O documento discute transmissão de doenças em hospitais, riscos de exposição a sangue e profilaxia pós-exposição. Detalha agentes infecciosos transmitidos por acidentes ocupacionais como HIV, HBV e HCV. Descreve casos documentados de aquisição de doenças e fatores de risco, além de recomendações para profilaxia pós-exposição a esses vírus.

1. COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR -UNIFESP ACIDENTE OCUPACIONAL COM MATERIAL DE RISCO BIOLÓGICO

2. Transmissão de doenças nas instituições PAS PACIENTE Contato Direto (pele, mucosa/ sangue, secreções) Contato Indireto (mãos, instrumentos) Respiratório (Gotículas e Aerossóis)

3. Exposição ao sangue Riscos e profilaxia pós exposição

4. Introdução Somente no início da década de 80, com o surgimento do HIV/aids, as medidas de prevenção e o acompanhamento dos trabalhadores expostos passaram a ser considerados . Rapparini, C. Programa Nacional de DST/AIDS, 2004 .

5. Agentes infecciosos Existem pelo menos 60 agentes etiológicos diferentes transmitidos por acidentes ocupacionais. Tarantola A et al. Am J Infect Control 2003;31:357-63 . Os principais agentes envolvidos são: o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os vírus das hepatites tipo B (HBV) e C (HCV). Beltrami EM. Clin Microl Rev 2000;13(3):385-406.

6. Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS MMWR. Centers for Disease Control and Prevention , 2001 * Ann N. Do, MD . ICHE,2003 04 casos documentados no Brasil. Rapparini C..AJIC 2006 195 85 280 138 43 181 57 42 99 EUA (CDC) * Outros países Total Total Casos Suspeitos Casos Documentados País

7. Profilaxia pós exposição As primeiras recomendações foram publicadas em 1982 pelo Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Publicação atual (HBV, HCV e HIV) : 2001 Publicação específica para o HIV: 2005 MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2001. MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2005.

8. Profilaxia pós exposição O Ministério da Saúde do Brasil, através do Programa DST/AIDS da Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo, publicou um Manual de Recomendações e Condutas Após a Exposição Ocupacional de Profissionais de Saúde, em 1999. MS - Coordenação Nacional de DST e AIDS - 1999. Atualização em 2004. Rapparini, C. Programa Nacional de DST/AIDS, 2004 . Atualização em 2006 - pós exposição ao HIV. MS – Coordenação Nacional de DST e AIDS -2006 .

9. Material biológico com risco de transmissão Sangue Fluido contendo sangue Líquidos de cavidades estéreis: LCR, peritoneal, sinovial, amniótico MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2001.

10. Exposição ocupacional ao Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

11. Acidente pérfuro-cortante: 0,3% Exposição de mucosa: 0,09% Exposição de pele não íntegra: <0,09% Risco de aquisição de HIV MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2001 .

12. sangue visível na agulha agulha retirada diretamente de veia ou artéria lesão profunda paciente terminal ausência de profilaxia com AZT Cardo D et al. N Engl J Med 1997. Fatores de risco para aquisição de HIV

15. Início: mais rápido possível Ideal: primeiras 02 horas máximo 48 - 72 horas após o acidente Estudos em animais sugerem que a profilaxia não é eficaz quando iniciada 24 a 48 após a exposição Duração: 28 dias MMWR, CDC, Recomendations and Reports, 50:1-42, 2001. Profilaxia pós exposição ao HIV

16. PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

17. Profilaxia anti-retroviral após exposição ocupacional ao HIV Rapparini, C. Programa Nacional de DST/AIDS, 2004 . MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2001.

18. Novas diretrizes – CDC 2005 Ampliação das opções de ARV como profilaxia; Falência da profilaxia – Resistência; Opinião de experts; Eventos Adversos e interação medicamentosa; Adesão à profilaxia; Seguimento do profissional;

20. Exposição ocupacional ao vírus da Hepatite B

21. Vírus da Hepatite B Período de incubação: 45 a 180 dias; Transmissão : via parenteral, sexual e vertical Evolução: Assintomático / Sintomático forma crônica: cirrose hepática / hepatocarcinoma

22. Sangue é a principal via de transmissão (maior quantidade de partículas infectantes); HBV: capacidade de sobreviver à temperatura ambiente por até 1 semana (papel do ambiente). Risco ocupacional pós exposição HBV

23. Pós acidente pérfuro-cortante: Fonte HBsAg e HBeAg + : Hepatite clínica: 22 a 31% Evidência sorológica: 37 a 62% Fonte HBsAg + HBeAg - : Hepatite clínica: 1 a 6% Evidência sorológica: 23 a 37% Risco Ocupacional Pós Exposição HBV Rapparini, C. Programa Nacional de DST/AIDS, 2004 . MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2001.

24. Risco Ocupacional Pós Exposição HBV Vacinação pré-exposição (admissão do funcionário): 90 a 95% de resposta vacinal Três doses (zero, um e seis meses) Ac protetores (anti-HBs) > 10 mUI/ml Não é recomendado reforço em imunocompetentes

25. PROFILAXIA HEPATITE B APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

27. Exposição Ocupacional ao vírus da Hepatite tipo C

28. Acidente pérfuro-cortante com fonte HCV  : 1,8% (0 a 7%); Raramente há transmissão por exposição de mucosas a fluido biológico; Não existe caso documentado contágio através de pele íntegra ou mesmo não íntegra; Sobrevivência ambiental: ? (desconhecida) Risco Ocupacional Pós Exposição HBV Rapparini, C. Programa Nacional de DST/AIDS, 2004 . MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2001.

29. Profilaxia pós exposição HCV Até o momento não há nenhuma medida específica recomendada para redução do risco de transmissão após exposição ocupacional ao vírus da hepatite tipo C. Rapparini, C. Programa Nacional de DST/AIDS, 2004 . MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2001 .

30. Volume 345(20), 15 November 2001, pp 1452-1457 Treatment of Acute Hepatitis C with Interferon Alfa-2b [Original Articles] Jaeckel, Elmar; Cornberg, Markus; Wedemeyer, Heiner; Santantonio, Teresa;

31. Obs: 44 pacientes: 9 UDIV, 14 exposições ocupacionais , 7 procedimentos cirúrgicos, 10 exposições sexuais e 4 indeterminadas

32. Exposição Ocupacional a Paciente-Fonte Desconhecida

33. Fonte desconhecida: Material encontrado no lixo, expurgo, roupa de cama. Avaliação criteriosa conforme a gravidade da exposição e a probabilidade de infecção. Geralmente, não está recomendada a quimioprofilaxia nestes casos, porém, os riscos devem ser avaliados individualmente. Exposição Ocupacional a Paciente-fonte Desconhecido Rapparini, C. Programa Nacional de DST/AIDS, 2004 . MMWR. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2001.

34. Acompanhamento pós exposição Sorologias Colher no momento da exposição Até 6 meses Até 1 ano, qdo o paciente fonte tiver co-infecção HIV / HCV Se em uso de anti-retrovirais: Acompanhamento clínico e laboratorial

35. Acompanhamento pós exposição anti-HCV EIA/ELISA eventualmente anti-HCV EIA/ELISA anti-HCV ALT/TGP - anti-HCV EIA/ELISA ALT/TGP Acomp HCV - Vacinados susceptíveis: anti-HBs não vacinados: anti-HBs, anti-HBc total, HBsAg - - - vacinados: anti-HBs não vacinados: anti-HBs, anti-HBc total, HBsAg Acomp HBV anti-HIV EIA/ELISA eventualmente anti-HIV EIA/ELISA anti-HIV EIA/ELISA anti-HIV EIA/ELISA - anti-HIV EIA/ELISA Acomp HIV - - - - hemograma completo transaminases uréia e creatinina séricas glicemia Hemograma completo transaminases uréia e creatinina séricas glicemia Uso de QP expandida - - - - hemograma completo transaminases uréia e creatinina séricas Hemograma completo transaminases uréia e creatinina séricas Uso de QP básica 12 meses 6 meses 3 meses entre a 4ª e a 6ª semanas 2ª semana Momento do acidente Situação clínica

36. Cuidados após o acidente Até 6 meses após o acidente Usar preservativo Evitar gravidez Não doar sangue, plasma, órgãos, tecidos ou sêmen Não há necessidade de mudar atividades

37. OUTRAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO OCUPACIONAL

38. Pacientes com viremia , Wazieres B, Gil H, Vuitton DA, Dupond JL. Nosocomial transmission of dengue from a needlestick injury. Lancet 1998;351:498. parasitemia , Cannon N, Walker S, Dismukes W. Malaria acquired by accidental needle puncture. JAMA 1972;222:1425 . bacteremia Casey J, Maayan S. The bacteriemic patient as a source of infection. N Engl J Med 1981;305:582-3. ou fungemia Glaser J, Garden A. Inoculation of cryptococcosis without transmission of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1985;266 . podem transmitir um patógeno ao PAS durante um acidente ocupacional;

39. METODOLOGIA Revisão de literatura à partir de 1966; Foram identificados 60 patógenos diferentes: 26 vírus; 18 bactérias-rickétsias; 13 parasitas; 3 fungos.

42. Hendra vírus : Primeiramente isolada em humanos e cavalos em 1994 – Austrália; letalidade de 40-70%; Quadro semelhante à influenza; Kyasanur vírus : Febre hemorrágica - encefalite; Índia; Rift valley : Febre hemorrágica transmitida por mosquito – África; Foamy vírus : Mais antigo retrovírus conhecido; prevalente em macacos; patogenicidade mínima, se existente; West Nile virus: Flavivirus transmitidos por anopheles ou aedes; pode infectar cavalos, cães, pássaros e outros mamíferos; Africa, Asia, Europa e América do Norte; Dç febril que pode evoluir com paralisia flácida e Guillain-Barre;

43. No Brasil... Transmissão do vírus Sabiá p/ funcionário de laboratório ; Coimbra T, Nassar E, Burattini M , Madia de Souza T, Ferreira I, Rocco I, et al. New arenavirus isolated in Brazil. Lancet 1994; 343: 391-2.

44. Engenheira agrícola, 25 anos, residente SP, sem viagens prévias; Qclin : 12 dias de febre, cefaléia, mialgia, nausea, vómito, e fraqueza. EX.Fís : sonolenta, desidratada e com hiperemia de orofaringe. Exs lab : leucopenia e elevação de transaminases; Evolução : hematêmese, sangramento vaginal e petéquia conjuntival, convulsões tônico-clônicas, coma e morte em 3 dias; Dg : identificado um novo arenavírus, chamado Sabiá (área de residência da paciente). A fonte de identificação permaneceu desconhecida (roedor?); Obs: durante a investigação do vírus, um técnico de laboratório se contaminou (aerossol?) e desenvolveu quadro clínico semelhante, com sorologia positiva para o vírus em dois pares de amostras...

45. Ebola

46. Transmissão ocupacional de Ebola Já descrito no Reino Unido... Emond R, Evans B, Bowen E, Lloyd G. A case of Ebola virus infection. BMJ 1977;2:541-4 .

47. 5/11/1976: pesquisador punciona acidentalmente o dedo,( sem sangramento visível ! ) com agulha com sg.de paciente com Ebola; 6 dias mais tarde torna-se doente; Dor abdominal+naúsea  febre 37,4º  mal-estar geral e piora da dor abdominal  isolamento respiratório  melhora geral em 2d. com surgimento de hiperemia orofaringe + exantema + linfonodos cervicais; 2dias depois  recrudescimento febre 40º  calafrios  deterioração na concentração e memória  diarréia e vómitos persistentes; Começou a melhorar após 4dias, com resolução completa após 10 semanas; Obs: das 24 enf.que cuidaram do paciente, 6 adoeceram com sintomas respiratórios ( ~ 2dias); 4 de 5 médicos desenvolveram “gripe” com sintomas gastrintestinais...

49. Bactérias Maioria dos casos: lesão no local, com o desenvolvimento de lesão nodular. Ex: Mycobacterium species, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, or Streptococcus pyogenes ; Raras vezes, infecções locais se tornam extensas, com desenvolvimento de tenosinovites ou bacteremia;

50. Transmissão de bactéria Desenvolvimento de choque tóxico estreptocócico após RCP; Valenzuela T, Hooton T, Kaplan E, Schlievert P. Transmission of ‘‘toxic strep’’ syndrome from an infected child to a firefighter during CPR.Ann Emerg Med 1991;20:90-2.

51. Bombeiro durante reanimação cardio-respiratória de uma criança infectada c/ S.pyogenes... ...exposição a gotículas respiratórias;  desenvolvimento de uma infecção na mão direita;  hemocultura + líquor positivos p/ S.pyogenes na criança falecida foram idênticos no tipo e na produção de exotoxinas aos colhidos da lesão da mão do bombeiro ;

53. Introdução A maioria dos casos é por malária; Tarantola A, Rachline A, Konto C, Houze´ S, Sabah-Mondan C, Vrillon H, et al. Occupational Plasmodium falciparum malaria following accidental blood exposure: a case, published reports and considerations for post-exposure prophylaxis. Scand J Infect Dis 2005;37: 131-40. Na América Latina, 60 casos de aquisição ocupacional de Chagas já foram descritos; Herwaldt BL. Laboratory-acquired parasitic infections from accidental exposures. Clin Microbiol Rev 2001;14:659-88.

59. Patógenos transmitidos apenas por transfusão sanguínea, sem relatos de transmissões ocupacionais

62. no entanto...

64. Funcionária de laboratório, 29 anos; Acidente pérfuro-cortante com agulha 0,9x25mm no dedo(re-encape de agulha); Fonte: brasileiro, 32 anos, usuário de drogas, infectado com HTLV e HCV, admitido por TCE; Sorologia da funcionária torna-se positiva no seguimento após 18meses, nenhum outro fator de risco foi identificado; Testes sorológicos no marido, mãe e filha de 2anos foram negativos, e na filha de 6meses, fracamente positivo; Não foram realizados testes moleculares na func. e no fonte;

65. American Journal of Infection Control; 2008; 36; 228-229

66. Estudante medicina 19 anos; 2dias de febre e “rash”; Lesão perfurante em dedo 9 dias antes, ao coletar gasometria de paciente HIV+, internado por pneumocistose e CMV disseminado; Nenhum contato sexual, transfusão ou exposição a animais; IgM e PCR positivos para CMV