R. assistida

496 visualizações

Publicada em

  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

R. assistida

  1. 1. Técnicas de reprodução assistida no tratamento da infertilidade Assisted Reproduction Techniques in the Treatment of the Infertility Ana Paula Kussler1 & Adriana Simon Coitinho2 RESUMO - A infertilidade afeta aproximadamente de 10 a 15% dos casais, sendo que o componente masculino isolado é responsável por 30% das causas de infertilidade conjugal e, em associação com o fator feminino, por mais de 20%. As causas mais comuns de in- fertilidade masculina relacionam-se à espermatogênese pobre, a maioria de causa inexplicável ou idiopática e devido a causas gené- ticas. Entre os problemas femininos estão os hormonais, idade avançada, anormalidades, tortuosidades, fimbrias tubais, endometrio- se e ovário policístico. Os tratamentos para a infertilidade incluem as técnicas de reprodução assistida: ovulação induzida, inseminação artificial, fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de esperma. PALAVRAS-CHAVE - Infertilidade, Fertilidade, Reprodução Assistida. SUMMARY - Infertility affects nearly 10 to 15% of couples, being the single male factor responsible for 30 % of the matrimonial infer- tility reasons, and in association with the female factor, for over than 20 %. The most common causes of male infertility are related to poor spermatogenesis, most for unexplainable or idiopathic cause, and due to genetic causes. Among the female problems are the hormonal, advanced age, abnormalities, tortuosities and tubal fimbria, endometriosis and polycystic ovary. The therapies to infertility include the assisted reproduction techniques: induced ovulation, artificial insemination, in vitro fertilization and sperm’s intracitoplas- tic injection. KEYWORDS - Fertility, Infertility, Assisted Reproduction. INTRODUÇÃO ta bilateral do vaso deferente, tendo estudos sugerindo que esta é uma forma genital de fibrose cística. 1 • Abuso de álcool, fumo, drogas e exposição ocupacionalA fertilidade pode ser descrita como a capacidade de en- gravidar e gerar filhos, para as mulheres e, para os ho-mens, consiste na capacidade de engravidar uma mulher. há substâncias químicas como pesticidas, metais, compos- tos de cloro e substâncias semelhantes a estrógeno que in-Este processo inicia-se com o contato entre o espermatozói- terferem no sistema endócrino. 4,13,19de e o ovócito e finda com a fusão do material genético • Uso de finasterida para o crescimento dos cabelos: estecontido nestes gametas. 4 acaba inibindo a conversão de testosterona em dihidrotes-A infertilidade afeta aproximadamente de 10 a 15% dos tosterona afetando o desenvolvimento da próstata. 6casais,14 sendo que o componente masculino isoladamente • Produção excessiva de espécies reativas de oxigênio, entreé responsável por 30% das causas de infertilidade conjugal estas o óxido nítrico, no plasma seminal levando a um es-e, em associação com o fator feminino, por mais de 20%. 10 tresse oxidativo e mudança funcional do espermatozóide. 2A espermatogênese é classificada como azoospermia • Traumas na coluna espinhal causando problemas de fer-quando não há presença de espermatozóides, oligozoos- tilidade devido a lesões neurológicas geradas. 22permia quando há um número reduzido de espermatozói- Os principais problemas que levam a infertilidade na mu-des, astenozoospermia quando a motilidade é defeituosa, lher são problemas hormonais de LH, FSH, estrogênio eteratozoospermia quando a morfologia é anormal e necro- progesterona (ovulação) e tubais. Outros sintomas impor-zoospermia quando ocorre alteração no vigor. 11 tantes da atividade do ovário são a quantidade e a qualida-As causas mais comuns de infertilidade masculina relacio- de do muco cervical que age como um “ensaio biológico”nam-se à espermatogênese pobre, a maioria de causa inex- de secreção de estrogênio e progesterona. Esses hormôni-plicável ou idiopática e devido a causas genéticas. 11 Essas os afetam a água e a concentração de cloreto de sódio den-causas genéticas são microdeleções no cromossomo Y, tro do muco cervical e resulta em características diferentesprincipalmente em regiões AZF (genes para fator de para o mesmo. 11azoospermia), onde estão localizados os genes candidatos Um distúrbio heterogêneo que afeta 47% das mulheres empara a infertilidade. 18,20 idade reprodutiva é a síndrome do ovário policístico, carac-Além disto, outras causas incluem azoospermia obstrutiva terizada por não ovulação crônica e hiperandrogenismo,causada principalmente pela vasectomia, mas outros dis- conseqüentemente é a causa mais comum de infertilidadetúrbios comuns incluem vesículas seminais abstinentes, ci- não ovulatória. É explicada primariamente como um pro-catrizes epidídimas, infecções sexualmente transmissíveis, blema intrínseco dos ovários, excessiva produção de andro-cistos na próstata e cateterização urinária ou cirúrgica. Ou- gênios pelos mesmos e disfunções hipotalâmicas/hipofisári-tros fatores relacionados à infertilidade masculina: as, hipersecreção de LH, havendo como fator etiológico à• Distúrbios de penetração ou ejaculação como a ejacu- resistência a insulina. Estas mulheres apresentam um riscolação precoce e disfunções de ereção. aumentado de câncer no endométrio, ovário e seios. 3• Anticorpos espermáticos que impedem a motilidade, so- Outro problema que pode gerar infertilidade consiste nabrevivência ou habilidade do espermatozóide. presença de fimbrias e tortuosidades tubais, além da endo-• Deficiência de Hormônio folículo estimulante (FSH), hor- metriose e adesões peritubais. 11mônio luteinizante (LH) e testosterona. Assim como no homem, na mulher a idade continua sendo• Câncer testicular. 11 um problema muito significante, pois acima de 35 anos a• Fibrose cística pois homens que apresentam essa patolo- fertilidade da mulher diminui drasticamente. 17 A idadegia freqüentemente também possuem ausência congêni- prolongada pode conseqüentemente acarretar falhas na Recebido em 09/07/2007 Aprovado em 12/06/2008 1 Biomédica 2 Professora e pesquisadora do Centro Universitário FeevaleRBAC, vol. 40(4): 313-315, 2008 313
  2. 2. concepção ou ocasionar aborto.15 Com a idade a qualidade ceitado por 5 dias, começando antes do ciclo menstrual. 17oocitária diminui, ao menos parcialmente, devido ao au- O monitoramento da formação, tamanho e número dos fo-mento nas taxas de aneuploidias. 16 lículos é feito através de ultra-sonografia transvaginal e testes de sangue medem os níveis hormonais. 9,17 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PARA A PESQUISA DA IN- Contudo, há alguns efeitos negativos potenciais com estas FERTILIDADE técnicas, incluindo denso muco cervical, endométrio fino, gravidez múltipla, podendo ocorrer a hiperestimulaçãoAs anomalias que levam a infertilidade podem ser diagnos- ovariana onde os ovários aumentam enormemente de ta-ticadas de várias formas como: manho e uma grande quantidade de liquido passa da cor- rente sanguínea para o interior da cavidade abdominal.• Testes endócrinos para verificação dos níveis hormo- Outros efeitos colaterais como agitação, mudanças de hu-nais.11 mor, depressão, inchaço abdominal e distúrbios visuais• Exame histopatológico de fragmentos testiculares obtidos também podem ocorrer. A maioria é branda e desapareceatravés da biópsia testicular para confirmar se a azoosper- após a descontinuidade do tratamento. 17mia é obstrutiva e para se predizer o que acontece no inte- Um passo essencial antes da inseminação consiste no pro-rior dos testículos. 10 cesso de lavagem do esperma para a remoção da popu-• Testes genéticos detectando anomalias cariotípicas e im- lação móvel de espermas do plasma seminal, sendo que es-plicações para a saúde da prole. sa contaminação pode ser inteiramente eliminada através• Testes de função tubal (laparoscópio com hidrotubação da diluição do sêmen com meio nutriente e centrifugaçãoassociada com histeroscópio e curetagem) a qual confirma repetida. E, para que os espermatozóides vivos não se mis-anormalidades tubais, fimbrias e endometriose.11 turem com os mortos e com outros fragmentos celulares,A investigação chave para a infertilidade masculina con- ocorre a sedimentação através do gradiente Percoll. Outrossiste na análise do sêmen denominado espermograma, on- usos da lavagem do esperma incluem a ejaculação retró-de a qualidade das análises depende muitas vezes do labo- grada (esperma é recuperado da urina) e isolamento do es-ratório, pelo uso do guia da Organização Mundial de Saú- perma livre do sêmen que contém anticorpos. 7de. 11 Este exame é usado principalmente para avaliação Quando o processo de aproximação dos gametas está alte-dos casos de infertilidade, o estado pós-vasectomia e em rado em algumas etapas e há presença de algumas irregu-medicina legal. Para que a avaliação seja precisa é neces- laridades, como: anomalias congênitas do trato genital, dis-sário que os pacientes recebam orientações detalhadas. As funções eréteis, ejaculação retrógrada, vaginismo, ausên-amostras devem ser coletadas em recipientes estéreis, pré- cia de muco ou presença de muco hostil, a técnica indica-pesados e com rosca, após 3 e no máximo 5 dias de absti- da é a inseminação intrauterina. 9 Além de alterações tu-nência sexual, pois períodos mais longos de abstinência bais, endometriose, casais com subfertilidade inexplicadausualmente resultam em maior volume de sêmen e incre- ou masculina de fatores brandos também podem se subme-mento na concentração espermática. Porém, a qualidade ter a esta técnica. 17sofre deterioração, havendo diminuição da motilidade e do A inseminação intrauterina consiste no posicionamento denúmero de espermatozóides morfologicamente normais. esperma concentrado e previamente analisado dentro daRecomenda-se, também, que duas análises de sêmen se- cavidade uterina, contornando o cervix, perto do momentojam realizadas no intervalo de 2 a 3 semanas diferentes. da ovulação. Pode ser usada em um ciclo natural, onde nãoNo caso das amostras estarem muito diferentes, uma amos- é um bom método caso o parceiro tenha baixa qualidadetra adicional deverá ser recolhida. 7,16,21 de espermatozóides ou com ovulação induzida, consistindoHá, ainda, na análise do sêmen, as provas funcionais es- no melhor método pois cria o desenvolvimento folicularpermáticas que avaliam um ou mais processos celulares múltiplo e em conseqüência disso melhora as chances deque o espermatozóide deve cumprir em seu trajeto biológi- concepção. 17co desde o abandono do plasma seminal até a fertilização A fertilização in vitro é usada principalmente quando hádo ovócito, que incluem: as provas globais de função es- problemas tubais graves na mulher. A probabilidade depermática que avaliam a morfologia dos espermatozóides uma gravidez de sucesso depende da idade e estado dasegundo critérios de Kruger, provas especificas da função fertilidade da mulher e fatores masculinos tem pequenoespermática (avalia a reação acrossômica espontânea e in- efeito na porcentagem de sucesso provinda do esperma vi-duzida, o teste de sobrevida espermático, teste de azul de vo que pode ser obtido de qualquer lugar no trato reprodu-anilina e o teste de descondensação da cromatina espontâ- tivo. Geralmente, a taxa de sucesso é de 30 a 40% com es-nea e induzida) e as provas inespecíficas medindo o estres- permatozóides frescos e de 15 a 20% por ciclo congelado.17se oxidativo e a hipoosmolaridade. 12 O processo de fertilização in vitro pode ser dividido em 6 etapas consecutivas:Tratamentos • Hiperestimulação ovariana;Os principais tratamentos para problemas de infertilidade, • Monitoramento através da medição de estrogênio e ul-tanto masculina quanto feminina, são as técnicas de repro- trassom;dução assistida. • Oocitos são coletados do ovário após amadurecimento doIndependente da técnica utilizada, na maioria das vezes, folículo sob controle de ultrassom, geralmente sob sedativoocorre na mulher a ovulação induzida, principalmente se intravenoso ou anestesia geral;ela não está ovulando, ou está, mas irregularmente, e seu • Estes oócitos são colocados, in vitro, com espermatozói-alvo é formar folículos múltiplos com ovos para outorgar e, des e os embriões formados são cuidados in vitro por 2 a 6em mulheres que ovulam, é usada para aumentar o núme- dias;ro de óvulos. 17 A primeira linha de tratamento é o uso do • Um ou dois dos embriões resultantes são transferidos pa-citrato de clomifeno que consiste em estrógenos endóge- ra o útero da mulher;nos. 11 Uma outra linha de tratamento consiste no uso de • Os embriões extras são usualmente armazenados em ni-gonadotrofinas que estimulam FSH e LH, usualmente re- trogênio líquido para uso posterior. 11,17314 RBAC, vol. 40(4): 313-315, 2008
  3. 3. Quando se necessita superar problemas de infertilidade REFERÊNCIASmasculina como baixo número de espermatozóides, baixamobilidade, tamanho anormal, azoospermia obstrutiva, obs- 1. Bernardino, A.L.F.; Lima, C.E.; Zatz, M. Analysis of Mutations in the Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) Gene in Patients with Obstructivetrução do ducto ejaculatório, vasectomia, presença de anti- Azoospermia. Genetics Mol Biol, 26 (1): 1-3, 2003.corpos espermáticos, diabetes e trauma na coluna espinhal 2. Carvalho, O.F.; Ferreira, J.D.J.; Silveira, N.A.; Freneau, G.E. Efeito Oxidativoa técnica escolhida consiste na injeção intracitoplasmática do Óxido Nítrico e Infertilidade no Macho. J Bras Patol Med Labor, 38 (1): 33-de esperma. 11,17 É o método mais sofisticado de alcance da 38, 2002.fertilização in vitro e, atualmente, é o mais comum entre as 3. Costello, M.F. Polycystic Ovary Syndrome. Aust Fam Physician, 34 (3): 127- 133, 2005.técnicas de reprodução assistida. A técnica consiste na ob- 4. D’souza U.J.A.; D’souza, V.M.; Narayana, K. Is Today’s Male Population Re-tenção de um único espermatozóide, o qual é injetado den- ally Less Fertile? Declining Semen Quality-A Global Phenomenon?. Indian Jtro de um ovo para fertilizá-lo. Para facilitar a implantação, Med Sci, 58 (7): 305-306, jul 2004.pode-se usar a técnica de “hatching” que consiste em uma 5. Glina S.; Fragoso, J.B.; Martins, F.G.; Soares, J.B.; Galuppo, A.G.; Wonchoc- kier, R. Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) in Men with Obs-pequena abertura na camada externa da zona pelúcida pa- tructive Azoospermia. Int Braz J Urol, 29 (2): 141-146, 2003.ra que o espermatóide penetre mais facilmente. 17 6. Glina, S.; Neves P.A.; Saade R.; Netto N.R. Jr; Soares, J.B.; Galuppo, A.G.Avanços nas técnicas de cultura de embriões têm permiti- Finasteride-Associated Male Infertily. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo, 59do que, após a realização de alguma das técnicas de ferti- (4): 203-205, 2004.lização, o embrião permaneça em cultura até o estágio de 7. Henry, J.B.M.D. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laborato- riais. 19 ed. São Paulo: Editora Manole, 1999.blastocisto (50-100 células), o qual ocorre geralmente cin- 8. Junior, E.B.; Rossi-Ferragut, L.M.; Pasqualotto, F.F.; Santos, D.R.; Rocha,co dias depois da fertilização. Com a cultura de blastocisto, C.C.; Júnior, A.I. Testicular Sperm Results in Elevated Miscarriage Ratesocorre a seleção natural, podendo-se escolher os melhores Compared to Epididymal Sperm in Azoospermic Patients. São Paulo Med J,e mais resistentes embriões para implantar na mulher e le- 120 (4): 122-126, 2002. 9. Junior, E.B.; Rossi, L.M.; Rocha, C.C.; Calabresi, F.; Bussato, W.C.; Jr, A.I.var a uma gravidez, evitando-se colocar vários embriões e Importância dos parâmetros seminais nos resultados de inseminação intra-diminuindo-se a chance de gravidez múltipla. 17 uterina. RBGO, 25 (4): 243-248, 2003.Para a obtenção de espermatozóides, os quais serão utiliza- 10. Jr, O. T.; Cedenho, A.P.; Spaine, D.M.; Buttigon, M.H.P.; Fraietta, R.; Ortiz, V.;dos nas técnicas acima citadas, várias são as formas de ex- Srougi, M. Search and Identification of Spermatozoa and Spermatids in thetração. O primeiro método a ser introduzido foi a microci- Ejaculate of Non-Obstructive Azoospermic Patients. International. Braz J Urol, 31 (1): 42-48, 2005.rurgia de aspiração dos espermatozóides do epidídimo 11. Mclachlan, R.I.; Yazdani, A.; Kovacs, G.; Howlett, D. Management of the In-(MESA), seguido pelo desenvolvimento de outro método, o fertile Couple. Aust Fam Physician, 34 (3): 111-117, 2005.qual é considerado a melhor forma de obtenção de esper- 12. Montes, J.M.; Cantú, L.; Cánepa, M.E.; Alciaturi, J.; Machado, M.J.; Bruné,matozóides, sendo menos invasivo, mais simples, com cus- M.N. Es Posible Obtener del Estudio de Semen Mejores Predictores de Fer- tilidad? Embryology, Assisted Reprodution, Fertility Laboratory. Genevato baixo. Além disso, apresentam desconforto mínimo para Foundation for Medical Education and Research. Disponivél em: <http:/o paciente, poucas taxas de complicação quando compara- www.gfmer.ch/Medical_education_En/Brune_Rossel.htm>. Acesso em: 16das a cirurgia aberta e que não necessita de instrumentos ago 2006.microcirúrgicos, chamada aspiração de esperma epididi- 13. Multigner L.; Oliva A. Secular Variations in Sperm Quality: Fact or Sciencemal percutâneo (PESA). 5 Fiction?. Cad Saúde Pública, 18 (2): 403-412, 2002. 14. Nallella, K. .P.; Sharma,R. K.; Allamaneni, S. R.; Agarwal, A. Identification ofPESA é realizada com anestesia local onde a agulha é in- Male Factor Infertility Using a Novel Semen Quality Score and Reactive Oxy-troduzida na cabeça do epidídimo o mais perto do testícu- gen Species Levels. Clinics, 60 (4): 317-324, 2005.lo, duas ou três punções são realizadas sempre mudando a 15. Pasqualotto, F.F.; Locambom, C.V.; Athayde, K.S.; Arap, S. Measuring Maleseringa e a agulha. As amostras são analisadas em micros- Infertility: Epidemiological Aspects. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo, 58 (3): 173-178, 2003.cópio óptico para analisar a presença de espermatozóides, 16. Pasqualotto, F.F.; Fonseca, G.P.; Silva, M.L; Ferreira, R.V.; Zago, B.E.; Júni-a contagem de espermatozóides não é realizada devido a or, C.G.; Pasqualotto, E.B. Influência do Período de Abstinência Sexual so-pequena quantidade de material avaliável. Os espermato- bre as Características Seminais de Homens Inférteis. RBGO, 28 (1): 44-49,zóides podem ser criopreservados no caso de se necessitar 2006.de um novo procedimento. 5 17. Persson, J. The ART of Assisted Reproductive Technology. Aust Fam Physi- cian, 34 (3): 119-122, 2005.Outra técnica é a aspiração testicular do esperma (TESA), 18. Pina-Neto, J.M.; Carrara, R.C.V.; Bisinella, R.; Mazzucatto, L.F.; Martins,realizada com anestesia local, onde a agulha é introduzida M.D.; Sartoratto, E.; Yamasaki, R. Somatic Cytogenetic and Azoospermiano pólo superior do testículo, a aspiração é realizada evitan- Factor Gene Microdeletion Studies in Infertile Men. Braz. J. Med. Biol. Res.,do a cabeça do epidídimo. O material coletado é analisado 39 (4): 555-561, 2006. 19. Queiroz E.K.R; Waissmann W. Occupation Exposure and Effects on the Ma-no microscópio óptico, dissecado com a ajuda de dois bistu- le Reproductive System. Cad Saúde Publica, 22 (3): 485-493, 2006.ris para liberar o espermatozóide do tecido; a contagem do 20. Sãopedro, S.L.; Fraietta, R.; Spaine, D.; Porto, C.S.; Srougi, M.; Cedenho,espermatozóide não é realizada devido a pequena quanti- A.P.; Avellar, M.C. Prevalence of Y Chromosome Deletions in a Brazilian Po-dade de material avaliável. Cada testículo é puncionado so- pulation of Nonobstructive Azoospermic and Severely Oligozoospermicmente uma vez. 5 Outra técnica também existente é a bióp- Men. Braz. J. Med. Biol. Res., 36 (6): 787-793, 2003. 21. Strasinger, S. K. Uroanálise & Fluidos Biológicos. 3 ed. São Paulo: Editorasia aberta para extração do esperma testicular (TESE). 8 Premier, 2000.A maior parte destes procedimentos tem um custo elevado, 22. Utida, C.; Truzzi, J.C.; Bruschini, H.; Simonetti, R.; Cedenho, A.P.; Srougi,mas que varia de acordo com a complexidade e local de re- M.; Ortiz, V. Male Infertility in Spinal Cord Trauma. International Braz J Urol,alização. Dentre as técnicas de inseminação, a intra-uteri- 31 (4): 375-383, 2005.na é a mais simples, porém sua eficácia apresenta signifi- ________________________________________cativa redução após varias tentativas sem sucesso. Desta ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:forma, com os avanços das técnicas de reprodução assisti- Centro Universitário Feevale, Instituto de Ciências da Saúde, RS 239 nº 2755da descritas, o tratamento da infertilidade tornou-se muito CEP 93352-000 Novo Hamburgo, RS, Brasil.promissor para aqueles casais que apresentam algum dis- Telefone: 555135868800 Email autor correspondente: acoitinho@yahoo.com.brtúrbio que dificulte o processo natural de fertilização.RBAC, vol. 40(4): 313-315, 2008 315

×