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- 1. Curso de Especializaçãoem Psiquiatria Comorbidades WWW.INEPE.COM.BR
- 2. O que écomorbidade? É a ocorrência de um transtorno ou desordem qualquer em um indivíduo já portador de uma outra doença Comorbidades
- 3. Definição Dependência Química (Transtornopor uso de substâncias) + Outro Transtorno Mental) • Simultâneos • Seqüenciais EUA = Dual Diagnoses Canadá = Concurrent Disorders Outros: Co-occuring disorders e Comorbidity Comorbidades
- 4. Impacto Epidemiológico Qualquer transtornopor uso de substâncias % OR População geral 16.7 - Esquizofrenia 47.0 4.6 Qualquer transtorno de humor 32.0 2.6 Qualquer transtorno de ansiedade 23.7 1.7 Comorbidades
- 5. Quais são aschances de ocorrência de outro transtorno mental de acordo com intensidade de uso de substâncias e problemas associados ? 1.02 2.34 5.29 0 2 4 6 8 Use Problems Dependence OR (95% CI) Comorbidades
- 6. Epidemiologia As taxas deco-ocorrência de doença mental grave e transtornos relacionados ao uso de substâncias em adultos são em torno de 50% ou mais Em outras palavras, a cada 2 pacientes que buscam atendimento por uso problemático de substâncias, um deles apresentará um transtorno mental de outra natureza. Comorbidades
- 7. Qual é oimpacto desta associação? Maior número de recaídas Maiores gastos com tratamento Maior utilização dos serviços de saúde Maior taxa de hospitalizações Dificuldades de realizar diagnóstico Maior ideação suicida Maior tendência à violência Maior envolvimento em atividade sexual desprotegida Maiores chances de compartilhar seringas Pobre aderência tanto à medicação quanto às consultas Prognóstico menos favorável Comorbidades
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- 9. 1. Teoria daauto-medicação Alívio de sintomas da doença ( Ex ansiedade, humor depressivo, volição) quanto dos efeitos colaterais de antipsicóticos. Não há nenhuma evidência epidemiológica significativa que o abuso de cannabis serve como um tipo de auto-medicação para pacientes esquizofrênicos. Muito embora, grande apoio a esta teoria tenha sido encontrado em estudos de auto-relato no modelo de alívio de estados desagradáveis na esquizofrenia. Comorbidades
- 10. 2. Teoria doFator Comum Um mesmo fator influenciaria o Transtorno mental e o uso de substâncias 2.1.Genética (evidência fraca, se e que existe alguma). Não há evidência de um aumento de familiares com TM em familiares de pacientes com DQ e vice-versa. A exceção é o Transtorno de Personalidade Anti-social, para o qual há boa evidência de associação genética. Comorbidades
- 11. Teoria do FatorComum Um mesmo fator influenciaria o Transtorno mental e o uso de substâncias 2.1.Genética (evidência fraca, se e que existe alguma). • Não há evidência de um aumento de familiares com TM em familiares de pacientes com DQ e vice-versa. • A exceção é o Transtorno de Personalidade Anti-social, para o qual há boa evidência de associação genética. 2.2.Disfunção neurobiológica (bom candidato) •Transmissão dopaminérgica está implicada nos circuitos de recompensa da dependência química e da esquizofrenia. 2.3.Outros fatores (mais evidência empírica se faz necessária): •Pobreza (há alguma evidência). •Prejuízo cognitivo (há alguma evidência). Comorbidades
- 12. 3.Teoria da hipersensibilidade Mesmoo uso moderado de substâncias pode ser danoso para pessoas com doença mental grave (DMG) Comorbidades
- 13. 4. Modelo neuropsicobiológico Psicopatologia Disforia, baixasocialização Uso de substâncias Vulnerabilidade biológica Fatores ambientais Vulnerabilidade biológica Fatores ambientais Comorbidades
- 14. Dificuldades diagnóstico primário Xinduzidos ? sintomas comuns ou inespecíficos ? método de detecção do uso de substâncias questionários: objetivos (triagem, acompanhamento clínico, diagnóstico, complicações clínicas não psiquiátricas) dados de prontuário e entrevistas familiares análise de amostras de urina e cabelo Diagnóstico Comorbidades
- 15. Diagnóstico Diagnóstico adequado Visa facilitara abordagem terapêutica e estratégias de prevenção de recaída História familiar e com o familiar: informações devem ser colhidas junto ao paciente e também a familiares e amigos. Comorbidades
- 16. É do CAPS-AD ou é do CAPS Saúde Mental? O sistema tradicional de saúde mental muitas vezes não dispõe de elementos integrativos e raramente está preparado para atender as necessidades reais do portador de diagnóstico dual (Drake et al., 2007 ). Um grande dilema !!!! Comorbidades
- 17. AMBULATÓRIOS GERAIS AMBULATÓRIOS DE ESPECIALIDADES UNIDADE COMUNITÁRIA DE SAÚDE MENTAL CADEIAS E PRISÕES UNIDADES PARA MENORES INFRATORES HOSPITALGERAL PS & ENFERMARIAS HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PS & ENFERMARIAS AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO PS & ENFERMARIAS UNIDADE COMUNITÁRIA ÁLCOOL & DROGAS AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO ÁLCOOL & DROGAS GRUPOS DE AUTO-AJUDA ENFERMARIAS DE DESINTOXICAÇÃO INTERNAÇÃO PROLONGADA CLÍNICAS DE TRATAMENTO COMUNIDADES TERAPÊUTICAS CENTROS DE EXCELÊNCIA PESQUISA, ENSINO & TRATAMENTO HOSPITAL-DIA SAÚDE MENTAL HOSPITAL-DIA ÁLCOOL & DROGAS ESCOLAS EMPRESAS MORADIA ASSISTIDA ÁLCOOL & DROGAS ALBERGUES Ambientes de tratamento posicionados de acordo com o nível de atenção à saúde ao qual estão destinados. Comorbidades
- 18. Década 80: oconceito de tratamento integrado Realidade atual: as propostas de intervenções são ainda freqüentemente incompatíveis e inconsistentes Ex: Apenas 12% dos pacientes com diagnostico dual nos EUA recebem intervenções para as duas patologias Comorbidades
- 19. Organização de serviços Psiquiatriageral x Dependência química Necessidade de abordagem integrada (preferencialmente no mesmo setting); usar estratégias de manejo biopsicossocial Sinergismo: melhorando o quadro psiquiátrico em conjunto com o abuso de susbtâncias; redução do risco de recaídas e melhor qualidade de vida Tratamento sequencial (iniciando pelo quadro mais agudo) x paralelo (dois diferentes settings) parecem ser menos eficazes Comorbidades
- 20. Critérios de acessamento Históriafamiliar Entrevistas ou questionários direcionados Gerais ou específicos Testes psicológicos Diagnóstico diferencial Com uso da cid 10 ou dsm iv Tratamento integrado em serviço adequado Abordagem biopsicossocial e prevenção de recaída Comorbidades
- 21. Transtornos mais comumenteassociados ao uso de substâncias: Afetivos: depressão e TAB Ansiedade Déficit de atenção e hiperatividade Esquizofrenia Transtornos de personalidade Alimentares Comorbidades
- 22. Esquizofrenia • Estudos epidemiológicosreplicam a indicação de que o uso freqüente de maconha DOBRA o risco para sintomas psicóticos e desenvolvimento de esquizofrenia • Esquizofrênicos são mais prováveis de abusarem de maconha que indivíduos saudáveis Comorbidades
- 23. Transtorno afetivo bipolar Maconhaparece ser a droga de escolha entre portadores de TAB Comparada com a população geral pacientes com TAB têm duas vezes mais chances de terem usado maconha na vida (34% X 64%) Sintomas maníacos podem ser induzidos por cannabis. Comorbidades
- 24. Em fase maníacaas chances de usar estimulantes do SNC é maior. Ex: cocaína Comorbidades
- 25. Depressão A comorbidade dadependência do álcool com depressão maior pode chegar a mais de 30% Comorbidades
- 26. Transtorno de Défictde Atenção e Hiperatividade (TDAH) Comorbidades
- 27. TDHA A farmacoterapia éo eixo central do tratamento. Risco X Benefício do metilfenidato Doses terapêuticas não pioram a dependência de substâncias mesmo em pacientes em uso ativo de drogas assim como, o uso de medicamentos (TDAH) não exacerba o transtorno pelo uso de substâncias. Comorbidades
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- 29. Características Gerais Estilo pessoalde vida mal adaptado, inflexível e prejudicial a si próprio e/ou aos outros Comportamento duradouro. Diagnóstico reservado a adultos, ou no final da adolescência, pois supõe-se que a personalidade só está completa nessa época. Pode-se dizer que é o "jeitão" de ser da pessoa, o modo de sentir as emoções ou o "jeitão" de agir. Comorbidades
- 30. TIPOS- CID 10:F60 • TRANSTORNO PARANÓIDE DE PERSONALIDADE- F60.0 • TRANSTORNO ESQUIZÓIDE DE PERSONALIDADE- F60.1 • TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE INSTÁVEL- TIPO BORDERLINE E TIPO IMPULSIVO- F60.3 • TRANSTORNO HISTRIÔNICO DA PERSONALIDADE -F60.4 • TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO DA PERSONALIDADE ( ANANCÁSTICO)- F60.5 • TRANSTORNO ANSIOSO DA PERSONALIDADE- F60.6 • TRANSTORNO ANTI- SOCIAL DE PERSONALIDADE- F60.2 • TRANSTORNO DE PERSONBALIDADE DEPENDENTE- F60.7 Comorbidades
- 31. Características Fracasso em conformar-seàs normas sociais com relação a comportamentos legais, indicado pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção; Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro; Irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas; Desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia; Irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras; Ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado outra pessoa. Comorbidades
- 32. Dr. Hannibal "OCanibal" Lecter em "O Silêncio dos Inocentes" Comorbidades
- 33. "Um Estranho noNinho" Comorbidades
- 34. O Coringa de"Batman the Dark Night" Comorbidades
- 35. Anti-sociais da vidareal Comorbidades
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- 37. O Maníaco doParque Comorbidades
- 38. Prevalência de Transtornode personalidade anti-social e dependência de substâncias Substância % ( N= 1520) OR Álcool 14 1,8 Maconha 6 2,4 Cocaína 9 2,1 Tabaco 9 2,8 Comorbidades
- 39. Transtorno de Personalidade EmocionalmenteInstável Borderline Comorbidades
- 40. Caracterísicas • Situam-se nolimite entre a NEUROSE e a PSICOSE – “ Fronteiriço” • humor instável, com comportamento auto-destrutivo, relações afetivas instáveis, impulsividade no trabalhao , nas relações amorosas e com terceiros, medo de abandono e autoestima comprometida Comorbidades
- 41. Características •Tendência a agirpor impulsividade sem consideração com as conseqüências, com extrema falta de controle •Acessos de raiva intensa que podem levar a violência ou a “explosões comportamentais” Comorbidades
- 42. Dica prática: Evitar fazerdiagnóstico de transtorno de personalidade "rapidamente" em dependentes químicos Roubo, mentiras, manipulações, sedução, inversão de valores podem estar presentes em ambos: comportamento da adicção ?? Comorbidades
- 43. TRANSTORNOS ALIMENTARES E OPARADOXO DO CULTO AO CORPO Comorbidades
- 44. • Dependência decocaína • Dependência de anfetaminas • Abuso de esteróides anabolizantes Comorbidades
- 45. Tabagismo e Comorbidades Psiquiátricas •Relevância: – Pacientes psiquiátricos fumam mais que a população geral. – Maior risco de morbi-mortalidade – Menor sucesso de tratamento – 60% pacientes com depressão e estresse pós-traumático são fumantes; – 60 a 90% dos pacientes esquizofrênicos são fumantes; Comorbidades
- 46. Outras desordens menos comunsporém não menos relevantes Comorbidades
- 47. • Os distúrbiosdo sono são extremamente comuns entre pacientes dependentes do álcool em fase de recuperação, principalmente nos estágios iniciais de aquisição da abstinência. • Sete estudos que avaliaram as taxas de insônia entre alcoolistas em tratamento, encontram prevalências que variaram de 58% a 91%. • Transtornos de sono mal tratados podem evoluir com dependência de benzodiazepínicos Transtornos do Sono Comorbidades
- 48. Existe uma fortecorrelação entre insônia como um forte preditor de recaída. Portanto, deve-se estar atento às queixas de insônia em alcoolistas em recuperação para poder melhorar os desfechos de tratamento e evitar a recaída. Comorbidades
- 49. Compulsão sexual • Oua também chamada "dependência de sexo" ou ainda "comportamento sexual compulsivo" afeta cerca de 5 a 6% da população norte americana • Os dados relativos a este comportamento sexual e à sua sobreposição com dependência química são ainda muito limitados. • Parece existir uma associação entre a busca de drogas que aumentem o funcionamento sexual nestes indivíduos sendo uma causa frequentemente e não reconhecida de recaídas no uso de substâncias Comorbidades
- 50. Droga Desejo ExcitaçãoOrgasmo Álcool Aumenta em pequenas doses Prolonga por reduzir a sensibilidade Retarda em elevadas doses Diminui em elevadas doses Uso crônico causa impotência Morfina e derivados Ausente em elevadas doses Impotência em elevadas doses Inibe em elevadas doses Cocaína Registros de aumento Há registro de aumento Aumenta em pequenas doses Impotência em elevadas doses Interfere em elevadas doses, sobretudo na mulher Anfetaminas Aumenta em pequenas doses Diminui em uso crônico Aumenta em pequenas doses Diminui em elevadas doses Interfere em elevadas doses, sobretudo na mulher LSD Registros de efeito mistos Nenhum efeito Não há registros Maconha Registros de efeito mistos Registros de efeito mistos Registros de aumento Comorbidades
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- 52. Jogo patológico A associaçãodesta patologia com outras comorbidades não é rara. Observa-se sobreposições com depressão, transtorno afetivo bipolar (TAB), ansiedade e mais fortemente com uso/abuso e dependência de substâncias (Dell'Osso et al., 2006; Liu et al., 2009; Petry et al., 2008). O índice de abuso e dependência de álcool entre JP durante a vida é de 73,2% (Weinstock et al., 2008). Comorbidades
- 53. É um transtornodo controle dos impulsos Caracterizado por periódicos e repetidos padrões mal- adaptativos do comportamento de jogos de azar com significativo comprometimento do funcionamento familiar, pessoal e vocacional. Prevalência: 1 a 3% da população Jogo patológico Comorbidades
- 54. Transtorno de preferênciasexual (ou desejo ao lado) é diferente de orientação sexual. Comorbidades
- 55. A homossexualidade passaentão a ser compreendida como uma variação normal da sexualidade, da expressão do afeto (amoroso) sendo a orientação sexual um fenômeno complexo com muitas variações ao longo do spectrum de heterossexualidade e homossexualidade (Cabaj, 2008). Comorbidades
- 56. Características • Essa patologiaé caracterizada por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais recorrentes, intensos e sexualmente excitantes que envolvem objetos não humanos, atividades ou situações incomuns e sofrimento ou humilhação própria ou da parceria, crianças ou outras pessoas sem o consentimento destas, causando sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Comorbidades
- 57. Transtornos de Preferência Sexual/Parafilias É um transtorno da sexualidade que muito comumente tem comorbidade com abuso e dependência de substâncias, principalmente a dependência de álcool. Comorbidades
- 58. Comorbidades American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association; 1994. Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F, Christenson GA, Miner M. Psychiatric comorbidity in pedophilic sex offenders. Am J Psychiatry. 1999 May;156(5):786-8. • Em algumas amostras de parafílicos estudadas, a prevalência de alcoolismo esteve presente em mais de 50% dos casos. Se entre os parafílicos estiverem incluídos ou associados os perpetradores sexuais, essa taxa tende a ser maior Comorbidades
- 59. Dilema : Médico/Doença X Justiça/Criminal ? Comorbidades
- 60. Dependência de Internet/ Computador Éum fenômeno relativamente recente (talvez evoluindo desde a década de 80) que no entanto, parece ser uma condição mais frequente do que se possa imaginar Associação com Cigarro ? Álcool ? Outras drogas? Comorbidades
- 61. Geração ORKUT, MSN,par perfeito, skyppe, twitter, facebook, youtube, My space, Flicker .... Comorbidades
- 62. Considerações É necessário maiorinformação aos profissionais de saúde, em especial os de saúde mental, quanto ao impacto dos transtornos comórbidos e à adequada abordagem (integrada), podem ser fatores relevantes para a mudança do panorama terapêutico na área da dependência de álcool, tabaco e outras drogas. Comorbidades
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