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TRAUMA TORÁCICO
Residente: Camila Oliveira
INTRODUÇÃO
• O trauma torácico pode ser causado por mecanismos contusos ou penetrantes. Uma força
contusa aplicada à caixa torácica em colisões automobilísticas, quedas de grandes alturas,
agressões ou lesões por esmagamento e uma lesão penetrante produzida por arma de fogo,
arma branca, podem causar ruptura da anatomia e da fisiologia normais dos órgãos torácicos.
• Menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e somente 15 a 30% das lesões penetrantes
necessitam de tratamento cirúrgico (toracotomia).
• Os 85% restantes são tratados com intervenções relativamente simples, tais como oxigênio
suplementar, suporte ventilatório, analgesia e toracocentese com drenagem torácica, quando
necessário.
• No entanto, essas lesões podem ser significativas. Lesões torácicas, que não são reconhecidas
imediatamente e as sem tratamento adequado, podem acarretar morbidade significativa.
Hipóxia, hipercapnia, acidose e choque podem resultar do tratamento inicial inadequado de uma
lesão torácica.
ANATOMIA
• 12 pares de costelas ( classificadas em: verdadeiras, falsas e flutuantes)
• Esterno
• Cartilagens costais
• Músculos intercostais
• Diafragma
• Pleura parietal
• Pleura visceral
Caixa torácica:
Músculos:
Revestimento
FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA
PENETRANTE
• Nessas leões os objetos penetram a cavidade torácica e possivelmente lesionam os órgãos
internos do tórax. Normalmente, não há espaços entre as membranas pleurais. No entanto,
quando uma ferida penetrante cria uma comunicação entre a cavidade torácica e o meio externo,
o ar tende a penetrar no espaço pleural através da ferida durante a inspiração quando a pressão
intratorácica é menor do que a pressão externa.
• O ar no espaço pleural (pneumotoráx) rompe a aderência entre as membranas pleurais criada pela
fina película de liquido pleural. Em conjunto, todos esses processos permitem o colabamento
pulmonar, impedindo uma ventilação eficaz.
• Os ferimentos pulmonares provocados por objeto penetrante igualmente permitem a saída de ar
do pulmão para o interior do espaço pleural, o que também leva ao colabamento.
• Em qualquer um dos casos, o doente apresenta respiração superficial. Para compensar, a perda da
capacidade ventilatória, há estimulação de uma respiração mais rápida, e se não tratado, o doente
pode apresentar risco de insuficiência respiratória que irá manifestar por aumento do esforço
respiratório á medida que os níveis de CO2 no sangue aumentam e os níveis de O2 caem.
FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA
CONTUSO
• A força contusa aplicada à parede torácica é transmitida através da parede aos órgãos
torácicos, especialmente aos pulmões. Essa onda de energia pode lesionar o tecido
pulmonar, o que pode causar hemorragia no interior dos alvéolos. O impacto sobre a
oxigenação e a ventilação é o mesmo que ocorre na lesão penetrante.
• O trauma fechado de tórax pode fraturar costelas , o que pode causas consequentemente
laceração pulmonar, produzindo pneumotórax e hemotórax.
• A contusão também pode produzir laceração ou ruptura dos grandes vasos do tórax,
particularmente a aorta, causando uma hemorragia catastrófica.
• E em alguns casos, a contusão pode romper a parede torácica, instabilizando e
comprometendo as alterações da pressão intratóracica, prejudicando a ventilação.
EXAME FÍSICO
• Ausculta: Todo o tórax é avaliado. A diminuição do murmúrio vesicular de um lado em relação ao
outro pode indicar pneumotórax ou hemotórax no lado examinado. As contusões pulmonares
podem provocar sons respiratórios anormais (crepitações). Sons cardíacos abafados e sopros
também podem ser auscultados
• Palpação: A parede torácica deve ser levemente palpada com as mãos e os dedos para pesquisar
a presença de pontos dolorosos, crepitação (óssea ou enfisema subcutâneo) e segmento instável
da parede torácica
• Percussão: Um som abafado á percussão sobre o tórax pode indicar hemotórax. Uma percussão
timpânica pode indicar a presença de um pneumotórax.
Obs: A ferramenta mais importante de avaliação talvez seja a medida repetida da FV, pois a medida
que os doentes ficam hipoxicos e pioram, uma indicação precoce dessa mudança é um aumento
gradual da FV.
COMPLICAÇÕES DO TRAUMA
TORÁCICO
FRATURA DE COSTELAS
• A localização mais comum de fratura de costelas é a face lateral das costelas 4 a 8, que são mais finas e
menos protegidas pela musculatura. A ponta quebrada da costela pode lesionar músculos, pleuras, pulmões e
vasos sanguíneos. Fraturas simples de costela, podem ser fatais em idosos.
• Fratura de costelas inferiores podem ser associadas a lesões esplênicas e hepáticas.
• Avaliação: Podem apresentar poucos sintomas, sendo o sintoma mais frequente a dor torácica e dispneia.
Também podem ser observadas dificuldade de respiração, sensibilidade da parede torácica e crepitação.
• Tratamento: O tratamento inicial dos doentes com fraturas simples de costelas é o alivio da dor.
• É importante fazer reavaliações frequentes tendo em mente a possibilidade de deterioração da ventilação e o
desenvolvimento do choque. A administração de oxigênio e a assistência ventilatória podem ser necessárias.
• OBS: No entanto, casos de trauma torácico que acompanham "red flags" (sinais de alerta) como falta de ar,
mal estar, palidez da pele, fraqueza, bolhas de ar no subcutâneo
TÓRAX INSTÁVEL
• A instabilidade do tórax ocorre quando duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo
menos dois lugares. Isso faz com que um segmento da parede torácica passe a não apresentar mais
continuidade com o restante do tórax. Geralmente leva a contusão pulmonar, pela força significativa
aplicada.
• O doente pode apresentar comprometimento da ventilação e da troca gasosa, já que os alvéolos
estão cheios de sangue.
• Avaliação: dor intensa e o doente frequentemente parece estar em sofrimento. A FV se eleva, e o
doente não consegue respirar profundamente. Pode haver hipóxia, como evidenciado por oximetria
de pulso ou cianose. Observa-se movimento paradoxal.
• O doente apresenta crepitação óssea sobre o segmento afetado.
• Tratamento: O tratamento é voltado para alivio da dor, suporte ventilatório e monitorização da
piora do quadro. A FV pode ser o parâmetro mais importante a ser observado, para detectar hipóxia.
• O oxigênio deve ser administrado e um acesso intravenoso deve ser obtido para reposição volêmica
ou se necessário concentrado de hemácias
• O suporte ventilatório com BVM, CPAP ou entubação traqueal é recomendado
CONTUSÃO PULMONAR
• É uma contusão causada por um traumatismo de tórax, tendo como
resultado lesão pulmonar e aos capilares sanguíneos. o sangue e o
edema se acumulam no tecido pulmonar. O excesso de fluido interfere
com a troca gasosa, levando a hipóxia.
• Para um tratamento adequado, são necessários monitoração da
oximetria de pulso, determinações gasométricas arteriais, monitoração
eletrocardiográfica e equipamento apropriado para ventilação.
• A utilização de BVM e intubação pode ser necessário
• Na ausência de hipotensão, a administração agressiva de fluidos pode
aumentar ainda mais o edema, comprometendo a ventilação e
oxigenação.
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
• O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal, tanto o
trauma penetrante como o fechado podem causar pneumotórax.
• Normalmente, a cavidade torácica está completamente preenchida pelo pulmão, mantido em íntimo
contato com a parede torácica por uma tensão superficial existente entre as superfícies pleurais.
• A presença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal,
permitindo o colabamento do pulmão.
• Os achados classicos são a diminuição do murmúrio vesicular do lado da lesão e tipanismo à percussão.
Em qualquer paciente com desconforto respiratório e diminuição do murmurio vesicular, deve-se
suspeitar de pneumotórax.
• Os doentes que apresentam pneumotórax traumático não devem ser submetidos a anestesia geral ou a
ventilação com pressão positiva até que tenham seu tórax drenado.
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
TRATAMENTO
• Administração de oxigênio suplementar, realizar acesso venoso periférico, monitorização da oximetria de
pulso e capnografia, se possível.
• Todo pneumotórax é tratado melhor com a inserção de um dreno de tórax no quarto ou quinto espaço
intercostal, anteriormente à linha axilar média.
Após a inserção de um
dreno de tórax e sua
adaptação
a um sistema de selo
d'água,
é necessária uma nova
radiografia de tórax para
confirmar a reexpansão
pulmonar.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
• Envolve a entrada de ar no espaço pleural, causando o colabamento pulmonar devido a um defeito na
parede torácica que produz uma comunicação entre o ar ambiente e o espaço pleural.
• Quando o doente tenta inspirar, o ar atravessa a ferida e penetra o espaço pleural devido a pressao
negativa criada na cavidade torácica.
• Mecanismo que levam ao pneumotórax aberto icluem ferimentos de arm de fogo, arma branca e
empalamentos.
• Avaliação: Revela insuficiencia respiratoria evidente, taquipneia, pulso radial fino e rápido. O ferimento
pode produzir ruidos audiveis durante a inspiração.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
TRATAMENTO
• Tratamento: Envolve o vedamento do defeito com um curativo semi-oclusivo estéril fixado em três dos
quatro lados, isso impede o fluxo de ar para a cavidade torácica durante a inspiração, ao mesmo tempo
que permite seu escape através do lado solto do curativo durante a expiração.
• O fechamento de todas as bordas pode causar acúmulo de ar na cavidade torácica com posterior
desenvolvimento do pneumotórax hipertensivo.
• Eventualmente, a ferida resultante deve ser fechada na sala de cirurgia.
• Se após o fechamento da ferida, o pulmão não se expandir ou se a pouco ventilação persistir, o paciente
deverá ser colocado em um respirador artificial com pressão positiva para permitir a expansão do pulmão,
junto com a colocação de uma dreno torácico no local, para evitar o desenvolvimento de um
pneumotórax hipertensivo.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
• O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O
tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica.
• O pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas:
• • Dor torácica
• • Dispneia importante
• • Desconforto respiratório
• • Taquicardia
• • Hipertipanismo
• • Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão
• • Ausência unilateral de murmúrio vesicular
• • Elevação do hemitórax sem movimento
• respiratório
• • Distensão das veias do pescoço
• • Cianose como manifestação tardia
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
• Pela semelhança dos sinais e sintomas, o pneumotórax hipertensivo pode, inicialmente, ser
confundido com tamponamento cardíaco. A diferenciação pode ser feita por timpanismo
notado à percussão, desvio da traqueia e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax
afetado, que são os sinais de pneumotórax hipertensivo.
• O pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente
pela rápida inserção de uma agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha
medioclavicular do hemitórax afetado.
• Quando bem sucedida, essa manobra converte a lesão em um pneumotórax simples.
• Mesmo com uma agulha de tamanho adequado, a manobra nem sempre será bem-sucedida.
O tratamento definitivo requer a inserção de um dreno torácico no quinto espaço intercostal
HEMOTÓRAX
• é um derrame de sangue na cavidade pleural, resultante de lesões do arco aórtico, artérias mamarias,
lesão pulmonar e/ou de artérias intercostais. Contudo, pode também ser resultado de um trauma
contuso.
• O hemotórax maciço é tratado inicialmente por reposição do volume sanguíneo e descompressão da
cavidade torácica, realizadas simultaneamente. Após conseguir rápido acesso venoso com cateter
calibroso, inicia-se a infusão de cristaloide e, assim que possível, administra-se sangue tipo-específico.
• Avaliação: A dor torácica e a dispneia são caracteristicas predominantes, geralmente com sinais de
choque: taquicardia, taquipneia, confusão, palidez e hipotensão.
• Os sons respiratórios do lado da lesão são diminuidos ou ausentes. A percussão é do tipo maciça.
• Tratamento: Insere-se um único dreno de tórax ( n o 36 ou 40 French) geralmente ao nível do mamilo,
anteriormente à linha axilar média, e continua-se com a reposição volêmica rápida à medida que se
completa a descompressão da cavidade torácica. E, assim que possível, administra-se sangue tipo-
específico.
• Se o volume drenado imediatamente for de aproximadamente 1 . 500 mL, é muito provável que seja
necessária uma toracotomia de urgência para o doente
DRENO DE TÓRAX
MATERIAIS PARA O PROCEDIMENTO
• Foco auxiliar
• Caixa de pequena cirurgia
• Drenos de tórax compatíveis com a finalidade
• Gazes estéreis
• Fio de sutura mono-nylon 2,0 ou 3,0 agulhados
• Seringa 10ml descartável para anestesia
• Agulhas para anestesia (40x12 e 30x7)
• clorexidina alcoólica a 0,5%
• Xylocaína 2% sem vasoconstritor
• Lâmina de bisturi de acordo com o cabo do bisturi
• Luvas estéreis
• Campo fenestrado
• Frascos de drenagem conforme a solicitação do cirurgião
• Soro fisiológico ou água estéril para preenchimento do frasco de drenagem (500ml)
• Fita adesiva
• Recipiente para lixo
CUIDADOS COM A TROCA DO SELO
D’AGUA
• 01 par de luvas de procedimento não estéril;
• Óculos de proteção e máscara;
• Fita adesiva;
• 01 cálice graduado;
• 02 frasco de água destilada (500 ml);
• Transofix
• Abrir o frasco de água destilada e inserir o dispositivo de transferência de volume (Transofix ou agulha de grande
calibre
• Após observar a oscilação do dreno de tórax na extensão, fechar o clamp da extensão
• Soltar o frasco de drenagem da fixação da cama, abrir a tampa e segurá-la firmemente com cuidado para não
contaminar sua parte interna
• Desprezar o conteúdo do dreno no cálice graduado e observar a quantidade e aspecto do volume drenado;
• Colocar parte da água destilada no frasco, agitar levemente para remover micropartículas ou sujidades e
desprezar a água com resíduos no cálice
• graduado;
• Colocar água destilada no frasco coletor até assegurar a imersão de 2 cm da extremidade do dreno
(aproximadamente 500 ml) e fechar a tampa com cuidado;
• Proceder a identificação do volume do selo d’água com a fita adesiva na posição vertical, ao lado da graduação
contida no frasco de drenagem;
CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O
DRENO DE TÓRAX
• Manter o frasco abaixo do nível do tórax;
• Toda vez que houver necessidade de se elevar o frasco acima do nível do tórax do paciente
(transporte, deambulação, etc), clampliar os drenos;
• O dreno não pode ficar diretamente no chão, utilizar o cordão para fixá-lo na lateral da cama;
• Trocar o frasco de drenagem quando este acumular cerca de 2/3 do volume da capacidade do
frasco
• Estimular o paciente à movimentação no leito;
• Mensurar o débito do dreno a cada 6h, ou intervalos menores caso haja registros superior a
100ml/h
• A troca do selo d1agua deve ser feita a cada 12horas
• Realizar curativo e limpeza do tubo rígido e dreno diariamente
• Odenhar a tubulação ajuda os fluidos que estão parados no tubo trigido a descer facilmente
ao frasco do dreno
• O primeiro curativo da retirada do dreno de toráx deve ser realizado pelo medico e realizar a
troca após 48h
TAMPONAMENTO CARDÍACO
• O tamponamento cardíaco ocorre quando um ferimento cardíaco permite o acúmulo agudo de fluido
entre o saco pericárdico e o coração. O saco pericárdico é composto por um tecido fibroso inelástico.
Em virtude do pericárdio ser inelástico, a pressão começa a crescer rapidamente dentro do saco
pericárdico à medida que o liquido se acumula dentro dele.
• O aumento da pressão pericárdica impede o retorno venoso ao coração e leva a diminuição do débito
cardíaco e da pressão arterial.
• A cada contração cardíaca, mais liquido pode entrar no saco pericárdico, impedindo ainda mais a
capacidade de preenchimento do coração para a contração seguinte, isso pode se agravar ao ponto
de precipitar uma atividade elétrica sem pulso.
A.B
HT. J
CONTUSÃO CARDÍACA
• A consequência mais comum de compressão cardíaca é a contusão cardíaca:
o musculo cardíaco é contundido, causando lesão ás células miocárdicas.
• Em geral, causa arritmias cardíacas, como taquicardia sinusal. O mais
preocupante, mais menos comum são os ritmos de não perfusão como
taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.
• Se parte suficiente do miocárdio for lesionada, a contratilidade do coração
poderá ser prejudicada e o debito cardíaco cairá, causando choque
cardiogênico.
• Diferentemente de outras formas de choque, esse não melhora com a
administração de líquidos e pode, inclusive piorar.
• Avaliação: Os achados físicos são dor torácica, dispneia e o doente pode se
queixar de palpitações. Os achados físicos preocupantes são crepitações do
esterno. Pode-se auscultar sopro caso tenha havido ruptura valvular.
• Tratamento: De suporte
TRATAMENTO
TAMPONAMENTO CARDÍACO
• Administrar O2 em alta concentração; obtenção do acesso venoso e
inicializar a reposição volêmica criteriosa.
• O socorrista deve realmente considerar a intubação endotraqueal e a
ventilação com pressão positiva.
• A drenagem do fluido pericárdico por pericardiocentese geralmente é a
manobra eficaz par ganhar tempo.
• Tratamento cirúrgico: Pericardiotomia via toracotomia
ENFISEMA SUBCUTÂNEO
• O enfisema subcutâneo pode ser o
resultado de uma lesão da via aérea,
de lesão.
• Embora o enfisema subcutâneo não
necessite de tratamento, as lesões
subjacentes devem ser investigadas.
• Se for necessária a utilização de
ventilação com pressão positiva, deve
ser considerada a drenagem do tórax
do mesmo lado do enfisema
subcutâneo pela possibilidade de
ocorrer um pneumotórax
hipertensivo.
• As fraturas da escápula e do primeiro ou
segundo arco costal ou do esterno sugerem
uma lesão traumática de magnitude tal a
colocar em risco outros segmentos como a
cabeça, o pescoço, a medula espinhal, os
pulmões e os grandes vasos.
• Pela gravidade das lesões associadas, a
mortalidade pode chegar a 35%.
• As fraturas de esterno podem ser
acompanhadas de contusão pulmonar. Da
mesma forma, a possibilidade de lesão
cardíaca contusa deve ser lembrada sempre
que existir lesão de esterno.
• Ocasionalmente indica-se a correção
cirúrgica de fraturas esternais ou escapulares.
FRATURAS DE ESTERNO E
CLAVÍCULA
MANIFESTAÇÕES DE LESÃO TORÁCICA
REFERÊNCIAS
• ALFARO, D.; MATTOS, H. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado
Básico e Avançado PHTLS. Tradução. 7 ed. Rio de Janeiro
• ATLS - Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 9.ed.

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Trauma torácico

  • 2. INTRODUÇÃO • O trauma torácico pode ser causado por mecanismos contusos ou penetrantes. Uma força contusa aplicada à caixa torácica em colisões automobilísticas, quedas de grandes alturas, agressões ou lesões por esmagamento e uma lesão penetrante produzida por arma de fogo, arma branca, podem causar ruptura da anatomia e da fisiologia normais dos órgãos torácicos. • Menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e somente 15 a 30% das lesões penetrantes necessitam de tratamento cirúrgico (toracotomia). • Os 85% restantes são tratados com intervenções relativamente simples, tais como oxigênio suplementar, suporte ventilatório, analgesia e toracocentese com drenagem torácica, quando necessário. • No entanto, essas lesões podem ser significativas. Lesões torácicas, que não são reconhecidas imediatamente e as sem tratamento adequado, podem acarretar morbidade significativa. Hipóxia, hipercapnia, acidose e choque podem resultar do tratamento inicial inadequado de uma lesão torácica.
  • 3. ANATOMIA • 12 pares de costelas ( classificadas em: verdadeiras, falsas e flutuantes) • Esterno • Cartilagens costais • Músculos intercostais • Diafragma • Pleura parietal • Pleura visceral Caixa torácica: Músculos: Revestimento
  • 4. FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA PENETRANTE • Nessas leões os objetos penetram a cavidade torácica e possivelmente lesionam os órgãos internos do tórax. Normalmente, não há espaços entre as membranas pleurais. No entanto, quando uma ferida penetrante cria uma comunicação entre a cavidade torácica e o meio externo, o ar tende a penetrar no espaço pleural através da ferida durante a inspiração quando a pressão intratorácica é menor do que a pressão externa. • O ar no espaço pleural (pneumotoráx) rompe a aderência entre as membranas pleurais criada pela fina película de liquido pleural. Em conjunto, todos esses processos permitem o colabamento pulmonar, impedindo uma ventilação eficaz. • Os ferimentos pulmonares provocados por objeto penetrante igualmente permitem a saída de ar do pulmão para o interior do espaço pleural, o que também leva ao colabamento. • Em qualquer um dos casos, o doente apresenta respiração superficial. Para compensar, a perda da capacidade ventilatória, há estimulação de uma respiração mais rápida, e se não tratado, o doente pode apresentar risco de insuficiência respiratória que irá manifestar por aumento do esforço respiratório á medida que os níveis de CO2 no sangue aumentam e os níveis de O2 caem.
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  • 6. FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA CONTUSO • A força contusa aplicada à parede torácica é transmitida através da parede aos órgãos torácicos, especialmente aos pulmões. Essa onda de energia pode lesionar o tecido pulmonar, o que pode causar hemorragia no interior dos alvéolos. O impacto sobre a oxigenação e a ventilação é o mesmo que ocorre na lesão penetrante. • O trauma fechado de tórax pode fraturar costelas , o que pode causas consequentemente laceração pulmonar, produzindo pneumotórax e hemotórax. • A contusão também pode produzir laceração ou ruptura dos grandes vasos do tórax, particularmente a aorta, causando uma hemorragia catastrófica. • E em alguns casos, a contusão pode romper a parede torácica, instabilizando e comprometendo as alterações da pressão intratóracica, prejudicando a ventilação.
  • 7. EXAME FÍSICO • Ausculta: Todo o tórax é avaliado. A diminuição do murmúrio vesicular de um lado em relação ao outro pode indicar pneumotórax ou hemotórax no lado examinado. As contusões pulmonares podem provocar sons respiratórios anormais (crepitações). Sons cardíacos abafados e sopros também podem ser auscultados • Palpação: A parede torácica deve ser levemente palpada com as mãos e os dedos para pesquisar a presença de pontos dolorosos, crepitação (óssea ou enfisema subcutâneo) e segmento instável da parede torácica • Percussão: Um som abafado á percussão sobre o tórax pode indicar hemotórax. Uma percussão timpânica pode indicar a presença de um pneumotórax. Obs: A ferramenta mais importante de avaliação talvez seja a medida repetida da FV, pois a medida que os doentes ficam hipoxicos e pioram, uma indicação precoce dessa mudança é um aumento gradual da FV.
  • 9. FRATURA DE COSTELAS • A localização mais comum de fratura de costelas é a face lateral das costelas 4 a 8, que são mais finas e menos protegidas pela musculatura. A ponta quebrada da costela pode lesionar músculos, pleuras, pulmões e vasos sanguíneos. Fraturas simples de costela, podem ser fatais em idosos. • Fratura de costelas inferiores podem ser associadas a lesões esplênicas e hepáticas. • Avaliação: Podem apresentar poucos sintomas, sendo o sintoma mais frequente a dor torácica e dispneia. Também podem ser observadas dificuldade de respiração, sensibilidade da parede torácica e crepitação. • Tratamento: O tratamento inicial dos doentes com fraturas simples de costelas é o alivio da dor. • É importante fazer reavaliações frequentes tendo em mente a possibilidade de deterioração da ventilação e o desenvolvimento do choque. A administração de oxigênio e a assistência ventilatória podem ser necessárias. • OBS: No entanto, casos de trauma torácico que acompanham "red flags" (sinais de alerta) como falta de ar, mal estar, palidez da pele, fraqueza, bolhas de ar no subcutâneo
  • 10. TÓRAX INSTÁVEL • A instabilidade do tórax ocorre quando duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares. Isso faz com que um segmento da parede torácica passe a não apresentar mais continuidade com o restante do tórax. Geralmente leva a contusão pulmonar, pela força significativa aplicada. • O doente pode apresentar comprometimento da ventilação e da troca gasosa, já que os alvéolos estão cheios de sangue. • Avaliação: dor intensa e o doente frequentemente parece estar em sofrimento. A FV se eleva, e o doente não consegue respirar profundamente. Pode haver hipóxia, como evidenciado por oximetria de pulso ou cianose. Observa-se movimento paradoxal. • O doente apresenta crepitação óssea sobre o segmento afetado. • Tratamento: O tratamento é voltado para alivio da dor, suporte ventilatório e monitorização da piora do quadro. A FV pode ser o parâmetro mais importante a ser observado, para detectar hipóxia. • O oxigênio deve ser administrado e um acesso intravenoso deve ser obtido para reposição volêmica ou se necessário concentrado de hemácias • O suporte ventilatório com BVM, CPAP ou entubação traqueal é recomendado
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  • 12. CONTUSÃO PULMONAR • É uma contusão causada por um traumatismo de tórax, tendo como resultado lesão pulmonar e aos capilares sanguíneos. o sangue e o edema se acumulam no tecido pulmonar. O excesso de fluido interfere com a troca gasosa, levando a hipóxia. • Para um tratamento adequado, são necessários monitoração da oximetria de pulso, determinações gasométricas arteriais, monitoração eletrocardiográfica e equipamento apropriado para ventilação. • A utilização de BVM e intubação pode ser necessário • Na ausência de hipotensão, a administração agressiva de fluidos pode aumentar ainda mais o edema, comprometendo a ventilação e oxigenação.
  • 13. PNEUMOTÓRAX SIMPLES • O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal, tanto o trauma penetrante como o fechado podem causar pneumotórax. • Normalmente, a cavidade torácica está completamente preenchida pelo pulmão, mantido em íntimo contato com a parede torácica por uma tensão superficial existente entre as superfícies pleurais. • A presença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo o colabamento do pulmão. • Os achados classicos são a diminuição do murmúrio vesicular do lado da lesão e tipanismo à percussão. Em qualquer paciente com desconforto respiratório e diminuição do murmurio vesicular, deve-se suspeitar de pneumotórax. • Os doentes que apresentam pneumotórax traumático não devem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação com pressão positiva até que tenham seu tórax drenado.
  • 14. PNEUMOTÓRAX SIMPLES TRATAMENTO • Administração de oxigênio suplementar, realizar acesso venoso periférico, monitorização da oximetria de pulso e capnografia, se possível. • Todo pneumotórax é tratado melhor com a inserção de um dreno de tórax no quarto ou quinto espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média. Após a inserção de um dreno de tórax e sua adaptação a um sistema de selo d'água, é necessária uma nova radiografia de tórax para confirmar a reexpansão pulmonar.
  • 15. PNEUMOTÓRAX ABERTO • Envolve a entrada de ar no espaço pleural, causando o colabamento pulmonar devido a um defeito na parede torácica que produz uma comunicação entre o ar ambiente e o espaço pleural. • Quando o doente tenta inspirar, o ar atravessa a ferida e penetra o espaço pleural devido a pressao negativa criada na cavidade torácica. • Mecanismo que levam ao pneumotórax aberto icluem ferimentos de arm de fogo, arma branca e empalamentos. • Avaliação: Revela insuficiencia respiratoria evidente, taquipneia, pulso radial fino e rápido. O ferimento pode produzir ruidos audiveis durante a inspiração.
  • 16. PNEUMOTÓRAX ABERTO TRATAMENTO • Tratamento: Envolve o vedamento do defeito com um curativo semi-oclusivo estéril fixado em três dos quatro lados, isso impede o fluxo de ar para a cavidade torácica durante a inspiração, ao mesmo tempo que permite seu escape através do lado solto do curativo durante a expiração. • O fechamento de todas as bordas pode causar acúmulo de ar na cavidade torácica com posterior desenvolvimento do pneumotórax hipertensivo. • Eventualmente, a ferida resultante deve ser fechada na sala de cirurgia. • Se após o fechamento da ferida, o pulmão não se expandir ou se a pouco ventilação persistir, o paciente deverá ser colocado em um respirador artificial com pressão positiva para permitir a expansão do pulmão, junto com a colocação de uma dreno torácico no local, para evitar o desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo.
  • 17. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO • O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica. • O pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas: • • Dor torácica • • Dispneia importante • • Desconforto respiratório • • Taquicardia • • Hipertipanismo • • Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão • • Ausência unilateral de murmúrio vesicular • • Elevação do hemitórax sem movimento • respiratório • • Distensão das veias do pescoço • • Cianose como manifestação tardia
  • 18. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO • Pela semelhança dos sinais e sintomas, o pneumotórax hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. A diferenciação pode ser feita por timpanismo notado à percussão, desvio da traqueia e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax afetado, que são os sinais de pneumotórax hipertensivo. • O pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha medioclavicular do hemitórax afetado. • Quando bem sucedida, essa manobra converte a lesão em um pneumotórax simples. • Mesmo com uma agulha de tamanho adequado, a manobra nem sempre será bem-sucedida. O tratamento definitivo requer a inserção de um dreno torácico no quinto espaço intercostal
  • 19. HEMOTÓRAX • é um derrame de sangue na cavidade pleural, resultante de lesões do arco aórtico, artérias mamarias, lesão pulmonar e/ou de artérias intercostais. Contudo, pode também ser resultado de um trauma contuso. • O hemotórax maciço é tratado inicialmente por reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica, realizadas simultaneamente. Após conseguir rápido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a infusão de cristaloide e, assim que possível, administra-se sangue tipo-específico. • Avaliação: A dor torácica e a dispneia são caracteristicas predominantes, geralmente com sinais de choque: taquicardia, taquipneia, confusão, palidez e hipotensão. • Os sons respiratórios do lado da lesão são diminuidos ou ausentes. A percussão é do tipo maciça. • Tratamento: Insere-se um único dreno de tórax ( n o 36 ou 40 French) geralmente ao nível do mamilo, anteriormente à linha axilar média, e continua-se com a reposição volêmica rápida à medida que se completa a descompressão da cavidade torácica. E, assim que possível, administra-se sangue tipo- específico. • Se o volume drenado imediatamente for de aproximadamente 1 . 500 mL, é muito provável que seja necessária uma toracotomia de urgência para o doente
  • 20. DRENO DE TÓRAX MATERIAIS PARA O PROCEDIMENTO • Foco auxiliar • Caixa de pequena cirurgia • Drenos de tórax compatíveis com a finalidade • Gazes estéreis • Fio de sutura mono-nylon 2,0 ou 3,0 agulhados • Seringa 10ml descartável para anestesia • Agulhas para anestesia (40x12 e 30x7) • clorexidina alcoólica a 0,5% • Xylocaína 2% sem vasoconstritor • Lâmina de bisturi de acordo com o cabo do bisturi • Luvas estéreis • Campo fenestrado • Frascos de drenagem conforme a solicitação do cirurgião • Soro fisiológico ou água estéril para preenchimento do frasco de drenagem (500ml) • Fita adesiva • Recipiente para lixo
  • 21. CUIDADOS COM A TROCA DO SELO D’AGUA • 01 par de luvas de procedimento não estéril; • Óculos de proteção e máscara; • Fita adesiva; • 01 cálice graduado; • 02 frasco de água destilada (500 ml); • Transofix • Abrir o frasco de água destilada e inserir o dispositivo de transferência de volume (Transofix ou agulha de grande calibre • Após observar a oscilação do dreno de tórax na extensão, fechar o clamp da extensão • Soltar o frasco de drenagem da fixação da cama, abrir a tampa e segurá-la firmemente com cuidado para não contaminar sua parte interna • Desprezar o conteúdo do dreno no cálice graduado e observar a quantidade e aspecto do volume drenado; • Colocar parte da água destilada no frasco, agitar levemente para remover micropartículas ou sujidades e desprezar a água com resíduos no cálice • graduado; • Colocar água destilada no frasco coletor até assegurar a imersão de 2 cm da extremidade do dreno (aproximadamente 500 ml) e fechar a tampa com cuidado; • Proceder a identificação do volume do selo d’água com a fita adesiva na posição vertical, ao lado da graduação contida no frasco de drenagem;
  • 22. CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O DRENO DE TÓRAX • Manter o frasco abaixo do nível do tórax; • Toda vez que houver necessidade de se elevar o frasco acima do nível do tórax do paciente (transporte, deambulação, etc), clampliar os drenos; • O dreno não pode ficar diretamente no chão, utilizar o cordão para fixá-lo na lateral da cama; • Trocar o frasco de drenagem quando este acumular cerca de 2/3 do volume da capacidade do frasco • Estimular o paciente à movimentação no leito; • Mensurar o débito do dreno a cada 6h, ou intervalos menores caso haja registros superior a 100ml/h • A troca do selo d1agua deve ser feita a cada 12horas • Realizar curativo e limpeza do tubo rígido e dreno diariamente • Odenhar a tubulação ajuda os fluidos que estão parados no tubo trigido a descer facilmente ao frasco do dreno • O primeiro curativo da retirada do dreno de toráx deve ser realizado pelo medico e realizar a troca após 48h
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  • 26. TAMPONAMENTO CARDÍACO • O tamponamento cardíaco ocorre quando um ferimento cardíaco permite o acúmulo agudo de fluido entre o saco pericárdico e o coração. O saco pericárdico é composto por um tecido fibroso inelástico. Em virtude do pericárdio ser inelástico, a pressão começa a crescer rapidamente dentro do saco pericárdico à medida que o liquido se acumula dentro dele. • O aumento da pressão pericárdica impede o retorno venoso ao coração e leva a diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial. • A cada contração cardíaca, mais liquido pode entrar no saco pericárdico, impedindo ainda mais a capacidade de preenchimento do coração para a contração seguinte, isso pode se agravar ao ponto de precipitar uma atividade elétrica sem pulso. A.B HT. J
  • 27. CONTUSÃO CARDÍACA • A consequência mais comum de compressão cardíaca é a contusão cardíaca: o musculo cardíaco é contundido, causando lesão ás células miocárdicas. • Em geral, causa arritmias cardíacas, como taquicardia sinusal. O mais preocupante, mais menos comum são os ritmos de não perfusão como taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. • Se parte suficiente do miocárdio for lesionada, a contratilidade do coração poderá ser prejudicada e o debito cardíaco cairá, causando choque cardiogênico. • Diferentemente de outras formas de choque, esse não melhora com a administração de líquidos e pode, inclusive piorar. • Avaliação: Os achados físicos são dor torácica, dispneia e o doente pode se queixar de palpitações. Os achados físicos preocupantes são crepitações do esterno. Pode-se auscultar sopro caso tenha havido ruptura valvular. • Tratamento: De suporte
  • 28. TRATAMENTO TAMPONAMENTO CARDÍACO • Administrar O2 em alta concentração; obtenção do acesso venoso e inicializar a reposição volêmica criteriosa. • O socorrista deve realmente considerar a intubação endotraqueal e a ventilação com pressão positiva. • A drenagem do fluido pericárdico por pericardiocentese geralmente é a manobra eficaz par ganhar tempo. • Tratamento cirúrgico: Pericardiotomia via toracotomia
  • 29. ENFISEMA SUBCUTÂNEO • O enfisema subcutâneo pode ser o resultado de uma lesão da via aérea, de lesão. • Embora o enfisema subcutâneo não necessite de tratamento, as lesões subjacentes devem ser investigadas. • Se for necessária a utilização de ventilação com pressão positiva, deve ser considerada a drenagem do tórax do mesmo lado do enfisema subcutâneo pela possibilidade de ocorrer um pneumotórax hipertensivo. • As fraturas da escápula e do primeiro ou segundo arco costal ou do esterno sugerem uma lesão traumática de magnitude tal a colocar em risco outros segmentos como a cabeça, o pescoço, a medula espinhal, os pulmões e os grandes vasos. • Pela gravidade das lesões associadas, a mortalidade pode chegar a 35%. • As fraturas de esterno podem ser acompanhadas de contusão pulmonar. Da mesma forma, a possibilidade de lesão cardíaca contusa deve ser lembrada sempre que existir lesão de esterno. • Ocasionalmente indica-se a correção cirúrgica de fraturas esternais ou escapulares. FRATURAS DE ESTERNO E CLAVÍCULA MANIFESTAÇÕES DE LESÃO TORÁCICA
  • 30. REFERÊNCIAS • ALFARO, D.; MATTOS, H. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado Básico e Avançado PHTLS. Tradução. 7 ed. Rio de Janeiro • ATLS - Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 9.ed.