Sobre comorbidades psiquiatricas

1. Curso de Especialização em
Psiquiatria
Comorbidades
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2. O que é comorbidade?
É a ocorrência de um transtorno ou
desordem qualquer em um indivíduo já
portador de uma outra doença
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3. Definição
Dependência Química (Transtorno por uso de
substâncias) + Outro Transtorno Mental)
• Simultâneos
• Seqüenciais
EUA = Dual Diagnoses
Canadá = Concurrent Disorders
Outros: Co-occuring disorders e Comorbidity
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4. Impacto Epidemiológico
Qualquer transtorno por uso
de substâncias
% OR
População geral 16.7 -
Esquizofrenia 47.0 4.6
Qualquer transtorno de
humor
32.0 2.6
Qualquer transtorno de
ansiedade
23.7 1.7
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5. Quais são as chances de ocorrência de outro transtorno mental
de acordo com intensidade de uso de substâncias e problemas
associados ?
1.02
2.34
5.29
0
2
4
6
8
Use Problems Dependence
OR
(95%
CI)
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6. Epidemiologia
As taxas de co-ocorrência de doença mental grave e
transtornos relacionados ao uso de substâncias em
adultos são em torno de 50% ou mais
Em outras palavras, a cada 2 pacientes que buscam
atendimento por uso problemático de substâncias, um
deles apresentará um transtorno mental de outra
natureza.
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7. Qual é o impacto desta associação?
Maior número de recaídas
Maiores gastos com tratamento
Maior utilização dos serviços de saúde
Maior taxa de hospitalizações
Dificuldades de realizar diagnóstico
Maior ideação suicida
Maior tendência à violência
Maior envolvimento em atividade sexual desprotegida
Maiores chances de compartilhar seringas
Pobre aderência tanto à medicação quanto às consultas
Prognóstico menos favorável
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8. Modelos explicativos da
comorbidade
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9. 1. Teoria da auto-medicação
Alívio de sintomas da doença ( Ex ansiedade, humor
depressivo, volição) quanto dos efeitos colaterais de
antipsicóticos.
Não há nenhuma evidência epidemiológica significativa que o
abuso de cannabis serve como um tipo de auto-medicação para
pacientes esquizofrênicos.
Muito embora, grande apoio a esta teoria tenha sido encontrado
em estudos de auto-relato no modelo de alívio de estados
desagradáveis na esquizofrenia.
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10. 2. Teoria do Fator Comum
Um mesmo fator influenciaria o Transtorno mental e o uso de
substâncias
2.1.Genética (evidência fraca, se e que existe alguma).
Não há evidência de um aumento de familiares com TM
em familiares de pacientes com DQ e vice-versa.
A exceção é o Transtorno de Personalidade Anti-social,
para o qual há boa evidência de associação genética.
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11. Teoria do Fator Comum
Um mesmo fator influenciaria o Transtorno mental e o uso de substâncias
2.1.Genética (evidência fraca, se e que existe alguma).
• Não há evidência de um aumento de familiares com TM em familiares de pacientes com
DQ e vice-versa.
• A exceção é o Transtorno de Personalidade Anti-social, para o qual há boa evidência de
associação genética.
2.2.Disfunção neurobiológica (bom candidato)
•Transmissão dopaminérgica está implicada nos circuitos de recompensa da dependência
química e da esquizofrenia.
2.3.Outros fatores (mais evidência empírica se faz necessária):
•Pobreza (há alguma evidência).
•Prejuízo cognitivo (há alguma evidência).
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12. 3.Teoria da hipersensibilidade
Mesmo o uso moderado de substâncias pode ser
danoso para pessoas com doença mental grave
(DMG)
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13. 4. Modelo neuropsicobiológico
Psicopatologia
Disforia,
baixa socialização
Uso de
substâncias
Vulnerabilidade
biológica
Fatores
ambientais
Vulnerabilidade
biológica
Fatores
ambientais
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14. Dificuldades
diagnóstico primário X induzidos ?
sintomas comuns ou inespecíficos ?
método de detecção do uso de substâncias
questionários: objetivos (triagem, acompanhamento
clínico, diagnóstico, complicações clínicas não
psiquiátricas)
dados de prontuário e entrevistas familiares
análise de amostras de urina e cabelo
Diagnóstico
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15. Diagnóstico
Diagnóstico adequado
Visa facilitar a abordagem terapêutica e estratégias de
prevenção de recaída
História familiar e com o familiar: informações devem
ser colhidas junto ao paciente e também a familiares e
amigos.
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16. É do CAPS- AD ou é do CAPS Saúde Mental?
O sistema tradicional de saúde mental muitas
vezes não dispõe de elementos integrativos e
raramente está preparado para atender as
necessidades reais do portador de diagnóstico dual
(Drake et al., 2007 ).
Um grande dilema !!!!
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17. AMBULATÓRIOS
GERAIS
AMBULATÓRIOS
DE
ESPECIALIDADES
UNIDADE
COMUNITÁRIA
DE
SAÚDE MENTAL
CADEIAS
E
PRISÕES
UNIDADES PARA
MENORES
INFRATORES
HOSPITAL GERAL
PS & ENFERMARIAS
HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES
PS & ENFERMARIAS
AMBULATÓRIO
DE
SAÚDE MENTAL
HOSPITAL
PSIQUIÁTRICO
PS & ENFERMARIAS
UNIDADE
COMUNITÁRIA
ÁLCOOL & DROGAS
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
ÁLCOOL & DROGAS
GRUPOS DE
AUTO-AJUDA
ENFERMARIAS
DE
DESINTOXICAÇÃO
INTERNAÇÃO
PROLONGADA
CLÍNICAS DE TRATAMENTO
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
CENTROS DE EXCELÊNCIA
PESQUISA, ENSINO & TRATAMENTO
HOSPITAL-DIA
SAÚDE MENTAL
HOSPITAL-DIA
ÁLCOOL & DROGAS
ESCOLAS
EMPRESAS
MORADIA
ASSISTIDA
ÁLCOOL & DROGAS
ALBERGUES
Ambientes de tratamento posicionados de acordo com o nível de atenção à saúde ao qual estão destinados.
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18. Década 80: o conceito de tratamento integrado
Realidade atual: as propostas de intervenções são
ainda freqüentemente incompatíveis e
inconsistentes
Ex: Apenas 12% dos pacientes com diagnostico
dual nos EUA recebem intervenções para as duas
patologias
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19. Organização de serviços
Psiquiatria geral x Dependência química
Necessidade de abordagem integrada (preferencialmente
no mesmo setting); usar estratégias de manejo
biopsicossocial
Sinergismo: melhorando o quadro psiquiátrico em
conjunto com o abuso de susbtâncias; redução do risco de
recaídas e melhor qualidade de vida
Tratamento sequencial (iniciando pelo quadro mais
agudo) x paralelo (dois diferentes settings) parecem ser
menos eficazes
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20. Critérios de acessamento
História familiar
Entrevistas ou questionários direcionados
Gerais ou específicos
Testes psicológicos
Diagnóstico diferencial
Com uso da cid 10 ou dsm iv
Tratamento integrado em serviço adequado
Abordagem biopsicossocial e prevenção de recaída
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21. Transtornos mais comumente associados ao
uso de substâncias:
Afetivos: depressão e TAB
Ansiedade
Déficit de atenção e hiperatividade
Esquizofrenia
Transtornos de personalidade
Alimentares
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22. Esquizofrenia
• Estudos epidemiológicos replicam a indicação de que o uso
freqüente de maconha DOBRA o risco para sintomas
psicóticos e desenvolvimento de esquizofrenia
• Esquizofrênicos são mais prováveis de abusarem de maconha
que indivíduos saudáveis
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23. Transtorno afetivo bipolar
Maconha parece ser a droga de escolha entre portadores de TAB
Comparada com a população geral pacientes com TAB têm duas
vezes mais chances de terem usado maconha na vida (34% X
64%)
Sintomas maníacos podem ser induzidos por cannabis.
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24. Em fase maníaca as chances
de usar estimulantes do SNC
é maior. Ex: cocaína
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25. Depressão
A comorbidade da dependência do álcool com depressão
maior pode chegar a mais de 30%
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26. Transtorno de Défict de Atenção e
Hiperatividade (TDAH)
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27. TDHA
A farmacoterapia é o eixo central do tratamento.
Risco X Benefício do metilfenidato
Doses terapêuticas não pioram a dependência de
substâncias mesmo em pacientes em uso ativo de drogas
assim como, o uso de medicamentos (TDAH) não
exacerba o transtorno pelo uso de substâncias.
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28. Transtornos de personalidade
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29. Características Gerais
Estilo pessoal de vida mal adaptado, inflexível e prejudicial a si
próprio e/ou aos outros
Comportamento duradouro.
Diagnóstico reservado a adultos, ou no final da adolescência, pois
supõe-se que a personalidade só está completa nessa época.
Pode-se dizer que é o "jeitão" de ser da pessoa, o modo de sentir
as emoções ou o "jeitão" de agir.
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30. TIPOS- CID 10: F60
• TRANSTORNO PARANÓIDE DE PERSONALIDADE- F60.0
• TRANSTORNO ESQUIZÓIDE DE PERSONALIDADE- F60.1
• TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE INSTÁVEL-
TIPO BORDERLINE E TIPO IMPULSIVO- F60.3
• TRANSTORNO HISTRIÔNICO DA PERSONALIDADE -F60.4
• TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO DA PERSONALIDADE
( ANANCÁSTICO)- F60.5
• TRANSTORNO ANSIOSO DA PERSONALIDADE- F60.6
• TRANSTORNO ANTI- SOCIAL DE PERSONALIDADE- F60.2
• TRANSTORNO DE PERSONBALIDADE DEPENDENTE- F60.7
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31. Características
Fracasso em conformar-se às normas sociais com relação a comportamentos legais,
indicado pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção;
Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro;
Irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões
físicas;
Desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia;
Irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um
comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras;
Ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido,
maltratado ou roubado outra pessoa.
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32. Dr. Hannibal "O Canibal" Lecter
em "O Silêncio dos Inocentes"
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33. "Um Estranho no Ninho"
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34. O Coringa de "Batman the Dark Night"
Comorbidades

35. Anti-sociais da vida real
Comorbidades

36. Suzane Von Richthofen
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37. O Maníaco do Parque
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38. Prevalência de Transtorno de personalidade
anti-social e dependência de substâncias
Substância % ( N= 1520) OR
Álcool 14 1,8
Maconha 6 2,4
Cocaína 9 2,1
Tabaco 9 2,8
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39. Transtorno de Personalidade
Emocionalmente Instável
Borderline
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40. Caracterísicas
• Situam-se no limite entre a NEUROSE e a
PSICOSE – “ Fronteiriço”
• humor instável, com comportamento auto-destrutivo,
relações afetivas instáveis, impulsividade no
trabalhao , nas relações amorosas e com terceiros,
medo de abandono e autoestima comprometida
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41. Características
•Tendência a agir por impulsividade sem
consideração com as conseqüências, com
extrema falta de controle
•Acessos de raiva intensa que podem levar a
violência ou a “explosões comportamentais”
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42. Dica prática:
Evitar fazer diagnóstico de
transtorno de personalidade
"rapidamente" em dependentes
químicos
Roubo, mentiras, manipulações, sedução, inversão de valores podem estar presentes
em ambos: comportamento da adicção ??
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43. TRANSTORNOS ALIMENTARES E
O PARADOXO DO CULTO AO
CORPO
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44. • Dependência de cocaína
• Dependência de anfetaminas
• Abuso de esteróides anabolizantes
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45. Tabagismo e Comorbidades
Psiquiátricas
• Relevância:
– Pacientes psiquiátricos fumam mais que a população
geral.
– Maior risco de morbi-mortalidade
– Menor sucesso de tratamento
– 60% pacientes com depressão e estresse pós-traumático
são fumantes;
– 60 a 90% dos pacientes esquizofrênicos são fumantes;
Comorbidades

46. Outras desordens menos
comuns porém não
menos relevantes
Comorbidades

47. • Os distúrbios do sono são extremamente comuns entre
pacientes dependentes do álcool em fase de recuperação,
principalmente nos estágios iniciais de aquisição da abstinência.
• Sete estudos que avaliaram as taxas de insônia entre alcoolistas
em tratamento, encontram prevalências que variaram de 58% a
91%.
• Transtornos de sono mal tratados podem evoluir com
dependência de benzodiazepínicos
Transtornos do Sono
Comorbidades

48. Existe uma forte correlação entre insônia
como um forte preditor de recaída.
Portanto, deve-se estar atento às queixas
de insônia em alcoolistas em recuperação
para poder melhorar os desfechos de
tratamento e evitar a recaída.
Comorbidades

49. Compulsão sexual
• Ou a também chamada "dependência de sexo" ou ainda
"comportamento sexual compulsivo" afeta cerca de 5 a 6% da
população norte americana
• Os dados relativos a este comportamento sexual e à sua
sobreposição com dependência química são ainda muito
limitados.
• Parece existir uma associação entre a busca de drogas que
aumentem o funcionamento sexual nestes indivíduos sendo
uma causa frequentemente e não reconhecida de recaídas no
uso de substâncias
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50. Droga Desejo Excitação Orgasmo
Álcool
Aumenta em pequenas
doses
Prolonga por reduzir a
sensibilidade
Retarda em elevadas doses
Diminui em elevadas doses
Uso crônico causa
impotência
Morfina e derivados Ausente em elevadas doses
Impotência em elevadas
doses
Inibe em elevadas doses
Cocaína Registros de aumento
Há registro de aumento
Aumenta em pequenas
doses
Impotência em elevadas
doses
Interfere em elevadas doses,
sobretudo na mulher
Anfetaminas
Aumenta em pequenas
doses
Diminui em uso crônico
Aumenta em pequenas
doses
Diminui em elevadas doses
Interfere em elevadas doses,
sobretudo na mulher
LSD Registros de efeito mistos Nenhum efeito Não há registros
Maconha Registros de efeito mistos Registros de efeito mistos Registros de aumento
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51. Comorbidades

52. Jogo patológico
A associação desta patologia com outras comorbidades não é
rara.
Observa-se sobreposições com depressão, transtorno afetivo
bipolar (TAB), ansiedade e mais fortemente com uso/abuso e
dependência de substâncias (Dell'Osso et al., 2006; Liu et al., 2009; Petry et al., 2008).
O índice de abuso e dependência de álcool entre JP durante a vida
é de 73,2% (Weinstock et al., 2008).
Comorbidades

53. É um transtorno do controle dos impulsos
Caracterizado por periódicos e repetidos padrões mal-
adaptativos do comportamento de jogos de azar com
significativo comprometimento do funcionamento familiar,
pessoal e vocacional.
Prevalência: 1 a 3% da população
Jogo patológico
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54. Transtorno de preferência sexual
(ou desejo ao lado) é diferente de
orientação sexual.
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55. A homossexualidade passa então a ser compreendida
como uma variação normal da sexualidade, da
expressão do afeto (amoroso) sendo a orientação
sexual um fenômeno complexo com muitas variações
ao longo do spectrum de heterossexualidade e
homossexualidade (Cabaj, 2008).
Comorbidades

56. Características
• Essa patologia é caracterizada por anseios, fantasias ou
comportamentos sexuais recorrentes, intensos e sexualmente
excitantes que envolvem objetos não humanos, atividades ou
situações incomuns e sofrimento ou humilhação própria ou da
parceria, crianças ou outras pessoas sem o consentimento
destas, causando sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo.
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57. Transtornos de Preferência
Sexual/ Parafilias
É um transtorno da sexualidade que muito
comumente tem comorbidade com abuso e
dependência de substâncias, principalmente a
dependência de álcool.
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58. Comorbidades
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association; 1994.
Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F, Christenson GA, Miner M. Psychiatric
comorbidity in pedophilic sex offenders. Am J Psychiatry. 1999 May;156(5):786-8.
• Em algumas amostras de parafílicos estudadas, a
prevalência de alcoolismo esteve presente em mais de 50%
dos casos. Se entre os parafílicos estiverem incluídos ou
associados os perpetradores sexuais, essa taxa tende a ser
maior
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59. Dilema : Médico/ Doença X
Justiça/Criminal ?
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60. Dependência de Internet/
Computador
É um fenômeno relativamente recente (talvez
evoluindo desde a década de 80) que no entanto,
parece ser uma condição mais frequente do que
se possa imaginar
Associação com Cigarro ? Álcool ?
Outras drogas?
Comorbidades

61. Geração ORKUT, MSN, par perfeito, skyppe,
twitter, facebook, youtube, My space, Flicker ....
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62. Considerações
É necessário maior informação aos profissionais
de saúde, em especial os de saúde mental, quanto
ao impacto dos transtornos comórbidos e à
adequada abordagem (integrada), podem ser
fatores relevantes para a mudança do panorama
terapêutico na área da dependência de álcool,
tabaco e outras drogas.
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63. FIM DAAPRESENTAÇÃO
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