O documento fornece informações sobre infertilidade masculina e feminina e técnicas de procriação medicamente assistida (PMA). Resume os principais fatores que podem afetar a fertilidade masculina e feminina, como doenças, estilo de vida, poluentes ambientais e idade. Também descreve brevemente alguns procedimentos comuns de PMA, como inseminação artificial, fertilização in vitro e transferência de embriões.

1. Carla Leal
Embriologista
CPMA -MJD - CHP
13 de Dezembro de 2011

2.  Algumas definições:
 Fertilidade – capacidade de obter gravidez
○ ≤ 30% de conceção por ciclo natural
○ ± 53% - taxa cumulativa em 2 meses
 Infertilidade – Quando é que um casal é considerado infértil?
• Ao fim de 1 ano de relações desprotegidas sem êxito (WHO)
• 15 % dos casais têm problemas de fertilidade
 Prevalência da infertilidade
○ 9% média mundial (depende do “desenvolvimento” do país e
da idade feminina)

3. • Causa de infertilidade?
 Masculina - diminuição do n.º e/ou qualidade de
espermatozoides ...
 Feminina -trompas de Falópio bloqueadas,
anovulação por deficiência hormonal, endometriose ...
 Idiopática – infertilidade sem nenhuma causa
aparente

4.  Infertilidade masculina
 Diminuição da qualidade e quantidade de Ez
 Desde 1938 até 2011 – observou-se um declínio de ± 40% na
concentração de Ez (de 113 x 106/ml para 66 x 106/ml de Ez) … e…
 Diminuição da qualidade do esperma a nível geográfico
(Nota: tal não se observa para as populações da América do Norte).
 A variação pode ser sazonal? Ainda em estudo
Possíveis causas:
○ Efeitos ambientais – poluentes (ex: estrogénios),
○ Aumento da taxa de criptorquidia e de tumores das células
germinativas
○ Aumento de infeções

5.  Infertilidade masculina
 Hipospádias, criptorquidismo e aneuploidias testicular
○ Há aumento da incidência destes casos → diminuição da concentração
de Ez
 Possíveis causas:
○ Aumento de poluentes derivados de estrogénios - existe
grande nº de químicos derivados do estrogénio que se acumulam no
nosso ecossistema . Exemplos:
• pesticidas organocloretos (DDT),
• bifenil-policloridratos (PCBs),
• surfactantes, produtos originários de combustões.

6.  Infertilidade masculina
 Possíveis causas (continuação…)
○ Desequilíbrios alimentares
 Excesso de gorduras animais, proteínas e carbohidratos - ↑ da
[Estrogénio] endógeno - (afeta o desenvolvimento do feto ♂),
 leite de vaca c/ ↑ [Estrogénio ] - (a soja já contém fitoestrogénios),
 Ingestão de Estrogénios sintéticos (ex: dietilestilbestrol e etinil estradiol)
dissolvidos nas águas e ingeridos pelas futuras mães
Nota: observação de características hermafroditas em espécies de peixes
que habitam rios poluídos com estrogénios
 Aumento da ingestão de carne durante a gravidez - presença de
xenobioticos pode alterar o desenvolvimento testicular in utero.

7.  Infertilidade masculina
 Criptorquidismo
(retenção do testículo na cavidade abdominal)
○ A diferenciação testicular - ocorre às 8 semanas intra-uterino.
○ A diferenciação sexual, desenvolvimento sexual e descida testicular -
depende da ação de certas hormonas, tais como:
- testosterona,
- ativação metabólica da diidrotestosterona,
- MIF (fator inibidor Mülleriano ou hormona anti-müllariana)
Hormonas responsáveis pala descida do epidídimo (em 1º lugar) e das
invaginações testiculares existentes no abdómen (gubernaculum) para a
bolsa escrotal.
Esta passagem deve ser rápida e completa, pois se tal não acontecer pode
levar a formação de hérnias testiculares ou de hidrócelos.

8.  Infertilidade masculina
 Criptorquidismo (continuação…)
○ 40% dos jovens com retenção testicular têm anomalias
no epidídimo ou nos vasos relacionados - corresponde a 0,5-1% da população.
○ Causas: falha fisiológica na descida dos testículos, imaturidade dos ductos,
ambiente hormonal anormal (referenciado anteriormente)
Desenvolvimento testicular
○ Aos 6 meses de idade - os testículos desenvolvem as espermatogónias adultas
(células mães dos EZ). Estas vão originar espermatócitos primários (cito I) até
aos 3 anos de idade.
Se a criptorquidia persistir até 1 ano de idade – pode não se formar citos I
(retenção ou atrasado) – é muito importante o papel do pediatra na deteção deste
fenómeno e na sua resolução.
○ O Criptorquidimo também pode aumentar o risco de desenvolvimento de
carcinomas in situ. Deve-se fazer orquidopexia antes dos 5 anos para diminuir
este risco.

9.  Infertilidade masculina
 Orquidopexia
○ Cirurgia que previne torção testicular, acidentes
involuntários dos vasos deferentes ou outros vasos que poderá causar hérnias.
 Profilaxia MMR (Mumps – Papeira, Measles – Sarampo, Rubella – Rubéola)
 Estas doenças podem causar danos na fertilidade, porquê?
○ A espermatogénese é afetada por temperaturas corporais elevadas e prolongadas
principalmente durante a puberdade (maturação testicular)
○ A Varicela também poderá causar orquites (inflamação testicular).
○ Solução: Vacinação como profilaxia destas doenças.
 Orquite – “Inflamação testicular”
○ É uma reação inflamatória que ocorre na tentativa de minimizar atrofia testicular.
Esta inflamação pode causar pressão testicular e necrose.
○ Deve-se à administração de esferóides (prednisolona 40-60mg /dia) e em casos de
má resposta recorre-se a cirurgia (pequena incisão na túnica albuginea) de forma a
aliviar a pressão e necrose testicular.

10.  Infertilidade masculina
 Doenças de transmissão sexual (DTS)
○ Gonorreia (Neisseria gonorrhoeae – bactéria) – causa obstrução dos ductos
espermáticos de forma irreversível.
○ Clamídia (Chlamydia tracomatis) – mais comum nos países desenvolvidos – causa
uretrites e epididimites.
Prevenção – método anticoncecional de barreira ꞊
 Lesões testiculares
○ Traumas nos testículos - podem causar danos permanentes e aumentar o risco de
produção de anticorpos anti espermatozoides.
○ Cuidado com os desportos – usar proteções testiculares.
 Varicocelo
• É um aumento da vascularização na região testicular e pode causar danos na
espermatogénese (há aumento da temperatura). Caso seja considerado grave
faz-se remoção cirúrgica.
• há países que realizam um “isolamento” do varicocelo em “teenagers” como
forma de prevenir a infertilidade - controverso

11.  Infertilidade masculina
 Fatores ocupacionais
○ Profissões em ambientes tóxicos que podem afetar a fertilidade.
Ex: Metais tóxicos: Chumbo (lead), cádmio e mercúrio – metais que afetam
diretamente a espermatogénese.
○ Trabalhos com pesticidas e éter (usados em tintas, adesivos etc.)
○ Trabalhos onde haja risco de lesões testiculares, trabalhos realizados em ambientes
muito quentes…
Exemplo de Profissões: Pintores de automóveis, condutores de longos percursos,
cozinheiros, futebolistas, etc….
 Drogas terapêuticas
○ Normalmente o efeito das drogas é reversível para a espermatogénese, mas há
outras com efeito permanente (ex: terapias com sulfasalazina utilizadas no
tratamento de doenças inflamatórias intestinais e deve ser substituída por
olsalazina).
○ Antidepressivos – podem causar impotência, tais como os bloqueadores-beta,
metildopamida e captopril que devem ser substituídos por bloqueadores dos canais
de cálcio.

12.  Infertilidade masculina
 Quimioterapia / radioterapia
○ Criopreservação de Ez antes dos tratamentos como prevenção.
○ Criopreservação de células estaminais da espermatogénese -
antes da puberdade – dificuldades no consentimento informado
– técnica em estudo
Nota: Criopreservação ou crioconservação é um processo onde células ou tecidos biológicos
são preservados através da congelação a temperaturas muito baixas (−196 °C – ponto de
ebulição do Azoto líquido)
 Tabaco
○ O seu metabolismo causa anomalias morfológicas aos Ez
○ Causa diminuição da fertilidade

13.  Infertilidade masculina
 Peso
○ Obesidade = diminuição de androgénios
e aumento de estrogénios;
○ impedimento do coito e disfunção na ereção;
○ redução do nº de Ez;
○ redução da função espermática;
○ aumento da fragmentação do DNA do Ez.
 Álcool
○ Afeta as células de Leydig (↓ testosterona),
○ Afeta a função hipotálamo-hipófise,
○ Afeta a função testicular e sexual (impotência)
○ Causa diminuição da fertilidade.
Pode também causar hiperestrogenismo (fica-se mais “feminino”) além de
cirrose.

14.  Impacto da idade em ambos os sexos
 A fecundação diminui com o avanço da idade, principalmente nas
mulheres
 Fatores masculinos: diminuição da função endócrina testicular,
diminuição da frequência do coito e diminuição da função espermática.
 Há aumento da taxa de mutações (Ez) - anomalias congénitas ex:
Síndrome de Marfan…
 Fertilidade feminina diminui drasticamente depois do 37 anos.
 Há declínio na qualidade ovocitária (aumento de anomalias
cromossómicas pois os melhores ovócitos já foram selecionados) e na
recetividade uterina – Ex: trissomia 21 e 18
(disfunção na segregação cromossómica na primeira divisão meiótica devido à divisão prematura do centrómero).

15.  Infertilidade feminina
 Infeções pélvicas por Clamídia (Chlamydia trachomatis) e Contraceção
○ 1ª infeção por Clamídia pode causar lesões tubares na ordem dos 10-30%
○ 2ª infeção pode causar cerca de 30-60% lesões e a
○ 3ª infeção pode ir até 50-90% .
 É uma doença silenciosa em que só se deteta os danos
causados por laparoscopia.
 A pílula …
○ pode dar alguma proteção (progesterona atua no muco cervical inibindo a penetração de EZ e de
bactérias)
○ mas está associada a um aumento do risco de cancro cervical
(o que poderá levar à necessidade de cirurgia cervical e causar distúrbios no muco
cervical (infertilidade), além de aumentar a probabilidade de abortamentos
espontâneos).
 O DIU…
○ Pode causar infecões pélvicas em cerca de 50-100%
dos casos (dependendo do estilo de vida sexual).

16.  Infertilidade feminina
 Peso (IMC normal)
 Baixo peso = anovulação, amenorreia, partos prematuros e ↑ abortamentos;
 Obesidade = redução da fertilidade, aumento de complicações maternas e fetais.
 Álcool
 Pode levar a amenorreia, alterações na ovulação….
 Pode ser a causa de anomalias embrionárias,
atraso de crescimento fetal, atraso mental,
malformações, aumento de abortamentos…
 Tabaco
 O seu metabolismo é tóxico para o ovócito (danos oxidativos nas mitocôndrias)
 Causa anomalias aos embriões ↔ abortamento
 Acelera a menopausa em 2 anos
 Diminui a fertilidade

17.  Infertilidade feminina
 Quimioterapia / radioterapia
○ Criopreservação de ovócitos / tecido ovárico antes dos tratamentos
Problemas na:
Criopreservação de ovócitos – tem de haver estimulação ovárica,
taxa de sobrevivência baixa …
Criopreservação de tecido ovárico - em fase experimental
 Poluentes ambientais
○ Não afetam da mesma forma como afetam a fertilidade masculina
○ Dioxinas podem induzir endometriose (ainda não confirmado em
humanos)

18. Técnicas de PMA
Procriação Medicamente Assistida
2ª Parte

19. • Em que consistem as técnicas de PMA?
• Inseminação Artificial (IAC=IIU ou IAD=IIU-D)
• Fertilização in vitro (FIV ou FIV-D)
• Micro injeção Intracitoplasmática de Ez (ICSI)
• Assisted Hatching
• ET - Transferência intra-uterina de embriões
• Criopreservação de gâmetas e embriões
• DPI - Diagnóstico pré-implantatório
• 1º Banco Público de Gâmetas de Dador (CHP)

20. • O Laboratório de PMA
• Laboratório de Embriologia

21. • O Laboratório de PMA
• Laboratório de Andrologia

22. • O Laboratório de PMA
• Bloco Operatório

23. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL
(I.A. ou IIU)
• Avaliação da qualidade do sémen pelo estudo
citobioquímico = espermograma
• Ligeira estimulação ovárica com gonadotrofinas
(no máximo 5 folículos em crescimento)
• Preparação do esperma - Gradientes de densidade +
“Swim-up” (contagem de Ez na câmara de
Neubauer)
• Desencadear ovulação com hCG - simula o pico
de LH
• Sincronia temporal no acto da I.A. com a
ovulação.
QUANDO SE UTILIZA?
VANTAGENS?
DESVANTAGENS?

24. FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV-ET)
 Criam-se as condições laboratoriais ideais para que
ocorra fecundação e desenvolvimento embrionário fora
do corpo materno.
 Estimulação da ovulação com gonadotrofinas,
amadurecimento e libertação dos ovócitos com
administração de hCG
 Punção folicular = colheita de ovócitos sob o efeito de
sedação;
 Preparação do esperma (= ao da IA)
 FIV (fecundação in-vitro)
 Cultura embrionária até 2º, 3º ou 5º dia
 Transferência embrionária (com ecografia)
QUANDO SE UTILIZA?
VANTAGENS?
DESVANTAGENS?

25. ICSI-ET
 Técnica idêntica à FIV quanto a obtenção, recolha e tratamento dos gâmetas, a junção
dos mesmos é que difere, sendo necessário equipamento de alta precisão.
 Estimulação da ovulação com gonadotrofinas, amadurecimento e libertação dos
ovócitos com administração de hCG
 Punção folicular para a recolha de ovócitos sob o efeito de sedação,
 Preparação do esperma para ICSI (poderá ser diferente, dependendo da origem dos Ez
– crio, ejaculado ou tecido testicular)
 ICSI – microinjeção de um Ez por ovócito (uso de microscópio invertido de alta
resolução)
 Cultura embrionária até 2º, 3º ou 5º dia
 Transferência embrionária (com ecografia)
QUANDO SE UTILIZA?
VANTAGENS?
DESVANTAGENS?

26. ICSI-ET
Ovócito
Ez

27.  CULTURA EMBRIONÁRIA 2º, 3º e 5º DIA
Zigoto Embriões
Blástocisto

28.  Assisted Hatching
 Micromanipulação mecânica, química ou com laser para a obtenção de
fissura na ZP - facilita a saída do blastocisto e a implantação do embrião no
endométrio.
 DPI - Diagnóstico pré-implantatório
• Nesta técnica é necessário uma biopsia embrionária. Cria-se uma fissura na
ZP para retirar blastómeros. Estes serão analisados geneticamente de acordo
com a anomalia genética dos progenitores.
QUANDO SE UTILIZA?

29. • Criopreservação em gâmetas e embriões:
criopreservação lenta = congelação
Uso de crio protetor tamponado e vapores de Azoto líquido. Depois de congelados são
mantidos imersos em Azoto líquido.
criopreservação ultra-rápida = vitrificação
Congelação Vitrificação
Lesões por arrefecimento +++ +
Formação de cristais de gelo +++ -
Lesões por toxicidade + +++
Lesões osmóticas + +++
Lesões por fractura ++ ++

30.  Tamanho da amostra.
 Contaminação (vírus e bactérias).
 Tamanho, forma e relação área/volume das células.
 Tipo de célula(s) - EZ, Ovócito, Embrião…
 Concentração de água intracelular.
 Estado de maturação (ovócitos em VG, MI, MII…).
 Espécie animal.

31.  Cripreservação de :
• EZ
• Ovócitos
• Embriões
• Tecido ovárico

32.  1º Banco Público de Dadores de Gâmetas (Dadores de
espermatozoides e óvulos)
 Serem saudáveis e terem menos de 40 anos para os dadores masculinos e menos de
35 anos para as dadoras
 Seleção por entrevista - rastreabilidade de doenças hereditárias e psicológicas
 Seleção por doenças tais como: HIV 1 e 2, Hepatites, Clamídia, etc…
 Rastreio de cariótipo e de doenças genéticas
 Espermatozoides - rasteio da qualidade de esperma (também após descongelação)
 Óvulos - rastreio hormonal ao 3º dia do ciclo
 …..
Atualmente o Banco encontra-se com amostras em quarentena
 Ez – necessitam de 6 meses de quarentena
QUANDO SE UTILIZA?

33. Conclusões e perspetivas futuras

34. Charles Gregor
Darwin Mendel
1809-1882 1822-1884
Robert
Edwards
1925-…..
Premio Nobel da
Medicina em 2010