Terapia Celular: Legislação, Evidências e Aplicabilidades
HepC Eliminação
1. Micro Eliminação da Hepatite C
Quais são as prioridades em nosso meio?
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
12º Congresso Paulista de Infectologia
Nov/2020 - Evento Online - Brasil
2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Membro da Comissão do Título de Especialista – Comitê de Terapia do HIV/Aids
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
- HC FMB Botucatu: Coordenador do Grupo Técnico Médico da COVID-19
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- Dr. Reddy's
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck (MSD)
- Sanofi Pasteur
3. Micro Eliminação (ME) da Hepatite C - Sumário
1. Conceitos Básicos da ME da Hepatite C
2. ME: Propostas Gerais e Cenário Atual Real
3. Estratégias de Otimização da ME
4. Discussão Final
6. Hepatite C: Objetivos do Tratamento
Objetivos do Tratamento
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento
Cura
Esterilizante
24. *Grazoprevir/Elbasvir: sem compra pelo SUS até Dez/2019
SOF/LED
1 cp 1x/dia
Gen. 1
SOF/VEL
1 cp 1x/dia
PanGen.
GLE/PIB
3 cps 1x/dia
PanGen.
GZR/EBR
1 cp1 1x/dia
Gen. 1 e 4
ME da Hepatite C: Esquemas Simplificados
2
25. Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Detectado
Avaliação Fibrose + Genotipagem +
Outras Variáveis
Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018):
Indicação Universal Independente do
Grau de Fibrose ou Outros Fatores
2
ME da Hepatite C: Tratamento Universal no Brasil
37. ME da Hepatite C: Discussão Final
- PCDT HVC Brasil Dez/2019: alinhado com a eliminação do VHC
- Acesso e Distribuição: atualmente em normalização
- Pontos de Discussão: - Tratamento na Pandemia
- Populações Especiais
- Retratamento (Resgate) de Multifalhados
- Rastreio da Reinfecção pós RVS
- DAAs para < 12 anos (IFN-free)
38. Obrigado pela Atenção
SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP
@dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa
Alexandre Naime BarbosaDr. Alexandre Naime Barbosa
SAE de Infectologia UNESP
Notas do Editor
Comparativamente então, temos no HIV e no HVB a formação de integração do material genético dos vírus no DNA das células dos hospedeiros, sendo que na HVB há ainda a formação de outra estrutura de eternização, o cccDNA. Nesses modelos, a cura esterilizante é bastante difícil com os tratamentos atuais.
Já no VHC, a replicação exclusiva citoplasmática permite inibição da replicação viral com drogas de ação direta, e após a completa sustentabilidade dessa remissão, se alcança a cura esterilizante, que na HVC se chama resposta virológica sustentada (RVS).
A principal diferença, portanto, entre os ciclos replicativos do HIV, VHB e HVC no sentido de eternização virológica é a formação de reservatórios intracelulares latentes dentro do núcleo celular.
Para evitar os desfechos de cirrose e HCC, além de impedir a continuidade da transmissão do patógeno, o tratamento da HVC está sempre indicado em paciente virêmicos de qualquer grau de fibrose, sendo que o objetivo é alcançar a esterilização do paciente, conhecida como RVS.
Por RVS, define-se: manutenção do PCR RNA VHC negativo entre o final do tratamento por 3 a 6 meses. Após esse período, tem-se a comprovação pragmática sobre a extinção viral no paciente, e declara-se portanto a cura esterilizante, cuja taxa atual com as medicações usadas hoje em dia giram em torno de 95%.
Porém, é possível que o tratamento não consiga erradicar a replicação virológica completamente, e nessa situação o PCR RNA VHC volta a ficar detectado após a interrupção do tratamento, situação conhecida como recidiva, na taxa de 5% atualmente.
Diversos estudos prospectivos avaliando pacientes que alcançaram a RVS após o tratamento para a HVC mostram que a sustentabilidade da manutenção da indetectabilidade da CV VHC é duradoura, confirmando a definição de cura esterilizante, sem possibilidade de recidiva daquele vírus original. É importante lembrar porém, que o indivíduo tratado não está imune, e pode se reinfectar caso exposto novamente à novas situações de risco.
O benefício clínico da RVS em pacientes tratados para HVC é demonstrado claramente nesse trabalho, onde se compara a sobrevida de indivíduos que não tiveram RVS (em azul, redução de sobrevida em cerca de 20% quando comparado com a população em geral) versus aqueles que alcançaram RVS, em que a RVS é superponível com a população em geral.
As opções terapêuticas disponíveis para tratamento da HVC no Brasil pelo SUS são:
SOF/LED: 1 cp vo/dia, por 8 a 12 semanas para Gen. 1
SOF/VEL: 1 cp vo/dia, por 12 semanas para Gen. Não 1
GP: 3 cps vo/dia, por 8 a 16 semanas para pacientes com DRC (TFG < 30)
O fluxograma de decisão clínica segue o seguinte racional:
Testagem universal com Anti-VHC (sorologia): mostra que teve contato com o VHC
Anti-VHC reagente: deve realizaro PCR RNA VHC (tb conhecido como CV VHC), para diferenciar pacientes virêmicos daqueles que tem sorologia reagente por contato prévio e cura espontânea do VHC na infecção aguda, ou ainda casos de sorologia falso+
PCR RNA VHC Detectado: já está indicado tratamento para evitar os desfechos de cirrose e HCC, além de impedir a continuidade da transmissão do patógeno, e adicionalmente se solicita a avaliação da fibrose hepática (principalmente por elastografia) para melhor manejo dos pacientes com fibrose avançada, bem como a genotipagem para guiar as opções de terapêuticas.
Após os resultados anteriores, se solicita a medicação específica para o caso individualmente, mas o acesso é de forma universal, independente de qualquer varíavel para todos os pacientes virêmicos.