Sessão clínica de estudo de caso de Transtorno da Personalidade Antissocial

1. SESSÃO CLÍNICA
Discente: Samuel Cevidanes Neves
Docentes: Profª Dra. Adriana Chalita Gomes
Dr. PhD Seidel Guerra López
FOZ DO IGUAÇU - 2021
UNIVERSIDADE FEDERAL DA INTEGRAÇÃO LATINO-AMERICANA
INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE CIÊNCIAS DA VIDA E DA NATUREZA (ILACVN)
CURSO DE MEDICINA
Atenção Especializada em Saúde – Módulo de Saúde Mental

2. CASO CLÍNICO
Data: Caso colhido inicialmente em 30 de abril de
2021, as 13:30.
Local: CAPS II
Identificação: H.R., masculino, 44 anos, solteiro,
pardo, residente e procedente de Foz do Iguaçu,
desempregado, ensino fundamental incompleto,
não professa nenhuma religião.
QP: ¨Me sinto triste e nervoso¨

3. HDA: Paciente compareceu ao CAPS II por demanda espontânea, sem
acompanhante, deambulando, consciente, orientado no tempo e espaço, humor
disfórico, descalço (segurando um tênis), vestes sujas e com a higiene mal
cuidada.
O mesmo refere que passou a noite em claro na porta do CAPS II, e que
procura atendimento pois foi expulso de casa pelo padrasto e o irmão que
querem matá-lo e que na rua não consegue tomar corretamente os
medicamentos que começou a tomar duas semanas antes (15/04/21), quando
esteve internado pela primeira vez.
Relata que é egresso do sistema prisional onde cumpriu pena por 2 homicídios
acontecidos quando era mais novo. Refere também que quando fica nervoso,
agride as pessoas, e que tem ideação homicida contra seus familiares
(padrasto e irmão).

4. HP: Perguntado sobre o motivo dos problemas familiares, o mesmo
revela que começaram desde seus 16 anos, relata que era agredido pelo pai e
que foi expulso de casa, indo morar no Rio de Janeiro, onde acabou sendo
internado na FEBEM, ficando recolhido ali até completar sua maioridade. Nesta
época já apresentava comportamento agressivo e se considerava bastante
vingativo, sendo que aos 19 anos cometeu seu primeiro homicídio, por motivo
torpe (contra o namorado de uma moça a qual ele gostava). Relata que matou
o rapaz com 40 facadas e que não tem arrependimento, pois teria sido
provocado pelo mesmo. Após esse primeiro crime passou 15 dias sem
conseguir dormir.
Algum tempo depois, cometeu seu segundo homicídio, usando uma
garrafa de vidro, para matar um homem que teria discutido com ele. Sobre esse
segundo crime, diz sentir-se arrependido, pois a vítima era um pai de família.
Em decorrência desse segundo homicídio, ficou preso por cerca de 16 anos.

5. HP: Refere também que após cumprir sua pena e obter sua liberdade,
há cerca de 08 anos, voltou ao convívio familiar, e que tudo foi bem por alguns
anos, até que no do ano passado começaram novamente os problemas
familiares. Diz que há pouco mais de 7 meses, quando começou a ter
desentendimentos com o padrasto e irmãos, foi expulso novamente de casa e
acabou sendo acolhido pelo dono de um Lava Jato na região da Vila A. Ali o
mesmo começou a cheirar thinner diariamente e em um determinado dia,
acordou com a certeza que o subsolo do lava jato estava cheio de bombas.
Com medo, entrou em seu carro e saiu em disparada do local, sem nem
mesmo abrir o portão, passando com o carro por cima do mesmo e se
encaminhando sentido centro. Chegando próximo ao Posto Oklahoma,
lembrou-se de ter esquecido sua cadela no lava jato, e que decidiu voltar para
salvar a mesma. Entretanto, a única forma com a qual achava que conseguiria

6. êxito, seria voltando a pé e invisível. Para não ser visto, tirou a roupa e
começou a correr nu pela rua em direção a Vila A, sendo que somente ao
chegar na Av. Sílvio Américo Sasdelli, é que o mesmo foi detido por uma
viatura da polícia militar e encaminhado a delegacia de polícia.
Após este período, H. voltou para a casa do padrasto e passou por
avaliação psiquiátrica, sendo que vinha tomando algumas medicações que o
mantinham bem (não soube precisar quais), mas que há cerca de 02 meses, a
mãe contraiu Covid-19, e que como era ela a responsável por lhe administrar
os medicamentos, o mesmo passou a não se medicar e cresceram os
desentendimentos com os irmãos e o padrasto. Segundo o paciente, a família o
acusava de ter passado Covid-19 para a mãe e por fim o expulsaram
novamente de casa, motivo pelo qual se encontra desabrigado. Nega
alucinações visuais e auditivas, nega ideação suicida, mas relata ideação
homicida contra a família se continuar em situação de rua.

7. Há cerca de duas semanas (14/04), procurou a UPA JOÃO SAMEK
com quadro de agitação psicomotora, de onde foi encaminhado para a
enfermaria psiquiátrica do HMC. Ficou internado até o dia 18/04 e recebeu alta
em uso de FLUOXETINA 20 mg (1-0-0), Haldol 5 mg (0-0-1) e Depakene 250
mg (1-0-1), com orientação para fazer acompanhamento no CAPS II e ficar
abrigado no Centro-POP.
Não conseguiu se adaptar ao local, ficando lá somente 3 dias e se
envolvendo em uma briga com outro albergado. Sem lugar para ficar e se
sentindo perseguido, procura esse CAPS II e pede para que seja internado
para conseguir dar prosseguimento ao seu tratamento. Refere funções
fisiológicas normais, eliminações presentes, com boa ingesta hídrica e
alimentar e nega histórico de patologias basais, outras comorbidades e
cirurgias prévias.

8. LINHA DO TEMPO
1996 à
1998
1993 à
1995
Retorna
ao
convívio
familiar
Comete 2 homicídios e
é sentenciado a prisão
em regime fechado.
1998 à
2014
Cumpriu
pena por
homicídios
2014 à
2021
Expulso
de casa e
recolhido
na FEBEM
01/2021
14/04/2021
30/04/2021
12/05/2021
01/06/2021
Uso de
¨Thinner¨ e
alucinações
É internado na
enfermaria
psiquiátrica.
• Fluoxetina
• Haldol
• Levozine
Procura o CAPS
II para nova
internação.
• Fluoxetina
• Haldol
• Depakene
Após evadir-se, pede
nova internação e vaga
em Hospital Psiquiátrico
de longa permanência
• Fluoxetina
• Haldol
• Depakene
• Carbamazepina
• Biperideno
Consegue vaga
no Hospital
Psiquiátrico de
Maringá.

9. HPP: Refere ser hipertenso, sem uso de medicamento. Nega
tabagismo. Etilista e fez uso diário de THINNER 6 meses atrás. Nega
uso de drogas ilícitas. Nega internamentos prévios anteriores ao do
dia 15/04/2021.
HF: Refere ter 1 filha, informação essa confirmada pela irmã.
Segundo a irmã, na família tem outros parentes com transtornos
psiquiátricos, mas não soube explicar quais seriam esses
transtornos.
HV: residia com a mãe, o padastro, dois irmãos e duas irmãs, porém
foi expulso de casa e atualmente refere que prefere ficar internado,
onde tem cama quentinha, comida e roupa limpa, além de ter seus
medicamentos administrados de forma correta.

10. EXAMES COMPLEMENTARES

11. Exames Laboratoriais
Hemácias 5.27/mm³ 4.5 a 5.90 /mm³
Hemoglobina 15.70 g/dL 13,50 a 17,50 g/dL
Leucócitos 5.700/mm³ 5 a 10 mil/mm³
Plaquetas 303.000/mm³ 140 a 400 mil /mm³
Ureia 23 mg/dL 19 a 43 mg/dL
Creatinina 0.90 mg/dL 0.66 a 1.25 mg/dL
Sódio 150 mmol/L 137 a 145
Potássio 4.0 mEq/L 3.5 a 5.1 mEq/L
CPK( C r e a t i n i n a F o s f o q u i n a s e ) 106 U/L 55 a 170 U/L
Lactato 16.10 mg/dL 6.3 a 18.9 mg/dL
PCR inferior a 0.5 mg/dL inferior a 1.0 mg/dL
Urina I sem alterações
Ph 6.5 (VR 5.5 a 7.0), proteínas/glicose/corpos cetônicos/bilirrubina/nitrito não detectados (VR não detectado).
VALOR DE REFERÊNCIA IMPRESSO NO EXAME
EXAMES REALIZADOS EM 03/05/2021

12. O exame físico e a
Súmula Psicopatológica
foram realizados após a
terceira internação, em
12/05/2021 e retratam a
condição do momento.

13. EXAME FÍSICO

14. EXAME FÍSICO
SSVV: PA 140/80, FC 86 bpm, FR 20 irpm, T 36,5 C, Peso
referido: 85Kg.
Ectoscopia: BEG, normocorado, acianótico, anictérico, TEC <
2 seg, hidratado, afebril.
Cabeça e pescoço: fácies atípica e simétrica, ausência de
movimentos involuntários. Couro cabeludo preservado, sem
sinais de lesão e alopecia. Olhos, nariz e orelhas preservadas.
Exame de orofaringe, nasofaringe e otoscopia não realizados.
Pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares sem
alterações. Ausência de linfonodomegalias, tireóide impalpável,
indolor. Ausência de sopros cardíacos ou turgência de jugular,
presença de cicatrizes na testa e queixo, provenientes de
acidente com moto (queda).
Pulmonar: Tórax atípico, simétrico, sem sinais de esforço
respiratório, e sem a presença de abaulamentos ou retrações.
MV uniformemente audíveis, sem ruídos adventícios.

15. EXAME FÍSICO
Cardiovascular: BCNF em 2T, ritmo regular, sem sopros.
Pulsos periféricos simétricos, com boa amplitude.
Abdome: abdome semigloboso, flácido, com RHA
presentes nos 4 quadrantes, indolor a palpação superficial e
profunda. Sem presença de massas, hérnias ou cicatrizes.
Membros: Extremidades perfundidas e aquecidas,
mobilidade preservada, panturrilhas livres, sem presença de
edemas.
Neurológico: Desperto, contactuante, orientado no tempo e
espaço. Marcha atípica, ausência de ataxia e tremores de
extremidades. Funções sensório-motoras preservadas,
pupilas isocóricas. Ausência de movimentos involuntários.
ECG= 15 e RASS= 0
TGU: Micção espontânea, nega disúria, polaciúria ou outras
alterações de volume ou aspecto.

16. #S: Converso novamente com o paciente no leito, desacompanhado
em quarto separado dos demais pacientes, devido a desentendimentos
com outro paciente. Refere que voltou a procurar internação pois não
consegue se adaptar ao CENTRO POP e que na enfermaria se sente
bem mais confortável. Demonstra preocupação com o fato de ter
esquecido seu celular na UPA e relata o desejo de receber o auxílio
emergencial para comprar um presente para a filha. Diz que tem
consciência de sua doença e que espera melhorar com o uso correto
dos medicamentos. Relata estar aceitando bem as medicações. Nega
alucinações ou delírios, auto ou heteroagressão e ideação suicida ou
homicida. Nega uso de álcool ou drogas ilícitas no período.
#O: Calmo, orientado no tempo e espaço, humor eutímico, insight e
juízo crítico discretamente alterado.
#A: F60.2 – F18
#P: Haldol 5 mg (0-0-1),
Ácido Valpróico 250 mg (1-0-1),
Carbamazepina 200 mg (0-0-1),
Biperideno 2 mg (0-0-1),
Fluoxetina 20 mg (1-0-0),
Diazepam 10 mg (1-0-1), *
Clorpromazina 100 mg (1-1-1-1)*

17. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA

18. Aparência adequada
Atitude colaborativa
Consciência preservada
Consciência do eu (Identidade-Relação
eu mundo-Unidade-Atitude do eu): sem
alterações
Atenção normotenaz e normovígil
Orientação orientado auto e
alopsiquicamente
Fala clara e em tom normal
Pensamento com curso e conteúdo
adequado e forma organizada
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA

19. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Sensopercepção sem alterações
Humor eutímico em grande parte
Afeto congruente
Vontade normobúlica
Pragmatismo normopragmático
Inteligência preservada
Memória preservada
Psicomotricidade sem alteração
Noção de morbidade presente
Planos para o futuro presentes.

20. Diagnóstico Sindrômico:
Síndrome Psicótica
Hipótese do transtorno:
Transtorno da Personalidade Antissocial (TPAS)(F60.2)
F18??
Diagnósticos Diferenciais:
Transtornos por uso de substância
Transtorno de conduta
Transtorno da personalidade narcisista
Transtorno de personalidade bordeline

22. • Segundo o DSM V, esses indivíduos podem ser
dispensados do exército de forma desonrosa, fracassar
em prover o próprio sustento, empobrecer ou até ficar
sem teto ou, ainda, passar muitos anos em institutos
penais. São mais propensos a morrer prematuramente
de formas violentas (p. ex., suicídio, acidentes,
homicídios) do que a população em geral.
• Desenvolvimento e Curso:
• O transtorno da personalidade antissocial tem um
curso crônico, mas pode se tornar menos evidente ou
apresentar remissão conforme o indivíduo envelhece,
em particular por volta da quarta década de vida.
• O transtorno da personalidade antissocial é muito mais
comum no sexo masculino do que no feminino.

23. Etiologia
Tanto fatores genéticos como ambientais (p. ex., abuso
durante a infância) contribuem para o desenvolvimento do
transtorno de personalidade antissocial. Um mecanismo
possível é agressividade impulsiva, relacionada com o
funcionamento anormal do transportador de serotonina.
Desprezo pela dor dos outros durante a primeira infância foi
associada ao comportamento antissocial durante a
adolescência tardia.
O transtorno de personalidade antissocial é mais comum
em parentes de 1º grau de pacientes com o transtorno do
que na população em geral. O risco de desenvolver esse
transtorno aumenta tanto em filhos adotivos como
biológicos dos pais com o transtorno.

24. Tratamento
Em alguns casos, terapia cognitivo-comportamental e, às
vezes, certos fármacos.
Não há evidências de que qualquer tratamento específico
resulte em uma melhoria de longo prazo. Assim, o
tratamento visa alcançar outro objetivo a curto prazo, como
evitar consequências legais, em vez de mudar o paciente.
Manejo de contingência (dar ou recusar o que os pacientes
querem com base em seus comportamentos) é indicado.
Pacientes agressivos com impulsividade proeminente e
afeto variável podem se beneficiar do tratamento com
terapia cognitivo-comportamental ou fármacos (p. ex., lítio,
valproato). Antipsicóticos atípicos podem ajudar, mas há
menos evidências sobre sua utilização.

25. REFERÊNCIAS:
1. Associação Americana de Psiquiatria. Manual diagnóstico e estatístico dos
transtornos mentais – 5ª ed. (DSM-5): Editora, Artmed; 2014.
2. Campos RN, Campos JOAO, Sanches M. A evolução histórica dos conceitos
de transtorno de humor e transtorno de personalidade: problemas no
diagnóstico diferencial. Rev Psiq Clín. 2010; 37:162-6.
3. Bassit DP, Louzã MR Transtornos de Personalidade, 346-60 in Neto MRL,
Elkis H. Psiquiatria básica. 2ed. Artmed Editora; 2009.
4. Clínica psiquiátrica: guia prático [Adriane Bacellar Duarte Lima [et al.]]; - 2.
ed., ampl. e atual. - Santana de Parnaíba [SP] : Manole, 2021.
5. Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto
Alegre: Artes Médicas; 1993.
6. Clínica psiquiátrica: as grandes síndromes psiquiátricas, volume 2 / editores
Euripedes Constantino Miguel ... [et al.] ; editores de área Andre Russowsky
Brunoni ... [et al.]. 2. ed., ampl. e atual. Barueri [SP] : Manole, 2021.
7. Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre:
Artes Médicas; 1998.