Pé Diabético no Contexto daNeuropatia Diabética eDoença Arterial Periférica
Definição - Pé Diabético• Infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundosassociados a anormalidades neurológicas...
Epidemiologia• 40-60% de todas as amputações não-traumáticas (MMII) são realizadas entrepacientes diabéticos• 85% das ampu...
• 50% - DM > 60 anos: ND presente• 5-10% - Pré DM apresentam ND• 39% - ND sem tratamento• 25% - Pacientes com DM podem apr...
Doença Arterial Periférica50% DAP assintomática ou sintomas atípicos- 20% claudicação presente- 25% DAP sem claudicação (U...
NeuropatiaDiabéticaBiomecânica TraumaDoença ArterialPeriférica(fator evolutivo)Infecção(fator complicador)Úlcera, Amputaçã...
Deformidades: dedos em garra,proeminência de metatatarsos,calo, úlcera, infecção, osteomielite= amputaçãoDedo emgarraúlcer...
Consenso Internacional, Versão Brasileira, 2001. Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991.34% Neuroisquemia10% Isquemia55% Neuro...
Úlceras Neuropáticas e (neuro) IsquêmicasCaracterísticas ClínicasDolorosas ou indoloresFrequentemente em dedos ouaspectos ...
Epidemiologia – Fatores de risco• Úlcera e ou amputação prévia• Neuropatia sensitivo-motora• Trauma (calçado inadequado, c...
Por quê fazer screening ?DM – causa de amputação não-traumática (40-70%)Risco de amputação: 10-15% e 10-30 X maior do que ...
Como diagnosticar?Remoção obrigatória dos calçadosExame dos pés
DeformidadesNeuropáticas +Pressão AnormalValgismo: nãoCaracterísticoGrupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Co...
Testes neurológicos dassensibilidadesMonofilamento - 10gProtetora plantarMarteloReflexoDiapasão - 128 HzVibraçãoPino, pali...
VibraçãoDorTemperatura ReflexosVPTNovo BioBioestesiômetro
RastreamentoInstrumento10 g monofilamento*Kumar S, Boulton AJM et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991Pedrosa HC et...
Monofilamento: áreas de testes** Força Tarefa ADA-AACE 2008;Diretrizes: SBD 2009, ALAD 2010Áreas - 4 áreas plantares:Sensi...
Força Tarefa ADA-AACEDiretrizes SBD, ALADSP - Sensibilidade ProtetoraMonofilamento 10 g + 1 teste:VibraçãoDorReflexosLSVB ...
Ficha de Rastreamento*Pressão plantar:• Calosidades• Sinal da preceTeste neurológico:• Monofilamento 10g + 01 teste desens...
Cartão do PéÁreas de teste – Consenso InternacionalQualquer área insensível ao monofilamento 10g indicasensibilidade prote...
Como prevenir ?
Cuidados regulares• Não usar agentes químicos ouemplastros• Usar hidratantes ou óleo vegetal(evitando as áreas entre osded...
Classificação do Risco e ReferênciaCada 1-2 meses(especialista)Como em 1,Combinar seguimento comVascularÚlcera,AmputaçãoPr...
Organização do cuidado• Estabelecer: sistema de referência e contra referência• Integração com a Atenção BásicaHospital - ...
• Remoção dos calçados: exame pelos profissionais(médicos, enfermeiros)• Estímulo do auto-exame: pelos pacientesRedução de...
RealizaçãoSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDEDEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICACOORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETESApoio
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Pé diabético no contexto da neuropatia diabética e doença arterial periférica

  1. 1. Pé Diabético no Contexto daNeuropatia Diabética eDoença Arterial Periférica
  2. 2. Definição - Pé Diabético• Infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundosassociados a anormalidades neurológicas e vários graus de doençaarterial periférica nos membros inferiores• Pé – estrutura do tornozelo ou abaixo dele• Lesão no pé – bolha, erosão, pequeno corte ou úlcera no péGrupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético.Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convêniocom o Ministério da Saúde. Brasília, DF
  3. 3. Epidemiologia• 40-60% de todas as amputações não-traumáticas (MMII) são realizadas entrepacientes diabéticos• 85% das amputações são precedidas de úlceras• Quatro entre cinco úlceras são precipitadas por traumas externos• Prevalência das úlceras: 4 a 10%• Incidência anual: 2%Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria deEstado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
  4. 4. • 50% - DM > 60 anos: ND presente• 5-10% - Pré DM apresentam ND• 39% - ND sem tratamento• 25% - Pacientes com DM podem apresentar algum problema nos pésdurante a vida (lifetime incidence)Neuropatia DiabéticaSingh N, Armstrong D, Lipsky B, JAMA 12; 293 No2, 2005. Abbot C, Carrington A, Ashe H, Bath S,Every LC et al. Diabet Med 19: 377-384, 2002DPP Group. Diabetes Care 24:1148-53, 2001DPP Group Diabetes care 31:464-469,2008
  5. 5. Doença Arterial Periférica50% DAP assintomática ou sintomas atípicos- 20% claudicação presente- 25% DAP sem claudicação (UKPDS, 1998)DAP e DM: maior risco com idade, duração do DM, e presença de NDCausa comum de amputações: DM e Não-DMMurabito JM et al. Intermittent claudication: a risk profile from theFramingham Study. Circulation 96;44-49, 1997. Hiatt WF. Medical treatmentof PAD and claudication. N Engl J Med 344:1608-1621, 2001. Criqui MH. PAD:epidemiological aspects. Vascular Medicina 6 (Suppl 1): 3-7, 2001.
  6. 6. NeuropatiaDiabéticaBiomecânica TraumaDoença ArterialPeriférica(fator evolutivo)Infecção(fator complicador)Úlcera, Amputação:Pé DiabéticoPedrosa HC, Boulton AJM. Em: Vilar, L (ed), Endocrinologia Clínica, 2009Via da UlceraçãoFator Permissivo EssencialDeformidades
  7. 7. Deformidades: dedos em garra,proeminência de metatatarsos,calo, úlcera, infecção, osteomielite= amputaçãoDedo emgarraúlceraGrupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria deEstado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
  8. 8. Consenso Internacional, Versão Brasileira, 2001. Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991.34% Neuroisquemia10% Isquemia55% Neuropatia90% = ND Presente
  9. 9. Úlceras Neuropáticas e (neuro) IsquêmicasCaracterísticas ClínicasDolorosas ou indoloresFrequentemente em dedos ouaspectos laterais – mediais dos pésPele cianóticaUnhas atrofiadas e micóticasMargens irregularesNecrose secaCalos ausentes ou infrequentesPalidez à elevaçãoPulsos diminuídos ou ausentesSnsibilidades preservadasVeias colabadasIndolorFrequemtemente plantares(ante pé – cabeças de metatarsos)Calosidades presentesPele seca, rachaduras, fissurasVeias dorsais dilatadas (shunts)HiperemiaPulsos presentes - amplosDeformidadesPé quenteSensibilidades alteradasReflexos diminuídos ou ausentesIsquêmicasNeuropática
  10. 10. Epidemiologia – Fatores de risco• Úlcera e ou amputação prévia• Neuropatia sensitivo-motora• Trauma (calçado inadequado, caminhar descalço, quedas, acidentes,objetos no interior dos calçados)• Biomecânica (LMA, proeminência ósseas, deformidades, calos,osteoartropatia)• Doença arterial periférica• Condição sócio-econômicaGrupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado deSaúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
  11. 11. Por quê fazer screening ?DM – causa de amputação não-traumática (40-70%)Risco de amputação: 10-15% e 10-30 X maior do que em Não-DM15% das amputações: 1º ano de diagnóstico de DMIntervenção e tratamento precoce podem reduzir a incidência de amputaçãoMortalidade pós-amputação - aumento: 13-40% - 1º ano40-80% - 5º anoMortalidade intra-operatória: 14-20%Consenso Internacional sobre Pé Diabético, Versão brasileira. Pedrosa HC, Andrade A. Trads. SES-DF, 2001.Resende KF et al. Predisposing factors for amputation of lower extremities in diabetic patientswith foot ulceration in the state of Sergipe. J Vasc Brás 2006; 5 (2): 123-30Spiechler ER et al. Capture-Recapture method to estimate lower extremity amputation rates in Rio de Janeiro,Brazil.Rev Panam Salud Publica, 2001, 10(5): 334-340
  12. 12. Como diagnosticar?Remoção obrigatória dos calçadosExame dos pés
  13. 13. DeformidadesNeuropáticas +Pressão AnormalValgismo: nãoCaracterísticoGrupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético.Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convêniocom o Ministério da Saúde. Brasília, DF
  14. 14. Testes neurológicos dassensibilidadesMonofilamento - 10gProtetora plantarMarteloReflexoDiapasão - 128 HzVibraçãoPino, palitoDorCabo do diapasão 128 Hz,Tubos frios/quentesTemperatura (frio)ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
  15. 15. VibraçãoDorTemperatura ReflexosVPTNovo BioBioestesiômetro
  16. 16. RastreamentoInstrumento10 g monofilamento*Kumar S, Boulton AJM et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991Pedrosa HC et al. Diabetes Monitor International, 2004•Monofilamento brasileiro• Uso pelo Programa de Hanseníase
  17. 17. Monofilamento: áreas de testes** Força Tarefa ADA-AACE 2008;Diretrizes: SBD 2009, ALAD 2010Áreas - 4 áreas plantares:Sensibilidade:90- 100%Especificidade:60% - 1 área80% - 4 áreasKummar S et al (1991) Rith-Najarian SJ et al (1992), Armstrong D et al (1998),International Consensus, (1999), Pham H et al (2000), Young MJ et al (2000).
  18. 18. Força Tarefa ADA-AACEDiretrizes SBD, ALADSP - Sensibilidade ProtetoraMonofilamento 10 g + 1 teste:VibraçãoDorReflexosLSVB (SE disponível)ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.Diretrizes SBD, 2009. Diretrizes ALAD, 1010. ADA Recommendations, 2010.Monofilamento alterado+1 ou mais testes anormais = PSP** Perda da Sensibilidade Protetora
  19. 19. Ficha de Rastreamento*Pressão plantar:• Calosidades• Sinal da preceTeste neurológico:• Monofilamento 10g + 01 teste desensibilidade (dolorosa, vibratória,reflexos)• Perda da sensibilidade protetora:dois testes alterados sensibilidadeRisco neuropático presente:• Perda da sensibilidade protetoraDAP - pulsos:• Tibial posterior• PediosoHistória prévia:• Úlcera, amputação, morar sozinho,educação terapêutica prévia,acesso ao sistema de saúdeCalçados• Adequados• InadequadosExame clínico:• Pele (rachaduras, cianose, rubor,pêlos)• Unhas• Deformidades• Sinal da prece• Úlcera ativaAção recomendada Referência* Consenso Internacional, 2001
  20. 20. Cartão do PéÁreas de teste – Consenso InternacionalQualquer área insensível ao monofilamento 10g indicasensibilidade protetora plantar alteradaPedrosa HC, Mendes V, Sena FV, Saigg MA et al. Proceedings EASD-Diabetic Foot Meeting, Crieff,UK, 2001
  21. 21. Como prevenir ?
  22. 22. Cuidados regulares• Não usar agentes químicos ouemplastros• Usar hidratantes ou óleo vegetal(evitando as áreas entre osdedos)• Cortar as unhas em linha reta• Pedir exame anual dos pés• Comunicar quaisquer alteraçõesà equipe de saúde (bolhas,arranhaduras, traumas)• Inspeção diária dos pés• Pedir ajuda na impossibilidadedo auto-exame• Lavar os pés diariamente comágua morna, enxugar bemespecialmente entre os dedos• Trocar as meias todos os dias enão usar as com costurasinternas ou externas• Evitar auto-cuidados e andardescalço* Consenso Internacional, 2001
  23. 23. Classificação do Risco e ReferênciaCada 1-2 meses(especialista)Como em 1,Combinar seguimento comVascularÚlcera,AmputaçãoPrévia3Cada 2-3 meses(especialista)Calçados apropriados, Consultaà VascularPSD + DAP2Cada 3-6mesesCalçados apropriados, Cirurgiase indicadoPSP + DEFORMIDADES1Anual (generalista ouespecialista)Educação, calçados apropriadosPSP ausente0SeguimentoTratamentorecomendaçõesDefiniçãoRiscoADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.ADA Recommendations, 2010.Diretrizes SBD, 2009. ALAD, 2010.
  24. 24. Organização do cuidado• Estabelecer: sistema de referência e contra referência• Integração com a Atenção BásicaHospital - Equipe especializada:Ambulatório de PéCentro de SaúdePrograma Saúde da FamíliaRisco 0Risco 1 - 3Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic foot in South America:progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot Project.•Int Diabetes Monitor 2004; 16 (4): 17-24
  25. 25. • Remoção dos calçados: exame pelos profissionais(médicos, enfermeiros)• Estímulo do auto-exame: pelos pacientesRedução de risco subsequente deúlceras = 58%Fonte: Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Ann Inter Med 1993, 119:36-41Mensagens Finais
  26. 26. RealizaçãoSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDEDEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICACOORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETESApoio

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