1. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Sofia Jardim Neves | Serviço de Cirurgia do CHCB

2. PÉ DIABÉTICO
Quando?
• Infecção
• Úlcera e feridas crónicas
• Isquémia
Papel da Cirurgia

3. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Infecção
• Aguda
• Crónica
• Superficial
- Celulite, erisipela
• Profunda
- Fasceíte necrotizante, necrose muscular, abcesso fáscia profunda,
artrite e osteomielite

4. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Infecção
Tratamento cirúrgico precoce
• Identificar porta de entrada (úlceras, lesão traumática aguda)
- (+) plantar, espaços interdigitais
• Drenagem
• Desbridamento cirúrgico
- imperativo e urgente em caso de síndrome de compartimento agudo
- anestesia local (troncular) caso necessário
• Biópsia + cultura para microbiologia e antibiograma

5. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Infecção
Tratamento cirúrgico tardio
• Na fase da necrose irreversível
- Drenagem de infecção profunda não realizada a tempo; destruíção
tecidular maciça com destruíção de todas as estruturas plantares
- Amputação
IMPORTANTE:
 Em qualquer doente, mesmo no não diabético, a amputação significa
uma sobrecarga mecânica global, particularmente no membro restante.
 Eliminação da amputação desnecessária no pé neuropático (Declaração
de St. Vicent, Itália, 1998)
• Na fase das sequelas

6. PÉ DIABÉTICO
Úlcera/Feridas crónicas
• Prioritário controlar a infecção
• Desbridamento cirúrgico, com drenagem de pus
- Risco de encerramento falso, apenas à superfície
- Remoção periódica dos bordos
- Pensos, com possibilidade de novos desbridamentos
• Programar o encerramento da úlcera
- Primário
- Enxerto de pele
Papel da Cirurgia

7. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Isquémia distal - Revascularização ou Amputação primária?
Objectivo 1º: aliviar a dor, se presente, cicatrização das úlceras, prevenir a perda
do membro, melhorar a mobilidade e a qualidade de vida do doente e, aumentar
sobrevida, sem recorrer à amputação
• O controlo dos factores de risco cardiovasculares é essencial em todos os
doentes diabéticos e com doença arterial periférica obstructiva
• A revascularização deve ser realizada sempre que possível e exequível
• Alguns doentes, particularmente os com várias co-morbilidades
associadas, por vezes beneficiam mais com uma amputação primária

8. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Revascularização
• A revascularização, por cirurgia convencional ou por procedimentos
endovasculares, nos doentes com isquemia crítica dos membros inferiores, tem
um papel importante na prevenção da perda do membro e na melhoria da
qualidade de vida e sobrevida destes doentes
• Até 15% das revascularizações de úlceras isquémicas do pé, apesar do
sucesso técnico, podem falhar a cicatrização e conduzir a uma amputação
major
• Conceito de angiossoma do pé e tornozelo (“The angiosome concept”, Jan
Taylor, 1978 e Christopher Attinger, 2006) → melhor planeamento, adequação
dos meios terapêuticos e tratamento da isquemia dos membros inferiores

9. Papel da Cirurgia
PÉ DIABÉTICO
Revascularização
• Conceito de angiossoma
- Definido como uma unidade anatómica de tecido (pele, tecido celular
subcutâneo, fáscia, músculo e osso) nutrido por uma artéria (Taylor and Palmer, “The
vascular territories (angiossomes) of the body: Experimental studies andclinical applications”. Br J Plast. Surg.)
- Descreveu 40 angiossomas no corpo humano, em 3D, dos quais 6 estão
localizados no pé e tornozelo, distribuídos por 3 artérias da perna: artéria tibial
posterior, artéria tibial anterior e artéria peroneal
Planear incisões, exposição adequada, fluxo
sanguíneo adequado em ambos os lados da
incisão e preservação dos nervos sensitivos e
motores

10. Papel da Cirurgia
PÉ DIABÉTICO
Revascularização
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)
• Dados epidemiológicos,
diagnósticos e de seguimento
• Classifica as lesões ateroscleróticas
em 4 tipos (A a D)
• Tratamento endovascular para as
lesões tipo A
• Cirurgia para as lesões tipo D
• Lesões intermédias dependentes de
vários factores associados
Norgren et al., “Inter-Society Concensus for the management of
Pheripheral Arterial disease (TASC II), Eur J Endovasc Surg. 2007

11. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Revascularização
Cirurgia Convencional/Clássica – Bypass arterial
• Artéria in-flow (sem doença arterial hemodinamicamente
significativa proximal) - artéria femoral comum, superficial ou
poplítea
• Run-off (artéria distal receptora da pontagem com
continuidade até ao pé)
• Conduto (veia homóloga) - (+) grande veia safena homolateral;
alternativas: grande veia safena contralateral, veia safena
externa, veias do membro superior, próteses sintéticas de
politetrafluoretileno (PTFE)
• A angiografia identifica a artéria dadora, receptora e
o conduto ideal

12. PÉ DIABÉTICO
Revascularização
Cirurgia Convencional/Clássica – Bypass arterial
Papel da Cirurgia

13. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Revascularização
Cirurgia Convencional/Clássica – Bypass arterial
• ↑ número de complicações
relacionadas com a
anestesia
• ↑ morbimortalidade
• Convalescença mais
prolongada
• No entanto, a sua patência
médio-longo prazo é
superior aos procedimentos
endovasculares

14. PÉ DIABÉTICO
Revascularização
Cirurgia Endovascular
• Baseia-se no tratamento de estenoses e/ou oclusões
arteriais através da punção percutânea de um vaso,
geralmente a artéria femoral
• Usados fios-guias e cateteres para ultrapassar as
estenoses ou oclusões, que depois se dilatam com balões
de angioplastia
• Colocação de stents, se necessário
• Resultados favoráveis em artérias proximais, em lesões
únicas no mesmo segmento e em estenoses curtas
Papel da Cirurgia

15. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Revascularização
Cirurgia endovascular
• Procedimento com menor risco mas com menor patência a médio/longo prazo
• A sua opção tem de ser integrada no caso clínico em causa
• Limitações: tipo de lesões e a reestenose precoce, o que leva a uma menor
durabilidade do procedimento
• Futuro: melhoria da tecnologia e do material utilizado na cirurgia
endovascular, como o uso de stents impregnados com substâncias
imunomodeladoras, que inibem a hiperplasia neointimal responsável pela
estenose

16. Papel da Cirurgia
PÉ DIABÉTICO
Revascularização
Simpatectomia lombar
Leva a um ↑ do fluxo nutritivo cutâneo por vasodilatação periférica
Indicação relativa na arteriopatia periférica grau 3 ou grau 4 com lesões
circunscritas e superficiais
no entanto, não tem indicação no doentes diabéticos

17. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Cirurgia
• A cirurgia do pé diabético, na ausência de isquémia crítica do membro, baseia-
se em 3 variáveis:
- Presença ou não de neuropatia, presença ou não de ferida e presença ou não
de infecção/sépsis
• Classificação:
- Classe I: Electiva
- Classe II: Profilática
- Classe III: Curativa
- Classe IV: Emergente

18. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Amputação
Factores de risco:
Indicações gerais:
• Curativa ou Emergente
• Remoção de todo o tecido
infectado e gangrenado
• Controlar ou impedir a
progressão da infecção
• Excisão de partes do pé que
frequentemente ulceram
• Lesões por queimadura
profunda
Frykberg et al., “Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline”. The
Journal of foot andankle surgery. 2006
• Criar uma unidade funcional,
que possa acomodar sapatos
normais ou modificados

19. PÉ DIABÉTICO
Amputação
Amputações minor/ “económicas”
• Amputações de dedo
- Total ou parcial
o pele nunca deve ser totalmente encerrada se infecção
o local cirúrgico deve permitir ampla drenagem
- Amputação de raio central
- Amputação do 1º raio
Papel da Cirurgia

20. PÉ DIABÉTICO
Amputação
Amputações minor /“económicas”
Amputações pelo pé
- Amputação transmetatársica
- Amputação de Chopart
- Amputação de Lisfranc
- Amputação de Syme
o último nível que permite o apoio directo no solo
durante a marcha
Papel da Cirurgia

21. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Amputação
Amputações major
- Amputação acima do joelho
- Amputação abaixo do joelho
- Desarticulação da anca
- Desarticulação do joelho
Coto mioplástico
- Retalho posterior
Burns M., Wheeless’ Textbook of Orthopaedics

22. PÉ DIABÉTICO
Amputação
Amputações major
Complicações
- Infecção do local cirúrgico
- Hematoma
- Deiscência da ferida operatória
- Dor fantasma
- Contractura
- Tromboembolismo pulmonar
Papel da Cirurgia

23. PÉ DIABÉTICO
Amputação
Amputações major
Pós-operatório
- Fisioterapia
- Protização
Papel da Cirurgia

24. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Conclusões
• Desbridamento cirúrgico sempre indicado em feridas a partir do grau 3 da
classificação PEDIS.
• Na presença de abcesso plantar profundo preconiza-se desbridamento
cirúrgico agressivo com drenagem obrigatória e, culturas do fundo da ferida
para microbiologia e antibiograma adequado.
• Se osteomielite, ressecção do máximo de tecido ósseo afectado e
drenagem, tendo sempre em atenção a funcionalidade do pé.
• A tendência ao encerramento/cura da úlcera plantar do pé neuropático é
persistente. Atenção ao risco de encerramento “em falso”, que posteriormente
levará à infecção profunda.

25. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
Conclusões
• A revascularização é o tratamento ideal para o pé isquémico com úlcera.
Deve ser tentada sempre que possível.
• Os objectivos da revascularização são aliviar a dor isquémica, cicatrização
de úlceras, prevenir a perda do membro e melhorar a qualidade de vida.
• Os procedimentos endovasculares são preferíveis.
• Eliminar a amputação desnecessária no pé neuropático.
• No pós-operatório é importante o apoio da unidade de Fisiatria.
Necessidade de protização associada à qualidade de vida do doente.

26. PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia
PÉ DIABÉTICO
Papel da Cirurgia