os sintomas e sinais típicos da infecção como: dor, tensão local, edema, rubor, calor podem não estar presentes no doente diabético, mesmo a infecção sistémica é muitas vezes sub-clínica”<br />
  52. 52. A Infecção no Pé Diabético - Diagnóstico Microbiológico<br />Efectuar colheitas por aspiração, curetagem ou biópsia<br />Prova probe to bone (estilete)<br />Evitar zaragatoas das superfícies ulceradas<br />Efectuar hemoculturas se houver sinais sistémicos<br />Proceder ao transporte rápido em meio apropriado para o laboratório<br />30-03-2010<br />52<br />
  53. 53. Meios Complementares Diagnóstico<br />Imagiologia<br />Cintigrafia óssea:<br />Tc-99 MDP<br />Indium 111<br />Tc-99MDP-Indium 111<br />Tc-99 HMPAO<br />TAC<br />RMN com gedolinium <br />PET Scan<br />Exames Laboratoriais<br />Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR, hemograma,, FA, ionograma, Função renal e hepática<br />urina II<br /> hemoculturas<br />cultura do pús do leito profundo da ferida com cureta ou biopsia<br />30-03-2010<br />53<br />
  54. 54. Tratamento da Infecção<br />Desbridamento cirúrgico<br />Repouso<br />Antibioterapia<br />Pensos locais<br />Controlo glicémico apertado (insulina)<br />Controlo de co-morbilidades<br />30-03-2010<br />54<br />
  55. 55. Antibioterapia<br />Espectro de acção estreito<br />Menor duração do tratamento<br />30-03-2010<br />55<br />
  56. 56. Factores que influenciam a escolha da antibioterapia<br />Gravidade clínica da infecção<br />Agentes etiológicos presumíveis<br />Terapêutica antibiótica prévia<br />Alergias<br />Dados susceptibilidade antibiótica local<br />Insuficiência renal ou insuficiência hepática<br />Absorção gastrointestinal prejudicada<br />Potenciais interacções medicamentosas<br />Custo<br />30-03-2010<br />56<br />
  57. 57. Agentes Etiológicos Presumíveis<br />Úlcera com infecção ligeira<br />Estafilococos aureus, Estreptococos beta- hemolítico<br />Úlcera com tratamento prévio<br />Idem + Enterobacteriaceae<br />Úlcera macerada<br />Pseudomonas aeruginosa<br />Úlcera crónica com tratamento prévio de largo espectro<br />Todos anteriores + Bacilos Gram -, Estirpes multirresistentes<br />Gangrena e necrose extensa com odor fétido<br />Cocos Gram +, Enterobact., Bacilos Gram -, Anaeróbios<br />30-03-2010<br />57<br />
  58. 58. Fármacos com Eficácia Clínica Comprovada<br />Cefalexina (po)<br />Cefoxitina (ev)<br />Ceftriaxone (ev)<br />Amoxicilina/ác. Clavulânico (po, ev)<br />Piparacilina/Tazobactam<br />Cipro e Levofloxacina (po,ev)<br />Ertapenem, Imipenem/cilastatina; Meropenem (ev)<br />Clindamicina (po, ev)<br />Linezolide (po, ev)<br />Vancomicina (ev)<br />30-03-2010<br />58<br />
  59. 59. Selecção do Esquema de Antibioterapia<br />30-03-2010<br />59<br />
  60. 60. Selecção do Esquema de Antibioterapia<br />30-03-2010<br />60<br />
  61. 61. Duração do Tratamento<br />TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE<br />30-03-2010<br />61<br />
  62. 62. 30-03-2010<br />62<br />Classificação do Tipo de Cirurgia<br />Classe 1: Electiva<br />para tratar as deformidades dolorosas na ausência de neuropatia sensitiva<br />Classe 2: Profilática<br />para reduzir o risco de ulceração quando há neuropatia sensitiva com perda da protecção mas sem úlcera<br />Classe 3 : Curativa<br />tratamento para a cura da úlcera <br />Classe 4: Emergente<br />para parar ou limitar a progressão da infecção<br />
  63. 63. Artroplastia 1ª MTF<br />30-03-2010<br />63<br />
  64. 64. Limpeza e enxerto cutâneo<br />30-03-2010<br />64<br />
  65. 65. Limpeza e enxerto cutâneo<br />30-03-2010<br />65<br />
  66. 66. Factores de Risco do Pé de Charcot <br />< 1% dos diabéticos, calamidade<br />Factores de risco:<br />Polineuropatia sensitiva e motora<br />Neuropatia autónoma<br />Circulação aumentada (osteoclasia)<br />História de trauma anterior<br />Amputação ou cirurgia prévia<br />Infecção articular<br />30-03-2010<br />66<br />
  67. 67. Fisiopatologia do Pé de Charcot<br />Teoria Neurotraumática<br />Polineuropatia somática com insensibildade e trauma repetido levam a excesso de carga, com entorses, luxações e fracturas num ciclo vicioso<br />Teoria Hipervascular<br />Neuropatia autónoma leva a hipervascularização por abertura dos shunts A-V com osteoclasia, considera também a polineuropatia somática<br />Teoria Inflamatória ou Factores Conjugados<br />Citoquinas pró-inflamatórias<br />Activam os osteoclastos por desequilíbrio do sistema osteoprogesterina/RANK-L (também na génese da mediocalcinose)<br />30-03-2010<br />67<br />
  68. 68. Pé de Charcot<br />30-03-2010<br />68<br />

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