1. GUILHERME NOVITA
CÂNCER DE MAMA
ASSOCIADO À GESTAÇÃO

2. Martin DD. Clin Obstet Gynecol, 2011; 54(4): 591-601.
EPIDEMIOLOGIA
Tipo de câncer Incidência por gestações
Melanoma 0,1% a 0,001%
Mama 0,03% a 0,001%
Colo uterino 0,05% a 0,001%
Linfoma 0,1% a 0,005%
Tireóide 0,002%
Colorretal 0,0006%

3. Lee YY et al., BJOG , 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03475.x.
EPIDEMIOLOGIA
80
110
140
170
200
230
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Taxa(por100.000mulheres)
Taxa absoluta
Taxa ajustada por idade
Taxas absolutas e ajustadas pela idade de câncer de mama associado à gestação numa
população de 781.907 parturientes australianas.

4. QUESTÕES PERTINENTES
• Existe indicação de aborto?
• O que muda no diagnóstico?
• O que muda no tratamento?
• Qual o risco fetal?

5. INFLUÊNCIA NO
PROGNÓSTICO

6. INFLUÊNCIA NO PROGNÓSTICO
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Gestante Controle
Amant F et al. J Clin Oncol, 2013; DOI:10.1200/2012.45.6335.

7. INFLUÊNCIA NO PROGNÓSTICO
311 gestantes vs. 865 controles
Pareados por estádio, idade, biologia e tratamento
Amant F et al. J Clin Oncol, 2013; DOI:10.1200/2012.45.6335.
HR IC 95% P
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA 1,31 0,92 – 1,85 0,15
SOBREVIDA GLOBAL 1,06 0,66 – 1,68 0,80

8. PROPEDÊUTICA

9. QUADRO CLÍNICO

10. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Idade (anos)
EPIDEMIOLOGIA
VARIAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA
FIBROADENOMA
CISTO CÂNCER
Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.

11. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Idade (anos)
EPIDEMIOLOGIA

12. • História e exame físico.
• Fatores de risco para carcinoma de mama.
• Identificar os casos suspeitos.
• Exame de imagem.
• Menores que 40 anos: USG de mamas.
• Maiores que 40 anos: MMG e USG de
mamas.
• Anátomo-patológico.
• Avaliar se há necessidade.
AVALIAÇÃO DE NÓDULO
TESTE TRIPLO

13. USG DE MAMAS

14. Fibroadenoma
Tumor filóides
Câncer
Outros
NÓDULO SÓLIDO
EPIDEMIOLOGIA
I Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.

15. BIÓPSIA
QUANDO EVITAR?
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
PADRÃO OURO
TESTE TRIPLO
C
O
N
S
U
L
T
A
I
M
A
G
E
M
B
I
Ó
P
S
I
A

16. BIÓPSIA
QUANDO EVITAR?
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
PADRÃO OURO
TESTE TRIPLO
C
O
N
S
U
L
T
A
I
M
A
G
E
M

17. PAAF

18. PACIENTE DE BAIXO RISCO
CONSULTA
• Idade.
• Menor que 30 anos.
• Anamnese normal.
• Sem fatores de risco para câncer mamário.
• Exame físico.
• Nódulo regular, fibroelástico.
• Pele e axilas normais.
• Sem fluxo papilar.
Smith GE & Burrows P. Clin Radiol, 2008; 63,511-15.

19. BENIGNA
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-
USG DE MAMAS
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

20. MALIGNA
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
USG DE MAMAS
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

21. ← 2 cm → AP
L
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
USG DE MAMAS
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

22. Nódulo de mama
qualquer idade
USG com sinais da malignidade
Core Biopsy
Programação cirúrgica

23. Nódulo de mama
<30 anos
USG normal
<2cm
Controle Core biopsy
>2cm
Normal
Alterado
Exérese cirúrgica

24. Nódulo de mama
>30 anos
USG benigno
Controle
Core biopsy
Normal Alterado
Programar
cirurgia

25. RISCOS DA
RADIAÇÃO

26. EMBRIOLOGIA
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
10d 8s
IMPLANTAÇÃO EMBRIOGÊNESE CRESCIMENTO/MATURAÇÃO

27. EFEITOS DA RADIAÇÃO
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
IDADE GESTACIONAL POTENCIAIS RISCOS AO FETO
Pré-implantação
0,1 Gy: cerca de 1,5% de aborto (estudos com animais)
1 Gy: 50% de aborto (estudos com animais)
1 a 8 semanas
Retardo mental; Microcefalia;
Malformações em múltiplos órgãos
8 a 15 semanas
Retardo mental; Microcefalia; Malformações ósseas,
oculares e genitais
15 a 25 semanas
Restrição de crescimento; Menor risco de malformações
estruturais; Possível risco de microcefalia e retardo mental
Acima de 30 semanas
Maior risco de câncer radioinduzido; Restrição de
crescimento intrauterino

28. ESTADIAMENTO

29. EVOLUÇÃO DA MAMA
PADRÕES DE DENSIDADE MAMOGRÁFICA
IDADE

30. DENSIDADE MAMOGRÁFICA
INFLUÊNCIA NA ACURÁCIA

31. ESTADIAMENTO MAMÁRIO
• Mamografia
• RM de mamas
• Evitar gadolíneo
• Substitutos: gadobenato e gadoterato
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.

32. ESTADIAMENTO
• Estadio clínico 0 e I:
• Não estadiar
• Demais estádios:
• Rx tórax
• USG de abdome
• RM do esqueleto (sem contraste)
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.

33. ESTADIAMENTO
• Estadio clínico 0 e I:
• Não estadiar
• Demais estádios:
• Rx tórax
• USG de abdome
• RM do esqueleto (sem contraste)
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.

34. TRATAMENTO

35. CARCINOGÊNESE

36. CÂNCER DE MAMA

37. CIRURGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONIOTERAPIA
TERAPIA ALVO
CÂNCER DE MAMA
TRATAMENTO

38. CIRURGIA
• Monitorização fetal após 28 semanas
• Analgesia
• Tocometria
• Anticoagulação profilática
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.

39. TEMPO CIRÚRGICO

40. CIRURGIA MAMÁRIA
• MESMOS PRINCÍPIOS ONCOLÓGICOS
• LIMITAÇÕES:
• Radioterapia adjuvante
• Reconstrução mamária
• BIÓPSIA DE LS
• Tecnécio99m: autorizado
• Azul patente: contraindicado
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.

41. Gentilini O et al., Ann Oncol, 2004; 15:1348-51.
Sítio de injeção
9,7 mGy
Quadrante anexo
0,5 mGy
Apêndice xifóide
0,2 mGy
Abdome
<10µGy
Quedanaradiação
ABSORÇÃO DE RADIAÇÃO
BIÓPSIA DE LS EM 26 NÃO GESTANTES

42. RADIOTERAPIA
• Baixo risco teórico
• Usada em outros tumores
• Série de 109 gestantes irradiadas com
13 casos adversos.
• Menor exposição no 1º e 2º trimestres
Luis SA et al. J Med Imaging Radiat Oncol, 2009; 53: 559-68.

43. QUIMIOTERAPIA
• Evitar medicações antes de 14 semanas
• Droga contraindicada:
• Metrotrexate
• Farmacocinética:
• Maior diluição plasmática e filtração glomerular
• Menor concentração das drogas
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.

44. QUIMIOTERAPIA
ESTUDOS EM ANIMAIS
Van Calsteren K et al. Gynecol Oncol, 2010; 119: 594-600.
DROGA ABSORÇÃO TRANSPLACENTÁRIA
Doxorubicina 7,5%
Epirubicina 4%
Carboplatina 57,5%
Paclitaxel 1,4%
Docetaxel ND
Ciclofosfamida 25,1%
Vinblastina 18,5%

45. QUIMIOTERAPIA
ESTUDOS COM TAXANOS
Zagouri F et al. Clinical Breast Cancer, 2013; 13(1): 16-23.
• 16 artigos
• Paclitaxel: 7 estudos
• 12 gestações; 13 nascimentos
• Docetaxel: 8 estudos
• 15 gestações; 15 nascimentos
• Paclitaxel + Docetaxel: 1 estudo
• 2 gestações; 2 nascimentos
• Não especificado: 2 estudos
• 21 gestações

46. QUIMIOTERAPIA
ESTUDOS COM TAXANOS
Zagouri F et al. Clinical Breast Cancer, 2013; 13(1): 16-23.
PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS (n=50)
Oligoâmnio* 16,6%
RCIU 12,5%
TPP 12,5%
Neutropenia 8,3%
Insuficiência renal fetal 8,3%
Pré-eclampsia 8,3%
23 nascidos saudáveis
27 crianças saudáveis aos 16 meses
Nenhuma complicação grave

47. TERAPIA ALVO
ESTUDOS COM TRASTUZUMABE
Zagouri F et al. Breast Cancer Res Treat, 2013; 137: 349-57.
• 18 gestações com 19 nascimentos
• 15 vivos e 4 mortos
• Duração média: 14,8 semanas
• Principais efeitos colaterais:
• 52,6% nascidos saudáveis
• 61,1% oligoâmnio (73% no 2º e 3º trimestres)
• Nenhum efeito no 1º trismestre

48. OUTRAS MEDICAÇÕES
• Tamoxifeno:
• Contraindicado
• Malformações: craniofaciais, genitália ambígua
• Bisfosfonados:
• Contraindicado
• Teratogênico em estudos com animais
• Estimuladores de medula óssea:
• Poucos estudos
• Podem ser indicados quando existe necessidade
Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.

49. DESENVOLVIMENTO
INFANTIL

50. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
70 CRIANÇAS – SEGUIMENTO MÉDIO DE 22,3 MESES
Amant F et al. Lancet Oncol, 2012; 13: 256-64.

51. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
70 CRIANÇAS – SEGUIMENTO MÉDIO DE 22,3 MESES
Amant F et al. Lancet Oncol, 2012; 13: 256-64.

52. Estadiamento
(Rx de tórax, USG de abdome e RM óssea)
Gestante com alteração mamária
suspeita
USG de mamas
MMG somente quando necessário
Não utilizar RM de mamas com gadolíneo
Biópsia para exame histológico
(agulha grossa ou cirúrgica)

53. Sim
Gestante com câncer de
mama diagnosticado
Necessita QT neo ou
adjuvante?
Cirurgia
(indicações semelhantes à população geral)
Até 20 semanas
Tratamento formal=Mastectomia
OU
Discutir CC+RT na gestação (após
consentimento da paciente)
Acima de 20 semanas
Cirurgia
(indicações semelhantes à pop. Geral)
RT após o parto
QT c/antracíclico
OBS: entre 14 a 35 sem
RT após o parto
Tumor inicial?
Não
Sim Não
QT c/antracíclico
OBS: entre 14 a 35 sem

54. OBRIGADO!