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Anotações de Enfermagem
Prof.VaniceAndradedaCruz
🠶 “É assombroso como
fazendo
as pessoas
observações
continuam
superficiais
nenhuma
ou, muitas
observação”
vezes,
(...)
observações deveriam ser muito
precisas, e muito mais corretas as
conclusões” (...) ao tratar da vital
importância da observação
minuciosa, nunca se pode perder de
vista o seu valor intrínseco. Não é
para coletar uma pilha de
informações variadas ou de fatos
curiosos, mas para salvar vidas e
melhorar a saúde e o conforto”.
(NIGHTINGALE, 1989)
Anotações de
Enfermagem
🠶 Conceito:
🠶 São registros efetuados pela equipe de
enfermagem (enfermeiro, técnico e
auxiliar de enfermagem) e têm a
finalidade essencial de fornecer
informações sobre a assistência
prestada, assegurar a comunicação
entre os membros da equipe de saúde
e garantir a continuidade das
informações nas 24 horas, condição
indispensável para a compreensão do
paciente de modo global.
🠶 “A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos
relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e
acarreta punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da
Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,
como no Código Penal e Código Civil Brasileiro.”
Além de implicações no
Faturamento
🠶 Documento legal de defesa dos profissionais,
refletem todo o empenho e força de trabalho
da equipe de enfermagem, valorizando, assim,
suas ações;
🠶 Para ser considerado autêntico e válido deverá
estar legalmente constituído, ou seja, possuir
assinatura do autor do registro (artigo 368 do
Código do Processo Civil - CPC) e inexistência
de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou
cancelamento, características que poderão
gerar a desconsideração jurídica do
documento produzido como prova documental
(artigo 386 do CPC);
🠶 É importante que cada profissional anote o
procedimento e o cuidado realizado que fez,
lembrando que o documento particular apenas
provará a declaração, mas não o fato
declarado (parágrafo único, do artigo 368 do
CPC), por isso a importância de cada
profissional registrar seus atos e não os de outros.
Objetivos
🠶 Atender àsLegislações
vigentes;
🠶 Garantira continuidade da
assistência;
🠶 Promover a segurança do
paciente;
🠶 Promovera segurança dos
profissionais;
🠶 PromoverEnsino e Pesquisa;
🠶 Facilitare auxiliara
Auditoria dos prontuários.
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem
legais das
de
🠶 Fundamentos
Anotações
Enfermagem:
🠶 Art. 5º, inciso X–
Constituição Federal;
🠶 Lei 7.498/86,
regulamentada pelo
Decreto 94.406/87, que
dispõe sobre o exercício
da Enfermagem;
🠶 Resolução COFEN 311/07 –
Profissionais
Código de Ética dos
de
Enfermagem
Arts. 186, 927, 951;
🠶 Código Civil • Art. 18,
inciso II–Código Penal ;
🠶 Lei 8.078/90 – Código de
Defesa do Consumidor •
Lei Estadual 10.241/98 (SP)
–Direito do Usuário.
Estas Legislações podem ser encontradasno site do COREN-SP
(www.corensp.org.br).
Anotação de Enfermagem
🠶 Como deve ser o registro:
🠶 Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva e completa. (Res COFEN 311/2007)
Fatualidade / Precisão
Concisão
Eficácia (Completa)
Atualização
Organização
Data, horário, grafia correta e identificação do
profissional que realizou o procedimento.
Identificação profissional completa:nome
completo, categoria profissional, número de registro
COREN
Diretrizes
para
a
Qualidade
da
Documentação
Regras Importantes para a Anotação de
Enfermagem
🠶 Deve conter data e hora, assinatura e identificação do profissional com o
número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e
448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro;
🠶 Letra legível, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;
🠶 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
🠶 Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
🠶 Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
🠶 Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou
informação obtida;
Regras importantes para a elaboração
das Anotações de Enfermagem
🠶 Devem priorizara descrição de características, como
tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
🠶 Não conter termosque deem conotação de valor (bem,
mal, muito, pouco, etc.);
🠶 Conter apenas abreviaturasprevistasem literatura;
🠶 Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram
maior aprofundamento científico. Não é correto, por
exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados
referentes ao exame físico do paciente, como abdome
distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para
a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame
físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
Regras importantes para a elaboração das
Anotações de Enfermagem
🠶 AsAnotações de Enfermagem
devem ser registradas com
cabeçalho devidamente
preenchido com os dados
completos do paciente, de
acordo com os critérios
estabelecidos na instituição
(etiqueta);
🠶 Não deve utilizar corretivo, ou
qualquer forma para apagar o
registro realizado, por tratar-se
de um documento legal;
🠶 Caso aconteça um pequeno
erro na anotação, utilize o
termo “digo” entre vírgulas. Por
exemplo: Mantém cateter
venoso periférico em dorso da
mão direita, digo, esquerda;
🠶 Não é permitido escrever a
lápis;
Anotação de
Administração de
Medicamentos
Erro na Anotação de
Enfermagem
🠶 Caso o erro percebido seja extenso, por
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paciente no impresso de outro paciente,
é preciso “passar” um traço na diagonal
e utilizar o termo “SEM EFEITO”,
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Dinâmica
Admissão Institucional
🠶 Nome completo do cliente (etiqueta);
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🠶 Procedência do cliente;
🠶 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira
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🠶 Nível de consciência: lucidez / orientação
🠶 Presença de acompanhante ou responsável;
🠶 Condições de higiene;
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🠶 Descrever deficiências, se houver;
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🠶 Procedimentos / cuidadosrealizados, conforme prescrição ou
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🠶 Alergias (medicamentosa ou alimentar) Res. COFEN 514/2016
05/04/2017 Admitido nesta unidade,
proveniente do PSA, deambulando,
acompanhado pela esposa.
Apresenta-se orientado, calmo
comunicativo, deambulante,
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mucosas. Nega alergias. AVP em
MSE, fossa cubital, cateterpérvio e
curativo de fixação limpo. SSVV:TA
=37°C, PA =110x80; FR =16 icp;FC
=72bpm. Orientado quanto as
normas institucionaispara
internação. Ana Paula da Silva –
COREN MG 111.111 Técnica de
Enfermagem---
Pré-Operatório
🠶 Procedimentos realizados no pré-
operatório, conforme prescrição ou rotina
institucional: banho, higiene oral,
mensuração de sinais vitais, retirada e
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presença e local de dispositivos – acesso
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esvaziamento de bexiga, administração
de pré-anestésico (Pediatria)
encaminhamento/transferência para o
Centro Cirúrgico.
🠶 Importantíssimo preencher formulário Pré-
Operatório contendo peso,
(somente para adultos),
altura
reações
alérgicas, doenças pregressas, uso de
medicação contínua.
🠶 07h Em repouso no leito, em
jejum desde as 22h, aguarda
procedimento
cirúrgico
. Realizada tricotomia em região
perianal, usado 01 prestobarba
Julieta Soares COREN-SP-98760-AE
08h Encaminhada ao banho de
aspersão sem auxílio com
sabonete clorexidine, conforme
rotina da instituição, retirada
prótese dentária, entregue á
familiar Rosana e colocadas as
roupas do Centro Cirúrgico.
Aferido SSVV: PA=130x80 mmHg,
T=36,3ºC, R=20. Administrado
item 3 da prescrição médica por
VO e encaminhada ao Centro
Cirúrgico em maca. Julieta
Soares COREN-SP-98760-AE
Transferência de unidade/setor
forma de
🠶 Motivo da transferência;
🠶 Data e horário;
🠶 Setor de destino e
transporte;
🠶 Procedimentos/cuidados
realizados (punção de acesso
venoso, instalação de oxigênio,
sinaisvitais, etc.);
(maca, cadeira de
🠶 Condições
rodas);
🠶 Queixas.
🠶 05/08 ás 17h T
ransferido cliente
para o setor de Aptos, á pedido do
cliente, em cadeira de rodas,
acompanhado por familiar
....
XXXXYCOREN-SP-98760-AE
🠶 17h30 Admitido no setor de Aptos
advindo do setor de enfermaria,
em cadeiras de rodas,
acompanhado pela enfermagem
e familiar
, acomodado ao leito,
apresenta-se deambulante com
auxílio, calmo, orientado,
permanece com AVP em MSD
dorso da mão salinizado, ausente
sinaisflogísticos, com SVD com
débito em bolsa coletora.18h
Medicado com item 03 por via
endovenosa em AVP em MSD na
fossa cubital CPM nº1234.
Alta Hospitalar
🠶 Data e horário;
🠶 Condições de saída (deambulando,
maca ou cadeira de rodas);
🠶 Procedimentos/cuidados realizados,
conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais
vitais, retirada de cateter venoso,
realização de curativos, entre outros);
🠶 Orientaçõesprestadas: Orientado
cliente ao uso de SVD á domicilio;
🠶 Importante o registro real do horário
de saída do paciente e se saiu
acompanhado;
🠶 Entrega de exames.
09h Recebe v alta
hospitalarpelo do
Dr José, foi retirado
AVP, realizado
orientações pós
operatóriase
cuidados com
dreno de Portovac
á domícilio,
entregue exames,
receita médica e
atestado. Sai
acompanhado por
familiar,
deambulando.
Óbito
🠶 Assistência prestada durante a
constatação;
🠶 Data e horário;
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constatou;
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responsável, conforme rotina
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🠶 Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.);
🠶 Encaminhamento do corpo (forma,
local, etc.).
16h10 Apresentou PA inaudível, pulso
periférico não palpável e apnéia.
Comunicado Dr João, realizado
prontamente manobra de RCP e
administrado Adrenalina EV, conforme
solicitação médica em AVP em MSE,
fossa cubital, pérvio, sem resposta.
Constatado óbito pelo Dr João ás
16h30. Realizado identificação do
corpo, retirada de dispositivo invasivo,
curativo oclusivo local, encaminhado
para o Morgue. Entregue pertences e
exames ao familiare comunicado ao
mesmo o ocorrido pelo Dr João e Enfª
Patrícia. Laura AlvesCOREN-SP1111-TE
Relatório/ Anotação de Enfermagem
🠶 T
ipo de banho: imersão, aspersão, de leito;
🠶 Aspersão: deambulando, cadeira de banho, auxílio;
🠶 Verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao
sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, hematomas,
LPP
, curativos;
🠶 Realização de massagem de conforto, aplicação de
solução para prevenção de úlceras. Anotaros locais;
🠶 Higiene íntima: aspecto do aparelho genital, presença de
secreção, edema, hiperemia, aspecto e coloração das
eliminações
🠶 Higiene oral: presença de prótese (caso seja necessário
sua retirada, identificar e anotar a entrega ao responsável
da família), anotar se houver hiperemia, lesões,
sangramentos, produtos utilizados e materiaisusados
Curativo
🠶 Local da lesão;
🠶 Sinaise sintomas
observados: presença de
secreção, coloração, odor,
quantidade;
🠶 T
ipo de curativo: oclusivo,
aberto, compressivo,
presença de dreno;
🠶 Uso de coberturas
prescritas;
🠶 Uso de enfaixamentos.
Drenos 🠶 Local e tipo;
🠶 Aspecto e quantidade de
líquido drenado;
🠶 Sinaise sintomas
observados;
🠶 T
roca de curativo,
justificação, material
utilizado.
Punção de Acesso
🠶 Local da inserção;
🠶 Dispositivo utilizado;
🠶 Motivos de troca ou retirada;
🠶 Sinais e sintomas observadose
possíveisintercorrências:
transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia;
🠶 Quantidade de punção por
profissional e porquê?
🠶 Ex:Realizado 04 tentativas de
punção venosa em MSD, ambas
com abocath/ jelco nª 24 sem
sucesso, criança de difícil acesso
venoso, comunicado DR XY e
iniciado medicação por VO.
Intercorrências
🠶 Descrição do fato;
🠶 Sinaise sintomas observados;
🠶 Condutas tomadas: comunicado à
enfermeira X, ao médico Y ou
medicamento administrado;
🠶 Relatar melhora do quadro ou não
e ações tomadas.
🠶 . Constar as respostas do paciente
diante dos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observado
Anotação de
Administração de
Medicamentos
🠶 Somente a checagem dos itens
cumpridos atravésde traço e nome,
não cumprem os requisitos legais de
validação, deve-se registrar por
escrito na anotação de enfermagem
a administração;
🠶 Deve-se circular/ bolar a medicação
não administrada e anotar o motivo;
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porexemplo: glúteo direito, deltoide
esquerdo;
🠶 SC: Flanco direito ou esquerdo;
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anotar poronde foi administrado o
medicamento EV
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Exemplos de
Anotações
Anotação de Enfermagem
Auditoria –Custos/Glosa
🠶 Medidassimples como
armazenamento
adequado de fio guia
da SNE, utilização de
gaze não estéril para
sacar AVP, colostomia
influenciam na receita
da instituição pela
diminuição de despesas
desnecessárias,
gastos/glosa.
🠶Obrigada!
Educação Continuada
🠶 EnfªRafaela Amanso
🠶 educaçãcontinuada@sabi
natibaia.com.br
🠶 Ramal:8699
Referências Bibliográficas
🠶 COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no
prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016;
🠶 KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2016;
🠶 BRITO. Manual de Orioentação: Anotação de Enfermagem. Botucatu- Sp
Hospital das Clínicas, 2016.

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  • 2. 🠶 “É assombroso como fazendo as pessoas observações continuam superficiais nenhuma ou, muitas observação” vezes, (...) observações deveriam ser muito precisas, e muito mais corretas as conclusões” (...) ao tratar da vital importância da observação minuciosa, nunca se pode perder de vista o seu valor intrínseco. Não é para coletar uma pilha de informações variadas ou de fatos curiosos, mas para salvar vidas e melhorar a saúde e o conforto”. (NIGHTINGALE, 1989)
  • 3. Anotações de Enfermagem 🠶 Conceito: 🠶 São registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
  • 4. 🠶 “A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e acarreta punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, como no Código Penal e Código Civil Brasileiro.” Além de implicações no Faturamento
  • 5. 🠶 Documento legal de defesa dos profissionais, refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações; 🠶 Para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC); 🠶 É importante que cada profissional anote o procedimento e o cuidado realizado que fez, lembrando que o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.
  • 6. Objetivos 🠶 Atender àsLegislações vigentes; 🠶 Garantira continuidade da assistência; 🠶 Promover a segurança do paciente; 🠶 Promovera segurança dos profissionais; 🠶 PromoverEnsino e Pesquisa; 🠶 Facilitare auxiliara Auditoria dos prontuários.
  • 7. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem legais das de 🠶 Fundamentos Anotações Enfermagem: 🠶 Art. 5º, inciso X– Constituição Federal; 🠶 Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem; 🠶 Resolução COFEN 311/07 – Profissionais Código de Ética dos de Enfermagem Arts. 186, 927, 951; 🠶 Código Civil • Art. 18, inciso II–Código Penal ; 🠶 Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10.241/98 (SP) –Direito do Usuário. Estas Legislações podem ser encontradasno site do COREN-SP (www.corensp.org.br).
  • 8. Anotação de Enfermagem 🠶 Como deve ser o registro: 🠶 Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. (Res COFEN 311/2007) Fatualidade / Precisão Concisão Eficácia (Completa) Atualização Organização Data, horário, grafia correta e identificação do profissional que realizou o procedimento. Identificação profissional completa:nome completo, categoria profissional, número de registro COREN Diretrizes para a Qualidade da Documentação
  • 9. Regras Importantes para a Anotação de Enfermagem 🠶 Deve conter data e hora, assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro; 🠶 Letra legível, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; 🠶 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 🠶 Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; 🠶 Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 🠶 Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
  • 10. Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem 🠶 Devem priorizara descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; 🠶 Não conter termosque deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); 🠶 Conter apenas abreviaturasprevistasem literatura; 🠶 Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
  • 11. Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem 🠶 AsAnotações de Enfermagem devem ser registradas com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição (etiqueta); 🠶 Não deve utilizar corretivo, ou qualquer forma para apagar o registro realizado, por tratar-se de um documento legal; 🠶 Caso aconteça um pequeno erro na anotação, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por exemplo: Mantém cateter venoso periférico em dorso da mão direita, digo, esquerda; 🠶 Não é permitido escrever a lápis;
  • 13. Erro na Anotação de Enfermagem 🠶 Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotação de um paciente no impresso de outro paciente, é preciso “passar” um traço na diagonal e utilizar o termo “SEM EFEITO”, continuando o registro correto na linha subsequente.
  • 15. Admissão Institucional 🠶 Nome completo do cliente (etiqueta); 🠶 Data e hora de admissão; 🠶 Procedência do cliente; 🠶 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); 🠶 Nível de consciência: lucidez / orientação 🠶 Presença de acompanhante ou responsável; 🠶 Condições de higiene; 🠶 Presença de lesões prévias e sua localização; 🠶 Descrever deficiências, se houver; 🠶 Uso de prótese ou órtese, se houver; 🠶 Queixas; 🠶 Procedimentos / cuidadosrealizados, conforme prescrição ou rotina institucional; 🠶 Rol de valores e pertences do cliente; 🠶 Orientações fornecidas; 🠶 Identificação profissional 🠶 Presença de dispositivos invasivos prévios; 🠶 Alergias (medicamentosa ou alimentar) Res. COFEN 514/2016 05/04/2017 Admitido nesta unidade, proveniente do PSA, deambulando, acompanhado pela esposa. Apresenta-se orientado, calmo comunicativo, deambulante, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas. Nega alergias. AVP em MSE, fossa cubital, cateterpérvio e curativo de fixação limpo. SSVV:TA =37°C, PA =110x80; FR =16 icp;FC =72bpm. Orientado quanto as normas institucionaispara internação. Ana Paula da Silva – COREN MG 111.111 Técnica de Enfermagem---
  • 16. Pré-Operatório 🠶 Procedimentos realizados no pré- operatório, conforme prescrição ou rotina institucional: banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia( Varizes e Revasc), condições de pele, tempo de jejum, orientações prestadas, esvaziamento de bexiga, administração de pré-anestésico (Pediatria) encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. 🠶 Importantíssimo preencher formulário Pré- Operatório contendo peso, (somente para adultos), altura reações alérgicas, doenças pregressas, uso de medicação contínua. 🠶 07h Em repouso no leito, em jejum desde as 22h, aguarda procedimento cirúrgico . Realizada tricotomia em região perianal, usado 01 prestobarba Julieta Soares COREN-SP-98760-AE 08h Encaminhada ao banho de aspersão sem auxílio com sabonete clorexidine, conforme rotina da instituição, retirada prótese dentária, entregue á familiar Rosana e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Aferido SSVV: PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. Administrado item 3 da prescrição médica por VO e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE
  • 17. Transferência de unidade/setor forma de 🠶 Motivo da transferência; 🠶 Data e horário; 🠶 Setor de destino e transporte; 🠶 Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinaisvitais, etc.); (maca, cadeira de 🠶 Condições rodas); 🠶 Queixas. 🠶 05/08 ás 17h T ransferido cliente para o setor de Aptos, á pedido do cliente, em cadeira de rodas, acompanhado por familiar .... XXXXYCOREN-SP-98760-AE 🠶 17h30 Admitido no setor de Aptos advindo do setor de enfermaria, em cadeiras de rodas, acompanhado pela enfermagem e familiar , acomodado ao leito, apresenta-se deambulante com auxílio, calmo, orientado, permanece com AVP em MSD dorso da mão salinizado, ausente sinaisflogísticos, com SVD com débito em bolsa coletora.18h Medicado com item 03 por via endovenosa em AVP em MSD na fossa cubital CPM nº1234.
  • 18. Alta Hospitalar 🠶 Data e horário; 🠶 Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas); 🠶 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, realização de curativos, entre outros); 🠶 Orientaçõesprestadas: Orientado cliente ao uso de SVD á domicilio; 🠶 Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado; 🠶 Entrega de exames. 09h Recebe v alta hospitalarpelo do Dr José, foi retirado AVP, realizado orientações pós operatóriase cuidados com dreno de Portovac á domícilio, entregue exames, receita médica e atestado. Sai acompanhado por familiar, deambulando.
  • 19. Óbito 🠶 Assistência prestada durante a constatação; 🠶 Data e horário; 🠶 Identificação do médico que constatou; 🠶 Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional; 🠶 Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.); 🠶 Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). 16h10 Apresentou PA inaudível, pulso periférico não palpável e apnéia. Comunicado Dr João, realizado prontamente manobra de RCP e administrado Adrenalina EV, conforme solicitação médica em AVP em MSE, fossa cubital, pérvio, sem resposta. Constatado óbito pelo Dr João ás 16h30. Realizado identificação do corpo, retirada de dispositivo invasivo, curativo oclusivo local, encaminhado para o Morgue. Entregue pertences e exames ao familiare comunicado ao mesmo o ocorrido pelo Dr João e Enfª Patrícia. Laura AlvesCOREN-SP1111-TE
  • 20. Relatório/ Anotação de Enfermagem 🠶 T ipo de banho: imersão, aspersão, de leito; 🠶 Aspersão: deambulando, cadeira de banho, auxílio; 🠶 Verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, hematomas, LPP , curativos; 🠶 Realização de massagem de conforto, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotaros locais; 🠶 Higiene íntima: aspecto do aparelho genital, presença de secreção, edema, hiperemia, aspecto e coloração das eliminações 🠶 Higiene oral: presença de prótese (caso seja necessário sua retirada, identificar e anotar a entrega ao responsável da família), anotar se houver hiperemia, lesões, sangramentos, produtos utilizados e materiaisusados
  • 21. Curativo 🠶 Local da lesão; 🠶 Sinaise sintomas observados: presença de secreção, coloração, odor, quantidade; 🠶 T ipo de curativo: oclusivo, aberto, compressivo, presença de dreno; 🠶 Uso de coberturas prescritas; 🠶 Uso de enfaixamentos.
  • 22. Drenos 🠶 Local e tipo; 🠶 Aspecto e quantidade de líquido drenado; 🠶 Sinaise sintomas observados; 🠶 T roca de curativo, justificação, material utilizado.
  • 23. Punção de Acesso 🠶 Local da inserção; 🠶 Dispositivo utilizado; 🠶 Motivos de troca ou retirada; 🠶 Sinais e sintomas observadose possíveisintercorrências: transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia; 🠶 Quantidade de punção por profissional e porquê? 🠶 Ex:Realizado 04 tentativas de punção venosa em MSD, ambas com abocath/ jelco nª 24 sem sucesso, criança de difícil acesso venoso, comunicado DR XY e iniciado medicação por VO.
  • 24. Intercorrências 🠶 Descrição do fato; 🠶 Sinaise sintomas observados; 🠶 Condutas tomadas: comunicado à enfermeira X, ao médico Y ou medicamento administrado; 🠶 Relatar melhora do quadro ou não e ações tomadas. 🠶 . Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observado
  • 25. Anotação de Administração de Medicamentos 🠶 Somente a checagem dos itens cumpridos atravésde traço e nome, não cumprem os requisitos legais de validação, deve-se registrar por escrito na anotação de enfermagem a administração; 🠶 Deve-se circular/ bolar a medicação não administrada e anotar o motivo; 🠶 Se injetável, registrar o local aplicado, porexemplo: glúteo direito, deltoide esquerdo; 🠶 SC: Flanco direito ou esquerdo; 🠶 No caso de cateter ou dispositivo anotar poronde foi administrado o medicamento EV .
  • 27.
  • 28. Anotação de Enfermagem Auditoria –Custos/Glosa 🠶 Medidassimples como armazenamento adequado de fio guia da SNE, utilização de gaze não estéril para sacar AVP, colostomia influenciam na receita da instituição pela diminuição de despesas desnecessárias, gastos/glosa.
  • 29.
  • 30. 🠶Obrigada! Educação Continuada 🠶 EnfªRafaela Amanso 🠶 educaçãcontinuada@sabi natibaia.com.br 🠶 Ramal:8699
  • 31. Referências Bibliográficas 🠶 COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016; 🠶 KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016; 🠶 BRITO. Manual de Orioentação: Anotação de Enfermagem. Botucatu- Sp Hospital das Clínicas, 2016.