1) O documento discute icterícia e hiperbilirrubinemia, incluindo o metabolismo da bilirrubina e suas causas. 2) A icterícia ocorre quando há níveis elevados de bilirrubina no plasma, resultando na deposição do pigmento nas membranas mucosas e pele. Isso pode ser devido a problemas na produção, metabolismo ou excreção hepática da bilirrubina. 3) As principais causas de hiperbilirrubinemia são aumento da produção de bilirrubina, diminuição da captação hep

1. ICTERÍCIA
JAUNDICE
Ana L. Candolo Martinelli
Docente. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
CORRESPONDÊNCIA: Divisão de Gastroenterologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Campus da USP - CEP 14049-900 Ribeirão Preto - SP, Brasil.
Fone: 16- 602 2456 Fax: 16 - 633 6695 e-mail:adlcmart@fmrp.usp.br
MARTINELLI ALC. Icterícia. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 246-252, jul./dez. 2004.
RESUMO: A icterícia reflete perturbações no balanço entre a produção e o clareamento
hepático da bilirrubina. São discutidos o metabolismo da bilirrubina e aspectos da fisiopatologia,
manifestações clínicas e causas da hiperbilirrubinemia. São abordados ainda parâmetros clíni-
cos que devem ser valorizados na avaliação do paciente ictérico.
UNITERMOS: Icterícia. Bilirrubinas. Hiperbilirrubinemia.
246
A icterícia é definida como coloração amarela-
da da pele, escleróticas e membranas mucosas con-
seqüente à deposição, nesses locais, de pigmento
biliar (bilirrubina), o qual se encontra em níveis eleva-
dos no plasma (hiperbilirrubinemia).Aicterícia é clini-
camente detectada quando a concentração sérica
de bilirrubina ultrapassa 2-3mg/100ml (valor normal:
0,3-1,0mg/100ml).
A detecção de icterícia tem importante valor
semiológico e deve ser sempre valorizada. A icterícia
reflete perturbações na produção e/ou em passos do
metabolismo/excreção da bilirrubina e pode ser mani-
festação clínica de numerosas doenças hepáticas e
não hepáticas. A icterícia pode ser a primeira ou mes-
mo a única manifestação de uma doença hepática.
Para a detecção da icterícia é fundamental que
o paciente seja examinado em ambiente com luz natu-
ral adequada, uma vez que, com pouca claridade ou
com iluminação artificial, sua percepção pode ser pre-
judicada.
Os locais onde a icterícia é mais freqüentemen-
te percebida são conjuntiva ocular (em casos mais dis-
cretos particularmente na periferia) e pele. Essa dis-
tribuição faz-se como conseqüência da afinidade da
bilirrubina por tecido elástico. Essa afinidade pode ex-
plicar ainda a discrepância entre a intensidade da icterí-
cia e os níveis séricos de bilirrubina em fases de recu-
peração de doenças que se acompanham de icterícia.
A localização da pigmentação pode ser impor-
tante para a distinção clínica entre outras causas de
pigmentação amarelada da pele, como carotenemia,
condição em que o pigmento (betacaroteno) se depo-
sita na pele, particularmente nas palmas das mãos,
mas poupa escleróticas e membranas mucosas.
A bilirrubina também pode impregnar a urina, o
suor, o sêmen e o leite, além de, em casos de icterícia
intensa, o fluido ocular, podendo determinar queixas
de xantopsia (objetos são vistos de cor amarela).
1- METABOLISMO DA BILIRRUBINA
Os pigmentos biliares são constituídos por uma
cadeia de quatro anéis pirrólicos ligados por três pon-
tes de carbono. É o principal produto de degradação
do heme cujas fontes no organismo, são a hemoglobi-
na, a mioglobina e as hemoproteínas.
Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio SEMIOLOGIA
37: 246-252, jul./dez. 2004 Capítulo VI

2. 247
Icterícia
A principal fonte de bilirrubina é a hemoglobina
proveniente da quebra de eritrócitos maduros, a qual
contribui com cerca de 80-85% da produção total (Fi-
gura 1). Dos restantes 15-20%, uma pequena propor-
ção é proveniente da destruição prematura, na medu-
la óssea ou no baço, de eritrócitos recém-formados e
o maior componente é formado no fígado, derivado do
heme não eritróide e de hemoproteínas hepáticas tais
como mioglobina, citocromo e catalases.
Em adultos, são quebrados diariamente cerca
de 35g de hemoglobina, resultando na produção de
300mg de bilirrubina. Em condições fisiológicas, a
maioria dos eritrócitos normais é seqüestrada da cir-
culação após 120 dias de vida pelas células reticu-
loendoteliais do baço, do fígado e da medula óssea.
Dentro das células fagocíticas ocorre a lise dos eritró-
citos e a degradação da hemoglobina. A molécula
globina é degradada, o anel de ferroprotoporfirina é
quebrado e o ferro parcialmente reutilizado para a sín-
tese do heme. O produto tetrapirrólico resultante é a
biliverdina, que é convertida em bilirrubina pela enzina
beliverdina redutase. Essa forma de bilirrubina é de-
nominada não conjugada e é lipossolúvel.
A bilirrubina não conjugada ou indireta liga-se
reversivelmente à albumina, forma pela qual é trans-
portada no plasma (Figura 2). É encontrada em flui-
dos corpóreos de acordo com seu conteúdo de prote-
ínas, o que explica sua maior concentração em exsu-
datos que em transudatos. Ressalta-se que as sulfo-
namidas e salicilatos competem com a bilirrubina pela
ligação com a albumina. A bilirrubina não conjugada
tem afinidade pelo tecido nervoso e, quando em con-
centrações elevadas no sangue em recém-nascidos
impregna os gânglios da base causando kernicterus.
O fígado ocupa papel central no metabolismo
da bilirrubina, sendo responsável por sua captação,
conjugação e excreção. Em condições normais, a bi-
lirrubina não conjugada é rapidamente captada e
metabolizada pelo fígado que a prepara para ser eli-
minada. Estudos sugerem que a bilirrubina se dissocia
da albumina nos sinusóides e é transportada através
da membrana plasmática dos hepatócitos envolvendo
a participação de proteínas transportadoras. Uma vez
transferida para dentro do hepatócito, a bilirrubina
provavelmente se liga, pelo menos em parte, a uma
proteína citoplasmática denominada ligandina. Essa
ligação pode impedir o efluxo dessa substância do
hepatócito para o plasma. Acredita-se que existam
proteínas transportadoras responsáveis pelo transpor-
te da bilirrubina da membrana plasmática até o retículo
Figura 1: Fontes de bilirrubina. SER: sistema retículoendotelial. M.O.: medula óssea.

3. 248
Martinelli ALC
endoplasmático. No retículo, a bilirrubina não conju-
gada, que é lipossolúvel, é convertida pela ação da
enzima UDP-glicuronosil transferase em compostos
solúveis em água que são o monoglicuronato (15% do
total) e o diglicuronato (85% do total) de bilirrubina.
Esses compostos são passíveis de rápido transporte
através da membrana canalicular para a bile. O pro-
cesso de excreção de bilirrubina para o canalículo biliar
requer energia, sendo um dos passos mais susceptí-
veis de comprometimento quando a célula hepática é
lesada. Quando esse passo do metabolismo da
bilirrubina é comprometido, ocorre diminuição da ex-
creção de bilirrubina para a bile e regurgitação da bile
para o sangue. No sangue, a bilirrubina conjugada tam-
bém se liga à albumina, entretanto, isso se faz tanto de
forma reversível como não reversível. Da ligação não
reversível resulta a formação de complexos que não
são filtrados pelos rins e podem ser detectados na cir-
culação durante várias semanas após a resolução do
processo causador da icterícia.
Uma vez excretada do hepatócito, a bile é trans-
portada dos canalículos biliares para os dúctulos, des-
tes para os ductos interlobulares e destes para os ductos
septais,e,assim,sucessivamente,atéatingirosdoisprin-
cipais ductos hepáticos que emergem dos lobos direito
e esquerdo do fígado. Os dois ductos formam o ducto
hepáticocomum,oqual,apósunir-secomoductocístico
e formar o ducto biliar comum, desemboca no duodeno.
A bilirrubina conjugada ou di-
reta é polar e não absorvida pelo in-
testino delgado. Uma vez no íleo ter-
minal e cólon, a bilirrubina é hidroli-
sada por enzimas bacterianas (beta-
glicuronidases) formando-se o uro-
bilinogênio. Este é não polar e so-
mente uma mínima parcela é absor-
vida no cólon. Em condições normais
essa parcela é reexcretada pelo fí-
gado na bile (90% do total) e pelos
rins (10% do total). Em situação de
disfunção hepática, a reexcreção
biliardeurobilinogêniopodediminuir,
aumentando a parcela eliminada na
urina. Em condições em que há di-
minuição da excreção de bilirrubina
ao intestino ou diminuição da flora
intestinal (uso de antibióticos, por
exemplo) pode haver diminuição da
produção de urobilinogênio.Ao con-
trário, em situações de aumento da
produção da bilirrubina, pode haver
aumento da síntese de urobilinogênio e de seus níveis
na urina.
As fezes normais de indivíduo adulto contêm
uma mistura de urobilinogênio e seu produto de oxida-
ção correspondente, de cor laranja, a urobilina. A di-
minuição ou ausência de excreção de bilirrubina na
luz intestinal provoca alterações na cor das fezes tor-
nando-as mais claras (hipocolia fecal) ou esbranqui-
çadas (acolia fecal) (Figura 3).
A bilirrubina conjugada, por ser solúvel em água,
penetra mais facilmente em fluidos corpóreos e é ca-
paz de provocar graus mais acentuados de icterícia
que a bilirrubina não conjugada.Apele pode tornar-se
esverdeada, nos casos de hiperbilirrubinemia conju-
gada, prolongada, possivelmente pelo aumento da
biliverdina.
Em condições normais, a urina contém somen-
te traços de bilirrubina. A bilirrubina não conjugada,
como é firmemente ligada à albumina, não é filtrada
pelos glomérulos renais e, não sendo também secretada
pelos túbulos renais, não é excretada na urina. Uma
fração da bilirrubina conjugada liga-se à albumina,
enquanto uma pequena fração permanece não ligada,
sendo filtrada pelos rins e eliminada na urina. Tal fra-
ção é responsável pela mudança da cor da urina, a
qual pode ser cor de chá forte ou mesmo cor de coca-
cola (colúria), na dependência da quantidade de bilir-
rubina presente (Figura 3).
Figura 2: Metabolismo da bilirrubina.

4. 249
Icterícia
2- FISIOPATOLOGIA DA HIPERBILIRRUBI-
NEMIA
A concentração plasmática de bilirrubina refle-
te o balanço entre a taxa de produção e o clareamento
hepático. Assim, se sua produção estiver aumentada,
se houver prejuízo em um ou mais passos do processo
de metabolização ou ex-
creção hepática, como
anormalidades na cap-
tação e transporte da bi-
lirrubina do plasma para
o hepatócito, déficit na
sua conjugação com o
ácido glicurônico, ou na
sua excreção para o ca-
nalículobiliarouaindase
houver obstáculo ao flu-
xo de bile na árvore
biliar no seu trajeto até
o duodeno, poderá ha-
ver elevação dos níveis
séricos de bilirrubina
(Figura 4). Dependendo
da causa de hiperbilirru-
binemia podemos ob-
servar predomínio de
uma das duas frações
da bilirrubina, da não conjugada ou
da conjugada.
Aseguir, são discutidos cau-
sas e mecanismos de hiperbilirru-
binemia, de acordo com a fração
predominante no soro.
As causas e mecanismos de
hiperbilirrubinemia(Figura4)podem
ser:
A. Hiperbilirrubinemia não
conjugada
A1. Aumento da produção de
bilirrubina
a) hemólise (esferocitose, anemia
falciforme)
b) eritropoiese ineficaz
Geralmente, acompanham-
se de hiperbilirrubinemia leve (até
4mg/100ml) e os níveis de urobili-
nogênio fecal e urinário podem estar aumentados.
A2. Diminuição da captação hepática/ transporte
de bilirrubina
a) drogas (rifampicina, ácido flavaspídico, probenecide)
b) jejum
c) sépsis
Figura 3: Manifestações clínicas associadas à hiperbilirrubinemia na dependência
da fração da bilirrubina que se encontra aumentada no sangue.
Figura 4: Causas de hiperbilirrubinemia de acordo com o passo metabólico comprometido.
HIPERBILIRRUBINEMIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS NA
DEPENDÊNCIA DA FRAÇÃO DA BILIRRUBINA
QUE SE ENCONTRA ELEVADA
Hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta):
icterícia
Hiperbilirrubinemia conjugada (direta):
icterícia
colúria
hipocolia ou acolia fecal (pode estar ausente)

5. 250
Martinelli ALC
A3. Distúrbio da conjugação da bilirrubina (ati-
vidade diminuída da enzima glicuronosil
transferase)
a) deficiência hereditária
a1. Síndrome de Gilbert (leve diminuição da ativi-
dade da enzima; níveis séricos de bilirrubina
menores que 6mg/100ml);
a2. Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (moderada
diminuiçãodaatividadedaenzima;níveisséricos
de bilirrubina maiores que 6 mg/100ml);
a3. Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (ausência da
atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina
maiores que 20mg/100ml; é fatal).
b) deficiência adquirida
a. drogas
b. doença hepatocelular
c. sépsis
Nos casos de hiperbilirrubinemia não conjugada
há icterícia, mas não colúria ou hipocolia/acolia fecal.
B. Hiperbilirrubinemia conjugada
B1. Defeitos na excreção da bilirrubina (defei-
tos intra-hepáticos)
a) doenças hereditárias ou familiares
a1. Síndrome de Dubin-Johnson (bilirrubina sérica:
2-5mg/100ml);
a2. Síndrome de Rotor (bilirrubina sérica: 2-5mg/
100ml).
b) desordens adquiridas
a. doença hepatocelular;
b. drogas (contraceptivos orais, metiltestosterona);
c. sépsis
B2. Obstrução biliar extra-hepática
a) obstrução mecânica das vias biliares extra-hepáti-
cas, por cálculo, estenoses e tumores (câncer das
vias biliares, câncer da cabeça do pâncreas, cân-
cer de papila ou do duodeno, linfomas).
Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada há
icterícia e colúria.Ahipocolia/acolia fecal pode estar
presente ou não.
C. Multifatorial (defeito em mais de uma fase do
metabolismo da bilirrubina)
a) doença hepatocelular (cirrose, hepatite): em geral,
as funções de captação, conjugação e excreção
estão prejudicadas, sendo que a de excreção é a
mais comprometida, o que faz com que predomine
a hiperbilirrubinemia conjugada.
b) sépsis: as funções de captação, conjugação e de ex-
creção da bilirrubina podem estar comprometidas.
c) icterícia neonatal: acredita-se que participem fato-
res como diminuição dos níveis de ligandina hepáti-
ca, comprometimento da conjugação e da excre-
ção da bilirrubina, aumento da circulação entero-
hepática da bilirrubina, além de quebra acelerada
de eritrócitos. Os níveis de bilirrubina no sangue
variam entre 6-8mg/100ml, com predomínio da fra-
ção não conjugada.
3- ABORDAGEM DO PACIENTE ICTÉRICO
Na abordagem do paciente ictérico, alguns
dados da história clínica e do exame físico são funda-
mentais para o esclarecimento da possível causa da
icterícia. O emprego de exames complementares não
será abordado nesta discussão.
3A. História clínica
a) idade: a idade do aparecimento da icterícia pode
auxiliar quanto à etiologia de certas doenças, que
são prevalentes em certas faixas etárias, como por
exemplo, hepatite A em crianças e adolescentes,
câncer de vias biliares em pacientes mais idosos.
b) profissão: certas profissões possibilitam a exposi-
ção a infecções virais, como ocorre com médicos,
enfermeiros, dentistas, técnicos de laboratório e
estudantes da área de saúde, enquanto em outras,
o indivíduo pode estar exposto a tóxicos, álcool, etc.
c) procedência/viagens: é importante saber se o paci-
ente é procedente ou permaneceu em regiões
endêmicas de esquistossomose, hepatites e outras
doenças que cursam com icterícia. Deve ser in-
vestigado se o paciente esteve em regiões de ocor-
rência de febre amarela, leptospirose. Pesquisar
contacto com excrementos de ratos.
d) raça: certas doenças ocorrem mais freqüentemen-
te em certas raças, como anemia falciforme em
negros.
e) hábitos: uma das etiologias mais comuns de doen-
ça hepática em nosso meio é a alcoólicaportanto, é
fundamental a informação referente ao uso de be-
bida alcoólica (quantidade, tipo de bebida, tempo
de uso, história de abuso recente de álcool). A in-
fecção pelo vírus das hepatites B e C é freqüente

6. 251
Icterícia
em usuários de drogas injetáveis, a infecção viral
também é freqüente em homossexuais.
f) antecedentes: é muito importante pesquisar histó-
ria de transfusões de sangue ou derivados, contacto
com ictéricos, história familiar de hepatite, icterícia
ou anemia, antecedente de operações, particular-
mente em vias biliares, antecedente de tumores,
tatuagens, tratamento dentário, entre outros.
g) uso de medicamentos e exposição a tóxicos: é fun-
damental a pesquisa do uso de medicamentos (uso
crônico, uso recente, uso esporádico ou uso atual)
em todo paciente ictérico. Inúmeras drogas podem
causar icterícia por diferentes mecanismos e di-
versos tipos de lesão hepática podem ser causados
por drogas. Vale ressaltar que o uso de chás ou
medicamentos feitos a partir de plantas ou ervas
pode ser a causa da lesão hepática. Exposição a
diferentes tóxicos (qualquer via, incluindo inalatória)
pode provocar doenças hepáticas, que podem ser
agudas, fulminantes ou crônicas.
3B. Sintomas
a) pródromos de hepatite: queixas de náusea, anorexia
e aversão ao cigarro, precedendo o aparecimento
de icterícia, sugerem hepatite viral.
b) febre
b1. baixa, sem calafrios, pode ocorrer na hepatite
aguda viral e na hepatite alcoólica;
b2. com calafrios, sugere contaminação bacteria-
na da bile (colangite) e pode acompanhar-se
de hepatomegalia dolorosa. Em cirróticos, su-
gere bacteremia. A febre pode fazer parte de
um quadro infeccioso de qualquer natureza e a
icterícia ter, como causa a sépsis.
c) manifestações de anemia: podem ocorrer nas ane-
mias hemolíticas, na hipertensão portal, na cirrose
e em casos de neoplasia.
d) colúria: é uma indicação da presença de pigmento
biliar (bilirrubina conjugada) na urina; indica que a
doença provoca hiperbilirrubinemia às custas da fra-
ção conjugada.
e) acolia/hipocolia fecal: indica deficiência de excre-
ção de bilirrubina para o intestino. Em casos de
obstrução completa as fezes tornam-se acólicas.
O urobilinogênio fecal e o urinário não são detecta-
dos. Acolia persistente sugere obstrução biliar ex-
tra-hepática.
f) dor abdominal
f1. cólica biliar: dor em cólica no hipocôndrio direi-
to ou no quadrante superior direito do abdô-
men sugere cálculo biliar.
f2. dor ou desconforto no hipocôndrio direito: pode
ocorrer em casos de aumento rápido do volu-
me do fígado como na hepatites agudas, tumo-
res e congestão hepática. Abscesso hepático
também é causa de dor no hipocôndrio direito;
nesses casos, são comuns a ocorrência de fe-
bre e o comprometimento do estado geral.
f3. dor pancreática: ocorre em casos de pancreati-
tes e de tumores pancreáticos que obstruem
as vias biliares ou pode ser uma complicação
da obstrução das vias biliares, extra-hepáticas,
por cálculos.
g) prurido cutâneo: é comum em doenças hepáticas
colestáticas intra ou extra-hepáticas. Pode ser a
primeira manifestação de doença hepática como
ocorre na cirrose biliar primária.
h) perda de peso: é comum em doenças hepáticas agu-
das e crônicas particularmente nas fases finais da
doença crônica e nos casos de malignidade
i) vesícula biliar palpável: a vesícula biliar pode ser
palpável nos casos de obstrução biliar extra-hepá-
tica e sugere neoplasia justa-ampolar; entretanto,
pode ser observada em casos de coledocolitíase.
j) manifestações de hipertensão portal: circulação
colateral portossistêmica, esplenomegalia e ascite.
Deve ser feito diagnóstico diferencial entre as cau-
sas de hipertensão portal que se acompanham de
icterícia.
l) manifestações de insuficiência hepática: aranhas
vasculares, eritema palmar, diminuição dos pelos,
atrofia testicular, ginecomastia, distúrbios da coa-
gulação (sangramentos), hálito hepático, encefalo-
patia hepática. A icterícia faz parte do quadro de
insuficiência hepática.
m) exame do fígado: hepatomegalia dolorosa em he-
patites agudas, colangites, tumores, congestão he-
pática, abscesso hepático; fígado nodular em tu-
mores e cirrose; fígado diminuído de tamanho em
casos de hepatite grave e de cirrose.
n) esplenomegalia: pode ser manifestação da síndro-
me de hipertensão portal, fazer parte do quadro de
hemólise e acompanhar infecções.

7. 252
Martinelli ALC
MARTINELLI ALC. Jaundice. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 246-252, july/dec. 2004.
ABSTRACT: Jaundice reflects impaired balance between bilirrubin production rate and its
hepatic clearance. Bilirrubin metabolism and pathophysiology, the causes and clinical features of
hyperbilirubinemia as well as the clinical approach of the jaundiced patient are discussed.
UNITERMS: Jaundice. Bilirrubin. Hyperbilirubinemia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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and its disorders. In: ZAKIM D & BOYER T D, eds. Hepatology
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ed., W. B. Saunders
Company, Philadelphia, p. 323-361,1996.
o) ascite: pode ser manifestação de hipertensão portal
e de carcinomatose peritoneal.
p) edema periférico: pode ser manifestação de hi-
poalbuminemia que acompanha as hepatopatias
graves, nesses casos, o edema é frio, depressível
e indolor.
q) manifestações de colestase crônica: sinais de co-
çagem são comuns em quadros colestáticos de qual-
quer etiologia. Xantomas, xantelasmas, hipercera-
tose e pigmentação da pele e baqueteamento dos
dedos podem ser observados em quadros colestáti-
cos crônicos.
A avaliação clínica, cuidadosa e minuciosa, é
fundamental no diagnóstico etiológico da icterícia e na
orientação da condução clínica do caso.
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McINTYRE N; BENHAMOU JP; BIRCHER J; RIZZETTO M &
RODES J; eds. Oxford textbook of clinical hepatology,
2nd.ed, Oxford University Press, Oxford, p. 107-115, 1992.
3 - SHERLOCK S & DOOLEY D. Diseases of the liver and
biliary system. 11th ed., Blackwell Science, Oxford, 2002.
p. 205-218: Jaundice.