Este documento fornece informações sobre os registros de enfermagem realizados no prontuário do paciente. Apresenta conceitos sobre os registros e seus aspectos legais de acordo com a Constituição Federal, leis e resoluções que regulamentam a profissão. Também fornece exemplos de como anotar procedimentos de enfermagem realizados no paciente.
Este documento apresenta as diretrizes para registro de enfermagem no prontuário do paciente de acordo com a legislação brasileira. Detalha os aspectos legais dos registros, como a Constituição Federal, leis e resoluções que regulamentam a profissão. Inclui também exemplos de procedimentos a serem anotados e responsabilidades éticas dos profissionais de enfermagem.
Este documento apresenta as diretrizes para registro de enfermagem no prontuário do paciente de acordo com a legislação brasileira. Detalha os aspectos legais dos registros, como a Constituição Federal, leis e resoluções que regulamentam a profissão. Inclui também exemplos de procedimentos a serem anotados e responsabilidades éticas dos profissionais de enfermagem.
Livro de Medicamentos, NR 32 para Enfermeiros, Biossegurança e Manual de Enfe...Gabriela Montargil
Este documento fornece as informações sobre o Plenário 2008-2011 do Conselho Editorial, incluindo a lista de presidentes, vice-presidentes, secretários, tesoureiros e conselheiros. A NR-32 é uma legislação que estabelece medidas de proteção à saúde e segurança dos trabalhadores da área da saúde contra riscos biológicos, químicos, físicos e ergonômicos presentes no ambiente de trabalho.
Este documento fornece as informações sobre o Plenário 2008-2011 do Conselho Editorial, incluindo a lista de presidentes, vice-presidentes, secretários, tesoureiros e conselheiros. A NR-32 é uma norma regulamentadora que estabelece medidas de segurança e saúde para trabalhadores da área da saúde a fim de prevenir acidentes e doenças ocupacionais. Ela abrange riscos biológicos, químicos, físicos, ergonômicos e determina capacitação e equipamentos de proteção.
Este documento fornece diretrizes gerais para o exercício da medicina do trabalho no Brasil. Resume as diretorias do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2008, apresenta a Câmara Técnica de Medicina do Trabalho e Saúde do Trabalhador, e fornece orientações sobre fundamentação, investigações, administração e prática da medicina do trabalho.
O documento apresenta a composição da diretoria e dos conselheiros federais do Conselho Federal de Farmácia. É listada a diretoria, composta pelo presidente Jaldo de Souza Santos, vice-presidente Edson Chigueru Taki, secretária geral Lérida Maria dos Santos Vieira e tesoureiro Salim Tuma Haber. Também são listados os conselheiros federais efetivos e suplentes de cada estado brasileiro.
Este documento apresenta a diretoria do Conselho Federal de Farmácia e lista os conselheiros federais e suplentes de cada estado brasileiro. Além disso, resume três resoluções sobre ética farmacêutica no Brasil: a Resolução 417 de 2004 estabelece o novo Código de Ética da profissão; a Resolução 418 trata do processo ético disciplinar; e a Resolução 431 define infrações e sanções éticas aplicáveis aos farmacêuticos.
Código de ética do profissional de FarmáciaSérgio Amaral
Este documento apresenta a diretoria do Conselho Federal de Farmácia e lista os conselheiros federais e suplentes de cada estado brasileiro. Além disso, descreve brevemente alguns decretos e resoluções que tratam da regulamentação da profissão farmacêutica no Brasil, incluindo a criação do Conselho Federal e Regionais de Farmácia através da Lei no 3.820 de 1960.
Este documento apresenta as diretrizes para registro de enfermagem no prontuário do paciente de acordo com a legislação brasileira. Detalha os aspectos legais dos registros, como a Constituição Federal, leis e resoluções que regulamentam a profissão. Inclui também exemplos de procedimentos a serem anotados e responsabilidades éticas dos profissionais de enfermagem.
Este documento apresenta as diretrizes para registro de enfermagem no prontuário do paciente de acordo com a legislação brasileira. Detalha os aspectos legais dos registros, como a Constituição Federal, leis e resoluções que regulamentam a profissão. Inclui também exemplos de procedimentos a serem anotados e responsabilidades éticas dos profissionais de enfermagem.
Livro de Medicamentos, NR 32 para Enfermeiros, Biossegurança e Manual de Enfe...Gabriela Montargil
Este documento fornece as informações sobre o Plenário 2008-2011 do Conselho Editorial, incluindo a lista de presidentes, vice-presidentes, secretários, tesoureiros e conselheiros. A NR-32 é uma legislação que estabelece medidas de proteção à saúde e segurança dos trabalhadores da área da saúde contra riscos biológicos, químicos, físicos e ergonômicos presentes no ambiente de trabalho.
Este documento fornece as informações sobre o Plenário 2008-2011 do Conselho Editorial, incluindo a lista de presidentes, vice-presidentes, secretários, tesoureiros e conselheiros. A NR-32 é uma norma regulamentadora que estabelece medidas de segurança e saúde para trabalhadores da área da saúde a fim de prevenir acidentes e doenças ocupacionais. Ela abrange riscos biológicos, químicos, físicos, ergonômicos e determina capacitação e equipamentos de proteção.
Este documento fornece diretrizes gerais para o exercício da medicina do trabalho no Brasil. Resume as diretorias do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2008, apresenta a Câmara Técnica de Medicina do Trabalho e Saúde do Trabalhador, e fornece orientações sobre fundamentação, investigações, administração e prática da medicina do trabalho.
O documento apresenta a composição da diretoria e dos conselheiros federais do Conselho Federal de Farmácia. É listada a diretoria, composta pelo presidente Jaldo de Souza Santos, vice-presidente Edson Chigueru Taki, secretária geral Lérida Maria dos Santos Vieira e tesoureiro Salim Tuma Haber. Também são listados os conselheiros federais efetivos e suplentes de cada estado brasileiro.
Este documento apresenta a diretoria do Conselho Federal de Farmácia e lista os conselheiros federais e suplentes de cada estado brasileiro. Além disso, resume três resoluções sobre ética farmacêutica no Brasil: a Resolução 417 de 2004 estabelece o novo Código de Ética da profissão; a Resolução 418 trata do processo ético disciplinar; e a Resolução 431 define infrações e sanções éticas aplicáveis aos farmacêuticos.
Código de ética do profissional de FarmáciaSérgio Amaral
Este documento apresenta a diretoria do Conselho Federal de Farmácia e lista os conselheiros federais e suplentes de cada estado brasileiro. Além disso, descreve brevemente alguns decretos e resoluções que tratam da regulamentação da profissão farmacêutica no Brasil, incluindo a criação do Conselho Federal e Regionais de Farmácia através da Lei no 3.820 de 1960.
Este documento fornece diretrizes sobre registros de enfermagem, incluindo sua finalidade, aspectos legais e exemplos de anotações. Os registros asseguram a comunicação entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal aos profissionais e garantem a continuidade dos cuidados. É importante registrar procedimentos, medicações, intercorrências e a evolução do paciente de forma clara, objetiva e completa.
Este documento apresenta um resumo do livro "Direito à Saúde" publicado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) em 2015. O livro aborda o direito sanitário na legislação brasileira, a relação entre o sistema sanitário e o sistema de justiça, os desafios e aprendizados da judicialização da saúde e experiências de organizações estaduais de saúde para lidar com a judicialização. O objetivo é fornecer subsídios aos gestores públicos sobre essas questões complexas envolvendo
Este documento apresenta as regras e protocolos de auditoria médica e de enfermagem para o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso. Inclui regras para auditoria de atendimentos ambulatoriais, de pronto-socorro, de internação hospitalar e de outros procedimentos e serviços de saúde. Tem como objetivo estabelecer padrões de qualidade e uniformizar critérios de análise de cobranças médicas.
Este documento fornece um guia para a construção de protocolos assistenciais de enfermagem, abordando definições operacionais, aspectos legais, elementos para elaboração de protocolos, prática baseada em evidências e revisão sistemática da literatura. O objetivo é orientar a construção de protocolos que garantam assistência segura e de qualidade aos usuários.
Codigo de etica do estudante de medicinagisa_legal
Este documento apresenta o Código de Ética do Estudante de Medicina elaborado pelo Conselho Federal de Medicina. O código contém seis eixos que estabelecem princípios éticos para orientar as relações dos estudantes com as instituições de ensino, cadáveres, colegas, estudos, sociedade e equipe multiprofissional. O documento tem como objetivo promover a formação de médicos competentes e comprometidos com valores como o respeito e a dignidade humana.
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN-SP, gestão 2015- 2017, apresenta aos profissionais de Enfermagem de São Paulo a publicação “Processo de Enfermagem: Guia para a Prática”. O presente guia é fruto dos debates e conclusões do Grupo de Trabalho sobre a Sistematização da Assistência em Enfermagem – SAE do COREN-SP e visa encorajar a reflexão sobre a aplicação e o aprimoramento dessa ferramenta no dia a dia do profissional.
Este guia fornece orientações sobre o processo de enfermagem para profissionais de enfermagem em São Paulo, abordando tópicos como raciocínio clínico, classificações de linguagem em enfermagem, aplicação do processo em diferentes contextos e enfermagem baseada em evidências. O objetivo é incentivar a aplicação correta da sistematização da assistência em enfermagem para melhorar a qualidade da assistência prestada.
This document provides a code of ethics for nursing in Portugal. It is divided into four parts, with the first part covering general ethical principles and duties for nurses. The second part describes the disciplinary regulations of the nursing board. The third part contains advisory opinions on various ethical issues. The fourth part presents positions on topics like abortion, euthanasia, and informed consent.
O documento fornece informações sobre a Declaração de Óbito no Brasil, incluindo seu objetivo, quem deve emiti-la e como preenchê-la corretamente. O médico tem a responsabilidade legal e ética de constatar o óbito e preencher a Declaração de Óbito com dados precisos sobre a causa da morte. O documento orienta sobre as situações em que a Declaração deve ou não ser emitida.
Este documento descreve procedimentos clínicos e cirúrgicos que podem ser realizados em unidades básicas de saúde. Entre eles está a drenagem de abscessos, que consiste em realizar uma incisão profunda no local do abscesso para permitir a saída espontânea do pus, após anestesia local, a fim de resolver o processo infeccioso e aliviar a dor. O documento também lista os materiais, equipamentos de proteção e medicamentos necessários para a realização deste e de outros procedimentos.
1. O documento apresenta dados sobre a demografia médica no Brasil entre 1910 e 2011, incluindo o crescimento da população de médicos, sua distribuição geográfica e entre os setores público e privado.
2. Os dados mostram que o número de médicos no Brasil cresceu exponencialmente, com uma razão médico/habitante aumentando de 1 para cada 5 mil habitantes em 1980 para 1 para cada 670 habitantes em 2010.
3. Há grandes desigualdades regionais na distribuição de médicos, com a Reg
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o manejo da infecção pelo hi...José Ripardo
1. Este documento é um protocolo clínico do Ministério da Saúde do Brasil para o manejo da infecção pelo HIV em adultos, abordando tópicos como história natural da doença, abordagem inicial, avaliação neuropsiquiátrica, preparação para tratamento, tratamento antirretroviral e comorbidades.
2. Ele fornece diretrizes terapêuticas para o manejo clínico de adultos vivendo com HIV/AIDS no sistema de saúde brasileiro.
3. O documento é dedicado à memória
O documento fornece informações sobre a Declaração de Óbito (DO), incluindo:
1) A DO é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde do Brasil.
2) Os dados de óbitos são utilizados para conhecer a situação de saúde da população e planejar ações, devendo ser fidedignos.
3) Compete ao médico constatar e atestar o óbito preenchendo a DO oficial, que é um ato médico segundo a legislação bras
1. O documento apresenta diretrizes para implementação do Decreto 7.508/2011, que regulamenta a organização do Sistema Único de Saúde. 2. Inclui informações sobre a organização do SUS em regiões de saúde, rede de atenção à saúde e contrato organizativo da ação pública em saúde. 3. Tem como objetivo contribuir com técnicos e gestores do SUS na divulgação de consensos construídos após a publicação do Decreto, visando sua efetiva implementação.
A aposentadoria especial tem como objetivo compensar trabalhadores expostos a condições especiais prejudiciais à saúde. A legislação sobre o tema vem sofrendo alterações desde 1960 para uniformizar critérios de reconhecimento e comprovação da exposição a agentes nocivos. Decretos de 1964, 1979, 1992 e 1997 definiram atividades e agentes enquadráveis. Leis de 1995 e 1998 exigiram comprovação efetiva da exposição por meio de laudos. O decreto de 1999 criou o atual Regulamento da
Manual_de_Diretrizes_de_Codificacao_em_Procedimentos_de_Neurocirurgia.pdfMarcello Weynes B S
Este documento apresenta a primeira revisão do manual de diretrizes de codificação de procedimentos em neurocirurgia da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, com o objetivo de sistematizar a codificação junto aos planos de saúde no Brasil. O manual foi revisto com apoio da Associação Médica Brasileira e está de acordo com as regulamentações dos órgãos de classe.
1. O documento fornece referências técnicas para exames médicos ocupacionais previstos no Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional visando orientar serviços de medicina do trabalho e garantir a qualidade dos exames.
2. As referências técnicas abordam procedimentos para realização de exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.
3. O documento objetiva estabelecer padrões para exames médicos ocupacionais que garantam a saúde e
Este documento apresenta a terceira edição revista e atualizada dos Princípios e Diretrizes para a Gestão do Trabalho no SUS (NOB/RH-SUS). O documento define diretrizes para a gestão dos recursos humanos no SUS, incluindo a participação social, formação continuada, saúde ocupacional e controle social.
O documento discute Lesões por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Ele explica o que são LER/DORT, seus estágios e sintomas comuns, além de abordar diagnóstico, tratamento e direitos dos trabalhadores. O objetivo é informar trabalhadores sobre doenças relacionadas ao trabalho.
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O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN-SP, gestão 2015- 2017, apresenta aos profissionais de Enfermagem de São Paulo a publicação “Processo de Enfermagem: Guia para a Prática”. O presente guia é fruto dos debates e conclusões do Grupo de Trabalho sobre a Sistematização da Assistência em Enfermagem – SAE do COREN-SP e visa encorajar a reflexão sobre a aplicação e o aprimoramento dessa ferramenta no dia a dia do profissional.
Este guia fornece orientações sobre o processo de enfermagem para profissionais de enfermagem em São Paulo, abordando tópicos como raciocínio clínico, classificações de linguagem em enfermagem, aplicação do processo em diferentes contextos e enfermagem baseada em evidências. O objetivo é incentivar a aplicação correta da sistematização da assistência em enfermagem para melhorar a qualidade da assistência prestada.
This document provides a code of ethics for nursing in Portugal. It is divided into four parts, with the first part covering general ethical principles and duties for nurses. The second part describes the disciplinary regulations of the nursing board. The third part contains advisory opinions on various ethical issues. The fourth part presents positions on topics like abortion, euthanasia, and informed consent.
O documento fornece informações sobre a Declaração de Óbito no Brasil, incluindo seu objetivo, quem deve emiti-la e como preenchê-la corretamente. O médico tem a responsabilidade legal e ética de constatar o óbito e preencher a Declaração de Óbito com dados precisos sobre a causa da morte. O documento orienta sobre as situações em que a Declaração deve ou não ser emitida.
Este documento descreve procedimentos clínicos e cirúrgicos que podem ser realizados em unidades básicas de saúde. Entre eles está a drenagem de abscessos, que consiste em realizar uma incisão profunda no local do abscesso para permitir a saída espontânea do pus, após anestesia local, a fim de resolver o processo infeccioso e aliviar a dor. O documento também lista os materiais, equipamentos de proteção e medicamentos necessários para a realização deste e de outros procedimentos.
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3. Há grandes desigualdades regionais na distribuição de médicos, com a Reg
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o manejo da infecção pelo hi...José Ripardo
1. Este documento é um protocolo clínico do Ministério da Saúde do Brasil para o manejo da infecção pelo HIV em adultos, abordando tópicos como história natural da doença, abordagem inicial, avaliação neuropsiquiátrica, preparação para tratamento, tratamento antirretroviral e comorbidades.
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1. O documento apresenta diretrizes para implementação do Decreto 7.508/2011, que regulamenta a organização do Sistema Único de Saúde. 2. Inclui informações sobre a organização do SUS em regiões de saúde, rede de atenção à saúde e contrato organizativo da ação pública em saúde. 3. Tem como objetivo contribuir com técnicos e gestores do SUS na divulgação de consensos construídos após a publicação do Decreto, visando sua efetiva implementação.
A aposentadoria especial tem como objetivo compensar trabalhadores expostos a condições especiais prejudiciais à saúde. A legislação sobre o tema vem sofrendo alterações desde 1960 para uniformizar critérios de reconhecimento e comprovação da exposição a agentes nocivos. Decretos de 1964, 1979, 1992 e 1997 definiram atividades e agentes enquadráveis. Leis de 1995 e 1998 exigiram comprovação efetiva da exposição por meio de laudos. O decreto de 1999 criou o atual Regulamento da
Manual_de_Diretrizes_de_Codificacao_em_Procedimentos_de_Neurocirurgia.pdfMarcello Weynes B S
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1. O documento fornece referências técnicas para exames médicos ocupacionais previstos no Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional visando orientar serviços de medicina do trabalho e garantir a qualidade dos exames.
2. As referências técnicas abordam procedimentos para realização de exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.
3. O documento objetiva estabelecer padrões para exames médicos ocupacionais que garantam a saúde e
Este documento apresenta a terceira edição revista e atualizada dos Princípios e Diretrizes para a Gestão do Trabalho no SUS (NOB/RH-SUS). O documento define diretrizes para a gestão dos recursos humanos no SUS, incluindo a participação social, formação continuada, saúde ocupacional e controle social.
O documento discute Lesões por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Ele explica o que são LER/DORT, seus estágios e sintomas comuns, além de abordar diagnóstico, tratamento e direitos dos trabalhadores. O objetivo é informar trabalhadores sobre doenças relacionadas ao trabalho.
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2. Conselho editorial
Plenário 2008 – 2011
Presidente
Cláudio Alves Porto
Vice-presidente
Cleide Mazuela Canavezi
Primeiro-secretário
Edmilson Viveiros
Segunda-secretária
Josiane Cristina Ferrari
Primeiro-tesoureiro
Marcos Luis Covre
Segunda-tesoureira
Tânia de Oliveira Ortega
Conselheiros efetivos
Andréa Porto da Cruz
Denílson Cardoso
Edna Mukai Correa
Edwiges da Silva Esper
Francisca Nere do Nascimento
Henrique Caria Cardoso
Lídia Fumie Matsuda
Maria Angélica Giannini Guglielmi
Marinete Floriano Silva
Paula Regina de Almeida Oliveira
Paulo Roberto Natividade de Paula
Rosana de Oliveira Souza Lopes
Comissão de tomada de contas
Presidente
Mariangela Gonsalez
Membros
Márcia Rodrigues
Marlene Uehara Moritsugu
Conselheiros suplentes
Aldomir Paes de Oliveira
Brígida Broca da Silva
Cícera Maria André de Souza
Demerson Gabriel Bussoni
Elaine Garcia
Elizete P. do Amaral
Flávia Alvarez Ferreira Caramelo
Gutemberg do Brasil Borges Moreira
Ivone Valdelice dos Santos Oliveira
José Messias Rosa
Lúcia R. P. L. Sentoma
Luciana M. C. P. Almeida
Luciene Marrero Soares
Roberta Pereira de Campos Vergueiro
Sandra Ogata de Oliveira
Sebastião C. da Silva
Selma Regina Campos Casagrande
Sonia Marly M. Yanase Rebelato
Tamami Ikuno
Zainet Nogimi
Zeneide M. Cavalcante
Elaboração
DrªCleide Mazuela Canavezi
COREN-SP-0012721
Drª Luciana Della Barba
COREN-SP-0081938
Drª Regiane Fernandes
COREN-SP-0068316
Colaboração e revisão científica
DrªMirela Bertoli Passador
COREN-SP-0072376
Revisão ortográfica
Departamento de comunicação
Projeto gráfico
Gilberto Luiz de Biagi
Diagramação
Rafaela Oliveira Rodrigues
Fotos
Shutter Stock
Não autorizada a reprodução
ou venda do conteúdo desta cartilha.
Distribuição Gratuita
Junho/2009
Distribuição Gratuita
Junho/2009
3. Índice
Conceitos...........................................................................................................................................4
Prontuário do paciente .....................................................................................................................5
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem ..............................................................................5
Constituição Federal...................................................................................................................6
Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem)...................................................6
Cabe ao enfermeiro..............................................................................................................6
Decreto nº 94.406/87..........................................................................................................6
Cabe ao técnico de enfermagem.........................................................................................6
Cabe ao auxiliar de enfermagem.........................................................................................6
Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem......................7
Direitos..................................................................................................................................7
Responsabilidades e deveres...............................................................................................7
Proibições .............................................................................................................................8
Código de Processo Civil............................................................................................................8
Código Civil Brasileiro.................................................................................................................9
Código Penal...............................................................................................................................9
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor .................................................................10
Lei Estadual nº 10.241/99 (SP) – Direito do Usuário.............................................................10
Anotações de Enfermagem............................................................................................................11
Roteiro – O que anotar? .................................................................................................................12
Admissão...................................................................................................................................12
Pré-operatório...........................................................................................................................13
Trans-operatório ......................................................................................................................13
Pós-operatório ..........................................................................................................................13
Transferência de unidade/setor ..............................................................................................14
Alta.............................................................................................................................................14
Óbito..........................................................................................................................................14
Dieta ..........................................................................................................................................15
Diurese.......................................................................................................................................15
Evacuação..................................................................................................................................15
Mudança de decúbito...............................................................................................................16
Higienização..............................................................................................................................16
Cuidados com o couro cabeludo..............................................................................................16
Higiene íntima...........................................................................................................................17
Higiene oral...............................................................................................................................17
Curativo.....................................................................................................................................17
Dreno.........................................................................................................................................17
Acesso venoso periférico..........................................................................................................17
Dor.............................................................................................................................................17
Intercorrências..........................................................................................................................18
Administração de medicamentos............................................................................................18
Exemplos de anotação da equipe de enfermagem.......................................................................19
Considerações finais .......................................................................................................................22
Bibliografia consultada....................................................................................................................22
Bibliografia consultada....................................................................................................................22
4. 4
4
Conceitos
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar
de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência
prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir
a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão
do paciente de modo global.
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal
de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de
significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe
de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado
autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do
autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura,
entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a
desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386
do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito
e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC),
fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.
Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado
fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado
(parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional
registrar seus atos e não os de outros.
A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente,
é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do
cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos
deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação
assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia,
reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.
5. 5
Prontuário do paciente
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro
dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações:
• Corretas;
• Organizadas;
• Seguras;
• Completas;
• Disponíveis.
Com o objetivo de:
• Atender às Legislações vigentes;
• Garantir a continuidade da assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde,
fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento
que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.
Umaaçãoincorretadoprofissionalpoderáterimplicaçõeséticase/oucíveise/oucriminais.Pela
legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá
por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis
acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:
• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício
da Enfermagem
• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
• Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
• Art. 18, inciso II – Código Penal
• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
• Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário
Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.corensp.org.br).
6. 6
6
Constituição Federal
"Art. 5º
(...)
X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas,
assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente
de sua violação;"
Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem)
Cabe ao enfermeiro:
"Art. 11
(...)
I – privativamente
(...)
c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência
de enfermagem;
(...)
i) consulta de enfermagem;
j) prescrição da assistência de enfermagem;"
Decreto nº 94.406/87
Cabe ao técnico de enfermagem:
"Art. 10
(...)
II – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas
do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;"
Cabe ao auxiliar de enfermagem:
"Art. 11
(...)
II – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação;
III – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras
atividades de enfermagem (...)"
7. 7
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
"Direitos
Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo
os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.
Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão
sustentação a sua prática profissional.
(...)
Responsabilidades e deveres
Art. 5º Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade,
dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.
(...)
Art. 7º Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam
dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.
(...)
Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem
livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
(...)
Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições
que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades
profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.
(...)
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes
e indispensáveis ao processo de cuidar.
(...)
Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias
para assegurar a continuidade da assistência.
(...)
Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional
de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional."
8. 8
8
Art. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis
ao processo de cuidar de forma clara, objetiva
e completa."
"Proibições
(...)
Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir
que suas ações sejam assinadas por outro.
(...)
Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de
Enfermagem ou de saúde, que não seja Enfermeiro."
Código de Processo Civil
“Art. 368 As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado,
ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relação ao signatário.
Parágrafo único Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa
a determinado fato, o documento particular prova a declaração,
mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua
veracidade o ônus de provar o fato.
(...)
Art. 386 O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando
em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borrão
ou cancelamento.
(...)
9. 9
Art. 371 Reputa-se autor do documento particular:
I – aquele que o fez e o assinou;
II – aquele que, mandando compô-lo, não o firmou, porque, conforme a experiência
comum, não se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domésticos.
(...)
Art. 372 Compete à parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar
no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou não autenticidade da
assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o silêncio, que
o tem por verdadeiro.”
Código Civil Brasileiro
"Art. 186 Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência
ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato ilícito.
(...)
Art. 927 Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica
obrigado a repará-lo.
(...)
Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização
devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência,
imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal,
causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho."
Código Penal
"Art. 18 Diz-se o crime:
(...)
II – culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência,
negligência ou imperícia."
10. 10
10
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
"Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
I – aproteçãodavida,saúdeesegurançacontraosriscosprovocadosporpráticas
no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;
(...)
VI – aefetivaprevençãoereparaçãodedanospatrimoniaisemorais,individuais,
coletivos e difusos;
(...)
Art. 43 O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às
informações existentes em cadastros,fichas,registrosedados pessoaisede
consumoarquivadossobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.
§ 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros,
verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão, não podendo
conter informações negativas referentes a período superior
a cinco anos."
Lei Estadual nº 10.241/99 (SP) – Direito do Usuário
"Art. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo:
(...)
IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com
a identificação do nome do profissional e o seu número de registro
no órgão de regulamentação e controle da profissão;
(...)
XIII – ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente durante
o atendimento:
a) todas as medicações, com suas dosagens, utilizadas; e
b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que
permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo
de validade;"
11. 11
Anotações de Enfermagem
As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro
no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva
dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados
e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.
Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização
da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar
a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado
e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos
cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos
cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001).
AlgumasregrassãoimportantesparaaelaboraçãodasAnotaçõesdeEnfermagem,dentreasquais:
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional
ao final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados,
de rotina e específicos;
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento
científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico;
pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter
realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
12. 12
12
Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de:
• Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas,
encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
• Sinaisesintomas–incluemosidentificadosatravésdasimplesobservaçãoeosreferidos
pelopaciente.Importantedestacarqueossinaisvitaismensuradosdevemserregistrados
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
• Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e
• Respostas dos pacientes às ações realizadas.
O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam
excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos
e danos ao paciente.
Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade
dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas
e educação permanente aos profissionais.
Roteiro – O que anotar?
As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos,
com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com
os critérios estabelecidos na instituição.
Admissão:
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação
de grades, etc.);
• Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações
coletadas de acordo com orientações.
13. 13
Pré-operatório:
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou
rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada
e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso,
sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga;
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme
prescrição ou rotina institucional.
Trans-operatório:
• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;
• Orientações prestadas;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa
de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.);
• Composição da equipe cirúrgica;
• Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;
• Tipo de curativo e local;
• Intercorrências durante o ato cirúrgico;
• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).
Pós-operatório:
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos,
tremores, hipotensão, etc.);
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional
(sondas, acesso venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
14. 14
14
Transferência de unidade/setor:
• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Setor de destino e forma de transporte;
• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio,
sinais vitais, etc.);
• Condições (maca, cadeira de rodas);
• Queixas.
Alta:
• Data e horário;
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
• Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.
Óbito:
• Assistência prestada durante a constatação;
• Data e horário;
• Identificação do médico que constatou;
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente,
que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais
de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos
por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual
de rotina da instituição.
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Dieta:
• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta
por sonda);
• Aceitação da dieta (total ou parcial);
• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);
• Dieta zero (cirurgia ou exames);
• Necessidade de auxílio ou não;
• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
• Sinais e sintomas apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados
prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado,
lavagem após administração da dieta, etc.).
Diurese:
• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
• Características (coloração, odor);
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias).
Evacuação:
• Episódios (nos respectivos horários);
• Quantidade (pequena, média, grande);
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
• Via de eliminação (reto, ostomias);
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
• Queixas.
16. 16
16
Mudança de decúbito:
• Posição (dorsal, ventral, lateral
direita ou esquerda);
• Medidas de proteção
(uso de coxins, etc.);
• Horário;
• Sinais e sintomas observados
(alterações cutâneas, etc.).
Higienização:
• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);
• Data e horário;
• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;
• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas
proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das
articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.
Cuidados com o couro cabeludo:
• Horário do xampu ou tratamento realizado;
• Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
• Material utilizado.
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Higiene íntima:
• Motivo da higiene íntima;
• Aspecto do aparelho genital;
• Presença de secreção, edema, hiperemia.
Higiene oral:
• Presençadeprótesetotal/parcial(casosejanecessáriosuaretirada,identificareentregar
ao responsável da família ou do hospital);
• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).
Curativo:
• Local da lesão;
• Data e horário;
• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
• Material prescrito e utilizado.
Dreno:
• Local e tipo;
• Aspecto e quantidade de líquido drenado;
• Sinais e sintomas observados.
Acesso venoso periférico:
• Local da inserção;
• Data e horário;
• Dispositivo utilizado;
• Motivos de troca ou retirada;
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
Dor:
• Localização e características;
• Intensidade (contínua ou intermitente);
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
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Intercorrências:
• Descrição do fato;
• Sinais e sintomas observados;
• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).
Obs.: SeaAnotaçãodeEnfermagemtrazdadosconstantesevariáveisarespeitodoscuidados
prestadosaopaciente,nãoháquesefalarempadronizaçãodoconteúdoesimem
diretrizesquepoderãotrazeraoprofissionaldeenfermagemmaissegurança.Nada
impedeacriaçãodeumroteirocomooapresentadoanteriormente,porém,oprofissional
deveráficaralertaquantoaoseuusodeformaindividual,paracadacaso.
Administração de medicamentos:
Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos,
como /, pou , respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de
validação de um documento, conforme mencionado no capítulo "Conceitos",
por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a
administração ou não da medicação.
• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto
lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC
(abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência
se do lado esquerdo ou direto;
• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo
lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi
administrado o medicamento endovenoso;
• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
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Anotações do pré-operatório
Exemplos de anotação da equipe de enfermagem
Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após
a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços
em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.
Admissão
Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-
SP-111111-AE -----------------------------------------------------------------------------
Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22,
conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição
médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------
Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela
mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor.
Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -------------------------------------
Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana
da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------------------------
Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-
111111-AE --------------------------------------------------------------------------------
Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração
concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------
Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria
Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------
10h30
11h30
14h00
14h10
14h30
14h45
10h00
Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares
COREN-SP-98760-AE --------------------------------------------------------------------
Encaminhada ao banho de aspersão, retirada prótese dentária
e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares – COREN-SP-
98760-AE-----------------------------------------------------------------------------------
PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. Administrado item 3 da prescrição
médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares
COREN-SP-98760-AE-------------------------------------------------------------
7h00
7h30
8h30
20. 20
20
Anotações no trans–operatório
Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente
referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes.
Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------------------------------
Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados
eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg,
P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------
Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII
nas perneiras. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------------------
Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. Áurea
da Paixão – COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------------
PassadoSVDnº14,saídadeurinaamarelaclara.Dra.MariadeLourdesMendes
COREN-SP-8888 ------------------------------------------------------------------------
Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais:
1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião:
Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes
CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE------------
Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------
PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida
da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem
Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea
da Paixão – COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------
Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros
(PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da
Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888
Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg,
P=68,Sat=97%). ÁureadaPaixão–COREN-SP-8765-TE------------------------
Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo Auxiliar
de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----
8h30
8h40
8h45
8h50
8h55
9h00
9h20
9h30
9h35
10h30
10h40
21. 21
Anotações do pós-operatório
Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral
esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68,
R=20, T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -------------------
Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP-
11153-AE --------------------------------------------------------------------------
Realizadahigieneoralcomcremedental.RenatoSantos–COREN-SP-11153-AE
Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. Eugênia
Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato
Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------------------------------------
Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a infusão
e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -------
Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico.
Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter,
que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, e
edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso
venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11).
Dra.EugêniaRocha–COREN-SP-120225---------------------------------------------
Realizo punção venosa, conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem.
Renato Santos – COREN-SP-11153-AE------------------------------------------------
Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem.
Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225---------------------------------------
10h45
12h00
12h15
13h00
14h30
14h35
14h40
14h45
22. 22
Considerações finais
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma
assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de
ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando
resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.
Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente
proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que
inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados.
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais
interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução
de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre
esses registros:
Bibliografia consultada
CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução
e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe de
enfermagem (enfermeira, técnico e
auxiliar de enfermagem)
Elaborada apenas pelo enfermeiro
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados pontuais Dados processados e contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados
23. Endereços do COREN-SP
Araçatuba
Rua José Bonifácio, 245
Centro – CEP: 16010-380
Araçatuba - SP
Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636
Fax: (18) 3441-1011
Campinas
Av. Andrade Neves, 295 – Térreo
Centro – CEP: 13013-160
Campinas - SP
Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861
Fax: (19) 3236-1609
Marília
Rua Bahia, 165 – Sl. 02
Centro – CEP: 17501-080
Marília - SP
Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073
Fax: (14) 3433-1242
Presidente Prudente
Av. Washington Luiz, 422 – Cj. 42
Centro – CEP: 19010-090
Presidente Prudente - SP
Telefones: (18) 3221-6927 ou 3222-7756
Fax: (18) 3222-3108
Ribeirão Preto
Av. Presidente Vargas, 2001 – Cj. 194
Jd. América – CEP: 14020-260
Ribeirão Preto - SP
Telefones: (16) 3911-2818 ou 3911-2808
Fax: (16) 3911-9445
Santos
Rua Azevedo Sodré, 156 – Cj. 12/14
Gonzaga – CEP: 11055-051
Santos - SP
Telefones: (13) 3289-3700 ou 3289-4351
Fax: (13) 3288-1946
São José do Rio Preto
Rua Marechal Deodoro, 3131 – 8º andar – Sl. 83
Centro – CEP: 15010-070
São José do Rio Preto - SP
Telefones: (17) 3222-3171 ou 3222-5232
Fax: (17) 3212-9447
São José dos Campos
Av. Dr. Nelson D’avila, 389 – Sl. 141 A
Centro – CEP: 12245-030
São José dos Campos - SP
Telefone: (12) 3922-8419
Fax: (12) 3921-8871
São Paulo – Sede
Alameda Ribeirão Preto, 82
Bela Vista – CEP: 01331-000
São Paulo - SP
Telefone: (11) 3225-6300
Fax: (11) 3225-6300