O presente trabalho discorre sobre um caso de Transtorno Esquizoafetivo, sua sintomatologia, estudos etiopatogênicos e proposta de tratamento segundo protocolo do Ministério da Saúde.

1. SESSÃO CLÍNICA
Discente: Samuel Cevidanes Neves
Docentes: Profª Dra. Adriana Chalita Gomes
Dr. PhD Seidel Guerra López
FOZ DO IGUAÇU - 2021
UNIVERSIDADE FEDERAL DA INTEGRAÇÃO LATINO-AMERICANA
INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE CIÊNCIAS DA VIDA E DA NATUREZA (ILACVN)
CURSO DE MEDICINA
Atenção Especializada em Saúde – Módulo de Saúde Mental

2. CASO CLÍNICO
Data: Caso colhido em 09 de setembro de 2021,
as 08:30.
Local: ENFERMARIA PSIQUIÁTRICA do HMC
Identificação: V.M., masculino, 34 anos, solteiro,
branco, residente e procedente de Foz do Iguaçu,
desempregado, ensino médio incompleto,
católico.
QP: “Não consigo dormir a noite”

3. HDA: Paciente encaminhado pela UPA, por surto psicótico, após uso de
maconha e discussão com a mãe durante a madrugada, devido ao fato de estar
com insônia e querer passar a noite tocando violão. Isso após o mesmo passar o
dia todo caminhando pela rua e chegar em casa com os pés cheio de feridas.
Paciente usuário de maconha desde 2013, quando apresentou o primeiro
surto psicótico, ora achava que era Jesus, outras vezes o Papa e queria provar
para as pessoas que estava certo, pois tinha uma pequena cicatriz na testa que
segundo o mesmo era a “marca da promessa” (sic). Refere que desde então
passou por diversas internações psiquiátricas e evadia-se dos hospitais; já fez
uso de cocaína, mas afirma ter parado há cerca de 3 anos. Relata que em 2015
passou por quadro depressivo associado ao delírio de que tinha agido como
pedófilo (sic), tinha alucinações auditivas que o condenavam por ter ser
masturbado pensando em uma garota de 10 anos de idade.

4. Ficou sem trabalhar e permaneceu por uns 3 anos em casa, nesse
período, refere ter feito tratamento com olanzapina, levopromazina e
biperideno. Fazia uso de maconha diariamente e segundo o mesmo,
também fazia uso regular da medicação.
Já esteve internado no Hospital Municipal de Foz do Iguaçú, na
Clínica Vera Cruz, em Santa Terezinha (2013) e no Hospital Filadélfia, em
Marechal Cândido Rondon (2015). No final janeiro de 2021 foi internado no
Hospital Psiquiátrico de Maringá, onde permaneceu até março, devido a
surto psicótico, na ocasião, achava que era Judas e queria se jogar da ponte
porque não conseguia salvar a humanidade. Refere que durante essa
internação compreendeu que tinha problemas psiquiátricos e que era igual
aos outros pacientes. Recebeu alta com Lítio e Haldol, mas após 3 meses,
suspendeu a medicação por conta própria.

5. Já esteve internado no HMC em julho, e fazia acompanhamento
psicoterápico e T.O. no CAPS II.
Durante anamnese, refere padrão irregular de sono e diz que sente
falta de orar de madrugada. Nega alucinações auditivas ou visuais. Nega
ideação suicida/homicida e refere boa aceitação da dieta e dos medicamentos.
Relata não ter intenção de parar de usar maconha e refere ter vontade de
invadir o congresso nacional, acabar com todos os políticos corruptos,
especialmente Bolsonaro (sic) e pegar de volta o dinheiro roubado por eles.
Segundo o mesmo, pode resumir a Bíblia em 3 minutos e refere que seu
gatilho para os surtos é o uso de bebida. Relata também que ano passado,
furtou um carro e ficou dirigindo até o mesmo quebrar a caixa de marchas.
Refere pensar em voltar a namorar, escrever um livro e estudar Cinema
na Unila.

6. Converso com a irmã (Vanda), que confirma que o quadro
realmente começou por volta de 2013, quando o mesmo terminou um
relacionamento por ter traído sua noiva e sentiu muito remorso,
começando um quadro de depressão e tristeza profunda. Nessa época
o mesmo entregou seu cargo na igreja e começou a beber e fumar
maconha. Na época familiares procuraram a ajuda de alguns
psiquiatras, mas o paciente tinha muita dificuldade em aderir ao tto.
HPP: Nega outras comorbidades. Nega tabagismo. Atualmente
faz uso de maconha e álcool. Nega alergias.
HF: Refere um tio materno e um tio paterno com diagnóstico de
Esquizofrenia, além de um sobrinho com TEA e uma irmã com
síndrome do pânico e ansiedade.

7. LINHA DO TEMPO
2013
2012
Algumas passagens
por serviços
psiquiátricos do
HMPGL
e HMC
Episódio de mania,
concomitante com delírios. 1ª
internação Clínica Vera Cruz
2015
Internação
Hospital
Filadélfia
2015 à
2020
Terminou o
noivado e
teve episódio
depressivo
01/2021
03/2021
07/2021
05/09/2021
02/10/2021
Ideação Suicida e
internamento no
Hospital Psiquiátrico
de Maringá
Alta do HPM e
retorno a Foz para
acompanhamento
psicoterápico +
T.O.+(Lítio e Haldol)
Internado no
HMC por um
período de 16
dias. Evoluiu
com alta
médica.
Admitido
novamente no
HMC, com
agitação
psicomotora.
Alta médica com
encaminhamento
p/ T.O. + UBS +
psicoterapia

8. EXAMES COMPLEMENTARES

9. Exames Laboratoriais de ADMISSÃO
Hemácias 5.27/mm³ 4.5 a 5.90 /mm³
Hemoglobina 14.80 g/dL 13,50 a 17,50 g/dL
Leucócitos 10.610/mm³ 5 a 10 mil/mm³
Neutrófilos 76% - 8.063/mm³ 5 a 10 mil/mm³
Plaquetas 443.000/mm³ 140 a 400 mil /mm³
Ureia 31 mg/dL 19 a 43 mg/dL
Creatinina 1.10 mg/dL 0.66 a 1.25 mg/dL
CPK( C r e a t i n i n a F o s f o q u i n a s e ) 252 U/L 55 a 170 U/L
VALOR DE REFERÊNCIA IMPRESSO NO EXAME
EXAMES REALIZADOS EM 06/09/2021

10. Exames Laboratoriais
EXAMES REALIZADOS DURANTE INTERNAÇÃO
- 20/09: HB 13,90 HT 42,40 LEUC. 13.830 (BAST 7% / NEUT.
77% / LINF. T 17%) PLAQ. 319.000
- 25/09: HB 15 HT 45 LEUC 18.540 (META 1% / BAST 9% / SEG
70% / NEUT. 79% / LINF. T 15% / MONO 5%) PLAQ. 327.000
- 01/10: HB 14,90 HT 44,40 LEUC. 11.990 (BAST 6% / NEUT.
63% / LINF. T 28%) PLAQ. 417.000
*Esses exames eram necessários, sobretudo para controle do número de LEUCÓCITOS e
NEUTRÓFILOS, devido ao uso da CLOZAPINA, que será mencionado adiante.

11. EXAME FÍSICO

12. EXAME FÍSICO
SSVV (Segundo Prontuário da Enfermagem): PA 120/80, FC 86
bpm, FR 20 irpm, T: 36,5 C, Peso referido: 68Kg.
Ectoscopia: BEG, normocorado, acianótico, anictérico, TEC < 2 seg,
hidratado, afebril.
Cabeça e pescoço: fácies atípica e simétrica, ausência de
movimentos involuntários. Couro cabeludo preservado, sem sinais de
lesão e alopecia. Olhos, nariz e orelhas preservadas. Exame de
orofaringe, nasofaringe e otoscopia não realizados. Pupilas isocóricas
e fotorreagentes, movimentos oculares sem alterações. Ausência de
linfonodomegalias, tireóide impalpável, indolor. Ausência de sopros
cardíacos ou turgência de jugular, presença de pequena cicatriz em
formato de cruz, na testa.
Pulmonar: Tórax atípico, simétrico, sem sinais de esforço respiratório,
e sem a presença de abaulamentos ou retrações. MV uniformemente
audíveis, sem ruídos adventícios.

13. EXAME FÍSICO
Cardiovascular: BCNF em 2T, ritmo regular, sem sopros. Pulsos
periféricos simétricos, com boa amplitude.
Abdome: abdome plano, atípico, com RHA presentes nos 4 quadrantes,
indolor a palpação superficial e profunda. Sem presença de massas,
hérnias ou cicatrizes. Funções fisiológicas preservadas.
Membros: Extremidades perfundidas e aquecidas, mobilidade
preservada, panturrilhas livres, sem presença de edemas. Presença de
bolhas serosas na região plantar dos pés e na maioria dos pododáctilos.
Neurológico: Desperto, contactuante, orientado no tempo e espaço.
Marcha atípica, ausência de ataxia e tremores de extremidades.
Funções sensório-motoras preservadas, pupilas isocóricas. Ausência de
movimentos involuntários. ECG= 15 e RASS= 0
TGU: Micção espontânea, nega disúria, polaciúria ou outras alterações
de volume ou aspecto.

14. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA

15. Aparência: vestimentas e higiene adequadas
Atitude: cooperante e amistosa
Consciência: preservada
Consciência do eu: (Identidade-Relação eu
mundo-Unidade-Atitude do eu): sem alterações
Atenção: normotenaz e normovigil
Orientação: orientado auto e alopsiquicamente
Fala: clara e em tom normal
Pensamento: com curso e conteúdo adequado
e forma organizada
Sensopercepção: sem alterações
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA

16. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Humor: eutímico
Afeto: congruente (adequadamente
relacionado com o conteúdo do pensamento)
Vontade: normobúlica
Pragmatismo: normopragmático
Inteligência: preservada
Memória: preservada
Psicomotricidade: sem alteração
Noção de morbidade: levemente
prejudicada
Planos para o futuro: presentes.

17. • O diagnóstico clínico de F25 caracteriza-se pela apresentação simultânea de
sintomas psicóticos e afetivos.
• Os critérios do DSM-IV-TR e da CID-10 incluem um período ininterrupto da
doença durante o qual ocorre um episódio de transtorno de humor
(depressivo maior, maníaco ou misto) concomitante com sintomas que
preenchem o critério A para esquizofrenia.
Hipótese Diagnóstica:
• Transtorno Esquizoafetivo (F25) + Transtornos mentais e
comportamentais devidos ao uso de canabinóides (F12)
Diagnóstico Sindrômico:
• Síndrome Psicótica

18. • Desenvolvimento e Curso:
• O termo transtorno esquizoafetivo remete a um quadro
composto por sintomas da esquizofrenia (EQZ) e dos
transtornos do humor. EQZ e transtorno esquizoafetivo são
síndromes que compartilham os mesmos sintomas psicóticos,
porém o transtorno esquizoafetivo envolve sintomas de humor e
não evolui necessariamente para deterioração funcional. No
entanto, desde que foi designado com esse nome, em 1933 por
Kasanin, o transtorno esquizoafetivo sempre foi alvo de
discussão acerca de sua definição e seus limites.
• A evolução do Transtorno Esquizoafetivo é crônica, mas
costuma trazer menos prejuízos que a evolução da
Esquizofrenia. O prejuízo as habilidades cognitivas tende a ser
menor do que na Esquizofrenia.

22. ETIOPATOGENIA:
Genética
→A prevalência do transtorno esquizoafetivo, de cerca de 0,3%, mostra-se
inferior às prevalências de EQZ, estimada entre 0,5 e 0,8%, e TB, estimada
entre 0,4 e 0,6%. A concordância entre gêmeos monozigóticos é de 39,1% para
transtorno esquizoafetivo, comparado a um valor próximo de zero em gêmeos
dizigóticos. Isso equivale a uma herdabilidade estimada de 85%, que é
discretamente maior no subtipo depressivo (87%) do que o subtipo maníaco
(80%).
A partir dos estudos com famílias, gêmeos, filhos adotivos e GWAS (do inglês
genome-wide association study), é possível afirmar que há uma sobreposição
genética na ordem de 60% entre transtorno esquizoafetivo, EQZ e TAB. Essa
sobreposição, contudo, não coloca o transtorno esquizoafetivo exatamente em
uma mediana entre estas outras condições, pelo contrário. A partir de estudos
poligênicos, pode-se afirmar que a sobreposição do transtorno esquizoafetivo
com a EQZ é maior do que aquela com TB.

23. ETIOPATOGENIA:
Neuroimagem estrutural
Embora tenha havido, nas últimas décadas, progresso significativo na
detecção de alterações estruturais e funcionais no cérebro de indivíduos com EQZ e
TAB, há poucos estudos de neuroimagem específicos para transtorno
esquizoafetivo. Em um desses estudos, Amann et al. (2016) encontraram
diminuição do volume da substância cinzenta nos pacientes com EQZ e houve
mudanças semelhantes, embora menos extensas, nos pacientes com transtorno
esquizoafetivo; sendo que não foram percebidas mudanças em pacientes com TAB.
Em 2017, Landin-Romero et al. realizaram estudo semelhante, mas com a
técnica surface based morphometry, e verificaram novamente que, na substância
cinzenta, os pacientes com transtorno esquizoafetivo apresentaram alterações nos
lobos frontal e temporal, estriado, fusiforme, cuneus, precuneus e lingual.
Anormalidades da substância branca foram também identificadas nos setores que
conectam essas áreas, incluindo corpo caloso, fascículos longitudinais superior e
inferior, radiação talâmica anterior, fascículo uncinado e feixe de cíngulo.

24. ETIOPATOGENIA:
Segundo o livro Clínica Psiquiátrica, Vol. 2, 2. ed, da FMUSP (2021),
estudos sobre epidemiologia, validade nosológica, neuroimagem
estrutural e funcional, genética e cognição revelam que o transtorno
esquizoafetivo guarda diferenças e similitudes tanto com a EQZ como
com o TAB e reforçam a hipótese de que eles corresponderiam a um
espectro de transtornos psicóticos. Neste sentido, os pacientes com TAB
estariam em um extremo, aqueles com EQZ estariam no outro extremo e
o transtorno esquizoafetivo entre ambos. Ainda não é possível afirmar que
o transtorno esquizoafetivo constitui uma entidade totalmente diferenciada
destas outras condições. Contudo, na hipótese de haver um espectro
entre elas, o transtorno esquizoafetivo estaria localizado mais perto da
EQZ do que do TAB, ao menos no que diz respeito a parâmetros
biológicos.

26. Diagnóstico diferencial :
O diagnóstico diferencial para F25 é amplo porque inclui todas
as possibilidades geralmente consideradas para os principais
transtornos do humor e para transtornos psicóticos:
•Esquizofrenia
•Transtorno afetivo bipolar
•Transtorno psicótico breve
•Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral
•Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento

28. Evolução do Tratamento
05/09 - Admissão HMC
Olanzapina 10 mg 1-0-2
Clonazepam 2mg 0-0-1
Clorpromazina 100mg 1-1-2
Ácido Valproico 250mg 1-0-1
Biperideno 2mg 1-0-1
Clozapina 100mg 0-0-0,5
15/09 Substitui Clonazepam 2mg por Diazepam 10mg (0-0-1) a pedido do paciente
19/09 Óleo mineral 10 ml (1-0-1) por 2 dias
20/09 ↑ Clozapina 100mg (0-0-1)
22/09 ↑ Biperideno 2mg (1-1-1) e ↑ Ácido Valproico 250mg (1-1-1)
25/09 ↑ Clozapina 100mg (0-0-2)
02/10 - Alta em uso de OLANZAPINA 10 MG (1-0-2); DIAZEPAM 10 MG (0-0-1);
CLORPROMAZINA 100 MG (1-1-1); ÁCIDO VALPROICO 250 MG (1-1-1);
BIPERIDENO 2 MG (0-0-1); CLOZAPINA 100 MG (0-0-2); OMEPRAZOL 20 MG (1-0-0)

29. Tratamento
Olanzapina 10mg - Antipsicótico atípico de 2ª geração
- antagonista de serotonina e dopamina (geralmente usado de forma contínua)
- não bloqueia os receptores D2 no sistema nigroestriatal
- age no Sistema Nervoso Central, propiciando a melhora dos sintomas em pacientes
com esquizofrenia e outros transtornos mentais, e dos episódios maníacos e mistos
do transtorno afetivo bipolar.
- Seus efeitos colaterais mais comuns são sedação, ganho de peso e hipotensão.
Deve-se iniciar com 5 mg à noite. A dose pode ser aumentada em 5 mg após pelo
menos 7 dias consecutivos até o máximo de 20 mg/dia. Não há evidências de que
doses acima de 20 mg/dia em pacientes não refratários sejam mais eficazes. Não é
necessário ajuste de dose em casos de insuficiência renal ou hepática, mas, apesar
disso, os pacientes fisicamente debilitados e os emagrecidos deverão receber no
máximo 5 mg/dia. Na ocorrência de efeitos adversos graves de clozapina
(agranulocitose, cardiopatia e oclusão intestinal) que recomendem sua suspensão e
quando não é considerada segura sua reintrodução, a olanzapina poderá ser utilizada
até a dose de 30 mg/dia.

30. Tratamento
Clozapina 100 mg - É antipsicótico diferente dos neurolépticos clássicos, cujo
mecanismo de ação pode ser devido ao bloqueio dos receptores
dopaminérgicos, tanto D1 como D2, no sistema límbico.
- foi o primeiro antipsicótico atípico, também conhecidos como novos
neurolépticos. Atua inibindo diversos receptores de neurotransmissores,
especialmente o receptor dopaminérgico tipo 4 e serotoninérgico tipo 2.
- Os efeitos adversos mais graves são agranulocitose, convulsões, efeitos
cardiovasculares e febre. As reações adversas mais comuns são
sonolência/sedação, tontura, taquicardia, constipação e hipersalivação.
Deve-se iniciar com 12,5 mg, em tomada única à noite. A dose pode ser
aumentada em 25 mg a cada 1-2 dias até 300-400 mg/dia, conforme resposta e
tolerância. Após 30 dias sem melhora, pode-se aumentar em 50 mg a cada 3-4
dias até 800 mg/dia, sendo que doses acima de 400 mg poderão ser
fracionadas em 2-3 administrações, para aumentar a tolerabilidade do paciente.

31. Tratamento
Clorpromazina 100 mg - Antipsicótico clássico ou típico, sendo protótipo no tratamento
de pacientes esquizofrénicos.
- possui uma ação estabilizadora no sistema nervoso central e periférico e uma ação
depressora seletiva sobre o SNC, permitindo assim, o controle dos mais variados
tipos de excitação.
- Seus efeitos colaterais mais comuns são sedação, sonolência, discinesia e discinesia
tardia, síndrome extrapiramidal, hipotensão ortostática, secura da boca, constipação,
problemas de acomodação visual e retenção urinária.
Deve-se iniciar com doses pequenas, entre 50-100 mg, duas a três vezes/dia, para
atenuar possíveis efeitos adversos, embora, por sua característica de meia-vida de 24
horas, possa ser administrada em tomada de uma vez/dia. Doses médias diárias variam
entre 400-800 mg, sendo 1 g a dose máxima recomendada. Doses abaixo de 150 mg
estão relacionadas com maior chance de recidiva de sintomas. Após 2-5 dias, já é
alcançado equilíbrio de concentração no sangue, sendo que diferentes substâncias,
como café, cigarro e antiácidos, diminuem sua absorção. No caso de insucesso nos
esforços de reduzir e suspender essas substâncias, pode ser considerada a
administração de doses maiores, respeitando a dose máxima recomendada.

32. Tratamento
Biperideno 2mg – é um agente anticolinérgico de ação predominantemente no Sistema Nervoso
Central.
- bloqueia principalmente a transmissão dos impulsos colinérgicos centrais pela reversão da
ligação aos receptores de acetilcolina. Sintomas como hipersalivação ou aumento da sudorese
podem ser minimizados com seu uso.
Para o tratamento dos efeitos extrapiramidais, o biperideno poderá ser utilizado na dose de 1-16
mg. A dose pode ser dividida em uma a quatro administração(ões)/dia, dependendo da
intensidade dos sintomas.
Ácido Valpróico 250 mg - é um medicamento usado principalmente para controlar certas crises
convulsivas, diminuindo a gravidade e a frequência. Pode ser prescrito em conjunto com outros
medicamentos.
Seus efeitos adversos mais comuns são náusea, vômito, dor de estômago, diarreia e sonolência.
Diazepam 10 mg – faz parte do grupo dos benzodiazepínicos que possuem propriedades
ansiolíticas, sedativas, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e efeitos amnésicos.
- Seus efeitos adversos ou colaterais mais comuns são ataxia, disartria, fala enrolada, dor de
cabeça, tremores, tontura, diminuição do estado de alerta. Amnésia anterógrada pode ocorrer
com doses terapêuticas, sendo que o risco aumenta com doses maiores.

33. REFERÊNCIAS:
1. Associação Americana de Psiquiatria. Manual diagnóstico e estatístico dos
transtornos mentais – 5ª ed. (DSM-5): Editora, Artmed; 2014.
2. Campos RN, Campos JOAO, Sanches M. A evolução histórica dos conceitos
de transtorno de humor e transtorno de personalidade: problemas no
diagnóstico diferencial. Rev Psiq Clín. 2010; 37:162-6.
3. Bassit DP, Louzã MR Transtornos de Personalidade, 346-60 in Neto MRL,
Elkis H. Psiquiatria básica. 2ed. Artmed Editora; 2009.
4. Clínica psiquiátrica: guia prático [Adriane Bacellar Duarte Lima [et al.]]; - 2.
ed., ampl. e atual. - Santana de Parnaíba [SP] : Manole, 2021.
5. Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto
Alegre: Artes Médicas; 1993.
6. Clínica psiquiátrica: as grandes síndromes psiquiátricas, volume 2 / editores
Euripedes Constantino Miguel ... [et al.] ; editores de área Andre Russowsky
Brunoni ... [et al.]. 2. ed., ampl. e atual. Barueri [SP] : Manole, 2021.
7. Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre:
Artes Médicas; 1998.