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Hiperbilirrubinemia
Neonatal
e Fototerapia
Enf.Tuanny Sampaio
Hiperbilirrubinemia
• Aumento da bilirrubina sérica, caracterizada pela presença de icterícia.
• Icterícia: Elevação da concentração de bilirrubina sérica em decorrência da
incapacidade do fígado em conjugar a bilirrubina produzida.
O metabolismo da bilirrubina
• A bilirrubina forma-se pela degradação da hemoglobina.
• Surge o heme que passa por um processo catabólico resultando na formação da
bilirrubina.
• A bilirrubina chega á circulação como bilirrubina indireta ou não conjugada liga-se
a albumina e assim atravessa a barreira hematoliquórica.
• A bilirrubina deve ser conjugada com o ácido glicurônico, sob a ação da
glicuroniltransferase, formando o glicuronídio de bilirrubina.
• O feto produz vezes mais bilirrubina que o adulto.
Etiopatogenia
• Aumento na produção
- Isoimunização Rh, ABO e subgrupos.
- Esferocitose hereditária
- Deficiência g-6PD
- Hematomas
- Policitemia
- Drogas
Etiopatogenia
• Aumento da circulação êntero-hepática
- Jejum prolongado
- Sangue deglutido
- Obstrução intestinal
- Atresia biliar
- Íleo paralítico
Etiopatogenia
• Diminuição da conjugação
- Deficiência congênita da glicuronil-tranferase
- Hipotireoidismo congênito
- Inibição enzimática
- Drogas e hormônios
- Galactosemia
- RN de diabética
- Prematuridade
- Síndrome de Down
Classificação e fisiopatologia
• Icterícia e fisiopatologia
- Inicia-se após as 24 horas de vida
• Hemolítica
- Inicia-se antes de 24 horas de vida.
- Causas: anemia hemolítica adquirida ou associado a infecções.
• Outras causas
- Icterícia induzida pelo leite humano
- Amamentação
- Defeito de conjugação da bilirrubina.
Quadro clínico
Diagnóstico
• Realizado por dosagem de bilirrubina
• Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN.
• Teste de Coombs direto do sangue do RN.
• Determinação do hematócrito.
• Contagem de reticulócitos.
• No caso de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem
de bilirrubina e hematócrito a cada 6 horas.
• Nos casos de icterícia tardia, controle laboratorial a cada 12 ou
24 horas.
Tratamento
• Diminuição da circulação entero-hepática por ingesta interal.
• Uso de fototerapia intensiva ou exsanguineotransfusão.
• Visa prevenir da encefalopatia bilirrubínica.
Fototerapia
• Modalidade terapêutica de escolha para hiperbilirrubinemia
indireta neonatal.
• A utilização da luz, como método para reduzir a icterícia por
aumento nos níveis de bilirrubina sanguínea.
Mecanismo de ação
• Consiste na aplicação de luz de alta intensidade, que promove
transformação bioquímica da bilirrubina nas áreas expostas a
luz. Essas reações alteram a estrutura da molécula de
bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados
pelos rins ou fígado, sem sofrerem modificações metabólicas.
• A luz emitida penetra na epiderme e atinge o tecido
subcutâneo.
Mecanismo de ação
• A modificação da bilirrubina ocorre por meio da
fotoisomerização e fotooxidação.
• Fotoismoerização: transforma bilirrubina em lumirrubina,
forma hidrossolúvel, excretada pela bile e urina.
* Fotooxidação: oxidação da molécula de bilirrubina em
complexos pirólicos, forma hidrossolúvel.
Eficácia
• Dose de irradiância mínima média.
• Quantidade de energia luminosa emitida
• Nível sérico inicial de bilirrubina.
• Tipo de nutrição e características intrínsecas do RN.
• Distância entre fonte luminosa e o RN.
Tipos de fototerapia
• Todo e qualquer tipo de luz que emita comprimento de onda
na faixa de 400 a 500 nm será capaz de promover a
degradação da bilirrubina.
• A cor da luz é dada pelo comprimento da onda.
• A soma de todas as cores a sensação é de branco.
• A cor azul da luz é a mais eficiente.
Fototerapia convencional-
OctofotoR
• Aparelho com 6 a 8 lâmpadas fluorescentes brancas,
irradiância media.
• Não pode ser usada concomitante ao berço de calor radiante.
Fototerapia com lâmpadas
azuis.
• Aparelho com maior radiância que as lâmpadas brancas.
• Absorvida mais rapidamente
• O RN deve ser monitorizados pois a avaliação de cianose e
prejudicada.
• Sintomas: mal-estar, náusea e cefaleia.
Fototerapia com lâmpadas
verdes
• Penetração mais profunda da pele e maior penetração nos
vasos sanguíneos da derme, mais eficaz que a luz branca, e
semelhante a luz azul.
Fototerapia de fibra óptica-
Biliblanket
• Consiste em um colchão de 13x10, no qual trafega em um
cabo de fibra óptica.
• Mais eficaz em RN pequenos com peso inferior a 2.500g.
Fototerapia convencional -
Biliberço
• Trata-se de um berço de acrílico com cinco lâmpadas brancas
ao fundo.
• O RN permanece sobre um colchão de silicone e são
colocados filmes refletores.
Fototerapia convencional com
lâmpada halógena Bilispot
• Foco luminoso contendo uma lâmpada halógena dicroica com
um filtro de vidro especial para os raios infravermelhos.
• Apropriado para RN de baixo peso.
Fototerapia por super LED:
Bilitron
• Lâmpadas eletrônicas frias já focadas no espectro azul e que
não necessitem de filtros para o uso neonatal.
• Ele permite controlar a irradiância.
• Produz um mínimo de calor radiante. Dimensões reduzidas.
• Toda luz emitida é utilizada na fotoisomerização da
bilirrubina.
Fototerapia por super LED:
Bilitron
• As lâmpadas duram dez vezes mais que as halógenas, e a
superfície corporal alcançada pela LED é maior também.
Melhorando a eficácia da
fototerapia
• Iniciar a fototerapia com níveis séricos de bilirrubina mais
elevados.
• Envolver o equipamento de fototerapia com tecido branco.
• Posicionar o foco luminoso a uma distância ideal.
• Manter a cúpula de acrílico da incubadora e do aparelho de
fototerapia sempre limpos.
Melhorando a eficácia da
fototerapia
• Verificar se todas as lâmpadas estão funcionantes.
• RN despido, sem fraldas e com proteção ocular.
• Utilizar fototerapia dupla nos RN com hiperbilirrubinemia
mais grave.
• A mudança de posição do RN, não auxilia na eficácia da
fototerapia.
Melhorando a eficácia da
fototerapia
• Aumentar a hidratação e avaliar.
• Verificar temperatura a cada quatro horas.
• Verificar peso diariamente.
• Desligar a fototerapia quinze minutos antes do banho.
• Proibir uso de cremes e óleos, pelo rico de queimadura.
Indicação
• Dependerá do nível sérico de bilirrubina, do tipo de icterícia e
das características do RN.
• A fototerapia profilática é indicada em RN com peso abaixo de
1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg %
• Há casos em que o RN tem níveis de bilirrubina indicativo de
exsanguineotransfusão, entretanto opta-se por colocá-lo sob
fototerapia intensiva na tentativa de evitar o procedimento,
uma vez que é invasiva.
Exsanguineotransfusão
• Recomendado se o RN apresentar encefalopatia bilirrubínica.
• Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência da
G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia,
instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g %
• A hiperbilirrubinemia é um risco para neurotoxicidade que
depende da habilidade da albumina em se ligar á bilirrubina.
Exsanguineotransfusão
• A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um
diânion ligado, reversivelmente, a albumina sérica. Como cada
molécula de albumina é capaz de se combinar fortemente a
uma molécula de bilirrubina, no ponto principal de ligação,
uma razão molar bilirrubina igual a 1 representa
aproximadamente 8,5 mg de bilirrubina de albumina.
Exsanguineotransfusão
Recém-nascidos com sinais de
encefalopatia bilirrubínica.
• Devem ser submetidos á exsanguineotransfusão, independente
do nível de bilirrubina total.
• Se há necessidade de fototerapia, a presença de
hiperbilirrubinemia direta não deve constituir-se em uma
contraindicação.
• No RN com síndrome do bebê bronzeado, cuja bilirrubina total
está no nível de fototerapia intensiva e a fototerapia não está
diminuindo, considerar exsanguineotransfusão.
Indicação
• Recém-nascidos saudáveis, bilirrubina > 22mg.
• RN com hemólise ou doente: 20 mg%
• Esses bebês têm chance muito pequena para desenvolver
kernicterus.
• Avaliar antes do procedimento: IG do RN, peso de
nascimento, fator de risco, tempo de fototerapia utilizado sem
resultado.
Globulina Hiperimune
• Seu uso está indicado em casos de icterícia precoce/anemia por
incompatibilidade ABO/RH com Coombs direto positivo.
• Quanto mais tardio o uso da globulina, mais tempo de
fototerapia foi necessário.
Manuseio da hiperbilirrubinemia
no RNPT
Complicações
• Hidropsia fetal
- Causada pela hipoalbuminemia devido á redução da capacidade
de síntese do fígado pela distorção do cordão de células
hepáticas.
- O neonato apresenta-se com edema generalizado.
• Kernicterus
- A bilirrubina causa apoptose dos neurônios.
- Esse mecanismo baseia-se no nível de cálcio intracelular. A
bilirrubina atua prejudicando sua homeostase.
- Pode-se ter neurotoxicidade.
- A entrada da bilirrubina no cérebro pode ser aumentada em
condições como: alterações da permeabilidade da barreira
hematoencefálica, tempo de transito prolongado, aumento da
pressão venosa, aumento do fluxo sanguíneo, hipercapnia,
aumento da taxa de dissociação.
- Manifestações: morte, encefalopatia aguda, convulsões,
episódios de apneia, hipertensão, taquicardia.
Apresentando- se em quatro fases:
• Fase 1: hipotonia, letargia, reflexo de sucção débil.
• Fase 2: Espasticidade, opistótono e febre.
• Fase 3: Melhora e diminuição da espasticidade.
• Fase 4: Incide, com sinal de paralisia cerebral.
• Bilirrubina e audição
- A maturação do tronco cerebral pode ser avalia a pela
progressão da resposta auditiva evocada, consistindo em uma
sequência de ondas.
- Onda 1: atividade do nervo auditivo.
- Onda 3 e 5: atividade do tronco cerebral.
- A toxicidade prolongada da bilirrubina pode levar á perda
irreversível da audição neurosensorial.
• Bilirrubina e visão.
- A bilirrubina pode-se instalar nos olhos a partir da corrente
sanguínea ou de hemorragia intra-ocular.
- Uma vez que a bilirrubina indireta liga-se á albumina, está
pode entra em contato com as células retinianas.
- Sempre que possível esses bebês deveriam ser submetidos á
ressonância magnética que pode evidenciar lesão bilateral do
globo pálido e dos núcleos subtalâmicos.
- Com a qumioprevenção pretende-se diminuir a produção de
bilirrubina, prevenir a reabsorção enteral, aumentar a
eliminação e aumentar a habilidade da ligação bilirrubina-
albumina.
- Atentar para idade abaixo de 72 horas de vida, quadros de
asfixia, hemorragia intracraniana, hipercapnia, hemólise, e
aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Atentar também para
drogas utilizadas na UTI neonatal que exerçam competição da
bilirrubina com a albumina.
Referência
- Souza, Aspásia Basile Gesteira. Enfermagem Neonatal cuidado
integral ao recém-nascido/ Aspásia Basile Gesteira Souza,
organizadora.- São Paulo: Martinari, 2011.

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Hiperbilirrubinemia e fototerapia neonatal.

  • 2. Hiperbilirrubinemia • Aumento da bilirrubina sérica, caracterizada pela presença de icterícia. • Icterícia: Elevação da concentração de bilirrubina sérica em decorrência da incapacidade do fígado em conjugar a bilirrubina produzida.
  • 3. O metabolismo da bilirrubina • A bilirrubina forma-se pela degradação da hemoglobina. • Surge o heme que passa por um processo catabólico resultando na formação da bilirrubina. • A bilirrubina chega á circulação como bilirrubina indireta ou não conjugada liga-se a albumina e assim atravessa a barreira hematoliquórica. • A bilirrubina deve ser conjugada com o ácido glicurônico, sob a ação da glicuroniltransferase, formando o glicuronídio de bilirrubina. • O feto produz vezes mais bilirrubina que o adulto.
  • 4. Etiopatogenia • Aumento na produção - Isoimunização Rh, ABO e subgrupos. - Esferocitose hereditária - Deficiência g-6PD - Hematomas - Policitemia - Drogas
  • 5. Etiopatogenia • Aumento da circulação êntero-hepática - Jejum prolongado - Sangue deglutido - Obstrução intestinal - Atresia biliar - Íleo paralítico
  • 6. Etiopatogenia • Diminuição da conjugação - Deficiência congênita da glicuronil-tranferase - Hipotireoidismo congênito - Inibição enzimática - Drogas e hormônios - Galactosemia - RN de diabética - Prematuridade - Síndrome de Down
  • 7. Classificação e fisiopatologia • Icterícia e fisiopatologia - Inicia-se após as 24 horas de vida • Hemolítica - Inicia-se antes de 24 horas de vida. - Causas: anemia hemolítica adquirida ou associado a infecções. • Outras causas - Icterícia induzida pelo leite humano - Amamentação - Defeito de conjugação da bilirrubina.
  • 9. Diagnóstico • Realizado por dosagem de bilirrubina • Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN. • Teste de Coombs direto do sangue do RN. • Determinação do hematócrito. • Contagem de reticulócitos. • No caso de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubina e hematócrito a cada 6 horas. • Nos casos de icterícia tardia, controle laboratorial a cada 12 ou 24 horas.
  • 10. Tratamento • Diminuição da circulação entero-hepática por ingesta interal. • Uso de fototerapia intensiva ou exsanguineotransfusão. • Visa prevenir da encefalopatia bilirrubínica.
  • 11. Fototerapia • Modalidade terapêutica de escolha para hiperbilirrubinemia indireta neonatal. • A utilização da luz, como método para reduzir a icterícia por aumento nos níveis de bilirrubina sanguínea.
  • 12. Mecanismo de ação • Consiste na aplicação de luz de alta intensidade, que promove transformação bioquímica da bilirrubina nas áreas expostas a luz. Essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou fígado, sem sofrerem modificações metabólicas. • A luz emitida penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo.
  • 13. Mecanismo de ação • A modificação da bilirrubina ocorre por meio da fotoisomerização e fotooxidação. • Fotoismoerização: transforma bilirrubina em lumirrubina, forma hidrossolúvel, excretada pela bile e urina. * Fotooxidação: oxidação da molécula de bilirrubina em complexos pirólicos, forma hidrossolúvel.
  • 14. Eficácia • Dose de irradiância mínima média. • Quantidade de energia luminosa emitida • Nível sérico inicial de bilirrubina. • Tipo de nutrição e características intrínsecas do RN. • Distância entre fonte luminosa e o RN.
  • 15. Tipos de fototerapia • Todo e qualquer tipo de luz que emita comprimento de onda na faixa de 400 a 500 nm será capaz de promover a degradação da bilirrubina. • A cor da luz é dada pelo comprimento da onda. • A soma de todas as cores a sensação é de branco. • A cor azul da luz é a mais eficiente.
  • 16. Fototerapia convencional- OctofotoR • Aparelho com 6 a 8 lâmpadas fluorescentes brancas, irradiância media. • Não pode ser usada concomitante ao berço de calor radiante.
  • 17. Fototerapia com lâmpadas azuis. • Aparelho com maior radiância que as lâmpadas brancas. • Absorvida mais rapidamente • O RN deve ser monitorizados pois a avaliação de cianose e prejudicada. • Sintomas: mal-estar, náusea e cefaleia.
  • 18. Fototerapia com lâmpadas verdes • Penetração mais profunda da pele e maior penetração nos vasos sanguíneos da derme, mais eficaz que a luz branca, e semelhante a luz azul.
  • 19. Fototerapia de fibra óptica- Biliblanket • Consiste em um colchão de 13x10, no qual trafega em um cabo de fibra óptica. • Mais eficaz em RN pequenos com peso inferior a 2.500g.
  • 20. Fototerapia convencional - Biliberço • Trata-se de um berço de acrílico com cinco lâmpadas brancas ao fundo. • O RN permanece sobre um colchão de silicone e são colocados filmes refletores.
  • 21. Fototerapia convencional com lâmpada halógena Bilispot • Foco luminoso contendo uma lâmpada halógena dicroica com um filtro de vidro especial para os raios infravermelhos. • Apropriado para RN de baixo peso.
  • 22. Fototerapia por super LED: Bilitron • Lâmpadas eletrônicas frias já focadas no espectro azul e que não necessitem de filtros para o uso neonatal. • Ele permite controlar a irradiância. • Produz um mínimo de calor radiante. Dimensões reduzidas. • Toda luz emitida é utilizada na fotoisomerização da bilirrubina.
  • 23. Fototerapia por super LED: Bilitron • As lâmpadas duram dez vezes mais que as halógenas, e a superfície corporal alcançada pela LED é maior também.
  • 24. Melhorando a eficácia da fototerapia • Iniciar a fototerapia com níveis séricos de bilirrubina mais elevados. • Envolver o equipamento de fototerapia com tecido branco. • Posicionar o foco luminoso a uma distância ideal. • Manter a cúpula de acrílico da incubadora e do aparelho de fototerapia sempre limpos.
  • 25. Melhorando a eficácia da fototerapia • Verificar se todas as lâmpadas estão funcionantes. • RN despido, sem fraldas e com proteção ocular. • Utilizar fototerapia dupla nos RN com hiperbilirrubinemia mais grave. • A mudança de posição do RN, não auxilia na eficácia da fototerapia.
  • 26. Melhorando a eficácia da fototerapia • Aumentar a hidratação e avaliar. • Verificar temperatura a cada quatro horas. • Verificar peso diariamente. • Desligar a fototerapia quinze minutos antes do banho. • Proibir uso de cremes e óleos, pelo rico de queimadura.
  • 27. Indicação • Dependerá do nível sérico de bilirrubina, do tipo de icterícia e das características do RN. • A fototerapia profilática é indicada em RN com peso abaixo de 1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg % • Há casos em que o RN tem níveis de bilirrubina indicativo de exsanguineotransfusão, entretanto opta-se por colocá-lo sob fototerapia intensiva na tentativa de evitar o procedimento, uma vez que é invasiva.
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  • 29. Exsanguineotransfusão • Recomendado se o RN apresentar encefalopatia bilirrubínica. • Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência da G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g % • A hiperbilirrubinemia é um risco para neurotoxicidade que depende da habilidade da albumina em se ligar á bilirrubina.
  • 30. Exsanguineotransfusão • A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um diânion ligado, reversivelmente, a albumina sérica. Como cada molécula de albumina é capaz de se combinar fortemente a uma molécula de bilirrubina, no ponto principal de ligação, uma razão molar bilirrubina igual a 1 representa aproximadamente 8,5 mg de bilirrubina de albumina.
  • 32. Recém-nascidos com sinais de encefalopatia bilirrubínica. • Devem ser submetidos á exsanguineotransfusão, independente do nível de bilirrubina total. • Se há necessidade de fototerapia, a presença de hiperbilirrubinemia direta não deve constituir-se em uma contraindicação. • No RN com síndrome do bebê bronzeado, cuja bilirrubina total está no nível de fototerapia intensiva e a fototerapia não está diminuindo, considerar exsanguineotransfusão.
  • 33. Indicação • Recém-nascidos saudáveis, bilirrubina > 22mg. • RN com hemólise ou doente: 20 mg% • Esses bebês têm chance muito pequena para desenvolver kernicterus. • Avaliar antes do procedimento: IG do RN, peso de nascimento, fator de risco, tempo de fototerapia utilizado sem resultado.
  • 34. Globulina Hiperimune • Seu uso está indicado em casos de icterícia precoce/anemia por incompatibilidade ABO/RH com Coombs direto positivo. • Quanto mais tardio o uso da globulina, mais tempo de fototerapia foi necessário.
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  • 37. Complicações • Hidropsia fetal - Causada pela hipoalbuminemia devido á redução da capacidade de síntese do fígado pela distorção do cordão de células hepáticas. - O neonato apresenta-se com edema generalizado.
  • 38. • Kernicterus - A bilirrubina causa apoptose dos neurônios. - Esse mecanismo baseia-se no nível de cálcio intracelular. A bilirrubina atua prejudicando sua homeostase. - Pode-se ter neurotoxicidade.
  • 39. - A entrada da bilirrubina no cérebro pode ser aumentada em condições como: alterações da permeabilidade da barreira hematoencefálica, tempo de transito prolongado, aumento da pressão venosa, aumento do fluxo sanguíneo, hipercapnia, aumento da taxa de dissociação. - Manifestações: morte, encefalopatia aguda, convulsões, episódios de apneia, hipertensão, taquicardia.
  • 40. Apresentando- se em quatro fases: • Fase 1: hipotonia, letargia, reflexo de sucção débil. • Fase 2: Espasticidade, opistótono e febre. • Fase 3: Melhora e diminuição da espasticidade. • Fase 4: Incide, com sinal de paralisia cerebral.
  • 41. • Bilirrubina e audição - A maturação do tronco cerebral pode ser avalia a pela progressão da resposta auditiva evocada, consistindo em uma sequência de ondas. - Onda 1: atividade do nervo auditivo. - Onda 3 e 5: atividade do tronco cerebral. - A toxicidade prolongada da bilirrubina pode levar á perda irreversível da audição neurosensorial.
  • 42. • Bilirrubina e visão. - A bilirrubina pode-se instalar nos olhos a partir da corrente sanguínea ou de hemorragia intra-ocular. - Uma vez que a bilirrubina indireta liga-se á albumina, está pode entra em contato com as células retinianas. - Sempre que possível esses bebês deveriam ser submetidos á ressonância magnética que pode evidenciar lesão bilateral do globo pálido e dos núcleos subtalâmicos.
  • 43. - Com a qumioprevenção pretende-se diminuir a produção de bilirrubina, prevenir a reabsorção enteral, aumentar a eliminação e aumentar a habilidade da ligação bilirrubina- albumina. - Atentar para idade abaixo de 72 horas de vida, quadros de asfixia, hemorragia intracraniana, hipercapnia, hemólise, e aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Atentar também para drogas utilizadas na UTI neonatal que exerçam competição da bilirrubina com a albumina.
  • 44. Referência - Souza, Aspásia Basile Gesteira. Enfermagem Neonatal cuidado integral ao recém-nascido/ Aspásia Basile Gesteira Souza, organizadora.- São Paulo: Martinari, 2011.