O documento discute os transtornos de ansiedade, destacando: (1) a ansiedade e depressão são os transtornos mentais mais comuns na atenção primária, (2) há necessidade de avanços no diagnóstico e tratamento dos transtornos de ansiedade, especialmente por sua alta prevalência e impacto, e (3) somente 15-36% dos transtornos de ansiedade são diagnosticados na atenção primária.

1. Celina Ragoni de Moraes Correia
Psiquiatra – Mestranda em Saúde Coletiva
Instituto de Medicina Social – UERJ

3.  Ansiedade e depressão são os transtornos
mentais mais comuns na atenção primária
 Necessidade de avanços no rastreio, diagnóstico
e tratamento dos transtornos de ansiedade
( depressão já evoluiu). Por quê?
 Alta prevalência, impacto significativo no
funcionamento, queda na capacidade laborativa
e gastos com o cuidado em saúde
 Somente 15 a 36% dos transtornos de
ansiedade são diagnosticados na atenção
primária

4. o Mais de um terço dos pacientes com transtorno
de ansiedade possui ao menos outro transtorno
de ansiedade comórbido
o O número de comorbidades está fortemente
associado ao comprometimento funcional e ao
uso dos serviços de saúde
o A comorbidade também é alta com a depressão ,
transtornos somatoformes e doenças crõnicas –
piora do funcionamento!
Fundamental identificar transtornos de
ansiedade tratáveis

5.  História pregressa ou familiar de
transtorno de ansiedade
 Aumento de estressores psicossociais nos
eventos de vida
 Ausência de rede de suporte social
 Ausência de estratégias de
enfrentamento
 Perdas não superadas
 Doença terminal
 Dor aguda ou dor crônica

6.  Tremores
 Tensão muscular
 Sudorese
 Mãos frias e trêmulas
 Palpitação
 Hiperventilação
 Sensação de “bola na
garganta”
 Sensação de sufocamento
 Boca seca
 Tonteira
 Parestesias
 Fadiga
 Dor epigástrica
 Náusea
 Vômitos
 Diarréia
 Perturbações do sono
 Reduçaõ de libido

7.  Nervosismo
 Tensão
 Preocupações irreais
ou exageradas
 Sobressaltos
 Comportamentos
ritualísticos
 Medo de adormecer
pesadelos frequentes
 Distraibilidade
 Medo de estar longe
de casa
 Evitação de multidões
 Impaciência
 Irritabilidade
 Preocupação
freqüente de que algo
ruim ocorra consigo
próprio ou com
pessoas próximas

8.  Avaliar a presença de eventos estressores
recentes
 História de uso de substâncias
 História clínica pregressa
 História psiquiátrica pregressa – alterações
de humor ou quadros psicóticos
 História familiar de transtorno
psiquiátrico/ansiedade
 Avaliação de ideação suicida no passado e no
momento atual

9. BAIXA ALTA
 Exame físico sem
alterações dignas de
nota
 Paciente jovem
 Apresentação típica
do quadro ansioso
 Alterações no exame
físico
 Início tardio
 Apresentação atípica

10.  Taquicardia supraventricular, angina pectoris,
IAM
 Hipertireoidismo
 Hiperparatireoidismo
 Feocromocitoma, doença de Cushing
 Disfunção vestibular
 Epilepsia (sobretudo do lobo temporal)
 Uso de psicoestimulantes
 Abstinência de drogas (álcool, barbitúricos)
 DPOC, embolia pulmonar, asma brônquica
 Hipoglicemia

11. Básica Detalhada
 Hemograma completo
 Bioquímica
 Função tireoidiana
 Toxicológico
 Eletroencefalograma
 Punção lombar
 Eletrocardiograma
 Sorologias ( afastar
causas infecciosas)

12.  Transtornos de ajustamento com humor
ansioso
 Humor ansioso associado a transtorno de
humor unipolar ou bipolar
 Uso abusivo de substâncias
 Comportamento ansioso em função de perdas
recentes
 Transtornos neuropsiquiátricos como
demência, delirium e declínio cognitivo leve

13.  Transtorno de ansiedade generalizada
 Transtorno de pânico
 Fobias específicas
 Fobia social
 Transtorno obsessivo- compulsivo
 Reação aguda ao stress
 Transtorno de estresse pós-traumático

14.  Avaliação de potencial transtorno de ansiedade
 Pesquisar o grau de comprometimento nas
relações pessoais, na vida social e laborativa
 Psicoeducação em relação à natureza e origem
dos sintomas
 Reforçar as fontes de suporte social e familiar
para o enfrentamento de problemas
 Sugerir mudanças de estilo e vida, com técnicas
de redução de estresse
 Estabelecer e manter uma aliança terapêutica
baseada na compreensão e na empatia

15.  Risco de suicídio
 Dúvidas no diagnóstico
 Presença de sintomas psicóticos
 Abuso de substâncias comórbido
 Sintomas crônicos, severos ou incapacitantes
 Paciente infantil ou idoso
 Recusa do tratamento proposto
 Ausência de resposta ao tratamento

17.  Prevalência na população geral - 1,5 a 3,5 %
 Duas a três vezes mais frequente no sexo
feminino
 Parentes biológicos tem risco até sete vezes
maior de desenvolver TP em relação à
população geral
 Início no fim da adolescência ou no adulto
jovem
 Segundo pico de incidência mais tardio,
entre 35 e 40 anos de idade

18.  Cerca de 8% dos pacientes atendidos em
serviços de atenção primária apresentam
crises de pânico
 Procura frequente do médico generalista
em função dos sintomas somáticos que
integram as crises
 Limitações importantes no
funcionamento
 Gastos com serviços assistenciais.
 Relevância para a saúde pública

19.  Ataques agudos de ansiedade intensa,
acompanhados por sintomas somáticos e
psíquicos proeminentes
 Sintomas atingem sua máxima intensidade
dentro de 10 min, esvanecendo-se em um
período variável de minutos a duas horas
 As crises podem ser acompanhadas de
taquicardia transitória e elevação moderada da
pressão sistólica

20.  Palpitação
 Sudorese
 Tremores
 Parestesias
 Calafrios
 Ondas de calor
 Sensação de asfixia
 Medo intenso de
morrer, perder o
controle ou
enlouquecer.
 Sensação de
estranheza referida
ao ambiente
 Sensação de
estranheza em
relação a si mesmo

21. SÍNDROME TRANSTORNO
 Pode ocorrer em
diversas condições
psiquiátricas
 Os ataques são
evocados por
situações específicas
 O foco central da
ansiedade não é a
experiência do pânico
 Condição primária
 Crises ocorrem de
forma espontânea e
recorrente
 O foco central é a
ansiedade relacionada
às crises e suas
consequências
 Alteração significativa
de comportamento em
decorrência dos ataques

22. “Às vezes, eu fico acordado de noite,
pensando em mil coisas diferentes. Eu
penso no que vai acontecer com a minha
filha se eu ficar doente. Quem vai cuidar
dela, e o que aconteceria comigo se o
meu marido morresse eu não tivesse
dinheiro suficiente para dar uma boa
educação para ela?
... Fico tão agitada que o meu
coração começa a disparar, as minhas
mãos suam e eu me sinto tonta e
assustada. Então eu tenho que parar de
pensar nessas coisas todas. Geralmente,
me levanto da cama e ligo a televisão,
qualquer coisa para fazer minha cabeça
parar de se preocupar com essas coisas.”

23. “ Fico apavorada com a possibilidade de
ter um ataque de pânico em reuniões
no meu trabalho. Morro de medo dos
outros notarem o quanto eu estou
ansiosa. Acho que eles conseguem ver
minhas mãos tremendo,o suor na
minha testa e, pior de tudo, minha
cara ficando vermelha. Tenho medo
que me achem esquisita.”

24.  Evitação ou persistente apreensão
a respeito de situações das quais pode
ser difícil escapar ou em que não há
ajuda disponível caso se passe mal.
 Muito comum em shopping centers,
ao esperar em filas,cinemas, viajar de
carro ou ônibus, restaurantes cheios e
ao estar só.

25. o Leve Hesita em dirigir sozinha por longas
distâncias, mas consegue ir e voltar de carro
para o trabalho. Prefere se sentar no corredor
nos cinemas, mas segue indo ao cinema, e que
evita lugares lotados.
o Moderada Só dirige em um raio de 15 km de
casa e somente se estiver acompanhada, compra
em horário fora do pico e evita grandes
supermercados, assim como aviões ou trens.
o Grave Mobilidade muito limitada, às vezes até
mesmo a ponto de não sair de casa

26.  Curso crônico e flutuante – reagudizações
freqüentes diante de perdas ou
separações de pessoas significativas.
 Tratamento pode sanar a maioria das
limitações impostas aos não tratados.
 Diagnóstico leva em média uma década,
após peregrinação por diversas clínicas.

27.  Esquiva fóbica – chega a agorafobia em 30 a
40% dos casos.
 Estados depressivos – 40 a 80%
 Abuso e dependência de álcool e drogas
 Uso inadequado de sedativo-hipnóticos

28.  Tranquilização do paciente diante de sua
condição, descartando a ocorrência de
doenças graves
 Orientação psicopedagógica previnindo
comportamentos fóbicos secundários
 Pesquisar depressão associada e risco de
suicídio, além outras complicações
associadas

29. Supressão das crises - em geral através de
intervenções farmacológicas
Correção do comportamento fóbico associado –
habitualmente através da terapia congitivo-
comportamental
Casos leves eventualmente podem ser tratados
exclusivamente com psicoterapia
Evidências sugerem que a combinação dos dois é
superior a qualquer um deles utilizado
isoladamente.

30.  Mais utilizados na fase aguda e no início do
tratamento
 O risco de dependência, o prejuízo cognitivo
e a sedação excessiva limitam o uso a longo
prazo
 Alprazolam 0.25 – 3x/dia até 4 a 6 mg/dia
 Clonazepam 0.25 – 2x/dia até 1 a 2mg/dia
 A descontinuação deve ser feita lentamente

31.  Medo persistente e irracional de um objeto,
atividade ou situação específica que resulta em um
desejo irresistível de evitação.
 O medo é reconhecido pelo indivíduo como excessivo
ou irracional

32. Medos circunscritos de
objetos, situações ou
atividades específicas
• Ansiedade antecipatória
causada pela possibilidade de
confrontação com o estímulo
fóbico
• Medo central em si
• Comportamento de esquiva para
minimizar a ansiedade

33.  Ambiente natural (ex. tempestades)
 Animais (ex. cobra, barata) – idade média de
início 4,4 anos
 Sangue, ferimento, injeção
 Situacional (carros,elevadores, pontes)-
idade média de início aos 22,7 anos
 Outras (engasgar-se, vomitar)
→ A prevalência na população geral é de
cerca de 10%, sendo duas vezes mais comuns
em mulheres.

34. Os medicamentos não demonstraram eficácia
para fobia específica, mas o número de
estudos ainda é limitado.
O tratamento de escolha é a exposição, a qual
pode ser “ao vivo” ou “na imaginação”. O
método pode ser graduado ou não.
As técnicas de exposição podem ser utilizadas
no contexto individual ou em grupos –
encorajamento e exemplo de outros
membros pode ser útil

35.  Terceiro transtorno psiquiátrico mais
comum
 Associado com importante
comprometimento psicossocial e
prejuízo funcional
 Altas taxas de comorbidade
psiquiátrica, com elevada utilização
dos serviços de saúde
 Início na infância ou adolescência,
podendo ser leve, moderado ou grave

36. → Somente cerca de 4 a 5,6% dos pacientes
são corretamente identificados!
 Mascaramento frequente pelas
comorbidades
 Vergonha do paciente em falar do seu
problema
 Desconhecimento de que o desconforto
intenso e o embaraço em situações sociais
pode ser um transtorno psiquiátrico e o
tratamento pode ser efetivo em muitos
casos.

37.  Medo acentuado ou persistente de situações
sociais ou de desempenho
 A exposição à situação temida provoca
ansiedade
 A pessoa reconhece o medo como excessivo
ou irracional
 As situações temidas são evitadas ou
suportadas com intensa ansidade ou
sofrimento
 Os sofrimentos causam significativo prejuízo
no desempenho social/ocupacional

38. • Resposta inadequada a determinado
estímulo social – intensidade e duração
dos sintomas específicos
• Diferentemente da ansiedade social
normal, o TAS paraliza o indivíduo,
causando prejuízo ao seu bem estar e
desempenho.
• Está associada ao não enfrentamento
das situações ameaçadoras ou ao
enfrentamento com muito sofrimento.

39. Generalizado – medo dominante e persistente
da maioria das situações sociais – mais
incapacitante
Circunscrito – medo de situações de
desempenho ou temor de um número
limitado de situações sociais.
Distinção importante → gravidade,
incapacidade, prejuízos e comorbidades
maiores no subtipo generalizado.

40.  Pior desempenho no trabalho,
interação social reduzida e maiores
problemas na adolescência
 Pior qualidade de vida
 Menor probabilidade de se formar e de
se manter em um trabalho
 Maior prejuízo associado ao uso de
substâncias
 Maiores limitações em suas relações
afetivas

41. A identificação do TAS ocorre somente quando
este é o motivo principal da consulta e não é
detectado quando é um problema secundário
A investigação deve ser considerada em
pacientes que pareçam reticentes ou tímidos
e nos pacientes já em acompanhamento
psiquiátrico
Esta pode ser uma oportunidade única para a
obtenção de diagnóstico e tratamento
adequado!

42.  Você se sente desconfortável ou
envergonhando quando é o centro das
atenções?
 Você acha difícil interagir com as pessoas?
 Você fica vermelho e treme quando tem
que fazer alguma coisa em público, como
falar, comer ou assinar um cheque?

43. O TAS de início precoce foi associado à
depressão (33%), transtorno de ansiedade
generalizada ( 27%) e agorafobia (18,5%),
com alto risco de desenvolvimento de
alcoolismo ( 40%)
O TAS na infância pode servir como fator de
risco para outros transtornos psiquiátricos –
intervenções terapêuticas nesta fazem
podem ajudar muito

44.  β – bloquadores – utilizados de forma aguda
antes de situações de desempenho, com melhora
dos sintomas físicos ( propranolol 20mg ou
atenolol 50 mg, 45 min antes da apresentação
 Benzodiazepínicos – clonazepam a alprazolam
com boas respostas, mas com potencial de
abuso, abstinência e recaída. Não eficaz para a
depressão comórbida
 ISRS – primeira linha de tratamento. Paroxetina
aprovada pela FDA com 50 a 75% dos pacientes
respondendo a uma dose de 40mg/dia

45. Terapia cognitivo – comportamental - baseia-se na
exposição, reestruturação cognitiva e
treinamento de habilidades sociais
A intervenção de controle psicoeducacional / de
apoio também se mostrou benéfica
Psicoterapias psicodinâmicas são indicadas
para pacientes com conflitos subjacentes que
se prestam à exploração por meio de insight

46. Por quê a ansiedade é patolgógica no TAG?
 Preocupação é claramente excessiva
 Apreensão global
 Difícil controle
 Sofrimento e comprometimento funcional
acentuados

47.  Entre os que comparecem a um serviço de
atenção básica, a prevalência estimada é de 8%
 Mais comum em mulheres e idosos
 Alta taxa de comorbidade com depressão (59%)
e outros transtornos de ansiedade (56%)
 Afirmou-se como categoria diagnóstica distinta –
comprometimento da qualidade de vida
acentuado, mesmo na ausência de depressão
 Trnasornos de personalidade esquiva e
dependente são os mais comumente associados

48.  Evolução crônica e flutuante, com
agudização diante de situações de estresse
 Ao contrário do pânico, não costumam
buscar ajuda diante de evento expecífico –
Chegam as unidades de saúde com queixas se
sintomas físicos associados á tensão e/ou
insônia.

49.  Ansiedade e preocupação excessivas na maioria
dos dias por no mínimo seis meses em diversas
áreas do funcionamento
 Difícil controle pelo indivíduo
 Pelo menos três dos seguintes sintomas:
• inquietação,fatigabilidade, dificuldade de
concentração, irritabilidade, tensão muscular,
perturbação do sono

50.  Encorajar a métodos de relaxamento diário
 Motivar o envolvimento em atividades
prazerosas e a prática de exercícios físicos
 Identificar e desafiar preocupações
excessivas/ pensamentos pessimistas
 Utilizar métodos estruturados de resolução
de problemas

51. “Obsessão” e “compulsão” não são sinônimos de
TOC!
 Atividades classificadas como “compulsivas” são
agradáveis e egosintônicas no início
 Ruminações obsessivas da depressão –
desagradáveis, mas não são tão sem sentido ou
intrusivas
 Idéias obsessivas verdadeiras – egodistônicas,
intrusivas e sem sentido